Prof.ssa MARIA CRISTINA BOSCHI

Prof. Maria Cristina Boschi
Seminario di aggiornamento
1° febbraio 2013
•Università degli Studi di Firenze: Dipartimento di Scienze
Chiurgiche Specialistiche
•Confcommercio
•Federottica
Ipermetropia
 E’ spesso di origine congenita dovuta nella
maggior parte dei casi ad una ridotta lunghezza del
bulbo oculare.
 Di solito con lo sviluppo corporeo tende a ridursi
spontaneamente, per il progressivo allungamento
del bulbo oculare.
Gradi
 Lieve al di sotto delle 3 diottrie (fisiologica)
 Media 3-5 diottrie (sospetta)
 Elevata sopra le 5 diottrie (va corretta)
Sintomi
 Nel grado lieve non vi sono particolari problemi.
 Nel grado medio o elevato l'eccessiva sollecitazione del potere
accomodativo provoca la comparsa di diversi disturbi in età scolare:
ASTENOPIA:la visione è annebbiata, gli occhi si arrossano, talvolta
lacrimano; non è rara la presenza di bruciore, sonnolenza ed anche
cefalea.

Nei casi più severi, il continuo e notevole sforzo accomodativo
indotto dall'ipermetropia può provocare l'insorgenza di STRABISMO
CONVERGENTE.
Risvolti caratteriali
Il bambino ipemetrope si stanca molto nelle attività da
vicino, si concentra male, appare svogliato così da essere
considerato spesso un “fannullone”.
In genere è un bambino estroverso ed ama gli sport
all’aperto.
Diagnosi
 Importante l’anamnesi familiare: la presenza tra consanguinei di
forme di strabismo, ambliopia (“occhio pigro”) o vizi di refrazione
elevati, oltre che notizie sulla nascita, sullo sviluppo del bambino,
l’eventuale prematurità ed informazioni su eventuali
atteggiamenti viziati della testa.
 Se positiva visita precoce nei primi mesi di vita.
 Consigliato sempre un controllo oculistico entro il 2°-3°anno di
età.
Diagnosi
 Rifrazione
 Acuità visiva
 Valutazione dell’eventuale deviazione motoria
 Valutazione della Visione Binoculare
1) Esame della rifrazione
 Da effettuare in cicloplegia
a) Breve durata d’azione
1.Cicloplentolato 0,5%- 1% : 2 volte in ciascun occhio a distanza di
10’ (Possibili allucinazioni prima dei 5 anni (antidoto:caffè).
2.Tropicamide 1% : 3 volte in ciascun occhio a distanza di 5’.
Ottimo effetto midriatico, meno efficace sul tono accomodativo
3. Ciclopentolato e tropicamide +++
b) Lunga durata (da riservare a rarissimi casi)
Atropina 0,5% per tre giorni
Esame della rifrazione
 Schiascopia
 (Dal greco e significa “esame dell'ombra”)
 Autorefrattometri
Schiascopia
2) Esame dell’acuità visiva
 Dipende dall’età:
 Al di sotto dei 12 mesi
 Occlusione: si valuta la reazione del bambino alla chiusura
dell’occhio dominante
 Metodi preferenziali: tavole di Teller
 Metodi obbiettivi: nistagmo optocinetico
PEV
preferential looking
Si basa sull’osservazione che il bambino indirizza lo sguardo verso
uno stimolo a barre piuttosto che su di uno grigio di uguale
grandezza, intensità luminosa e distanza
Valuta non solo lo stato rifrattivo, ma anche lo sviluppo del sistema
integrativo
2 mesi = 1/10
6 mesi = 3/10
12 mesi = 6/10
24 mesi= 10/10
nistagmo optocinetico
Tamburo di Barany
 Permette di valutare il potere risolutivo
dell’occhio in base alla frequenza spaziale
più elevata in grado di indurre il nistagmo
optocinetico
 1 mese = 1/10
 6 mesi = 2/10
 20 mesi = 10/10
Inconveniente: le barre sono troppo lunghe
e stimolano aree ampie del polo posteriore
potenziali evocati visivi
STRUMENTI :
PEV in genere registrato in stato stazionario
a frequenze spaziali gradualmente
decrescenti e valutazione dell’ampiezza
anche con la trasformata di Fourier
ACUITA’ VISIVA ELETTROFISIOLOGICA
2 mesi = 2/10
6 mesi 5/10
12 mesi risposta = all’adulto con 10/10
Inconvenienti: scarsa fissazione,patologie
delle vie ottiche
Da 2 a 3 anni
 Misurazione del visus con la tecnica della visione preferenziale
(es. tavole di Teller)
 Tecnica di STYCAR
 Ottotipi con simboli noti ai bambini
 Valutazione della stereopsi (Lang)
Stycar
Ottotipo
di Pesando
Valutazione del bambino>30 mesi
Non dissimile a quella dell’adulto, per cui oltre alle indagini
oftalmologiche obiettive è possibile eseguire anche indagini
strumentali e la valutazione dell’acuità visiva soggettiva.
Ottotipo E
di Albini
Il volto della mamma
1 mese
3 mesi
14 mesi
Ipermetropia ed esotopia
.
 A volte lo sforzo visivo determina la comparsa di uno
strabismo oculare mono o bilaterale sia di lieve entità
(foria), che può essere notato solo da un occhio esperto, sia
da una vera e propria tropia.
 A volte si manifesta come uno strabismo intermittente che
viene descritto dalle mamme con la frase “mio figlio butta
l’occhietto” indicando così un’incapacità a tenere dritti gli
occhi durante l’applicazione per vicino.
 A volte il bambino accusa diplopie transitorie e chiude un
occhio.
.
Perché l’esotropia?
 Nella visione per vicino si ha miosi,accomodazione, convergenza
1 diottria d’accomodazione = 4 diottrie prismat. di converg.
 L’ipermetrope accomoda molto, quindi dovrebbe convergere
molto, ma normalmente questa sincinesia si abbassa per cui si ha
una minore convergenza indotta dall’accomodazione =
basso rapporto AC/A.
 Quando questo meccanismo non si sviluppa e quindi il rapporto
AC/A rimane normale si ha un eccesso di convergenza e quindi un’
esotropia
Come si misura la deviazione
 Metodi obbiettivi
1. Test di Hirschberg (riflessi corneali alla luce)
2. Test di Krinsky
3. Covert test: - monolaterale
- bilaterale
con prismi e con correzione per lontano e per vicino
4. Sinottoforo
5.Sinottometro
1. Test di Hirschberg
Si osserva con una pila
il riflesso corneale
alla
luce
che
nell’ortoforico
si
trova
nel
foro
pupillare
spostato
nasalmente
B, C, D esoptropia più
o meno marcata
2. Test di Krimsky
Si osserva la centratura del riflesso
corneale dell’occhio deviato anteponendo
ad esso una barra di prisma
Il prisma che determina la centratura
definisce l’angolo di deviazione
3. Cover test
Evoca il saccade di rifissazione
 MONOLATERALE si copre un occhio e si osserva l’occhio libero
 ALTERNANTE si copre in continuazione un occhio dopo l’altro
rompendo la fusione e quindi si possono evidenziare anche le
FORIE
 DEVE ESSERE EFFETTUATO PER LONTANO E PER VICINO
CON E SENZA CORREZIONE OTTICA
Con una stecca di prismi a base nasale si calcola la deviazione
Cover test
senza e con correzione
e con stecca di prismi
Valutazione della V.B.S
 Tanti test per valutare:
 la soppressione
 la corrispondenza retinica,
 lo scotoma di soppressione
Nel bambino piccolo è sufficiente la valutazione della stereopsi
Stereopsi
 Stereotest di Lang
 Titmus test
Stereotest di Lang
Lang 1
Lang 2
Stereo test di Wirth
mosca
tre file di animali
nove gruppi di cerchi
Misura più accurata, ma
non amata dai bambini
Esotropia accomodativa
 PRECOCE 6° /8° mese sostenuta da un’elevata ipermetropia
(+ 6 / +8 D) = correzione immediata
 TARDIVA :
pura
parzialmente accomodativa
con eccesso di convergenza
Esotropia accomodativa pura
 Ipermetropia elevata
 Rapporto AC/A normale
 Esodeviazione senza correzione
 Ortoforia con correzione
 Presenza di VBS con correzione (stereo test presente)
 No ambliopia
Terapia
 Correzione ottica completa e a permanenza
senza lenti
con lenti
• Chirurgia rifrattiva
senza lenti
con lenti
Esotropia parzialmente
accomodativa
 Ipermetropia
 Rapporto AC/A normale
 Esodeviazione senza correzione
 Esodeviazione presente anche se
ridotta con correzione
 No stereo test(soppressione /CRAA)
 Ambliopia di vario grado
Terapia
 Correzione ottica completa e a permanenza
 Eventuale trattamento dell’ambliopia differente in
base all’età del bambino
 Chirurgia rifrattiva + intervento su angolo residuo
Esotropia accomodativa
con eccesso di convergenza
 E’ presente un rapporto AC/A elevato,ovvero per ogni
diottria di accomodazione si ha un eccesso di convergenza
accomodativa per cui la esodeviazione sarà più elevata da
vicino:
incomitanza lontano- vicino
 (Talora eccesso di convergenza isolato)
 TERAPIA - lenti bifocali o multifocali + intervento
- chirurgia rifrattiva
L’uso di lenti bifocali o
progressive
adeguatamente costruite
La correzione da vicino deve
lambire il foro pupillare
Ipermetropia ed astigmatismo
 Correzione immediata e completa soprattutto
della componente astigmatica
ampiamente ambliopizzante.
perchè
Ipermetropia anisometropica
 L’anisometropia si verifica nel caso in cui esista una
differenza significativa nel grado di ipermetropia tra i due
occhi.
 Il cervello può scegliere di sopprimere le informazioni
provenienti dall’occhio più difettoso e di favorire l'immagine
dell’occhio migliore e quindi non può imparare a vedere con
entrambi gli
occhi ed insorge l’ambliopia nell’occhio
soppresso.
Tipi di ambliopia nell’ipermetropia
Strabica
 e/o anisometropica
Terapia dell’ambliopia
 Metodi “aggressivi”(da adottare sopra i 18mesi).
 Occlusioni
 Metodi “blandi”(da adottare sotto i 16-18 mesi)
 Penalizzazioni
 Settorizzazioni
Occlusioni
 MATERIALI :
 Patch/cerotto/occlusore che aderisce alla pelle.
 Bende elastiche.
 Ventose montate su occhiali.
si
no
Occlusione
deve essere attiva (attività di gioco o di
lavoro per vicino) per ottenere
risultati soddisfacenti in minor
tempo.
 Permanente
 Intermittente
 Alternante
Settorizzazione
Molte varianti, le più usate
 Settori binasali : - simmetrici
- asimmetrici (si penalizza l’occhio migliore)
 Lucarne répérage-observation
Copertura della lente dell’occhio fix. con un’apertura di
2-3mm centrata sull’asse visivo in P.P.
Settori
 Binasali simmetrici
 Binasali asimmetrici
 Lucarne rèpèrage observation
secondo Berrondo
Penalizzazioni
 Sistemi atti ad offuscare l’immagine dell’occhio
non ambliope.
1.Cicloplegia con Atropina 0,5% ( 1 goccia alla sera).
2.Lente con potere in grado di provocare un
annebbiamento visivo per lontano o per vicino
3.Filtri calibrati (tipo Bangerter) da applicare sulla
lente.
Penalizzazioni
VANTAGGI: - Esteticamente più accettabili.
 - Non irritano la pelle.
 - L’offuscamento non preclude una possibile cooperazione
binoculare periferica
SVANTAGGI: - Reazioni tossiche ai cicloplegici.
 - Difficoltà di instillazione su piccoli pazienti.
 - Offuscamento non in grado di ridurre sufficientemente
la visione dell’occhio non ambliope
Annebbiamento calibrato
Si utilizzano di filtri di varia intensità applicati sulla lente
dell’occhio dominante
 Filtri di Bangerter
Controllare bene,spesso non riducono il visus come indicato
Si usano anche per mantenere i risultati della rieducazione
Conclusioni
 Correzione dell’ipermetropia
 Se lieve :niente
 Se media: controllare gli altri parametri della visione e correzione
ottica in presenza di qualche anomalia motoria o sensoriale
 Se elevata: correzione immediata
 Se associata a strabismo: correzione immediata
 Se anisometropica: correzione immediata
 Se associata ad astigmatismo anche modesto: correzione
immediata
 Eventuale rieducazione dell’ambliopia
 Eventuale correzione chirurgica della deviazione strabica
 Eventuale correzione chirurgica della rifrazione