ASSISTENZA
Dall’ospedale al territorio
Due aspetti complementari per un’assistenza adeguata ai bisogni di salute
TOMMASO FONTANA*
Un piano ospedaliero rappresenta sicuramente, almeno psicologicamente, un ancoraggio importante
per un progetto di salute, ma, naturalmente, non esaurisce tutte le opzioni che attengono alla
possibilità di provvedere ai bisogni curativi degli esseri umani e, perché no, della sanità animale. A
questo riguardo, dobbiamo ribadire alcuni concetti, già espressi in altre occasioni, e ricordare una
premessa. Quest’ultima è la cosa più importante e significativa: nessuno assunto ideologico può
essere posto in campo quando si parla di sanità del territorio. Tanto discende, a pensare bene, da un
esame degli eventi della storia: ci insegna che l’importanza delle istituzioni sanitarie è legata, in
modo determinante, ai progressi della scienza e della tecnica. Prima della scoperta dei raggi X, o di
similari tecnologie, come anche della pratica dell’anestesia, quale era veramente la superiorità
assistenziale dell’ospedale nella cura di pazienti che potevano permettersi una assistenza
domiciliare importante? Assolutamente nulla. Appare evidente che l’ospedale ha cominciato ad
occupare uno spazio che la tecnologia e l’organizzazione conseguente andavano a rendere
ineludibile. Precedentemente, era solo il luogo dell’ospitalità di chi non poteva permettersi
l’accudimento domiciliare. Così, nel tempo, si potrebbe ipotizzare uno spazio, sempre più ridotto,
delle malattie che saranno curate in un luogo che chiameremo ospedale. Senza cadere nella
fantascienza, dobbiamo immaginare che le terapie degli anni che verranno, non sappiamo quando,
porteranno ad una semplificazione di alcuni atti sanitari, ad una automatizzazione robotica di altri,
alla scoperta che sistemi sanitari complessi e loro adeguate organizzazioni potranno essere
condensati in risposte unificate e quindi semplici. Per fare un esempio banale, possiamo
immaginare che una diagnosi potrebbe essere il risultato della contemporanea unificazione in una
sola tecnologia, o apparecchio, capace di valutare la forma, anche la più microscopica, il
funzionamento e le interazioni, all’interno del corpo, tra organi e agenti e fattori di varia natura.
Tanto, attraverso strumenti di calcolo potentissimi, ed elaborazioni di modelli informaticomatematici oggi impensabili.
La “casa della salute” e l’”ospedale di comunità”
Tutto questo vuol dire mettere insieme sistemi complessi organizzati, e realizzare risposte semplici
nella loro complessità. Ma la fantascienza, più o meno prossima ventura, si costruisce, ogni giorno,
con il pensiero e la pianificazione di ciò che potrebbe accadere domani se vogliamo ottenere una
certa cosa. Noi vogliamo, certamente, una sanità più semplice, che non sia troppo invasiva, che
renda possibile curare le persone nel luogo più vicino ai loro affetti e al loro ambiente di vita e di
lavoro. Questo è il territorio. Per fare queste cose, dopo aver chiarito che l’ideologia del territorio è
una cosa fuori luogo, vediamo come possiamo prevedere la vicinanza delle persone alle cure di cui
hanno bisogno. Il territorio poggia su un cardine fondamentale che, al di là dei tempi e dei
progressi, rimane fondamentale: il medico di assistenza primaria. Si è chiamato in modi diversi
nella storia, ma è il medico di fiducia personale di ognuno. Attraverso l’evoluzione dei sistemi di
protezione sociale e sanitaria, è diventato il medico della mutua e poi il medico di medicina
generale, ma è il punto fisso su cui poggiare il sistema. Il rapporto preliminare, al di là della
evoluzione della comunicazione e della conoscenza ivi connessa (giornali, televisione, internet),
vede come riferimento primario un rapporto con un essere umano qualificato, che va oltre la figura
di un medico-robot, che possa annusare, vedere e diagnosticare. Il medico di assistenza primaria,
oggi, tende sempre più a essere inserito in un gruppo associato, per consentire una assistenza
prolungata il più possibile nelle 24 ore, nei vari periodi dell’anno, e nelle diverse condizioni. Si
tratta di quella realtà che vede, essenzialmente, oggi in progresso due attuali istituti come la “casa
della salute” che non è un poliambulatorio, ma una forma più avanzata di medicina associata, tra
medici analoghi di medicina generale, con l’ausilio di alcune figure mediche specialistiche e
tecnologie di diagnosi più semplici e “l’ospedale di comunità”. Quest’ultimo è mutuato da
esperienze straniere, specie la Gran Bretagna, ma non solo, e porta il medico di assistenza primaria,
che possiamo chiamare d’ora in poi il medico di fiducia o di famiglia, a poter curare un paziente,
che non ha bisogno di un ospedale per acuti, in un luogo dove l’assistenza infermieristica sia
garantita 24 ore su 24 e ci sia la possibilità semplice di consulenze specialistiche. In Puglia ci sono
vari ospedali di comunità e, per quanto alle convinzioni dello scrivente, sono molto attivi nei luoghi
ove gli ospedali non sono presenti. Queste due istituzioni sono la forma più importante di territorio
e sono, veramente, la medicina generale di famiglia. Oltre questo livello dobbiamo fare una
considerazione su quali modelli dobbiamo seguire. In particolare bisogna considerare che
l’assistenza specialistica, ovvero la consulenza e la cura di medici particolarmente esperti in una
branca della medicina, è tipica della medicina dell’ospedale di oggi. Quando si costruirono modelli
di organizzazione sanitaria, a seguito della riforma sanitaria italiana del 1978, in alcune regioni
l’assistenza ospedaliera e specialistica coincisero in un unico settore. Significa che organizzare
l’assistenza specialistica deve porsi il problema se, laddove è possibile, questa possa essere devoluta
completamente agli ospedali, oppure se è necessario trovare soluzioni alternative. Senz’altro la
diagnostica specialistica che prevede l’uso di apparecchiature sanitarie più importanti e costose
deve essere posta laddove l’uso è massimo, e quindi presso gli ospedali, ma dobbiamo anche
immaginare una soluzione alternativa per tutte quelle città che non sono sede di ospedali. Il fatto
non è certamente secondario, ma si possono trovare soluzioni organizzative e normative adeguate.
Per fare un riepilogo, abbiamo già indicato che il territorio è fatto dal medico di fiducia, da un
possibile ospedale di comunità, e da una serie di specialisti che possono anche essere non inseriti in
una struttura ospedaliera. Si tratta della così detta specialistica ambulatoriale, che ha una lunga
tradizione in Italia.
Gli altri presidi territoriali
Quali altre strutture sono consone al territorio? Sicuramente tutte le attività di prevenzione generale,
detta anche primaria, sono senz’altro territoriali e hanno una precisa configurazione nel
Dipartimento di Prevenzione. Un insieme di attività che provvede a controllare e vigilare sulla
igiene pubblica in tutti i suoi aspetti, quali le abitazioni e i luoghi di frequenza pubblica, i luoghi di
lavoro, le istituzioni, gli alimenti e tutto ciò che può essere incluso nella vita comunitaria dei
cittadini. Fa parte del territorio anche la medicina consultoriale, che svolge un compito di
prevenzione e consultazione per varie condizioni che riguardano l’infanzia, la gravidanza e la
maternità responsabile, nonché altre assimilabili condizioni. La medicina psichiatrica svolge un
compito territoriale fondamentale e ha in carico, alle sue cure, luoghi di tipo ambulatoriale, ma
anche piccole comunità di vita e contestuale terapia di malati psichiatrici. Il luogo ove vengono
impostate terapie di supporto e procedure per la terapia di persone dedite ad abuso di alcool e
sostanze drogastiche è il SERT, ovvero un servizio sul territorio per queste vere e proprie patologie.
Dal punto di vista organizzativo c’è un centro operativo di coordinamento delle attività che hanno
effetti e insistenza sul territorio e si chiama Distretto Socio-Sanitario. Si tratta del centro di
vigilanza, controllo, e riferimento per tutti i medici di fiducia o famiglia, dei pediatri che operano
sul territorio, dei consultori, della attività dei medici specialistici che svolgono la loro attività sul
territorio, della farmaceutica, della attività burocratica connessa a numerosi situazioni, che vanno
dalla esenzione del ticket alla scelta del medico di fiducia, nonché di altre numerose situazioni.
Questo Distretto S.S. è presieduto da un medico che gestisce le attività gerarchicamente e risponde
complessivamente delle spese preordinate allo svolgersi delle molteplici funzioni. Abbiamo, quindi,
delineate una serie di attività che consentono ai cittadini di non allontanarsi dal proprio domicilio
per avere prestazioni in favore della loro salute. Le prestazioni sanitarie non ospedaliere sono, in
effetti, la stragrande maggioranza delle attività e, anche dal punto di vista dei costi, rappresentano
una notevole spesa.
L’assistenza domiciliare
Un altro ambito, che consente alle persone di essere curate a casa, è l’assistenza a domicilio. Non,
questa, intesa come visita del medico di fiducia o famiglia, ma l’assistenza infermieristica che è, in
verità, il grosso problema per cui si è costretti al ricovero, in certi casi, o a recarsi in strutture
alternative. I costi di una assistenza di questo tipo, è bene chiarirlo, sono certamente elevati. Il punto
è se si tratta di un costo sostenibile, compatibile con l’intero sistema, e capace di evitare costi
maggiori in altri luoghi. Questo è un argomento molto controverso e va valutato con attenzione.
Intanto l’assistenza infermieristica domiciliare, con il concorso dell’assistenza specialistica
domiciliare, consente al medico di famiglia di curare a casa un paziente, se le condizioni famigliari
lo permettono. Strutture alternative all’ospedale sono invece parte del territorio, e svolgono il loro
ruolo in una condizione in cui non è previsto l’impiego di strumentazioni, competenze,
organizzazioni di elevato livello, e di intensità di assistenza quali tipicamente sono dell’ospedale. Si
tratta di luoghi di soggiorno terapeutico, graduati per intensità di assistenza, e destinati al ricovero,
più o meno temporaneo, di soggetti con non sufficiente autonomia, ma con diverse possibilità
terapeutiche. Una gradualità di istituzioni che inizia dalla Residenza Sanitaria Assistita. In questo
luogo il ricovero è contingentato nel tempo, e la struttura è organizzata con una presenza sanitaria
che, per tre quarti, gestisce la situazione. C’è un aspetto sociale, ma rappresenta una parte
minoritaria, e contemporaneamente il cittadino che vi soggiorni va incontro ad attività orientate al
suo ritorno al proprio domicilio. Una struttura gerarchicamente subordinata è la Residenza Socio
Sanitaria assistita, che una volta era racchiusa nella dizione di Casa Protetta. Una struttura in cui il
soggiorno ha un tempo indeterminato, e i residenti sono persone che hanno una non autosufficienza
permanente, nonché sono necessitati di attività sanitaria che occupa la metà dell’attenzione loro
rivolta. L’altro aspetto attiene ai livelli di assistenza sociale o di vera vita comunitaria. In questi
luoghi le tipologie dei pazienti sono quelle dell’anzianità, della malattia mentale cronicizzata, o
della inabilità permanente. Certamente il territorio è fatto anche di strutture tipicamente sociali,
quali le strutture di residenza per persone anziane, che non hanno bisogno di assistenza sanitaria in
maniera preminente, ma di assistenza sociale, e per la vita personale e di relazione. Questi istituti
sono fondamentali in qualsiasi sistema sanitario globale, perché la loro mancanza determina, in
successione, il ricorso a strutture con qualificazione sanitaria gerarchicamente superiore e, quindi,
carenza relativa di posti letto. L’ultimo anello della catena è l’ospedale, dove si rovesciano, al
termine della scala che sale, un gran numero di ricoveri che potrebbero apparire inappropriati dal
punto di vista sanitario, ma sono, in realtà, ricoveri socialmente indifferibili la cui sola risposta
rimane, alla fine, l’ospedale. Dell’insieme di tutto il territorio, della sua strutturazione e dei rapporti
con l’ospedale dobbiamo riparlare.
(Quarta parte)
* Direttore Struttura complessa.
