UVEITE TUBERCOLARE Note di epidemiologia. Si stima attualmente che la tubercolosi (TB) abbia infettato in modo latente circa un terzo della popolazione mondiale, mentre ogni anno vengono diagnosticati 9 milioni di nuovi casi.(1) In circa il 20% di questi casi l’infezione interessa sedi extrapolmonari, tra cui l’occhio. Nella maggior parte dei soggetti il sistema immunitario realizza una risposta efficace alla TB e la malattia rimane latente. Ma la TB può attivarsi in situazioni di ridotta risposta immunitaria, quali l’AIDS, l’età avanzata, e/o l’utilizzo di farmaci immunosoppressivi. La TB oculare colpisce circa l’1,4% dei soggetti con TB polmonare.(1) Si manifesta in genere come uveite, con un’incidenza attuale pari al 0,3-0.5% dei pazienti affetti da uveite, anche se tali percentuali risultano probabilmente sottostimate.(2-3) La diagnosi. TB or not TB? La TB oculare è difficile da diagnosticare, in quanto presenta sintomi vaghi e variabili, quali riduzione del visus, dolore oculare e lacrimazione, tutti riferibili ad altre cause. L’uveite tubercolare in particolare può non essere diagnosticata come tale, con il rischio di utilizzo di corticosteroidi efficaci in altri tipi di uveite, ma che nella TB consentono la moltiplicazione dei micobatteri, con effetti disastrosi per la retina, la coroide, e potenzialmente mortali in caso di TB latente in altri organi. Quando sospettare? Si dovrebbe supporre la presenza di TB ogni qual volta si diagnostica l’uveite in un paziente proveniente da aree endemiche per la TB, quali Asia o Africa. Cosa sospettare? Non esiste in letteratura un gold standard definito per la diagnosi di uveite tubercolare in assenza di evidenze istopatologiche e microbiologiche. Tuttavia alcuni segni clinici, quali sinechie posteriori estese, e/o vasculite retinica con o senza coroidite, e/o coroidite tubercolare simil-serpiginosa (Tb-SLC), potrebbero rappresentare uno “strong indicator” per far sottoporre il paziente ad indagini diagnostiche mirate.(4) Per la Tb-SLC in particolare, in un lavoro recente Vasconcelos-Santos e coll. hanno differenziato le caratteristiche cliniche della TB-SLC nei pazienti provenienti da aree altamente endemiche da quelle della coroidite serpiginosa classica (SC) di pazienti abitanti in zone non endemiche. I pazienti con TB oculare presentavano lesioni unilaterali e multifocali, coinvolgenti il polo posteriore e la periferia, con risparmio dell’area iuxtapapillare. I soggetti con SC evidenziavano invece alterazioni bilaterali, dapprima localizzate al polo posteriore, in particolare intorno al nervo ottico, ed estese fino alla macula.(5) Conferme diagnostiche? Una volta sospettata una uveite tubercolare, varie sono le metodiche strumentali per la diagnosi, ma tutte quante presentano dei limiti. -PPD test (intradermoreazione alla tubercolina): test rilevante per TB, ma risulta positivo anche nella vaccinazione anti-TB o nella esposizione ad altri micobatteri atipici, mentre è risultato negativo in pazienti con TB extrapolmonare. -RX torace: indicativo di TB polmonare attiva, ma risulta negativo nella maggior parte dei pazienti con TB oculare. -Esame dell’espettorato: può risultare negativo quando l’infezione TB polmonare è latente. -IGRA (interferon-gamma release assay) e PCR (polymerase chain reaction): metodiche di recente introduzione applicate ai tessuti ed ai liquidi oculari. L’IGRA positivo è un indicatore più efficace del PPD test, ma non distingue tra infezione TB latente ed attiva, risultando inoltre influenzato da condizioni di immunosoppressione. La PCR, pur essendo un efficace strumento per la diagnosi rapida, ha un’alta specificità ma una sensibilità variabile. La gestione terapeutica. Una volta stabilita dall’oftalmologo la diagnosi di uveite tubercolare, occorre comunque instaurare un approccio interdisciplinare con lo specialista pneumologo, in quanto i farmaci che vengono somministrati, in associazione tra loro e per periodi protratti (6-9 mesi), possono produrre in alcuni casi danni anche gravi a carico del nervo ottico e del fegato, nonché reazioni avverse nei pazienti HIV che utilizzano farmaci antiretrovirali. 1) 2) 3) 4) 5) Cutrufello, N.J. et al. Ocul Immun Inflamm 2010;18(4):281-291 Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Ocul Immunol Inflamm 2009;17(5):351-355 Albini, T.A. et al. Am J Ophthalmol 2008;146(4):486-488 Gupta, A. et al. Am J Ophthalmol 2010;149:562-570 Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Arch Ophthalmol 2010;128(7):853-858