REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE S.C. Organizzazione Gestione Territoriale Pazienti Onco Ematologici Trasfusioni Domiciliari Richiesta di Trasfusioni a Domicilio SCRIVERE IN MODO LEGGIBILE Scheda di selezione del paziente (Da compilarsi a cura del Medico Ospedaliero o del Medico di Medicina Generale richiedente l’attivazione del Servizio) COGNOME________________________________ NOME ________________________________ SESSO______ DATA E LUOGO DI NASCITA__________________________________________________________________________ INDIRIZZO_____________________________________________COMUNE DI RESIDENZA________________________ DOMICILIO ATTUALE DEL PAZIENTE_______________________________________________________________ RECAPITI TELEFONICI POSSIBILMENTE PIÙ1)__________________________________________________________ CF ESENZIONE MEDICO CURANTE (E SUOI RIFERIMENTI TELEFONICI)______________________________________________________ FAMILIARI DI RIFERIMENTO__________________________________________________________________________ CON CHI ABITA IL PAZIENTE__________________________________________________________________________ MEDICO RICHIEDENTE _________________________________M.M.G.______________________________________ P.O. ________________________________________REPARTO DI _________________________________________ DIAGNOSI _______________________________________________________________________________________ STADIO DELLA MALATTIA__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ PRESENZA DI CARDIOPATIA ULTIMO VALOR E RILEVATO DELL’EMOGLOBINA____________E DATA DI RIFERIMENTO DELLO STESSO__________ SUPPORTO TRASFUSIONALE ATTUALE: PIASTRINE EMAZIE PLASMA SANGUE INTERO GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE_______________________________________________________________ ACCESSI VENOSI ______________________________CVC ___________________________________________ DATA ________________________________ TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO______________________ Da inviare via Fax al seguente numero 0775 294697 oppure via E-mail- [email protected] 1