ADHD e DISTURBI COMPORTAMENTALI A SCUOLA

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ADHD e DISTURBI
COMPORTAMENTALI A SCUOLA
Dott.ssa Daniela Moroni
Consulente CTS Cremona
Trainee in Psicoterapia Cognitiva e Neuropsicologia
Neuropsicologa Clinica
Disturbo da deficit di attenzione
e iperattività (ADHD)
SOTTOTIPO DISATTENZIONE
- Difficoltà a rimanere attenti: attenzione sostenuta
- Difficoltà di autoregolazione
-  Distraibilità
SOTTOTIPO IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’
- Eccessivo livello di attività motoria
- Difficoltà a mantenersi seduto e fermo
- Difficoltà a inibire un comportamento inappropriato
- Difficoltà a dilazionare una risposta
Nasce nel contesto dell’orientamento ateoretico del
DSM III
Attiene ad un sistema di classificazione di tipo
categoriale
È supportato da dati inerenti la coerenza delle
aggregazioni sintomatologiche: distraibilità +
impulsività + iperattività = forte coerenza interna
(rispetto all’associazione di ciascuno di essi con altri
comportamenti quali aggressività, fobie)
Conseguenze
Scarso rendimento scolastico
Difficoltà nei rapporti sociali
Senso di inadeguatezza
Processi psicologici implicati nel
disturbo
Cuore del disturbo:
fallimento della capacità di inibire un
comportamento in risposta a stimoli
irrilevanti
-  Eccessiva sensibilità ai rinforzi
-  Carente regolazione degli stati fisiologici
-  Insufficiente controllo dell’inibizione:
memoria di lavoro sovraccarica di dati
irrilevanti per il compito
-  Deficit delle funzioni esecutive
Difficoltà di inibizione delle risposte
Difficoltà ad inibire le risposte automatiche
Alta distraibilità, ogni stimolo può risultare distraente
Necessità di attività altamente strutturate e stimoli
specifici
Nell’interazione esser essenziali e sintetici
Bambini fortemente motivati da premi..
MA…
Difficoltà a posticipare le gratificazioni..
Per mantenere livelli motivazionali alti sono
necessarie ricompense tempestive, frequenti
feedback
Funzioni esecutive
Capacità autoregolative, di pianificazione, di
organizzazione del comportamento,
flessibilità di pensiero e di inibizione
Compito: attivare, inibire e coordinare i
comportamenti, gestire la distribuzione
delle risorse attentive, in vista al
raggiungimento di uno scopo.
Autoregolazione
Autocontrollo, automonitoraggio: capacità di
controllare le reazioni in relazione alle
esigenze della situazione in corso
Autoregolazione: riguarda anche la fine
regolazione delle reazioni fisiologiche e
psicologiche in relazione ad uno stimolo
Si compone di (Douglas)
- Organizzazione dell’informazione
-  Mobilitazione dell’attenzione per elaborare
le informazioni
-  Inibizione di risposte inappropriate
Autoregolazione:
Autonoma
Attiva
Cosciente
Sviluppo della capacità:
Fino ai 6 anni: regolazione guidati da comandi verbali
degli adulti
Inizio età scolare: i segnali vengono interiorizzati
Età successiva: istruzioni interiorizzate vengono
differenziate a seconda dei contesti
DIALOGO INTERNO
Deficit dell’ esecutivo centrale
Controllo dell’azione: Sistema attentivo
supervisore (SAS).
Pianificazione e controllo del movimento
Due processi attentivi:
-  Uno presiede lo svolgimento automatico
delle routine
-  L’altro interviene in situazione nuove,
controllo dell’azione è cosciente
(Baddeley, Norman e Shallice)
Il ruolo dell’attenzione
Attenzione : saper focalizzare ed organizzare risposte
appropriate
Due componenti:
- Intensità : attenzione sostenuta e allerta
- Selettività: attenzione selettiva e divisa
Percezione del tempo alterata
Percezione simultanea di più stimoli
Span attentivo ridotto
NECESSITA DI
-
aiuto ad identificare le
informazioni più
importanti
rapidità
ADHD e futuro
- Disattenzione
- Impulsività
- Sviluppo
di tratti oppositivi e provocatori
- Comportamenti aggressivi a rischio di devianza
-  Tossicodipendenze
- Problemi con la giustizia
Sintomi secondari e disturbi
associati
DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE:
Tendono a finire in fretta
Non rileggere
Distratti
Non mettono in atto strategie per la memorizzazione
Non attendono la fine della spiegazione
dell’insegnante
DISTURBI EMOTIVI
Tratti ansiosi
Disturbo dell’umore
PROBLEMATICHE INTERPERSONALI
Spesso rifiutati e meno popolari nel gruppo dei
pari
Valutati negativamente dai loro insegnanti
Intrusivi
Aggressivi
Provocatori
Scuola dell’Infanzia
Irrequietezza
Bisogno di muoversi e di soddisfare i desideri più
immediati
Scarsa risposta alle punizioni
Scarsa tolleranza all’attesa
Minimo controllo attentivo
Scuola Primaria
Incremento delle richieste e aumento delle
problematiche cognitive e comportamentali
Disordine, disattenzione e chiasso
L’attribuzione esterna come autogiustificazione
Incapacità di organizzare e pianificare le attività
Variabilità di comportamento
Alla Scuola Secondaria
Diminuisce l’esuberanza motoria
Atteggiamento immaturo
Problematiche scolastiche
Organizzazione
Solo un terzo da adulti non manifesta più sintomi di
disattenzione o di iperattività
ASPETTI COMPORTAMENTALI
Permane l’instabilità comportamentale
Dimentica il materiale scolastico
Non aspetta il suo turno per parlare
Non revisiona il lavoro svolto
ASPETTI COGNITIVI
Difficoltà delle funzioni esecutive
EMOZIONI
Noia e Rabbia
Attribuzione esterna
Tristezza: immagine di sé negativa
RELAZIONI
Rapporti discontinui
Diagnosi:
DSM IV:
- 6 sintomi per 6 mesi in almeno 2 contesti di vita, manifestazione
emersa prima dei 7 anni, che provoca disadattamento
. Non riesce a prestare attenzione ai particolari
. Difficoltà di mantenere l’attenzione
. Non sembra ascoltare
Non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
. Difficoltà ad organizzarsi
.Evita l’impegno
.Perde gli oggetti
.E’ distratto da stimoli esterni
. E’sbadato nelle attività quotidiane
6 sintomi per 6 mesi con intensità che provoca disadattamento
IPERATTIVITA’
. Spesso muove con irrequietezza mani e piedi
. Spesso lascia il proprio posto a sedere
. Spesso salta in modo eccessivo
. Spesso ha difficoltà a giocare in modo tranquillo
. Spesso parla troppo
IMPULSIVITA’:
. Spesso ‘spara’ le risposte prima che le domande siano
completate
. Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno
. Spesso interrompe gli altri
Alcuni dei sintomi di disattenzione o iperattività e
impulsività che causano compromissione erano
presenti prima dei 7 anni di età
Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
presente in 2 o più contesti
Deve esserci un evidente compromissione,
clinicamente significativa del funzionamento sociale,
scolastico e lavorativo
Criterio di esclusione di altre patologie
Epidemiologia e comorbidità
Scuola primaria: dal’1,7% al 17,8% in base ai criteri
utilizzati per la diagnosi
Disturbo prevalente maschile , rapporto 4: 1 con le
femmine
Comorbidità:
- Disturbo oppositivo provocatorio
- Disturbo dell’apprendimento
- Disturbo della condotta
- Disturbo d’ansia
- Disturbo dell’umore
Definizione di comorbidità
(Swanson)
Soddisfare pienamente i criteri per la presenza di due
disturbi
Il concetto di comorbidità è strettamente correlato
al sistema di classificazione categoriale e ne segue i
presupposti e
all’approccio O/O della diagnosi differenziale
alla terapia farmacologica
Diagnosi differenziale
ADHD vs DGS
ADHD
Problemi interazione sociale per
impulsività, disattenzione
Ritardo linguaggio, tangenzialità se
coesistono dist. ricettivi, alcuni probl.
Pragmatici
Difficoltà nelle transizioni
DGS – Asperger
Gioco parallelo, o interattivo ma self
directed, self-centered
Non ritardo di linguaggio ma
comunicazione non verbale anomala,
vago, tangenziale, non informativo
Rigidità, ossessivo-compulsivo, ritirato
Eziopatogenesi
Elevata ereditarietà
Tra il 50 e il 90 % di gemelli monozigoti presenta lo
stesso disturbo
Influenze ambientali
Eziologia multifattoriale
Fattori genetici
- Malfunzionamento del sistema nervoso centrale, nel
trasporto di specifici neurotrasmettitori
- Anomalia in diversi sistemi neurotrasmettitoriali, tra cui il
sistema noradrenergico, serotoninergico e dopaminergico
Fattori neurobiologici:
Regioni coinvolte nell’ADHD sono la corteccia
prefrontale dorsolaterale, orbitale e cingolata anteriore, i
gangli della base. Anomalie anche nel corpo calloso e nel
cervelletto.
Studi di neuroimmaging: riduzione del 5% del volume
cerebrale
Fattori ambientali: ambiente condiviso e non condiviso
Difficoltà di funzionamento dei
Lobi Frontali
Mal funzionamento dei lobi frontali
- Attenzione sostenuta
- Memoria a breve termine
- Pianificazione
- Difficoltà metacognitive
- Controllo e correzione degli errori
- Motivazione
- Disinteresse
Fattori ambientali :
Ambiente condiviso o non condiviso (BARKLEY 2006)
Ambiente non condiviso:
Esposizione intrauterina ad alcool
Nascita pretermine
Basso peso alla nascita
Presenza di stress prenatali
Presenza di disturbi cerebrali quali encefaliti o traumi
Interazione genitori e figli
Individuazione precoce
Difficoltà di diagnosi precoce
Gli indicatori di rischio:
severità del problema
difficoltà nelle relazioni
pervasività del problema
Intervento precoce VANTAGGIOSO, diretto ai
comportamenti problema non ancora consolidati
Valutazione diagnostica
Valutazione diagnostica:
Conoscenza del bambino e delle sue difficoltà
Colloquio con genitori e insegnanti
Somministrazione di test psicologici
ESCLUDERE vivacità dei bambini
esperienze traumatiche
atteggiamenti educativi incongrui
Strumenti di Valutazione
SDAI e SDAG
Scala per l’individuazione di comportamenti di
disattenzione e iperattività
18 items basati sui sintomi descritti dal DSM IV
Risposta da 0 a 3 in base alla frequenza del
comportamento
Risultato in 2 punteggi separati
Punteggio massimo: 27 in ogni subscala
Cut off: punteggio di 14 almeno in una scala
Trattamento
Trattamenti: Psicoeducativo
Comportamentale
Cognitivo
Farmacologico
Parent training e formazione insegnanti
Comportamenti problema e
ambiente
Meccanismi che regolano l’apprendimento:
- Apprendimento basato sulle conseguenze
- Apprendimento osservativo
- Apprendimento di condizionamento classico
ABC Antecedents, Behavior,
Consequences
- EVENTO ANTECEDENTE
- COMPORTAMENTO
-  CONSEGUENZE
Eventi antecedenti: dirigono il comportamento,
rappresenta l’input.
Possono essere:
. Regole
. Aspettative
. Comunicazioni
. Pensieri
Il comportamento: qualcosa di osservabile
I comportamenti problematici rientrano in queste
categorie:
- Rapporto con genitori
- Rapporto con fratelli
- Rapporto con compagni
- Rapporto con se stessi in diverse aree
. Sicurezza
. Moralità
. Abitudini
. Controllo
. Espressione delle emozioni
Conseguenze:
Premi – Punizioni
Rinforzi positivi - Rinforzi negativi
Rinforzi:
tangibili
sociali
simbolici
dinamici
Rinforzi positivi: aumento di frequenza del
comportamento che li precede
Estinzione: ignorare il comportamento
Strumenti per la Valutazione del
comportamento
Individuare una serie di comportamenti e segnare
quali sono le conseguenze a questi comportamenti:
Attenzione
Ricompensa Tangibile
Evitamento o fuga
Stimolazione
Valutazione essenziale per attuare interventi mirati
Osservazione sistematica:
Misurare la frequenza in cui si verificano determinati
comportamenti
Misurare:
ciò che il bambino fa
quanto spesso lo fa
in quali situazioni
Diverse modalità di osservazione:
Registrazione continua della frequenza
Registrazione ad intervalli di tempo
Durata del comportamento
Osservazione da un minimo di 5 giorni ad un
massimo di 8
OBIETTIVI COMPORTAMENTALI
Comportamenti: Disfunzionali
Positivi
o  Identificare il comportamento problematico
o Definire il comportamento
o Registrare il comportamento (intensità, durata ,
frequenza)
o Analizzare gli antecedenti e conseguenza
o Sviluppare un programma di intervento
o Valutare il programma
Interventi basati sugli
antecedenti
Cambiare l’ambiente che circonda i bambini con
ADHD in modo da facilitare i comportamenti
desiderati.
Interventi di prevenzione prima che il
comportamento si presenti.
La capacità di prevedere che cosa accadrà è
fondamentale nella scelta decisionale legata al
comportamento.
I bambini con ADHD possiedono scarsa capacità di
prevedere le conseguenze
Aiutare a prevedere le conseguenze
- Offrire informazioni di ritorno al bambino
- Instaurare una routine
- Stabilire delle regole
Organizzazione della classe e dei
tempi di lavoro
La disposizione dei banchi può portare dei vantaggi
Chiedersi:
- Dalla cattedra si vede il bambino?
- È facilmente raggiungibile?
- È favorito lo scambio di sguardi insegnante bambino?
- Ha compagni vicino a lui?
- Se sì, sono compagni tranquilli?
- Se il bambino si alza per qualche motivo, quanti
bambini possono essere coinvolti?
-E’ corretta la posizione delle fonti di luci?
- E’ vicino alla finestra?
- Ogni bambino quanti bambini osserva dal suo posto?
Potenziali distrattori:
- Cartelloni
-  cestino
- Finestre
- Orologio
- Compagni vivaci
- Armadi/librerie
- Tavolo con materiali
Attività routidinarie e strutturate e tempi di lavoro
prestabiliti
Comportamento disorganizzato in situazioni poco
strutturateLe routine aiutano a prevedere tempi e richieste
Individuare ed esplicitare le routine
Regole chiare e condivise
Non imposte ma discusse insieme
Poste in forma di proposizioni positive e non divieti
Descrivono l’azione in modo operativo
Utilizzare simboli
Devono essere poche , al massimo 8/10
Stabilire e prevedere tempi di lavoro
Poco abili a fare stime realistiche di grandezze, tempi,
quantità e difficoltà.
Abituare i bambini a lavorare con tempi prestabiliti
per migliorare la pianificazione.
Migliorare la capacità di compiere corrette stime
“ quanto impegno richiede?”
“quanto tempo ti serve per..?”
Organizzazione del materiale
Difficoltà di gestione del materiale
Cartelloni dei materiali per ogni materia
Strategie specifiche, utilizzando anche un sistema di
punti, supervisionate dall’insegnante
Attività pianificate nel tempo libero
o nelle situazioni di transizione
Comportamento influenzato dalla situazione,
ambienti fluidi e poco definiti scatenano il
comportamento dirompente
Tanto più il bambino sa definire quanto una situazione
gli richiede, tanto più si mostra in grado di regolare il
proprio comportamento.
Strutturare alcune regole, proporre attività, definire
ritmi e tempi, stabilire un calendario
Durante l’intervallo
Permettere le attività movimentate
Mai togliere l’intervallo come punizione
Regolare il momento di
passaggio(dall’aula al corridoio)
Proposte ludiche, attività diverse ogni
giorno ma prestabilite da un calendario.
Finita l’attività prevedere alcuni minuti di
decompressione
Banca dei giochi per attività a numero chiuso
Evitare che i passaggi da un luogo all’altro siamo
precipitosi
Preparare il passaggio
Routine per l’inizio e la fine della lezione
Ruoli determinati durante la mensa
Interventi basati sulle
conseguenze
Conseguenze positive aumentano la frequenza, la durata e
l’intensità del comportamento
Identificare i rinforzi, somministrando un questionario
sulle preferenze personali
Rinforzi per bambini:
- Tempo extra per la ricreazione
- Preparare la bacheca
- Fare commissioni per la maestra
- Giocare una partita
- Scegliere dove sedersi
- Cancellare alla lavagna
- Assistere un altro compagno
- Ricevere una lode sul quaderno
- Avere distintivi ed etichette
Rinforzi per adolescenti:
- Giocare delle partite
- Vedere un video
- Ascoltare la musica con le cuffie
- Avere un periodo di tempo maggiore per il pasto
- Esser nominato capoclasse
- Portare avanti una discussione in classe
- Avere un suggerimento per il lavoro a casa
- Assistere un altro studente
- Esser lasciato libero di uscire prima dalla classe
Uso strategico del rinforzo
Finalità: portare il bambino a rinforzarsi da solo per
un comportamento desiderato
Rinforzi simbolici
Ricompensa ne troppo piccola ne troppo grande
Non ripetere la stessa ricompensa
Rinforzi sociale
- tono di voce
- attenzione sociale non verbale
Errori da evitare:
- Attenzione rinforzante del comportamento
problematico
- Lodi rivolti alla persona e non al
comportamento
- Omettere la descrizione del comportamento
desiderabile
- Aggiungere critiche all’incoraggiamento
positivo
- Offrire enormi ricompense per un grande
miglioramento
- “Mettere il carro davanti ai buoi”
- Promettere una ricompensa per far cessare il
comportamento oppositivo
Cautele nell’utilizzo delle
conseguenze positive..
-La gestione delle ricompense nel gruppo classe:
Giustizia: dare ad ognuno ciò di cui ha bisogno
-Comunicazione
-Soglia di saturazione molto bassa:
L’ Immediatezza
La frequenza
Dall’incentivo estrinseco al rinforzo intrinseco
Interventi basati sulle
conseguenze negative
Sono regolatori del comportamento umano
Si attuano nelle condizioni in cui:
- Il comportamento inappropriato produce
un’immediata conseguenza positiva
- Il comportamento inappropriato è pericoloso
Integrare le conseguenze negative con quelle positive
La punizione non da informazioni su ciò
che è appropriato
Le conseguenze negative:
L’ignorare pianificato
Il rimprovero
Le conseguenze logiche
Il costo della risposta
L’ignorare pianificato
Indifferenza verso il comportamento ritenuto
problematico
Iniziale aumento di intensità, non cedere!
La procedura non può esser applicata quando:
- Il bambino rischia la sua incolumità
- Comportamento troppo disturbante
Rimproveri:
No rimproveri pubblici
Rimprovero centrato sul comportamento
- Descrizione del comportamento indesiderabile
- Spiegazione del perchè tale comportamento sia
indesiderabile
- Suggerimento di un comportamento alternativo
- Descrizione del vantaggio che deriva da un
comportamento corretto
Conseguenze Logiche
Fanno riferimento al verificarsi di eventi spiacevoli
che sono la conseguenza diretta di un determinato
modo di agire
Obiettivo: rendere l’alunno responsabile delle proprie
azioni
Ogni azione ha una sua conseguenza.
“Se…..Allora”
Costo della Risposta:
Strategia che si integra in un sistema di punti.
L’intervento: somministrazione di una penalità,
perdita di punti.
Punti premio come stimolo alla motivazione
Non utilizzare il costo alla risposta da solo, come
conseguenza di un comportamento inappropriato,
utilizzare anche conseguenze positive per i
comportamenti corretti
Tecnica a punti (Token Economy)
Scelta di quattro comportamenti scolastici
Scelta delle ricompense
Osservazione e misurazione degli obiettivi
comportamentali, scheda giornaliera dei punteggi
Programma di intervento continuativo, collaborazione
scuola-famiglia
I punteggi iniziali, per i primi 5 giorni, vengono
assegnati dall’insegnante senza informare l’alunno.
Misurazione di base del comportamento
In relazione a ciò sarà possibile stabilire il numero di
punti che l’alunno dovrà conseguire per avere la
ricompensa.
I bambini devono ottenere un punteggio determinato
per accedere ai privilegi di base.
Punteggio determinato: Media dei punti raggiunti
durante i 5 giorni di misurazione più 10.
A fine di ogni giorno si contano i punti ottenuti.
L’insegnate fornisce all’alunno suggerimenti: un piano
per incrementare i progressi
Punteggio giornaliero superiore a quello necessario:
punti extra possono esser depositati in un conto di
risparmio e utilizzati per raggiungere un privilegio
speciale.
Punteggio giornaliero inferiore al necessario: i punti
ottenuti quel giorno andranno persi, non cumulabili.
Ogni 2 settimane tutti i punti vengono sommati e
verrà stabilità una nuova media dei privilegi di base
Finalità: migliorare e lavorare nella direzione di
comportamenti più funzionali
L’allenamento al comportamento
corrispondente
Difficile interiorizzazione di specifiche regole di
comportamento
Dipendenti dall’ambiente
Scarso controllo dell’impulsività
MAGGIOR AUTOCONTROLLO
Allenamento del comportamento corrispondente,
incrementare la corrispondenza tra ciò che il
bambino dichiara rispetto a come sarà il
comportamento e il comportamento manifesto.
Rinforzo per esser riuscito ad attenersi alla sua
previsione
Tre fasi:
-Accordo comportamentale
- Osservazione e monitoraggio
- Esaminare insieme la scheda di osservazione,
esplicitare le considerazioni e la ricompensa
Ripete ogni giorno per qualche settimana per
consolidare il comportamento desiderato.
Time out:
Breve interruzione o sospensione di attività piacevole
Utilizzato per porre fine a comportamenti aggressivi
Collocare il bambino in un luogo neutro
Due obiettivi:
. Interrompere il comportamento problema
. Aiutare il bambino ad acquisire autodisciplina
Può indebolire comportamenti indesiderabili
Tecnica efficace di pronta applicazione
Necessita di un ambiente adatto
Quando applicarlo:
Bambini dai 3 ai 12 anni
Time out entro 10 secondi dal comportamento
negativo
A 3 anni: 1 minuti di time out
Oltre i 3 anni un minuto in più per ogni anno
Es 9 anni 1+6=7 minuti
Time out interviene su comportamenti manifesti:
-Picchiare o aggredire
- Urlare e strillare
- Parlare in modo impertinente
- Lanciare oggetti
- Distruggere giochi
- Dare calci
- Morsicare qualcuno
- Tirare i capelli
Il Time out non è adatto in assenza di un’azione
negativa:
- Irritabilità, cattivo umore
- Esser scontroso
- Tenere i quaderni in disordine
- Non fare i compiti
- Distraibilità
- Esser passivo
- Non riuscire in qualcosa
Non comunicarlo come un castigo ma
“il tuo comportamento è inaccettabile, è necessario che tu
stia per qualche minuto isolato per interrompere subito
questo comportamento e perché tu possa pensare ad un
modo diverso di comportarti!!”
Alla fine chiedere al bambino perché è stato mandato
in time out
Diminuzione del comportamento bersaglio dal 50 %
al 90% in due settimane
Applicazione del Time Out
-Ignorare il bambino durante il time out
- Non utilizzare più di 10 parole in 10 secondi
- Scegliere posto neutro, privo di interessi
- Servirsi di un timer e collocatelo vicino al bambino
- Quando è finito , chiedere al bambino il motivo per
cui è stato messo in time out
- Utilizzare la strategia ogni volta che si verifica il
comportamento indesiderato,non minacciate
solamente di farlo
Resistenza al Time Out:
- l bambino manifesta rabbia e ribellione
- Ritardare di andare in Time Out: aumentare il time out di
un minuto per ogni 10 secondi di ritardo
- Fare rumore in Time Out: Ignorare o aggiungere minuti
extra al timer
- Scappare dalla stanza del time out: aggiungere un minuto
di extra al timer ogni 10 secondi di assenza
- Mettere a soqquadro la stanza del Time Out: riordinare
- Il bambino al suono del timer non esce dalla stanza
Insegnare al bambino con
ADHD
Didattica flessibile
Alunni con ADHD: brevità, varietà e struttura
- Brevi unità di apprendimento
-  Presentare i contenuti in modalità diverse
- Apprendimento cooperativo per modellare nuovi
comportamenti
- Routine e attività altamente organizzate
- Dividere le verifiche in parti per eseguire e
controllare un piccola parte per volta
Scarsa accuratezza:
- Difficoltà
a mantenere l’attenzione per un tempo
prolungato
- Difficoltà a porre la necessaria attenzione alle
consegne
- Tendenza ad affrontare un compito in modo
impulsivo
- Procedure di controllo poco efficaci
Stabilire la tenuta attentiva
Spezzare compiti lunghi con brevi pause
Con l’esercizio ampliare i tempi
Perdita delle consegne:
Prima di iniziare, far rileggere ad un alunno la
consegna e chiedere di parafrasare
Sottolineatura con un pennarello, guidata
dall’insegnante, le parti più salienti delle istruzioni.
Costruzione di un piano d’azione
Impulsività e scarsa pianificazione:
L’insegnante avvia i lavori dopo un periodo di tempo
dedicato alla pianificazione
Procedure fisse di pianificazione del compito di tipo
generale o di tipo specifico
Scomporre in passaggi
Procedure di controllo poco efficaci:
Usare segnali concordati per richiamare l’attenzione
Caccia all’errore
Lezione efficace
Le caratteristiche della lezione possono modulare
l’attenzione
Seguire l’ordine degli argomenti dato all’inizio della
mattina
Usare tempi di lavoro corretti, non troppo lunghi
Presentare l’argomento in modo stimolante, con figure,
audiovisivi
Porre delle domande per rendere il pubblico più attivo
Strutturare i compiti,rendendo esplicite le procedure utili
per lo svolgimento
Variare il tono della voce
Alternare compiti attivi con compiti passivi
Favorire la partecipazione attiva
Accorciare i tempi di lavoro
Interagire frequentemente con gli alunni
Utilizzare il nome degli studenti distratti
Stabilire e far condividere le regole
Come catturare l’attenzione?
Con la mimica, teatralità, Humour.
Aggiungere mistero alla spiegazione
Tenere in considerazione.
-Motivazione
- Creatività
- Flessibilità nello stile educativo
- Calma
- Ottimismo
- Entusiasmo
- Tolleranza
- Gestire la pressione avvertita in prospettiva degli
obiettivi
- Stimolare i lavori di gruppo
- Allenarsi al riconoscimento dei segnali
- Offrire un’immagine autorevole di sé
Stili relazionali insegnate-alunno
Passivo
Aggressivo
Assertivo
Attività con il computer:
PC motivante
- Sessioni individuali con la supervisione dell’adulto
-  Utilizzo software che diano un rimando di
correttezza della prestazione
- Possono essere interessate tutte le attività
curricolari
Il bambino con ADHD sa cosa e come dovrebbe fare,
ma non utilizza questa informazione al momento
giusto
MECCANISMI DI CONTROLLO POCO ATTIVI
Frequenti informazioni di ritorno aiutano il bambino a
mantenere un sufficiente livello di controllo
Dare SEMPRE indicazioni sul comportamento
corretto
Non stigmatizzare l’inesattezza del compito ma
provarci insieme
I compiti a casa
Principale fonte di irritabilità e conflitto tra genitori e figli
Problemi più frequenti:
-Non ha scritto i temi da svolgere
-Ha scritto i temi sbagliati
- Ha dimenticato il diario
-Dimentica il materiale necessario
-Impiega ore per far lavori di pochi minuti
-Mente quando dice di aver fatto il compito per casa
-Non prende appunti relativi ai compiti per casa
- Necessita di controllo continuo su come fare i compiti
per casa
- Necessita di aiuto continuo su come fare i compiti per
casa
Scrivere tutti i compiti:
Scrivere i compiti su quaderni a quadretti
Oppure su schede strutturate consegnante
dall’insegnante
Utilizzo del registratore
Aiutare gli alunni a sviluppare le abilità necessarie,
verificando i risultati ogni giorno
Dimenticare il quaderno:
Perdita di qualche gratificazione per qualche giorno
Troppo tempo per compiti di pochi minuti:
Controllare i compiti assegnati
Suddividere il compito lungo in sotto-compiti
intervallati da attività piacevoli (merenda)
Indicare il tempo dedicato ad ogni attività, impostare
il timer
Utilizzare riferimenti scritti:
Che ore sono?
In che fase sono del compito?
Cosa devo fare?
Suggerimenti utili:
per ridurre le difficoltà dei compiti
a casa:
- Assistente
speciale
- Scrivere i compiti alla lavagna e ripeterli uno alla
volta
- Modifica individuale nella quantità di compiti per i
bambini ADHD
- Registrare le consegne dei compiti
Per controllare l’eccessiva attività
motoria
- Stabilire
regole chiare per quanto riguarda il movimento
- Stabile una specifica conseguenza per la trasgressione alla
regola
- Far sì che gli alunni che seguono la regola possono
costituire un modello (evitare i confronti)
-  Favorire la mediazione cognitiva
- Utilizzare molte più conseguenze positive per il
comportamento adeguato
- Utilizzare pause, esercizi distensivi o brevi esercizi di
rilassamento
- Stimolare gli alunni alla consapevolezza dei loro disturbi
del movimento
Per limitare l’impulsività a rispondere
-Ignorare chi dà risposte impulsive e non alza la mano
-Premiare i bambini che alzano la mano e utilizzarli
come modello
- Quando un bambino che risponde solitamente in
modo impulsivo alza la mano, dirigere
immediatamente l’attenzione verso di lui
- Registrare il numero di volte che un bambino con
ADHD alza la mano per rispondere
Per controllare la mancanza di
attenzione sul compito
- Rinforzare i bambini che si attengono al compito
specifico
-Rinforzare il completamento del lavoro, in modo da
enfatizzare l’importanza di continuare il lavoro fino a
completarlo
-Accettare che il bambino non capisca
-Permettere ai bambini di lavorare in modo isolato
-Utilizzare cartellini promemoria da incollare sul banco,
con suggerimenti verbali
Per controllare le scarse abilità
attentive (visive e uditive)
- Coinvolgere
attivamente il bambino
- Usare materiali particolarmente interessanti
- Sottolineare parti salienti dell’informazione
- Usare stimoli sempre nuovi
- Ricorrere al pc o alla lim,
- Usare segnali specifici per indicare dove e quando è
richiesta l’attenzione
Per facilitare il completamento
dei lavori
- L’alunno
sa cosa fare ?? Scoprirlo rivolgendo
specifiche domande
- Insegnare al bambino come pianificare e organizzare
- Spiegare come automonitorare i suoi progressi
- Fornire ricorrenti e vari promemoria
Per controllare la confusione nel
seguire le istruzioni
Per ogni compito fornire istruzioni semplici
Se le istruzioni sono complesse, suddividerle
Presentare istruzioni anche per iscritto e lasciarle
esposte durante il compito
Controllare che il messaggio inviato corrisponda al
messaggio ricevuto
Per controllare la disorganizzazione
Dare dimostrazioni di come organizzarsi in situazioni
critiche
Affiggere promemoria relativi ad alcuni passaggi
importanti
Utilizzare un sistema di tutoring
Abituare l’alunno all’utilizzo di un calendario
Evidenziare i miglioramenti nell’ordine
Approccio metacognitivo
Attenzione sui processi implicati nell’esecuzione di un
compito
Esecuzione di un compito necessita di procedimenti
cognitivi più o meno consapevoli, più o meno
controllati o gestiti
Valutare
la natura del compito
memorizzazione
strategie
Conoscenza metacognitiva generica
Attitudine metacognitiva dipende da:
Fattori emozionali/motivazionali
Cognitivi
Strategie: conoscenze metacognitive specifiche
Conoscenza dichiarativa
Conoscenza procedurale
Processi di controllo
Adeguato stile di attribuzione
Deficit di autoregolazione comportamentale ed
emotiva
Strategia comportamentali di gestione verranno
generalizzate solo attraverso i processi metacognitivi
Intervento metacognitivo:
- Processi di pianificazione e soluzione di problemi
- Capacità di concentrazione e di attenzione sostenuta
- Livello di motivazione
- Emozioni e pensieri associati
- Livello di autostima
- Processi
di pianificazione e soluzione di problemi
Raggiungere l’obiettivo attraverso dei procedimenti
acquisiti
•  Aspettative di controllo degli eventi
• Responsabilità
• Autoefficacia
Scelta del percorso più opportuno
Data una consegna scandire a voce alta il procedere
assicurandosi che l’alunno abbia acquisito i passaggi
Riflessione in classe sull’attenzione
- Autovalutazione del proprio comportamento
attentivo
- La considerazione dei fattori che producono
disattenzione
- Un esame di quello che succede in classe e del
comportamento dell’insegnante
— 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Riflessioni sull’attenzione
È divertente stare attenti?
Cosa fa l’ insegnante quando gli alunni sono poco
attenti?
Cosa potrebbe fare l’insegnante quando gli alunni sono
poco attenti?
Quando stai attento ti stanchi presto?
Ti accorgi di ricordare di più quando sei attento?
Ti trovi bene a fare i compiti con la tv accesa?
Intervento sui processi cognitivi:
- Conoscere i vari tipi di attenzione e riflettere su
come essi influiscono nello svolgimento delle attività
- Conoscere e utilizzare strategie efficaci alla gestione
e al controllo dei propri processi cognitivi
- Riconoscere gli esiti negativi quando queste strategie
non vengono applicate
- Riflettere sul rapporto esistente tra attenzione,
comprensione, memoria e motivazione
Difficoltà nelle relazioni
interpersonali
Insegnamento alle autoistruzioni..
Cooperazione
Attesa del proprio turno
Iniziare una conversazione
Abilità:
Autoistruzioni
Riconoscere gli aspetti non verbali della comunicazione
Riconoscere le emozioni
Come unirsi ad un gruppo
Come fare e come rifiutare richieste
Autoistruzioni:
Qual è il problema?
Cosa posso fare?
Funziona fare cosi?
Com’è andata?
Osservazione
L’educazione emotiva
Riflettere sui propri stati d’animo:
- Una stessa emozione può variare d’intensità
- Apprendere e riconoscere le emozioni in se stessi e
negli altri
- Imparare il rapporto tra pensiero e emozione e
comportamento
Autostima e percezione di sé
Bassa autostima
Per promuovere l’autostima:
- Sviluppare le competenze di autocontrollo negli
aspetti relativi all’automonitoraggio e
all’autovalutazione e all’autorinforzamento
- Favorire uno stile di attribuzione funzionale
Lavorare sulle attribuzioni
Attribuzione globale o specifica
Attribuzione stabile o instabile
Attribuzioni esterne o interne
Perché il bambino con ADHD spesso fa attribuzioni poco
funzionali?
Minimo dialogo interno e riflessione dinanzi ad un dato
evento
Motivazione: intesa come spinta che mette in moto
determinate risorse in una direzione specifica
Deriva da attribuzioni interne specifiche e instabili
Le attribuzioni modificano il dialogo interno e
determinano la responsabilità dell’alunno nei
confronti di un comportamento
Promemoria per migliorare
l’autostima
- Sviluppare
una comprensione di che cosa sia l’Adhd
- Incoraggiare e lodare ogni volta sia possibile
- Stabilire un sistema di ricompensa
- Critiche costruttive
- Evitare paragoni
- Fornire regolari possibilità di riuscita
Intervento
- Presenza
di un disturbo
- Età adeguata
- Adeguata motivazione delle persone coinvolte
-  Personalizzazione
Intervenire..
- Conoscenza
del disturbo
- Conoscenza delle caratteristiche cognitive ed emotive
- Utilizzo di strategie
Obiettivo: Le persone che circondano il bambino
capiscano e accettino le difficoltà del bambino, cercando di
gestirle in modo strategico e condiviso
Intervento di rete
Il contesto può diventare il fattore di amplificazione
Problematiche dell’alunno considerate nella loro globalità
e complessità
Progettare una serie di risposte finalizzate al benessere
del bambino nel suo contesto di vita
Due obiettivi:
- Favorire un miglioramento nel benessere del bambino
-  Far acquisire al sistema famigliare e scolastico una
sufficiente autonomia per gestire le difficoltà del bambino
Il disagio
Deterioramento dell’immagine di se
Cosa fare..
L’importanza di aiutare il bambino ad attivare
volontariamente i processi di attenzione e di
monitoraggio.
Aiutare il bambino ad esplicitare il disagio
Favorire il collegamento tra episodi e modo di
sentirsi
Genitori ed insegnanti
Condividere la diagnosi e le strategie
Analisi delle proprie emozioni dinanzi ad un figlio/
alunno con un disturbo evolutivo
I genitori: gestione dei compiti a casa
Insegnanti: declinare concretamente le indicazioni
ministeriali sulle strategie comportamentali
Comunicazione scuola famiglia
I genitori come vivono le convocazioni a scuola??
Reazione difensiva
Pregiudizi reciproci
Per una collaborazione efficace e proficua: individuare i
punti di forza e di difficoltà in termini collaborativi
Individuare i punti di forza dell’alunno e lavorare sulle
ricompense (Note di Merito)
Contesto facilitante e ambiente protesico
Ruolo degli insegnanti
Approfondire gli aspetti teorici
Scegliere gli adattamenti e applicarli in modo coerente e
sistematico
Non abbandonare al 1 fallimento
Adottare un metodo sperimentale
Accettare che alcuni aspetti dell’ADHD possono essere
modificati ma mai eliminati
La calma
Mantenere una routine
Rendere chiara la comunicazione
Essere consapevoli degli antecedenti che scatenano la crisi
Essere positivi
Normativa nazionale
Nota del 17/11/2010
Oggetto: sintomatologia dell’ADHD in età prescolare.
Continuità tra scuola dell’Infanzia e scuola primaria
Circolare del 15/06/2010
Oggetto: disturbo di deficit di attenzione e iperattività
Declinato protocollo operativo utile a migliorare
l’apprendimento e il comportamento di alunni con ADHD
in classe
Circolare del 4/12/2009
Oggetto: problematiche collegate alla presenza nelle classi
di alunni affetti da ADHD. Il documento sottolinea
l’importanza del coinvolgimento degli insegnanti come
parte integrante ed essenziale del percorso terapeutico
Nota del 17/11/2010
Oggetto: sintomatologia dell’ADHD in età prescolare.
Continuità tra scuola dell’Infanzia e scuola primaria
Significativa azione preventiva, analisi e osservazione
del comportamento del bambino, utilizzando una
check list costituita da Items comportamentali
Attivazione di percorsi metodologici personalizzati,
l’insegnante può modulare il processo di
insegnamento-apprendimento, secondo i bisogni del
bambino, con la messa in atto di strategie didattiche
individualizzate
Segnalazione e raccordo con la scuola Primaria
Circolare del 15/06/2010
Oggetto: disturbo di deficit di attenzione e iperattività
Descrizione sintomatologica
Incidenza nella popolazione
Protocollo operativo:
Tecniche educative e didattiche di documentata efficacia
Poche e chiare regole
Pochi e chiari obiettivi
Organizzazione
Corretta scrittura dei compiti
Incoraggiare l’uso di diagrammi e tabelle
Favorire l’uso del pc
Incoraggiare seconde risposte qualora tenda a rispondere
frettolosamente
Prove scritte suddivise in più parti
Circolare del 4/12/2009
Oggetto: problematiche collegate alla presenza nelle
classi di alunni affetti da ADHD
Incontri annuali con gli specialisti
Consulenza opportuna per :
-informare sulle caratteristiche dell’ADHD
-Fornire appositi strumenti
-potenziare le risorse emotive degli insegnanti
-Spiegare tecniche comportamentali
-Informare su come strutturare l’ambiente
-Suggerire alcune strategie didattiche
Testi utili e scaricabili gratuitamente
Opuscolo AIDAI con indicazioni per gli insegnanti
http://www.aidaiassociazione.com/documents/training per
insegnanti.pdf
Strategie per gli insegnanti AIFA onlus
http://www.aifa.it/strategiescolastiche.htm;
http://www.aifa.it/linkstrumenti.htp
Linee guida cognitivo comportamentali
http://www.aidaiassociazione.com/documents/
linee_guida_ADHD.pdf
Sito della SINPIA
www.sinpia.eu
Sito dell’AIRIPA
www.airipa.it
Questioni aperte..
ADHD continua, nonostante decadi di studio e ricerca, ad
essere oggetto di dibattito scientifico.
Elementi di criticità:
Definizioni generiche dei sintomi
Aspetti temporali e quantitativi dei livelli di
disfunzionamento soggetti ad interpretazione
Informazioni da fonti multiple talvolta discrepanti
Criteri più adeguati per sesso maschile e QI nella norma
Disturbi del comportamento
Disturbo della condotta
Disturbo oppositivo provocatorio
Verso un disturbo antisociale di personalità..
INTERVENTO PREVENTIVO
Disturbo della condotta
Modalità ripetitiva e persistente di condotta
antisociale, aggressiva e provocatoria, con violazione
dei diritti fondamentali degli altri o delle norme e
regole della società
Durata di 12 mesi
Compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o scolastico
Aggressione a persone o animali
Distruzione della proprietà
Frode o furto
Gravi violazione di regole
Più frequente nei maschi
Incidenza 1-10%
Più frequentemente correlato a familiarità antisociale,
dipendenza da alcool, disturbo dell’umore e schizofrenia e
ADHD
Associato a condizioni ambientali sfavorevoli
Esordio 5-6 anni
Esordio precoce prognosi peggiore
Maschi: comportamenti delinquenziali e criminali negli
adulti
Femmine: disturbo depressivo/ansioso negli adulti
Disturbo da esteriorizzazione:
Ipocontrollo
Scarsa riflessività
Difficoltà ad assumere una prospettiva diversa dalla
propria
Assenza di problem solving
Distorsione cognitiva: decodifica errata di alcuni
segnali ambientali
Rabbia e aggressività: come il bambino percepisce,
elabora e media gli eventi piuttosto che dagli eventi in
sé.
Multifattoriali: Fattori di rischio e fattori di protezione
- Biologici
- Psicosociale
- Qualità della genitorialità
Difficoltà di mentalizzazione correlate al
funzionamento di base dell’attaccamento (Fonagy
1998)
Difficoltà di mentalizzazione:
Incapacità di provare empatia: aggressività come
assenza di preoccupazione nei confronti del soggetto
( Bullismo)
INTERVENIRE..
Favorire la mentalizzazione.
Osservare i rapporti causa effetto tra gli eventi
Favorire i pensieri e il dialogo interno
Legittimare le finalità, evidenziando i mezzi inefficaci
(rabbia-aggressività)
Analizzare insieme le situazioni di conflitto
Riconoscere e discriminare significati diversi
Imparare a identificare i segnali fisiologici ed emotivi,
comportamenti e atteggiamenti dell’attivazione della
rabbia
Identificare le situazioni problematiche e incoraggiarli
a incrementare il repertorio di risposte a queste
situazioni:
Problem Solving
Role Playng
Creare alleanza con i genitori: focus non solo sugli
agiti ma anche sugli stati interni
Strutturare gli ambienti
Analisi funzionale del sintomo
Focalizzazione sull’attivazione emotiva per modularla
prima che divenga esplosiva
Evitare loop negativi e la crescita
esponenziale dell’aggressività
-Identificare cosa si vuole che il bambino faccia
-Mettersi calmi
-Attirare l’attenzione del bambino, con la prossimità
fisica e il contatto oculare, chiamandolo in modo
pacato e neutro
-Formulare con chiarezza la richiesta senza altre
aggiunte
-Usare espressioni cordiali
-Star fermi in modo neutrale per almeno 10 secondi
dopo aver dato la direttiva
Relazione autorevole e non autoritaria!!
Evitare termini giudicanti, aggressivi, etichettanti,
squalificanti o rifiutanti
- Cose da non fare: non ascoltare o aggiungere dei giudizi
alla performance del bambino
- Cose da fare : etichettare positivamente le richieste
- Far richieste esplicite e dirette
- Una richiesta alla volta e precisa
- Spiegare la richiesta solo dopo che il bambino ha
obbedito
Disturbo oppositivo provocatorio
Modalità di comportamento negativistica, ostile e
provocatoria che dura da almeno sei mesi, durante i quali
sono stati presenti quattro o più delle seguenti voci:
- Va in collera
- Litiga con gli adulti
- Sfida e si rifiuta di rispettare le richieste e le regole
- Irrita deliberatamente le persone
- Accusa gli altri per i propri errori
- È spesso arrabbiato e rancoroso
- È spesso dispettoso e vendicativo
- Compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o
scolastico
Incidenza: 2-16%
Storia famigliare costellata da difficoltà: figure di
riferimento che mutano velocemente, famiglie con
situazioni conflittuali, pratiche educative estreme
Comorbidità:
- Adhd
- Disturbo dell’umore
- Ansia
Origina ad età inferiore agli 8 anni.
Prima Infanzia oppositività fisiologica: espressione di
riconoscimento e volontà
Comportamento Ostile persistente: disturbo
Meccanismi patogenetici determinanti non chiari
Ipotesi:
Disturbo dell’umore genitoriale
Storia di abuso di sostanze nei genitori
Comportamento antisociale genitoriale
Abitudine all’aggressività
Comportamenti rinforzati
Stili Educativi:
-Troppo permissivi in assenza di regole predefinite
- Troppo autoritari
- Incoerenza educativa, alternando premi e
ricompense senza una ragione precisa
- Trascuratezza
- Tendenze violente genitoriali
- Scarso calore affettivo
Intervento
Scoraggiare i comportamenti inadeguati
Esprimere le emozioni ma in grado moderato
Gestire e regolare l’emotività
- Cercare conforto e aiuto
- Distrarsi da quello che si prova
-  Spostare l’attenzione su altro
- Fornire un ruolo
- Token economy
- Time out
- Rimproveri privati evidenziando le motivazioni
Comportamento oppositivo: indice di un disagio profondo
e di senso di disistima
E’ importante evitare l’isolamento
Aiutare a sviluppare abilità sociali per proteggerli dal
rischio di irrigidire il comportamento in forme di
aggressività più strutturata
- Lavoro di gruppo
- Aumentare la capacità di cooperare
- Aumentare l’accettazione e la comunicazione nel gruppo
PDP BES
Dati anagrafici
—  Bisogni educativi speciali, risorse e punti di forza
—  Attività didattiche e personalizzate calibrate sui
livelli minimi attesi per la competenza in uscita,
adattamenti e facilitazioni ed interventi in classe
—  Strumenti compensativi e misure dispensative
solo se necessario
—  Forme di verifica e valutazione personalizzate
—  Impegni con la famiglia
— 
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!!
Dott.ssa Daniela Moroni
Consulente CTS Cremona
Trainee in Psicoterapia Cognitiva e Neuropsicologia
Neuropsicologa Clinica
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