Accountability, outcomes assessment & clinical governance
David J. Ballard M.D., M.S.P.H., Ph.D., F.A.C.P.
Senior Vice President and Chief Quality Officer Baylor Health Care System – Dallas
Executive Director and BHCS Endowed Chair Institute for Health Care Research and
Improvement
ISQua Past-President
Mi auguro che ciò di cui parlerò con voi, sebbene il titolo lasci pensare a qualcosa di prettamente
amministrativo, si ricolleghi di fatto alla possibilità di ottimizzare la qualità della vita intervenendo
sulla salute; ottimizzare la qualità della vita come abbiamo visto oggi. Vi parlerò del lavoro che ho
svolto, che si è rivelato molto efficace in termini di vite salvate nel nostro ospedale di Dallas. Un
lavoro che ha permesso ai nostri pazienti di trascorrere del tempo con le proprie famiglie e i propri
cari; pazienti che sarebbero morti durante la degenza in ospedale se non avessimo attuato alcuni
particolari miglioramenti. Oggi parlerò delle responsabilità e della valutazione dei risultati in
ambito sanitario. Io sono stato fortunato; infatti, dati i risultati positivi dello scorso anno, ho
ricevuto alcuni compensi extra proprio in virtù delle nostre prestazioni. Grazie a quegli extra, questa
mattina all'Azienda Agricola Venturini-Baldini ho potuto acquistare qualche bottiglietta del vostro
costosissimo aceto balsamico tradizionale, che mi porterò negli Stati Uniti.
Danilo Orlandini mi ha assegnato questo argomento molto impegnativo. Il luogo in cui lavoro è
Dallas, Fort Worth, in Texas. Alcuni di voi probabilmente sanno che la cittadina di Fort Worth è
gemellata con Reggio Emilia. Proprio per questo è per me un piacere ancor più grande essere qui
con voi oggi. L'organizzazione per cui lavoro opera principalmente nella zona nord-orientale
dell’area di Dallas.
La storia della nostra organizzazione ha avuto inizio circa 104 anni fa. Nel 1981 è diventata un
sistema multi-ospedaliero; nel 1994 abbiamo formato un gruppo di medici regolarmente assunti e
oggi gestiamo più di 15 ospedali, con 16000 dipendenti e un budget d'esercizio annuo che supera di
poco i 3 miliardi di dollari.
I vari settori d'attività in cui operiamo sono: ospedali per cure acute, ospedali specialistici,
assistenza extraospedaliera, ecc…; siamo attivi anche nel campo della formazione e della ricerca.
Le strutture che gestiamo sono oltre 146.
Quanto detto in precedenza faceva riferimento alla gestione e sicuramente il fatto di avere un
sistema sanitario di alta qualità dipende dalla capacità di utilizzare le risorse in modo efficace. I
ricavi d'esercizio della nostra organizzazione superano di poco i 3 miliardi. Lo scorso anno abbiamo
registrato un margine netto d'esercizio di appena di più di 200 milioni. Questi capitali vengono
utilizzati per finanziare la ricerca e la formazione. Inoltre, nei prossimi cinque anni destineremo
circa 500 milioni di dollari l'anno all'implementazione di un sistema informatizzato di gestione e
archiviazione in tutta la nostra organizzazione. Questo si riflette in parte nelle nostre previsioni
relative al fabbisogno di capitali per un singolo anno; per l'anno in corso si parla di quasi 500
milioni.
Innanzitutto vorrei affrontare il tema della governance clinica (governo clinico). Chi di voi naviga
in Internet può trovare una definizione di governance clinica su Wikipedia. Come molti di voi
sapranno, è un concetto che nasce nel sistema sanitario nazionale britannico. Potremmo dilungarci
due ore a parlare di governance clinica, ma io mi limito a dirvi che lascio l'argomento a Roberto
Grilli. Lui probabilmente vi mostrerà qualcosa di simile a questo e parlerà di governance clinica, di
audit clinico, di efficacia clinica e di altri concetti collegati alla governance clinica.
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Negli Stati Uniti questo è un concetto molto complesso data la grande varietà di modelli aziendali
esistenti nel nostro paese per la fornitura di servizi sanitari. Il personale della nostra organizzazione
include 3000 medici, ci sono 15 ospedali per medici indipendenti, che non sono assunti da noi; il
nostro compito è quello di allineare questi medici, un compito sicuramente molto importante. Ci
sono circa 500 medici assunti dalla nostra organizzazione che sono esplicitamente allineati con i
nostri obiettivi in termini di prestazioni. Ci sarebbero poi anche altri esempi, fra cui la Mayo Clinic
e altre negli Stati Uniti.
La visione della nostra organizzazione vuole che essa si presenti come il miglior luogo in cui offrire
e ricevere assistenza di qualità, intensiva e sicura. Certamente molte altre strutture sanitarie
condividono la nostra stessa vision e sono state guidate dagli stessi valori. Queste sono le aree in cui
noi cerchiamo di concentrarci: qualità, eccellenza dei servizi, amministrazione finanziaria; inoltre,
agli occhi della gente, vogliamo essere il meglio per coloro che lavorano nel sistema sanitario.
Cosa intendiamo dunque per responsabilità? Il sistema sanitario Baylor è stato fondato nel 1903; nel
1980 si è iniziato ad implementare uno strumento di gestione specifico che prevede un nesso fra
remunerazione dei dipendenti e performance. Per i primi 20 anni questo ha riguardato
completamente le nostre performance finanziarie. Uno dei miei più grandi successi all'interno
dell'organizzazione credo di averlo raggiunto quando sono entrato nel 1999: ho presieduto un
comitato del nostro consiglio che ha cambiato il nostro sistema di remunerazione.
Quel comitato che ho presieduto ha fatto due cose nel 2000: ha abbozzato una risoluzione sulla
qualità; il nostro consiglio ci ha lanciato una sfida: quella di conseguire un livello di performance
maggiore. Inoltre ha stabilito che il miglioramento costante della sicurezza dei pazienti e la qualità
dell'assistenza fornita agli stessi pazienti dovrebbero avere la priorità assoluta nel processo di
definizione del budget. Cosa significa questo? che l'impegno profuso dalla nostra organizzazione
per il miglioramento delle risorse è enorme, non solo in termini di persone e processi, ma anche in
termini di information technology applicata alla sanità. Come ho già ricordato, nei prossimi tre anni
destineremo 500 milioni all'implementazione di un sistema informatizzato di gestione e
archiviazione. Senza una risoluzione di quel genere e una dichiarazione esplicita da parte del
consiglio molte persone potrebbero interrogarsi sui motivi alla base del miglioramento della qualità
da un punto di vista aziendale. Il consiglio ha poi sottolineato l'importanza di fornire rendiconti e
della trasparenza delle nostre performance, e credo che condividere tutto questo con voi oggi sia un
ottimo esempio di trasparenza; inoltre le informazioni dettagliate sulle nostre performance proprio
adesso stanno diventando di dominio pubblico negli USA.
L'altro traguardo raggiunto da questo comitato del consiglio nell'anno 2000 è stato l'aver
caldeggiato un programma di remunerazione basato sulle performance per far emergere i fattori che
vanno a delineare la qualità clinica. Cosa significa questo? Significa che abbiamo messo a rischio i
finanziamenti, non sapendo se alcuni livelli di performance sarebbero stati conseguiti o meno. Più
elevate erano le performance, più finanziamenti avremmo ricevuto e più soldi avrei avuto oggi per
comprare l'aceto balsamico tradizionale.
Per il nostro anno, che si concludeva in giugno 2003, 1/3 di questo programma si ripercuoteva sulle
performance finanziarie, 1/6 su processi d'assistenza specifici, 1/6 sugli obiettivi legati alla
riduzione del tasso di mortalità negli ospedali e 1/3 sulla soddisfazione dei pazienti. La metà dei
compensi del nostro amministratore delegato era subordinata a questo programma. Circa il 40% dei
miei compensi era a rischio per via di questo programma.
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Il sesto relativo all'area dei processi di cura riguardava specificamente la prevenzione delle infezioni
chirurgiche: le questioni da considerare sono semplicemente tre: al paziente è stato somministrato
l'antibiotico corretto? L'antibiotico è stato somministrato un'ora prima dell'intervento? Infine, la
somministrazione di antibiotico è stata sospesa entro 24 ore dall'intervento? Il criterio di valutazione
è questo: qual è la percentuale dei nostri pazienti che rientrava in almeno una di queste casistiche e
che ha ricevuto l'assistenza necessaria (che chiameremo "processo") in modo perfetto? Quindi, se
uno rientrasse nelle casistiche, per ottenere un punteggio positivo il paziente dovrebbe ricevere tutti
quei processi. La maggior parte dei pazienti che si deve sottoporre ad interventi chirurgici rientra in
tutte le casistiche, pertanto i pazienti devono ricevere correttamente tre processi su tre affinché noi
otteniamo punteggi positivi in relazione a questo criterio di valutazione.
In riferimento a questi 12 mesi potete vedere che le nostre performance in termini di cure efficaci
sono state leggermente maggiori del 90%, quasi 91%. Noi lavoriamo con la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations e stabiliamo le nostre performance in base ai nostri
obiettivi e in base alle performance nazionali. Il 94% degli ospedali ha ottenuto performance
inferiori all'86,2%. Le nostre performance si sono attestate sul 91%, pari al 99° percentile rispetto
agli ospedali in tutti gli Stati Uniti.
1/6 era anche correlato agli obiettivi legati alla riduzione del tasso di mortalità negli ospedali. Si
potrebbe discutere a lungo sulla possibilità di valutare efficacemente la mortalità ospedaliera legata
ai rischi. Utilizziamo parecchie delle nostre risorse per cercare di conseguire questo obiettivo e
riteniamo di avere un criterio di valutazione della mortalità ospedaliera legata ai rischi abbastanza
efficace. Il nostro obiettivo più ambizioso era ridurre il nostro tasso di mortalità del 4,5%. Lo scorso
anno l'abbiamo ridotto di oltre l'11%. Ancor più importante, nei nostri ospedali più grandi, quelli
con 1000 posti letto, il tasso di mortalità è stato ridotto del 18%. Cosa ha significato questo? Ha
significato che, durante l'anno appena trascorso, 200 pazienti che non avrebbero lasciato il nostro
ospedale vivi ne sono invece usciti vivi: siamo riusciti a ridurre il tasso di mortalità ospedaliera
molto di più rispetto all'anno precedente.
Che conseguenze ha avuto quindi tutto questo? Il fatto di pagare le prestazioni e i servizi sanitari
suscita aspre critiche dagli effetti potenzialmente deleteri. Ecco cosa abbiamo osservato: in termini
di affidabilità, abbiamo implementato i provvedimenti principali della Joint Commission nel 96%
dei casi, rispetto all'85% degli Stati Uniti e all'83% del Texas. Anche voi probabilmente misurate gli
stessi fattori. Indicatori di attacco cardiaco, indicatori di cure primarie, indicatori di insufficienza
cardiaca e le misure per la prevenzione delle infezioni chirurgiche. Le nostre performance generali,
come ho detto, si sono attestate sul 96%, rispetto alle performance nazionali attestate sull'85% e
quelle del Texas sull'83%. Abbiamo valutato questi fattori per la prima volta nel 1999; le nostre
performance erano fondamentalmente analoghe a quelle del resto del Texas e di gran lunga peggiori
rispetto a quelle degli Stati Uniti in generale.
L'altro traguardo che abbiamo raggiunto grazie a questo programma è stata la forte riduzione del
tasso di mortalità nei nostri ospedali. L'anno prima che dessimo inizio a questo programma basato
sulle performance il tasso di mortalità nei nostri ospedali era notevolmente più alto rispetto a quello
del Texas. Il nostro tasso di mortalità si è ora ridotto drasticamente rispetto a quello del Texas, tant'è
che nel 2006 abbiamo registrato un tasso di mortalità del 16% più basso rispetto a quello del Texas.
Mi accingo a concludere, anche se avrei ancora molte slide da mostrarvi, ma voglio essere breve e
stimolare un dibattito con voi in merito a questo tema. Quale è stata la nostra esperienza in termini
di responsabilità e valutazione dei risultati? Pensiamo che in un'organizzazione profondamente
impegnata per il miglioramento della qualità, in termini di formazione ed implementazione, questi
indicatori di qualità clinica debbano essere monitorati abitualmente e in modo affidabile, inclusa la
mortalità ospedaliera; pensiamo inoltre che questo sforzo di correlare la remunerazione dei nostri
dipendenti alle performance legate alla qualità clinica ci abbia aiutato enormemente a migliorare la
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nostra qualità clinica. Ci sarebbero poi anche altri aspetti che non ho condiviso con voi. Ad
esempio, quest'anno grande attenzione verrà rivolta al miglioramento dell'assistenza centrata sul
paziente. Lo scorso anno, come vedete da questa lettera inviata dal nostro amministratore delegato,
abbiamo ottenuto metà dei fondi disponibili per i nostri obiettivi di eccellenza dei servizi, quindi
sappiamo che dobbiamo migliorare in questo settore ed è questo il nostro principale interesse
quest'anno. Nel frattempo continueremo a lavorare sui processi che abbiamo implementato per
fornire servizi sanitari affidabili e sicuri.
Desidero ringraziare coloro che hanno presieduto questa sessione e Danilo Orlandini per avermi
invitato a partecipare.
Moderatore: Grazie David. È molto chiaro, oltre che importante, quello che si sta verificando
all'interno della tua organizzazione. Ora avete un’occasione unica per fare domande e
soddisfare le vostre curiosità. Cosa avete voglia di chiedere? Potete approfittarne fino a
sabato alle 13. Ora possiamo iniziare.
Domanda: Quanto è costata la formazione, sia in termini economici che di tempo speso per
raggiungere questi ed altri risultati?
Risposta: Gli investimenti in risorse umane e formazione ammontano a circa 10 milioni di dollari
l'anno, ma ovviamente ci sono molti altri investimenti. Vi parlerò brevemente di alcune risorse
specifiche.
Abbiamo un istituto per la ricerca e il miglioramento in ambito sanitario, che rappresenta una
risorsa a livello di sistema per tutti i nostri ospedali e centri di assistenza primaria. Abbiamo un
centro in questo stesso istituto che coordina tutte le iniziative all'interno di ciascun ospedale, con un
ufficio che si occupa di sicurezza dei pazienti e quindi degli obiettivi legati alla riduzione della
mortalità. Abbiamo un programma di ricerca incentrato sul possibile miglioramento della nostra
qualità. E poi, naturalmente, investiamo molto nell'analisi: ogni anno la nostra organizzazione
spende circa 5 milioni di dollari per raccogliere questi dati. Non disponiamo ancora di un sistema
informatizzato di gestione e archiviazione a supporto di questo lavoro, pertanto i dati vengono
raccolti perlopiù attraverso un processo manuale. Un'altra importante risorsa è costruita dal nostro
programma di formazione per il miglioramento dei cicli rapidi di miglioramento. Ad oggi abbiamo
formato più di 800 dei nostri dipendenti. Si tratta di un programma formativo di 60 ore, articolato in
lezioni frontali in cui intervengono un medico, un'infermiera ed un amministratore chiamati ad
occuparsi rispettivamente di aree specifiche. Ad esempio, 19 ore sono dedicate a come migliorare i
risultati nell'ambito della cardiochirurgia, a come ridurre il tempo di intubazione in seguito ad un
intervento al cuore. Il team che tiene il corso di 60 ore include un cardiochirurgo, un anestesista, un
infermiere di unità di terapia intensiva cardiologica e il direttore generale di quell'ospedale.
Abbiamo anche medici praticanti che hanno seguito questo programma formativo di 60 ore;
abbiamo investito più di 3 milioni di dollari per questi medici affinché svolgessero un lavoro
finalizzato al miglioramento delle rispettive aree di responsabilità. Ad esempio, abbiamo un
ospedaliero che governa il tempo tra l’ingresso e la prima somministrazione di antibiotici nella
polmonite in tutti i nostri ospedali, per ridurre tale tempo. Poi mettiamo insieme tutto questo
attraverso quello che noi chiamiamo "best care committee" (comitato per la migliore assistenza).
Questo organismo non ha esplicitamente un budget, il budget rientra fra le mie competenze di
responsabile della qualità. Ma l'aspetto positivo è che i direttori di tutti i nostri ospedali fanno parte
di questo comitato, così come tutte le infermiere caposala, e gli straordinari medici che ho ricordato
prima. Ogni ospedale ha generalmente un'infermiera con una formazione manageriale che è
responsabile assistenziale di quell'ospedale. Questo gruppo si riunisce per due ore, al mattino dalle
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6.30 alle 8.30, due volte al mese. Abbiamo quindi delle persone che credono in questo lavoro tanto
da alzarsi alle 5.30 del mattino per partecipare a questo incontro.
Domanda: A proposito della riduzione della mortalità intra-ospedaliera, vorrei chiederle in quali
ambiti avete applicato e siete riusciti ad ottenere una riduzione di mortalità, in quali tipologie di
pazienti è stato possibile ottenere una riduzione percentuale di mortalità così marcata?
Risposta: Vedrò di riportarvi alcuni esempi: il primo esempio è abbastanza semplice: quando
autorizzare la somministrazione di antibiotici a persone con polmonite di comunità: si poteva
pensare che i pazienti per cui la somministrazione era stata rimandata più a lungo fossero quelli che
avevano dovuto aspettare al pronto soccorso. In realtà le cose non stavano così. I nostri medici di
base possono ricoverare direttamente i pazienti in ospedale. Solo quando abbiamo effettuato quella
valutazione abbiamo scoperto che i pazienti che aspettavano 8-10 ore prima di ricevere l'antibiotico
erano quelli che erano stati ricoverati direttamente in ospedale e i rispettivi medici di base non
avevano avuto tempo di recarsi in ospedale fino a quando non avevano terminato il proprio lavoro
in ufficio. Quindi, alle 7 di sera il medico arriva, dopo aver mandato il paziente in ospedale circa
alle 6-7 del mattino, fa il giro delle visite dopodichè inizia la terapia antibiotica. Abbiamo quindi
elaborato un diagramma di flusso e abbiamo riscontrato, mediante l'analisi di Pareto, che il
problema principale risiedeva proprio lì. Come provvedimento abbiamo modificato le politiche di
ricovero in ospedale. Non è scienza missilistica. Abbiamo detto che non si può ricoverare nel nostro
ospedale un paziente affetto da polmonite senza ordinare che gli venga prescritto subito un
antibiotico. Ora veniamo a qualcosa di un po' più impegnativo: il nostro grande ospedale aveva un
elevato tasso di mortalità per complicazioni cardiochirugiche. Abbiamo quindi cercato di
individuare una possibile spiegazione per questo fenomeno, ancora una volta tramite un diagramma
di flusso e un'analisi di Pareto. In realtà, i processi di cura attuati in quell'ospedale sembravano
essere piuttosto efficaci. Quello che abbiamo riscontrato è che la maggior parte dei decessi avveniva
in pazienti ad alto rischio. Quei medici sono in competizione fra loro per via del reddito. In questa
organizzazione non è previsto uno stipendio per i cardiochirurghi, sono medici indipendenti.
Quindi, per tradizione, non necessariamente c'è una collaborazione fra professionisti in
competizione fra loro. Cosa abbiamo dunque fatto in ospedale? Abbiamo richiesto una seconda
opzione per i pazienti con un livello di rischio superiore ad una certa soglia. Abbiamo implementato
una politica in base a cui i chirurghi non potevano portare in sala operatoria i pazienti con un livello
di rischio di decesso pre-operatorio superiore all'8% senza che fosse prima stata effettuata una
valutazione indipendente da parte di un altro chirurgo. Cosa ha permesso di osservare questo
programma? Ha permesso di osservare che c'erano pazienti in procinto di essere operati che
presentavano un rischio talmente alto da non poter trarre beneficio dall'intervento chirurgico; si è
poi osservata una riduzione del tasso di mortalità ospedaliera.
Un altro esempio riguarda la mortalità. Forse avete sentito parlare della campagna "Saving 100000
lives" promossa dall'Institute for Healthcare Improvement. Abbiamo tratto notevoli vantaggi
dall'implementazione di team d'emergenza di risposta rapida. In questo ospedale da 1000 posti letto
pochissimi pazienti sono seguiti da medici specializzandi "residence" o "intern"1. Abbiamo quindi
introdotto un 'team d'emergenza di risposta rapida che ha salvato una vita una volta su diciassette
che è intervenuto. Nel primo anno il team è intervenuto con efficacia più di 1000 volte. E ci sono
molti altri esempi che potrei condividere con Danilo e con altri membri di questo gruppo. Voglio
solo illustrarvi i nostri obiettivi per il 2008; tenete presente che il nostro anno finanziario inizia l'1
luglio. Ecco dunque i nostri obiettivi di quest'anno, suddivisi in percentuale: un quarto sicurezza,
30% qualità, 35% soddisfazione dei pazienti, 10% persone. In termini di soddisfazione dei pazienti
non abbiamo raggiunto gli obiettivi che ci eravamo prefissati; quest'anno lavoreremo di più su
questo punto.
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N.d.T.: Negli USA, i "residence" sono specializzandi agli ultimi due anni di specializzazione e hanno compiti
organizzativi; gli "intern" sono specializzandi ai primi due anni di specializzazione e non hanno compiti organizzativi.
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L'anno scorso abbiamo ottenuto ottimi risultati in termini di prevenzione delle infezioni chirurgiche,
grazie all'adozione di tre misure che ora abbiamo esteso al programma di miglioramento delle
pratiche chirurgiche. Queste misure sono state promosse dalla Joint Commission e da altri
organismi. Ora consideriamo altri otto elementi della pratica chirurgica; di nuovo abbiamo fissato
degli obiettivi da raggiungere ad un livello di performance superiore all'88% in quell'ambito di cura
specifico. Se la percentuale è inferiore al 77% non si ricevono questi fondi. Le performance
quest'anno si attestano sul 75% e se non miglioriamo le nostre performance non riceviamo questi
fondi. Per ricevere questi emolumenti bisogna migliorare di anno in anno.
Gli obiettivi riguardanti la soddisfazione dei nostri pazienti non sono molto ambiziosi. Ad esempio
quest'anno lo standard era al 75° percentile, non abbiamo raggiunto nemmeno il 50° percentile per
la soddisfazione dei pazienti. Pertanto, quest'anno lavoreremo molto per migliorare la soddisfazione
dei pazienti. Stiamo insegnando ai nostri dipendenti a comunicare in modo più efficace con i
pazienti, stiamo cercando di migliorare la comunicazione fra i medici e il nostro personale
infermieristico. E di nuovo potremmo scendere nei dettagli parlando delle iniziative volte
all'eccellenza dei servizi. Infine abbiamo alcuni obiettivi riguardanti le persone: negli Stati Uniti
abbiamo un grande problema, che probabilmente avete anche in Italia, relativamente alla
disponibilità e al mantenimento di personale infermieristico. Questa sfera rappresenta il 5% degli
obiettivi. Poi abbiamo anche un obiettivo legato al mantenimento del personale in generale, un
aspetto che pure si valuta in base alla percentuale di ricambio del personale dipendente in tutta
l'organizzazione. Una percentuale di mantenimento più alta, quindi un tasso di ricambio più basso,
significa maggiore disponibilità di finanziamenti.
Domanda: Io ho una curiosità: prima ha detto che c’è concorrenza tra i medici, anche da un punto
di vista economico, e che vengono riconosciuti premi in denaro; questa è una cosa che da noi non
succede, nei nostri ospedali non sono previsti questi obiettivi o incentivi. Gradirei sentire un suo
commento a questo proposito.
Risposta: Credo che dipenda dalla zona. Ad esempio, nella provincia autonoma di Trento, Carlo
Favaretti ha implementato dei programmi di valutazione delle performance dei medici e di altri
soggetti in base a cui vengono riconosciuti determinati compensi. Penso che anche a Reggio Emilia
siano stati sperimentati tipi di approcci analoghi. Sì, in Italia siete ancora in una fase iniziale, ma
non voglio che ve ne andiate da questo incontro pensando che, sulla base di ciò che ho detto, l'unico
modo per migliorare è offrire premi in denaro ai dipendenti. Nella nostra organizzazione, questi
criteri di valutazione non si riferiscono soltanto ai compensi, ma anche al lavoro in sé, alle
opportunità di carriera (quindi alle promozioni); le persone che non raggiungono livelli di
performance soddisfacenti non continuano a lavorare nella nostra organizzazione.
Domanda: Professore, volevo chiederle questo: gli obiettivi strategici sono dati dalla direzione
strategica; in che percentuale l’organizzazione, i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari
propongono obiettivi specifici di miglioramento?
Risposta: Questa è un'ottima domanda. Noi abbiamo un sistema di gestione delle performance di
tipo web-based, in cui ogni dipendente ha obiettivi specifici che sono in linea con quelli
dell'organizzazione. Ecco quindi cosa facciamo; parliamo di "obiettivi a cascata". Vi faccio un
esempio: il medico che lavora con me, che insegna nel nostro corso di formazione per il
miglioramento dei processi d'emergenza e che supervisiona inoltre 6 formatori in questo ambito,
oltre ad alcuni di questi obiettivi ha anche obiettivi specifici in relazione al numero di iniziative per
il miglioramento dei processi d'emergenza che deve avviare col personale degli ospedali di questa
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area. Altre misure prevedono che alcuni infermieri dei nostri ospedali abbiano obiettivi non inerenti
la mortalità ma piuttosto la frequenza di ricorso ai team d'emergenza
Domanda: non c’è una storia di confronto della performance degli ospedali in Italia, quando avete
introdotto questa pratica negli USA, un paese in cui esiste già una cultura che prevede la
valutazione dei professionisti, avete trovato resistenza fra i professionisti?
Risposta: Sicuramente sì. Voglio riportarvi un esempio. Ho iniziato a lavorare per questa
organizzazione nel 1999; per prima cosa ho lavorato con i nostri medici assunti, circa 500 medici di
base. Questi medici stavano ottenendo ottimi risultati dal punto di vista finanziario, tuttavia non
disponevano di dati in base a cui poter affermare se stavano o meno prendendo decisioni cliniche
adeguate. La prima volta che abbiamo effettuato una valutazione abbiamo considerato un gruppo di
10 servizi preventivi, fra cui screening del cancro uterino, screening del cancro al colon-retto,
screening dell'ipertensione e conselling ai fumatori. La prima volta che abbiamo eseguito la
valutazione, le performance di questo gruppo si attestavano soltanto sul 37%; questo era un dato
nuovo per loro, non erano abituati ad essere valutati in questo ambito. Successivamente abbiamo
esaminato i dati, loro non ci credevano. Avevamo preso un campione casuale di 10 voci per ogni
medico al mese, 120 all'anno; per arrivare a quel dato (37%) avevamo considerato 50000 pazienti
visti all'anno. Abbiamo chiesto ai medici di esaminare la documentazione. Quindi sono tornati
indietro e hanno analizzato il materiale che li riguardava, giungendo alla nostra stessa conclusione:
cioè che non stavano implementando questi processi di cura. Abbiamo quindi insegnato ai medici a
lavorare con altri medici per migliorare i loro servizi d'assistenza. L'industria farmaceutica chiama
questo metodo "academic detailing": i dipendenti delle case farmaceutiche cercano di indurre i
medici ad utilizzare i propri medicinali; nel nostro caso, un rappresentante aveva istruito i nostri
medici affinché a loro volta istruissero altri medici su come utilizzare i servizi di prevenzione,
quindi non su come utilizzare i farmaci, ma su come attuare, ad esempio, lo screening del cancro al
colon-retto. Inizialmente abbiamo fornito ai medici i dati senza mostrarli ad altri medici; un medico
poteva visionare soltanto i dati che riguardavano le sue performance. Oggi i nostri medici assunti
possono consultare la nostra rete intranet; in questo modo, ciascuno di essi, ciascuno dei nostri 500
medici, può conoscere le performance di tutti gli altri medici. Questo vale non solo per i servizi
preventivi, ma anche per la cura del diabete e per la soddisfazione dei pazienti ricoverati. Cosa
succede dunque quando si agisce in questo modo? In base a questi criteri di valutazione, in un
ambulatorio 7 medici si sono attestati sul 95%, quasi il massimo in termini di performance. Uno dei
medici che lavorava in quel gruppo si attestava ancora sul 51%. Ma loro non lo sapevano fino a
quando non abbiamo reso accessibili i dati. A quel punto hanno deciso di parlare al medico ed ecco
cosa gli hanno detto: "Il tuo operato attuale non è in linea con lo standard richiesto per poter
rimanere nel nostro gruppo! O migliori il tuo servizio, o vai a lavorare altrove". Hanno anche
aggiunto: "Noi abbiamo dei sistemi, abbiamo riprogettato i nostri servizi d'assistenza insieme al
nostro personale allo scopo di migliorarci. Potremmo farlo con i tuoi pazienti, se ci consenti di farlo
potrai continuare a lavorare con noi". E nel giro di pochi mesi le performance di quel medico erano
salite a più del 90%. Nel '98-'99 i nostri medici non erano abituati ad essere sottoposti ad una
valutazione delle loro performance e abbiano incontrato una certa resistenza in questo senso.
Testo della lettura tenuta a Reggio Emilia al XVII congresso della società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria
– vrq, il giorno 7-novembre-2007
Traduzione a cura di Danilo Orlandini MD
©2008 Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia
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