Consenso consegnato al paziente in

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CONSENSO A INTERVENTO DI CIRCONCISIONE
Consenso consegnato al paziente in data____________________
Il pene è costituito da un corpo definito “asta” e da una testa chiamata “glande”, il quale è ricoperto
da uno strato di mucosa e pelle scorrevole, detto “prepuzio”. Nelle forme più marcate il prepuzio è
così stretto da non permettere di vedere l’orifizio uretrale esterno e, quando il bambino urina, la
pipì dapprima si raccoglie al di sotto del prepuzio formando una specie di palloncino e poi esce
all’esterno.
Nelle forme meno gravi è possibile retrarre il prepuzio e l’anello fibroso appare come un collare
che strozza il pene, conferendogli un aspetto a clessidra.
All’età di 3 anni, circa 10 bambini su 100 sono portatori di fimosi.
La fimosi può essere asintomatica o dare i seguenti problemi:
- infiammazione del glande e del prepuzio (balanopostite) con arrossamento, gonfiore e
bruciore a livello del glande e del prepuzio dovuti all’accumulo di urina al di sotto del prepuzio ed
alla scarsa igiene.
- parafimosi: il prepuzio, una volta retratto per scoprire il glande, non riesce più ad essere
riportato in posizione; l’anello fibroso strozza sempre di più il pene, che diventa sempre più gonfio,
rendendo ancora più difficile la risalita del prepuzio. Si tratta di una complicanza che può rendere
necessario fare riferimento ad un Pronto Soccorso: si provvederà, in questo caso, a riportare
manualmente il prepuzio nella posizione corretta o, in caso d’insuccesso, ad eseguire un
intervento di circoncisione in urgenza.
- erezioni dolorose e difficoltà nei rapporti sessuali.
Indagini diagnostiche
Una semplice visita medica consente di apprezzare l’eventuale presenza di questa patologia e di
valutare l’eventuale indicazione all’intervento chirurgico correttivo.
L’intervento viene normalmente eseguito in regime ambulatoriale o di day surgery. Solo in caso di
bambini deve essere eseguito in regime di ricovero.
In genere l’anestesia viene effettuata con infiltrazioni di carbocaina intorno alla base del pene con
eventualmente l’integrazione di una sedazione generale; solo in casi particolari o nei bambini è
previsto l’impiego di una anestesia generale
Scopo dell’intervento è la rimozione del prepuzio. Vengono successivamente posizionati dei punti
di sutura costituiti da un materiale riassorbibile che, normalmente, consente la caduta “spontanea”
degli stessi dopo un periodo di circa 10-15 giorni.
È normale che nel post-operatorio il pene si possa presentare gonfio e in qualche caso possa
comparire qualche goccia di sangue sulla medicazione. Questa va cambiata una o due volte al
giorno nei primi 3-4 giorni previo lavaggio e disinfezione della parte come vi sarà indicato al
momento della dimissione nella lettera che vi sarà consegnata. Normalmente non è necessaria
alcuna terapia antidolorifica. Solo in casi limitati è sufficiente il ricorso a del paracetamolo.
Nei giorni successivi l’intervento è sconsigliato praticare sport (almeno per la prima settimana) o
avere rapporti. Le restanti normali attività quotidiane non sono limitate in questi pazienti.
Io sottoscritto _________________________________________ dichiaro di avere avuto un
esaustivo colloquio con il Prof./Dott.___________________________________ durante il quale mi
è stato spiegato che sono affetto da condizione di fimosi per la quale si rende necessario
l’intervento di circoncisione. Mi sono stati spiegati ampiamente e con precisione tutti gli aspetti
clinici pre-operatori, la procedura chirurgica e il decorso post-operatorio, compresi gli eventuali
eventi collaterali.
Dichiaro altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere
ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi,
consapevolmente:
Acconsento □ Non Acconsento □ al trattamento chirurgico propostomi, che verrà praticato
dall’equipe di questo Centro
Autorizzo □ Non Autorizzo □ inoltre i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero
altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza,
alla cura di tali patologie, anche modificando il programma chirurgico e anestesiologico
prospettatomi e preventivamente concordato, qualora lo dovessero ritenere necessario.
Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche
vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico
per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Data ________________________
Firma del Medico (leggibile)
Firma del/la Paziente
____________________________
___________________________
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