19 marzo 2007 - Ausl di Forlì

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LUNEDÌ 19 MARZO 2007 il Resto del Carlino
.
Ignazio Marino: «Servono controlli elettronici
A Forlì coi braccialetti la sicurezza è aumentata»
«PER EVITARE errori simili serve un
braccialetto per i pazienti e il sistema dei codici
a barra, come quello dei supermercati». E' il
parere di Ignazio Marino, medico e presidente
della commissione sanità del Senato. Aggiunge:
«A Forlì si fa così e la sicurezza è aumentata e la
spesa farmaceutica diminuita del 20%».
쩨 IL LUOGO
Il grave errore si è verificato
all’ospedale Borgo Trento di Verona
dove si fanno 1500 interventi cardiaci
e 20mila trasfusioni ogni anno
쩨 L’AMMISSIONE
Il direttore sanitario: «Si è trattato
senz’altro di un errore umano
Non sappiamo ancora da parte di chi
Ma rientra nelle possibilità statistiche»
IL CASO
di MARISTELLA CARBONIN
— VERONA —
S
I È SPENTO all’ospedale
Borgo Trento di Verona alla
fine di un’agonia durata 70
giorni, dopo aver subito una trasfusione di sangue sbagliata. Qualche goccia di sangue diverso da
quello del suo gruppo che però potrebbe essergli stata fatale.
E’ QUESTA la drammatica fine
di un 65enne polesano, vittima
probabilmente dell’ennesimo caso di malasanità italiana. L’uomo
era entrato all’inizio di gennaio
nel reparto di cardiochirurgia del
nosocomio scaligero per farsi impiantare tre by-pass. Un intervento chirurgico riuscito anche se —
come avviene in questi casi —
l’uomo aveva bisogno di alcune
trasfusioni.
IL 4 GENNAIO, infatti, al polesano — che
dopo l’intervento era
stato trasferito in terapia intensiva — è stata
collegata una flebo di
sangue. Un’operazione
di routine che, invece,
ha portato ad esiti
drammatici. E’ accaduto, infatti, l’imprevedibile, con l’operatore —
al momento non si sa
se si trattasse di un medico o di un infermiere
— che ha preso la sacca
di sangue sbagliata,
quella destinata a un altro paziente, e ha inizia-
Sbagliano sangue
Trasfusione lo uccide
Sacche invertite. La vittima è di Rovigo
to la trasfusione.
Questa è durata solo pochissimi
minuti e sono stati trasfusi pochi
centimetri cubi di sangue, prima
che l’operatore si accorgesse
dell’errore e togliesse l’ago dalla
vena.
MA BASTA una piccola quantità di sangue perché il fisico reagisca, innescando il processo di dife-
sa degli anticorpi che può provocare effetti devastanti.
Per il polesano è iniziato un lungo calvario che è terminato venerdì, dopo altri interventi: uno per
complicazioni addominali, altri
due per emorragia interna, l’ultima delle quali prima del decesso.
Subito dopo quello che il direttore sanitario e il dirigente di cardiochirurgia di Borgo Trento hanno
definito un «errore umano». Intanto è già stata avviata la macchina burocratica che prevede un’indagine interna e la segnalazione
al ministero della Sanità.
La dirigenza medica ha segnalato
l’episodio anche alla procura della Repubblica che ora dovrà verificare se esista un collegamento tra
l’errata trasfusione e la morte del
paziente. Al momento non risulte-
rebbero indagati.
Il protocollo delle trasfusioni —
come ha osservato il professor
Alessandro Mazzucco, cardiochirurgo e dirigente del reparto —
prevede che vi sia il doppio controllo della sacca destinata al paziente proprio per evitare errori
visto che molti temono trasfusioni infette. La paura dei pazienti,
infatti, è soprattutto quella. Invece, l’errore umano di scambio di
sacche supera in percentuale di
cinque volte i dati di trasfusioni
infette anche se è sempre molto raro. L’errore umano, comunque, è
stato lì: la sacca è stata controllata, ma poi è stata presa quella destinata a un altro paziente.
IL DIRETTORE sanitario, Luciano Flor, ha avviato un’indagine interna e ha avvisato il
Ministero della Salute:
Dice: «Sicuramente si è
LA TRAGEDIA
trattato di un errore umano, non sappiamo ancora
— FERRARA —
aspettato per ore davanti alla
da parte di chi. Ma purporta
della
Rianimazione.
ERA UNA PROMESSA
Daniele
era
un
attaccante:
in
troppo è un caso. Lo scamdel calcio Daniele Rovatti,
settimana
si
allenava
con
la
bio di una sacca con un’al17 anni (nella foto):
prima squadra del Rovigo
tra rientra nelle possibilicresciuto nelle giovanili della
ma al sabato giocava con la
tà statistiche di questa proSpal, poi il salto alla
Berretti.
cedura. La causa del decesTernana prima di approdare al Rovigo attraverso il Reno
Il suo direttore sportivo, Daniele
so non è ancora certa, ma
Centese. La sua voglia di vincere e di sfondare però è stata
Simeoni, aveva già deciso che il
vinta per sempre sabato sera: era uscito in bici da casa a
sicuramente può essere
prossimo anno si sarebbe aggregato alla
Pontelagoscuro, per andare a trovare un amico. Era presto,
stata innescata dalla traprima squadra. «Era un ragazzo molto
mancavano dieci minuti alle 23. Ma la sua bici sulla via
sfusione sbagliata»
educato e sorridente» lo ricordano i
Padova a pochi metri da casa è stata travolta da un’auto che
Domani verrà eseguita
concittadini di Ponte. «Sapeva far
viaggiava nella stessa direzione: secondo alcuni, la causa del
gruppo, era serissimo nell’impegno e
l’autopsia alla presenza di
terribile impatto sarebbero state le rotaie della ferrovia, nelle
assieme di compagnia con la squadra»
più periti e ogni singolo
quali la bici è rimasta incastrata nel buio della notte. Per
aggiunge il suo allenatore, Diego
dato sarà sottoposto
Daniele, travolto e trascinato per alcuni metri, a quel punto è
Tumiatti. Il tecnico, come i compagni,
a un attento esastata tutta una corsa: all’ospedale Sant’Anna per tentare il
l’aveva salutato sabato sera: mai e poi mai
me.
possibile per salvarlo. Ma le speranze sono definitivamente
avrebbe pensato alla disgrazia che stava per
finite ieri alle 19: tra le lacrime della mamma, del papà, del
colpire quel bravo ragazzo, quel calciatore che
fratello e della sorella che assieme a tanti amici avevano
era già molto più di una semplice promessa.
Con la bici incastrato nelle rotaie:
un’auto lo travolge e uccide
Addio Daniele, speranza del calcio