Tubercolosi oculare

UVEITE TUBERCOLARE
Note di epidemiologia.
Si stima attualmente che la tubercolosi (TB) abbia infettato in modo latente circa un terzo della
popolazione mondiale, mentre ogni anno vengono diagnosticati 9 milioni di nuovi casi.(1) In circa il
20% di questi casi l’infezione interessa sedi extrapolmonari, tra cui l’occhio.
Nella maggior parte dei soggetti il sistema immunitario realizza una risposta efficace alla TB e la
malattia rimane latente. Ma la TB può attivarsi in situazioni di ridotta risposta immunitaria, quali
l’AIDS, l’età avanzata, e/o l’utilizzo di farmaci immunosoppressivi.
La TB oculare colpisce circa l’1,4% dei soggetti con TB polmonare.(1) Si manifesta in genere come
uveite, con un’incidenza attuale pari al 0,3-0.5% dei pazienti affetti da uveite, anche se tali
percentuali risultano probabilmente sottostimate.(2-3)
La diagnosi.
TB or not TB? La TB oculare è difficile da diagnosticare, in quanto presenta sintomi vaghi e
variabili, quali riduzione del visus, dolore oculare e lacrimazione, tutti riferibili ad altre cause.
L’uveite tubercolare in particolare può non essere diagnosticata come tale, con il rischio di utilizzo
di corticosteroidi efficaci in altri tipi di uveite, ma che nella TB consentono la moltiplicazione dei
micobatteri, con effetti disastrosi per la retina, la coroide, e potenzialmente mortali in caso di TB
latente in altri organi.
Quando sospettare? Si dovrebbe supporre la presenza di TB ogni qual volta si diagnostica l’uveite
in un paziente proveniente da aree endemiche per la TB, quali Asia o Africa.
Cosa sospettare? Non esiste in letteratura un gold standard definito per la diagnosi di uveite
tubercolare in assenza di evidenze istopatologiche e microbiologiche. Tuttavia alcuni segni clinici,
quali sinechie posteriori estese, e/o vasculite retinica con o senza coroidite, e/o coroidite tubercolare
simil-serpiginosa (Tb-SLC), potrebbero rappresentare uno “strong indicator” per far sottoporre il
paziente ad indagini diagnostiche mirate.(4) Per la Tb-SLC in particolare, in un lavoro recente
Vasconcelos-Santos e coll. hanno differenziato le caratteristiche cliniche della TB-SLC nei pazienti
provenienti da aree altamente endemiche da quelle della coroidite serpiginosa classica (SC) di
pazienti abitanti in zone non endemiche. I pazienti con TB oculare presentavano lesioni unilaterali e
multifocali, coinvolgenti il polo posteriore e la periferia, con risparmio dell’area iuxtapapillare. I
soggetti con SC evidenziavano invece alterazioni bilaterali, dapprima localizzate al polo posteriore,
in particolare intorno al nervo ottico, ed estese fino alla macula.(5)
Conferme diagnostiche? Una volta sospettata una uveite tubercolare, varie sono le metodiche
strumentali per la diagnosi, ma tutte quante presentano dei limiti.
-PPD test (intradermoreazione alla tubercolina): test rilevante per TB, ma risulta positivo anche
nella vaccinazione anti-TB o nella esposizione ad altri micobatteri atipici, mentre è risultato
negativo in pazienti con TB extrapolmonare.
-RX torace: indicativo di TB polmonare attiva, ma risulta negativo nella maggior parte dei pazienti
con TB oculare.
-Esame dell’espettorato: può risultare negativo quando l’infezione TB polmonare è latente.
-IGRA (interferon-gamma release assay) e PCR (polymerase chain reaction): metodiche di recente
introduzione applicate ai tessuti ed ai liquidi oculari. L’IGRA positivo è un indicatore più efficace
del PPD test, ma non distingue tra infezione TB latente ed attiva, risultando inoltre influenzato da
condizioni di immunosoppressione. La PCR, pur essendo un efficace strumento per la diagnosi
rapida, ha un’alta specificità ma una sensibilità variabile.
La gestione terapeutica.
Una volta stabilita dall’oftalmologo la diagnosi di uveite tubercolare, occorre comunque instaurare
un approccio interdisciplinare con lo specialista pneumologo, in quanto i farmaci che vengono
somministrati, in associazione tra loro e per periodi protratti (6-9 mesi), possono produrre in alcuni
casi danni anche gravi a carico del nervo ottico e del fegato, nonché reazioni avverse nei pazienti
HIV che utilizzano farmaci antiretrovirali.
1)
2)
3)
4)
5)
Cutrufello, N.J. et al. Ocul Immun Inflamm 2010;18(4):281-291
Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Ocul Immunol Inflamm 2009;17(5):351-355
Albini, T.A. et al. Am J Ophthalmol 2008;146(4):486-488
Gupta, A. et al. Am J Ophthalmol 2010;149:562-570
Vasconcelos-Santos, D.V. et al. Arch Ophthalmol 2010;128(7):853-858