Update in pneumologia
AMITI 2014
Marco Pons
Ospedale Regionale Lugano
26 novembre 2014
Update in pneumologia
• Embolia polmonare
– Linee guida ESC 2014
• Asma
– Linee guida GINA 2014
• ACOS
Embolia polmonare: ESC 2014
• Stratificazione del rischio
• Probabilità clinica
• D-dimeri
• Terapia a domicilio
• Durata della terapia anticoagulante
EP acuta: stratificazione iniziale del rischio
• PAS < 90 mmHg
• Caduta PAS
– < 40 mmHg
> 15 minuti
High-risk
High-risk pulmonary embolism
• Trombolisi
• Embolectomia
chirugica
• Frammentazione
dei trombi
Not high-risk pulmonary embolism
Embolia polmonare: probabilità clinica
Score di Wells
• Sintomi e reperto clinico
compatibili con TVP
+3
• Diagnosi alternativa
poco probabile
+3
• FC >100/min.
+ 1.5
Bassa < 2
Intermedia 2 - 6
• Immobilizzazione o
chirurgia < 4 sett.
+ 1.5
• Pregressa TVP o EP
+ 1.5
• Emottisi
+1
• Neoplasia
+1
Alta > 6
Embolia polmonare: probabilità clinica
Revised Ginevra score
• Fattori di rischio
- Età > 65 anni
- Malattia tumorale attiva
- Chirurgia o frattura recente
- Antecedenti di TVP o EP
• Sintomi
- Dolore spontaneo al polpaccio
- Emottisi
• Segni clinici
- Segni clinici per TVP
- Frequenza cardiaca
75 - 94
≥ 95
Bassa 0 - 3
+1
+2
+2
+3
(EP 7-12%)
Intermedia 4 - 10
(EP 24-31%)
Alta ≥ 11
+3
+2
+4
+3
+5
(EP 58-82%)
D-dimeri inutili in
caso di alta
probabilità clinica
Not high-risk pulmonary embolism
Not high-risk PE: D-dimeri
• Cut-off finora utilizzato: 500 mg/l
• Nuovo cut-off adattato all’età
– fino a 50 anni: 500 mg/l
– dopo 50 anni: 10 x età
– sensibilità invariata
– aumento della specificità oltre i 75
anni da 6% a 30%
Uomo 58
anni
Dolore
torace
ds.
4.11.14
EP: terapia domiciliare o in ospedale ?
PESI: Pulmonary embolism severity index
EP: terapia domiciliare o in ospedale ?
PESI: Pulmonary embolism severity index
EP: durata della terapia anticoagulante
EP con fattore di rischio transitorio
(reversibile)
3 mesi
almeno 3 mesi
EP non provocata
(più a lungo se basso
rischio di emorragia)
Secondo episodio di EP non
provocata
a lungo termine
EP polmonare in pazienti con
malattia tumorale
LMWH s.c.
primi 3-6 mesi
(rivalutare costobeneficio)
Asma bronchiale: GINA 2014
• Definizione
• Stadi, gravità
• Terapia
• Asma grave: fenotipi e terapia
specifica
• ACOS
Asma bronchiale: GINA 2014
definizione
• L’asma è una malattia eterogenea, solitamente
caratterizzata da infiammazione cronica delle
vie aeree. Due caratteristiche specifiche:
– storia di respiro sibilante, dispnea,
costrizione toracica e tosse che variano
nel tempo e nell’intensità;
– limitazione variabile al flusso aereo
espiratorio
Asma bronchiale: GINA 2014
gravità
• Asma lieve: stadio 1 e 2
– controllo con SABA in riserva o ICS a basso
dosaggio
• Asma moderata: stadio 3
– controllo con combinazione ICS/LABA a
basso dosaggio
• Asma severa: stadio 4 e 5
– controllo con combinazione ICS/LABA a
dosaggio moderato/alto, ev. altri farmaci
Asma bronchiale: GINA 2014, terapia
Asma bronchiale: GINA 2014, terapia
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
Asma bronchiale: GINA 2014
terapia
• Tiotropium
– Terapia add-on nell’asma moderata o severa
non controllata
• Fluticason furoat (FF) e Vilanterolo (VI)
– Somministrazione unica giornaliera
– Efficacia paragonabile a Salmeterolo e
Fluticasone propionato
Asma grave: fenotipi e terapia
Asma allergica grave
Eosinofili
sangue/espettorato, IgE,
FENO
Anti-IgE, Anti-IL4/IL13,
Anti-recettore-IL4
Asma eosinofila
Eos sangue/espettorato,
frequenti esacerbazioni
Anti-IL5, Anti-IL4/IL13,
Anti-recettore-IL4
Asma neutrofila
Resistenza ai CS,
infezioni batteriche
Anti-ILB, CXCR2-antag.
Anti-LTB4, macrolidi
Limitazione cronica
del flusso respiratorio
Remodeling bronchiale
Anti-IL13, termoplastia
bronchiale
Esacerbazioni
recidivanti
Eos espettorato,
resistenza ai CS
Anti-IL5, Anti-IgE
Assenza di sensibilità
ai CS
Granulociti neutrofili
espettorato
Inibitore della chinasi
p38MAB, teofillina,
macrolidi
ACOS: Asthma – COPD Overlap Syndrome
ACOS: Asthma – COPD Overlap Syndrome
