Luglio - Ciba Vision Academy

lac
lenti a contatto
contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), L. Mannucci (Padova),
U. Merlin (Rovigo), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Toronto)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I. per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
A. Calossi (Certaldo), O. De Bona (Marcon),
M. Lava (Roma), C. Masci (Roma), F. Zeri (Roma)
Segreteria
O. De Bona
via E. Mattei, 11 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: [email protected]
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice
di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
Arti Grafiche Biellesi
via Biella 58 - 13878 Candelo (Biella)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
1
Presso la segreteria
sommario
luglio 2005
vol.VII, n. 2
Articoli
Comprendere le incompatibilità
L. Jones
Comfort migliorato con una
lente giornaliera che lubrifica
pag. 4
pag. 8
J. Nick, L.Winterton e J. Lally
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
N. Pescosolido, A. Stefanucci
Il primo Congresso Italiano di Ortocheratologia
a Certaldo
F. Zeri
pag. 11
pag. 28
Rubriche
3
Tips & tricks
L. Boccardo
pag. 30
Immagini di lac
F. Zeri
pag. 31
In libreria
L. Boccardo
pag. 32
a r t i c o l o
Comprendere
le incompatibilità
Prima di congedare un paziente a cui avete appena dato delle lenti in silicone idrogel,
assicuratevi che utilizzi anche un appropriato sistema di manutenzione
Lyndon Jones
Ph.D., F.C.Optom., F.A.A.O., Waterloo, Canada
L'articolo è stato pubblicato su Contact Lens Spectrum, luglio 2004.
CIBA Vision ringrazia gli autori e l'editore per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l'articolo.
Senza ombra di dubbio avete familiarità con le diverse
reazioni avverse che possono verificarsi tra i materiali
di cui sono composte le lenti a contatto e le soluzioni per
la manutenzione. Molte complicanze, incluse note reazioni fra lenti del IV gruppo FDA e OptiSoft e lenti CSI
e Silsoft con Hydrocare,1 probabilmente si verificano
quando le lenti a contatto assorbono in modo selettivo
e rilasciano i conservanti presenti nelle soluzioni per la
manutenzione. Quando rilasciati, agenti con un basso
peso molecolare come clorexidina25, cloruro di benzalconio4, acido sorbico6 e thimerosal4, possono danneggiare l’epitelio corneale, determinando la formazione di
infiltrati, 7,10 cheratocongiuntiviti limbari superiori, 11
pseudodendriti12,13 e colorazione corneali (staining). 7,10,14
Staining corneali accentuati sono diventati relativamente
rari da quando i produttori hanno sostituito i conservanti e i disinfettanti di vecchio tipo con quelli nuovi ad
elevato peso molecolare. Nel mondo, milioni di portatori usano in maniera soddisfacente le moderne soluzioni uniche, monofase e con modalità non strofini (no
rub), che contengono uno di questi tre agenti antibatterici: perossido d’idrogeno, poliexametilene biguanide
(PHMB) oppure poliquaternium-1 (Polyquad).35
Recenti studi indicano che non tutte le soluzioni sono
compatibili con tutti i materiali per lenti a contatto e con
tutti i portatori, in particolare per coloro che utilizzano
lenti in silicone idrogel. Nuovi lavori indicano che certi
sistemi di manutenzione, quando utilizzati in abbinamento con lente in silicone idrogel a uso diurno, possono indurre staining corneale asintomatico in alcuni
portatori.15,18 La tutela della salute oculare dei vostri portatori può essere semplicemente legata a un fattore di
comprensione dell’interazione tra la specifica soluzione
per la manutenzione delle lenti e i moderni materiali.
Questo articolo analizza ciò che conosciamo sulle combinazioni che sono all’origine dello staining corneale.
Raccolta di evidenze obiettive
Studi hanno riportato che l’utilizzo di alcuni sistemi a
base di PHMB per la manutenzione di lenti prodotte
con specifici materiali polyHEMA - in particolare materiali non ionici ad alto contenuto d’acqua (II gruppo
FDA) contenenti N-vinilpirrolidone - possono dare
luogo a staining corneale. 19,21
Fino a poco tempo fa, le evidenze dei casi di staining
corneale legate alle lenti in silicone idrogel erano sporadiche; ma ora studi ben controllati e con criterio di
scelta casuale, hanno esaminato la relazione fra sistemi
per la manutenzione e materiali per lenti a base di silicone.
Confronto tra sistemi a base di polyquaternium-1 e
sistemi a base di PHMB
Nel primo studio pubblicato, riguardante lo staining
corneale con soluzioni a base di PHMB, i ricercatori
hanno applicato a già portatori di lenti morbide, lenti in
silicone idrogel in modalità diurna (PureVision).15
Cinquanta pazienti hanno portato le lenti per due
periodi consecutivi di un mese ciascuno, utilizzando sia
un sistema a base di polyquaternium-1 (Opti Free
Express) che un sistema a base di PHMB (ReNu
MultiPlus). I ricercatori hanno osservato significativi
livelli di staining corneale asintomatico nei soggetti che
hanno usato il sistema a base di PHMB; il 37% dei
pazienti ha mostrato un livello di staining simile a una
tipica reazione indotta dalla tossicità dalla soluzione .
Le figure 1 e 2 presentano esempi di staining diffuso
osservati in questo studio. Solo il 2% dei soggetti che ha
utilizzato un sistema a base di polyquaternium-1 ha sviluppato uno staining simile. I ricercatori hanno notato
che il grado di staining non aveva correlazione con
alcun sintomo specifico, e che i pazienti, a prescindere
dal sistema di manutenzione utilizzato, non avevano
riferito alcuna differenza nel comfort o alcuna preferenza per l’una o l’altra soluzione.
Confronto tra sistemi a base di perossido di idrogeno
e sistemi a base di polyquaternium-1
In uno studio condotto da Amos, 22, 25 i pazienti hanno
portato lenti Focus Night&Day e hanno usato un
sistema a base di perossido (AOSept Plus) e un sistema
a base polyquaternium-1 (OptiFree Express).
Amos ha rilevato che i pazienti che hanno usato il
sistema a base di perossido di idrogeno hanno sviluppato uno staining complessivo leggermente inferiore
rispetto a quelli che hanno usato il sistema a base di
polyquaternium-1. Inoltre, in nessun paziente tra quelli
che hanno utilizzato AOSept plus è stato riscontrato
staining atipico; in 2 dei 25 pazienti (8%) che hanno
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2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Comprendere
le incompatibilità
Figura 1
Staining puntato diffuso asintomatico in paziente che usa lenti in
silicone idrogel con ReNu Multiplus.
Figura 2
Staining puntato severo asintomatico in paziente che usa lenti
PureVision con ReNu Multiplus.
usato Opti-Free, è stato rilevato un livello di staining al
di sopra della norma.
Confronto tra sistemi a base di perossido di idrogeno
e sistemi a base di PHMB
Il Centre for Contact Lens Research di Waterloo18 ha
applicato a 20 pazienti miopi già portatori, con sintomi
di occhio secco legati all’uso di lenti a contatto morbide,
lenti PureVision e Focus Night&Day con modalità
diurna. In questo studio crociato i pazienti hanno portato, per 2 mesi, un tipo di lente nell’occhio destro e
l’altro nell’occhio sinistro. Durante questo periodo è
stato loro assegnato, in modo casuale, un sistema di
manutenzione a base di PHMB (ReNu Multiplus) o a
base di perossido di idrogeno (AOSept plus).
A ciascun gruppo a metà dello studio, è stato invertito
il sistema di manutenzione, al termine del quale è risultato che:
• I pazienti che hanno utilizzato il sistema a base di
perossido di idrogeno non hanno mostrato nessuna
differenza significativa di staining corneale rispetto
all’inizio del test e nessun caso di staining elevato.
5
2005, vol. VII, n. 2
• Sui pazienti che hanno utilizzato il sistema a base di
PHMB è stato riscontrato, in entrambe le visite di
controllo, un aumento significativo dello staining corneale rispetto all’inizio del test; maggiore con
PureVision che con Focus Night&Day.
• Nel 47% degli occhi con PureVision e nel 21% degli
occhi con Focus Night&Day, i cui portatori hanno
usato un sistema di manutenzione a base di PHMB,
è stato riscontrato staining.
• Lo staining era generalmente lieve (<25 su scala 0100)
e spesso appariva privo di colorazione centrale e circondato da un inusuale anello (fig. 3 e 4) come riportato in precedenza.15,17
Soluzioni a base di PHMB, con diverse formulazioni
Amos23 ha inoltre studiato l’incidenza e il grado di severità dello staining corneale in pazienti che hanno portato Focus Night&Day, testando però solamente i
sistemi di manutenzione a base di PHMB.
Dopo un mese i pazienti che avevano utilizzato ReNu,
mostravano il 24% di staining atipico, mentre in quelli
trattati con SOLOCARE AQUA non è stato rilevato
alcun incremento dello staining.
Questi studi indicano che:
1. Un livello inaccettabile di staining si presenta più
frequentemente nell’utilizzo abbinato di lenti
PureVision e alcuni sistemi a base di PHMB, rispetto
a quando le stesse soluzioni vengono utilizzate con
lenti Focus Night&Day.
2. Lo staining è relativamente raro quando si utilizzano
sistemi a base di perossido o polyquaternium-1.
3. Sistemi con la stessa concentrazione di PHMB possono comportarsi diversamente a seconda della formulazione della soluzione.24
Il fattore lipidico
Benché non sia ancora completamente chiaro il meccanismo che sta alla base dello staining corneale osservabile con certe combinazioni di lenti in silicone idrogel e
sistemi di manutenzione, possiamo ottenere degli elementi utili studiando come le soluzioni a base di PHMB
interagiscano con altri materiali per lenti a contatto.
I ricercatori hanno notato staining corneale in pazienti
che utilizzano determinati prodotti a base di PHMB, con
materiali ad alto contenuto d’acqua, non ionici, che si
legano ai lipidi. (gruppo II FDA).19,20,25,27
Una teoria sostiene che uno o più componenti, presenti
in alcuni prodotti, si leghino dapprima ai depositi lipidici presenti sulla superficie della lente in silicone
idrogel, per poi essere rilasciati come avviene nei dispositivi per il rilascio dei medicinali. La mancanza di lipidi
a r t i c o l o
Comprendere
le incompatibilità
Figura 3
Staining asintomatico ad anello in paziente che usa lenti PureVision
con sistema a base di PHMB conservato.
senza sviluppare problemi clinici. Quando un portatore,
che utilizza le lenti in modalità diurna, passa da una tradizionale lente in idrogel ad una in silicone idrogel, va
tenuto in debita considerazione quanto il suo attuale
sistema di manutenzione sia totalmente compatibile con
il nuovo materiale. Quando il portatore continua ad utilizzare lo stesso sistema di manutenzione e presenta sintomi di sensibilità al prodotto o tossicità, tendiamo a dare
la colpa al nuovo materiale, invece che all’interazione tra
materiale e sistema di manutenzione. Questo stesso portatore può non presentare staining corneale eccessivo con
un sistema di manutenzione compatibile con lenti in silicone idrogel, quindi può essere utile sostituire la soluzione e se necessario ripetere i controlli con la fluoresceina.
Differenza fondamentale
Figura 4
Staining asintomatico ad anello in paziente che usa lenti Focus
Night&Day con ReNu Multiplus.
nei campioni in vitro, può spiegare come mai questo
fenomeno si presenti solo negli studi in vivo, i quali
mostrano che la disposizione del deposito lipidico è normalmente identico alla forma dello staining corneale
osservato.
Rispetto ad altre lenti a contatto morbide, quelle in silicone idrogel hanno una composizione chimica unica. Le
caratteristiche che rendono questo materiale più sensibile alle minime variazioni nella composizione delle soluzioni rispetto ad altri materiali in idrogel disponibili sul
mercato comprendono:
• Altissima permeabilità all’ossigeno 28,29
• Bassi livelli di depositi proteici 27,30
• Alti livelli di assorbimento lipidico 27,30
• Umettabilità ridotta in vitro 31,32
• Livelli di disidratazione ridotti 33,34
• Rigidità del materiale 28.
Proprio per queste peculiarità, credo che le lenti in silicone idrogel possano costituire una nuovo gruppo nella
classificazione FDA delle lenti a contatto morbide
(Gruppo V).
Conoscere le differenze
Intepretare le interazioni
Qualunque sia il meccanismo alla base, studi recenti già
verificati, hanno dimostrato che il ruolo del PHMB nel
caso di uso diurno di lenti in silicone idrogel sia stato sottostimato. Lenti in silicone idrogel possono interagire con
taluni sistemi di manutenzione, dando luogo a quadri di
staining corneali relativamente asintomatici distintamente diversi da quelli osservati con lenti in HEMA. Ma
non tutte le soluzioni a base di PHMB hanno la stessa
probabilità di indurre staining.
Alcuni prodotti a base di PHMB causano uno staining di
lieve entità tanto quanto quello causato dalle soluzioni a
base di perossido di idrogeno o poliquaternium-1 23, e
molti portatori possono utilizzare indifferentemente
qualsiasi soluzione con le loro lenti in silicone idrogel
Conoscere le singole proprietà dei materiali in silicone
idrogel e capire come interagiscano con i diversi sistemi
di manutenzione può aiutarci ad evitare l’insorgere di
staining corneale in alcuni portatori di lenti a contatto
in silicone idrogel.
“Il quando fa la differenza”
Diversi studi hanno dimostrato che la severità dello staining corneale correlato alle lenti a contatto aumenta nell’arco di 4 settimane15,18, che è decisamente asintomatico
14,15,17,22,23
e che è più evidente quando il paziente indossa
le lenti da circa 2 ore. 21 La gravità dello staining corneale
si riduce mano a mano che il portatore continua ad
indossare le lenti, tanto che il test della fluoresceina
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2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Comprendere
le incompatibilità
Tabella 1
mostra livelli di staining ridotti dopo 6 ore di utilizzo21.
Le differenze dello staining corneale osservate ad intervalli di tempo diversi possono spiegare le ragioni per cui
alcuni applicatori non riescono a riscontrare uno staining
corneale eccessivo. Generalmente controlliamo i portatori quando lo staining corneale è meno evidente, dopo
che hanno usato le lenti per 6-8 ore. E, poiché lo staining
corneale correlato al sistema di manutenzione è asintomatico, è meno probabile che ci venga in mente di eseguire il test fluoresceinico su portatori che non lamentano problemi di comfort. La migliore metodologia per
riconoscere lo staining corneale causato dai sistemi di
manutenzione è quello di eseguire un esame fluoresceinico con filtro giallo selettivo ad ogni visita di controllo
dei portatori di lenti in silicone idrogel, controllo che
dovrebbe avvenire idealmente dopo 2 ore di uso.
Per una lista completa dei sistemi di manutenzione e delle loro
composizioni visitare http:
//www.clspectrum.com/class/
alla pagina “Contact Lenses and Solutions Summary”.
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a r t i c o l o
Comfort migliorato con una
lente giornaliera che lubrifica
Joachim Nick, Lynn Winterton e John Lally
presentano un’evoluzione per un ben noto prodotto, Focus Dailies All Day Comfort di Ciba Vision
L'articolo è stato pubblicato su Optician, 3 giugno 2005.
CIBA Vision ringrazia gli autori e l'editore per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l'articolo.
Il comfort è vitale affinché un portatore sia soddisfatto
delle proprie lenti a contatto e tuttavia relazioni provenienti da tutto il mondo indicano che secchezza e
fastidio continuano a essere un problema notevole tra i
portatori di lenti a contatto, i quali, troppo spesso,
optano per ridurne o, addirittura, cessarne l’uso1-3.
L’abbandono delle lenti a contatto resta una sfida importante per l’industria, con circa 2,1 milioni di abbandoni
nel Regno Unito4, e tra 10 e16 milioni negli Stati Uniti5.
Le lenti a contatto giornaliere sono state introdotte come
estensione logica delle lenti a sostituzione frequente, con
l’intento di ridurre l’elevato tasso di abbandono.
La sostituzione frequente delle lenti evita l’insorgere di
problematiche associate ai depositi di proteine6,7, lipidi8
e mucine9, normalmente presenti nel film lacrimale;
fanno parte di queste problematiche la riduzione dell’acuità visiva10, del comfort3,11 e dell’umettabilità12, e l’aumento di complicanze infiammatorie quali congiuntivite papillare13 e occhio rosso acuto14.
Benché sia le lenti a ricambio frequente che quelle giornaliere riducano i problemi clinici, migliorino le performance soggettive e diminuiscano il numero delle visite
impreviste12, 15-18, queste ultime, non avendo bisogno di
manutenzione, sono in grado di ridurre in modo significativo, o risolvere, le problematiche di quei portatori
che non seguono le istruzioni e diminuire l’incidenza
delle complicanze in modo anche più efficace19-21. Le lenti
“usa e getta” giornaliere sono note; i portatori di queste
lenti a contatto riferiscono comfort e visione soggettivamente migliori, capacità di portare le lenti per un
periodo più a lungo e maggior praticità, rispetto all’uso
di altri tipi di lenti22-27.
Ma nonostante questi benefici, i portatori continuano a
denunciare sensazione di secchezza e fastidio anche con
le lenti giornaliere.
Odierni metodi di trattamento della secchezza
Oltre a suggerire ai portatori che lamentano secchezza
e fastidio di ridurre il tempo d’uso, gli applicatori, per
alleviare temporaneamente i sintomi, possono consigliare l’uso di gocce umettanti, disponibili in diverse
formulazioni, o provare ad applicare lenti progettate per
una biocompatibilità ottimale. Tuttavia nessuno di
questi approcci ha risolto completamente il problema
della secchezza e del fastidio legato all’uso delle lenti.
Le gocce umettanti (o di comfort), che hanno la funzione
di imitare o integrare il film lacrimale naturale, sono in
grado di alleviare momentaneamente la sensazione di
fastidio causato dalla secchezza. L’uso di qualsiasi tipo
di lente a contatto modifica la normale fisiologia del film
lacrimale assottigliandolo, alterandone lo strato lipidico
e riducendone il tempo di rottura [BUT, break-up time
N.d.T.] con conseguente sensazione di secchezza28. Thai
e colleghi hanno recentemente trovato che il film lacrimale pre-lente evapora più rapidamente (circa il 35%)
di quello pre-corneale, questo indipendentemente dal
materiale della lente o dal contenuto d’acqua, tenendo
conto anche della variazione individuale del tasso di
evaporazione del film lacrimale29.
La formulazione di una soluzione in grado di fornire
comfort e sollievo dai sintomi di occhio secco nell’arco
dell’intera giornata di utilizzo è stata una vera sfida, ma
infine le gocce umettanti hanno dato dei buoni risultati.
Sebbene contengano componenti che ne aumentano la
viscosità, le gocce, dopo l’instillazione, tendono a scendere rapidamente nei dotti naso-lacrimali permanendo
nell’occhio del portatore solo per un breve periodo di
tempo.
Le gocce che permangono vengono a loro volta rapidamente assorbite dalla cornea, dalla congiuntiva e dalla
mucosa nasale, con una perdita complessiva, per ogni
instillazione, di almeno il 90% del prodotto30. Ne consegue che per migliorare il comfort in modo efficace le
gocce devono essere instillate più volte durante il
giorno. L’altra risposta dell’industria ai sintomi di sec8
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Comfort migliorato con una
lente giornaliera che lubrifica
chezza, è stata quella di apportare miglioramenti al
materiale della lente finalizzati alla disidratazione e
all’umettabilità. Tutte le lenti in idrogel si disidratano
durante l’uso31. Questo effetto sembra essere legato, in
parte, al contenuto d’acqua delle lenti; in generale, le
lenti con un maggior contenuto d’acqua si disidratano
di più e più rapidamente rispetto a quelle prodotte con
materiali a basso contenuto d’acqua32,33.
Un basso tasso di umidità o getti d’aria diretti34 possono
contribuire alla disidratazione delle lenti, nonostante
alcuni studi abbiano evidenziato che le condizioni
ambientali influenzino solo in minima parte la disidratazione35.
Esistono varie sistemi atti a migliorare l’umettabilità
della superficie della lente (o a minimizzarne la perdita).
I portatori di lenti in idrogel possono immergere le loro
lenti in soluzioni riequilibranti realizzate per migliorarne temporaneamente il comfort e l’umettabilità,
nonostante l’effetto si perda poi durante l’uso nell’arco
della giornata36.
Studi sulle lenti in silicone idrogel indicano che questi
materiali manifestano una minor disidratazione in vitro
rispetto alle lenti tradizionali32 e che i portatori, che si
avvalgono di questi materiali, risentono meno dei sintomi di secchezza quando indossano le lenti con modalità di uso prolungato37. Altri studi invece, per ciò che
riguarda i sintomi di secchezza, non hanno riscontrato
differenze soggettive tra le lenti in silicone idrogel e
quelle tradizionali in idrogel.38
Un’altra alternativa è l’utilizzo di materiali come l’omafilcon A, realizzati per massimizzare l’idratazione e
l’umettabilità, che da quanto riportato migliorano il
comfort39-42. Comunque sia, nessuna tra queste opzioni
offre i benefici di una lente giornaliera.
Per riassumere, le attuali strategie per affrontare i problemi di disidratazione e discomfort hanno seri limiti:
l’utilizzo di gocce umettanti permette un sollievo solo
momentaneo e la necessità di istillare il prodotto frequentemente compromette la praticità delle lenti a contatto; l’effetto delle soluzioni riequilibranti per aumentare l’umettabilità delle lenti, è anch’esso limitato nel
tempo e diminuisce durante il periodo di utilizzo; e i
particolari trattamenti per migliorare l’umettabilità dei
materiali in silicone idrogel hanno l’esclusiva funzione
di elevare il loro livello di umettabilità e comfort ad un
valore simile a quello delle lenti in idrogel.
Focus Dailies All Day Comfort
La lente a contatto ideale dovrebbe essere prodotta con
un materiale in grado di mantenere l’umettabilità
durante tutto il periodo di uso, esattamente come la
cornea.
9
2005, vol. VII, n. 2
Le nuove Focus Dailies All Day Comfort (CIBA Vision)
sono le prime lenti a contatto studiate per rilasciare
“Gocce di Comfort” per tutto l’arco della giornata.
Come le lenti Dalies originarie, le nuove lenti sono prodotte con nelfilcon A, un materiale a base di alcol polivinilico (PVA).
Conosciuto per la sua biocompatibilità, il PVA è contenuto in molte lacrime artificiali e gocce umettanti per
lenti a contatto, inclusi Refresh, Liquifilm Tears, Tears
Plus, Cellufresh (Allergan) e Hypotears (CIBA Vision).
Non tossico e solubile in acqua, il PVA è moderatamente
viscoso, sufficientemente da aumentare il tempo di contatto di una soluzione con la superficie oculare, ma non
così tanto da interferire con il normale ammiccamento43.
Le nuove lenti Focus Dailies All Day Comfort contengono una quantità di PVA cinque volte superiore
rispetto a quella contenuta nelle Focus Dailies precedenti.
Grazie alla tecnologia brevettata, il PVA in eccesso, che
ha un peso molecolare più elevato rispetto al PVA utilizzato per produrre la lente, viene lentamente rilasciato
dalla lente durante il corso della giornata, migliorando
il comfort e riducendo il senso di secchezza rispetto alle
precedenti lenti a base di nelfilcon A.
Il graduale rilascio del PVA in eccesso, attraverso un
meccanismo brevettato (AquaComfort, N.d.T.), è attivato dall’ammiccamento: la pressione esercitata ad ogni
ammiccamento durante la giornata, “spreme” la lente,
che in questo modo rilascia minuscole quantità di PVA
sulla superficie oculare e nel film lacrimale. Incorporata
nella matrice della lente, questa tecnologia può essere
descritta come una serie di corti filamenti spiraliformi.
Ad ogni ammiccamento questi filamenti vengono
espulsi e rilasciati sulla superficie della lente e infine
distribuiti sulla stessa dal movimento palpebrale, riducendo così l’attrito tra la superficie inferiore della palpebra e quella della lente e, in ultima analisi, stabilizzando il film lacrimale sulla lente. Invece di un veloce
“scroscio”, come quando si istilla una goccia di umettante, con Focus Dailies All Day Comfort il rilascio
avviene in modo graduale e in piccole quantità ad ogni
ammiccamento, favorendo così un’umettabilità di lunga
durata44,45 e un sollievo dalla sensazione di secchezza
duraturo.
Studi clinici
Studi clinici hanno indicato che Focus Dailies All Day
Comfort rappresenta un significativo sviluppo nel mercato delle lenti giornaliere, sia quanto a comfort in generale che a fine giornata.
In uno studio condotto da diversi centri di ricerca, più
di 100 portatori delle precedenti lenti Focus Dailies
a r t i c o l o
Comfort migliorato con una
lente giornaliera che lubrifica
hanno affermato di preferire nel complesso la nuova
lente: l’87% dei soggetti hanno preferito Focus Dailies
All Day Comfort all’originale Focus Dailies riportando
un comfort migliore e minor secchezza. Del 72% dei
soggetti che hanno espresso una preferenza, l’83% ha
preferito la nuova lente in termini di comfort complessivo e il 72% in termini di comfort a fine giornata.
La frequenza e il grado dei sintomi di secchezza sono
risultati inferiori con Focus Dailies All Day Comfort
rispetto alle Focus Dailies (21% contro il 32%)46. Questo
studio ha anche chiaramente dimostrato che ai portatori
che usano Focus Dailies possono essere applicate le
nuove lenti con facilità. Un altro studio multicentrico ha
confrontato le performance della nuova Focus Dailies
con quelle di 1-Day Acuvue di Johnson & Johnson e ha
rilevato che il comfort, i sintomi soggettivi e la durata di
un utilizzo confortevole con Focus Dailies sono stati
valutati migliori di quelli con 1-Day Acuvue47.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Alisa Sivak del Centre for Contact
Lens Research dell’Università di Waterloo per il suo supporto nella realizzazione di questo articolo.
La lente è stata lanciata in Italia a Giugno 2005. Le versioni sferica e torica sono già in distribuzione; la versione progressiva sarà disponibile nei prossimi mesi.
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10
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
*
Nicola Pescosolido , Alessio Stefanucci
**
* Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma “La Sapienza”
** Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma “La Sapienza”
Sommario
1. Introduzione
Il benessere della superficie oculare è dato dalla stabilità
del film lacrimale durante la fase di apertura dell’occhio.
L’integrazione neuroanatomica sia dei fattori di composizione che idrodinamici, regola il meccanismo principale
attraverso il quale è mantenuta la stabilità dello stato del
film lacrimale.
La disfunzione di alcuni elementi dell’integrazione neuroanatomica, porterà ad un film lacrimale instabile, es.
occhio secco e causerà discomfort oculare e disagi della
superficie oculare.
Nei normali individui sani con una integrazione neuroanatomica sana, l’adattamento delle lenti a contatto è semplice con dei buoni esiti. Tuttavia, non è difficile immaginare che l’utilizzo di lenti a contatto può nel tempo compromettere la difesa della superficie oculare.
In generale è concepibile che la previa compromissione
della difesa della superficie oculare, può presentare difficoltà nell’adattamento delle lenti o causare intolleranza o
discomfort nei confronti delle lenti a contatto.
Questo lavoro ha mostrato a grandi linee che le diverse
aree dove le difese di superficie dell’occhio sono compromesse in seguito ad una disfunzionale integrità neuroanatomica potrebbero essere la causa o contribuire all’intolleranza alle lenti a contatto.
L’identificazione e la correzione di questi elementi disfunzionali può stabilire il benessere e la difesa di una sana
superficie oculare, determinando una riduzione o eliminazione del discomfort portato dall’uso delle lenti a contatto.
Il benessere della superficie oculare è determinato
dalla stabilità del film lacrimale durante l’apertura
degli occhi. L’integrazione neuroanatomica sia dei fattori di composizione che idrodinamici regola il meccanismo fondamentale attraverso il quale è mantenuta la stabilità del film lacrimale.
La disfunzione di alcuni elementi di tale integrazione
potrebbe indurre ad una instabilità del film lacrimale
e quindi all’occhio secco, producendo disagi e
disturbi alla superficie oculare.
Quando la difesa della superficie oculare è compromessa si possono verificare serie complicazioni,
alcune possono persino minacciare la vista; inoltre è
resa difficoltosa l’applicazione delle lenti a contatto
portando disagio e intolleranza. Questo articolo esamina i fattori anatomici, neuronali e meccanici che
hanno un effetto sull’utilizzo delle lenti a contatto e
l’integrazione neuroanatomica disfunzionale che
potrebbe essere la fonte o contribuire all’intolleranza
verso le lenti a contatto. L’articolo presenta inoltre test
clinici che potrebbero essere eseguiti per verificare
l’integrazione neuroanatomica nel tentativo di risolvere questo complesso problema.
Parole chiave
Lenti a contatto, integrazione neuroanatomica,
superficie oculare
Ricevuto il 13 maggio 2005. Accettato per la pubblicazione
il 22 giugno 2005.
11
2005, vol. VII, n. 2
2. Il benessere della superficie oculare
richiede un film lacrimale stabile
La superficie oculare è ricoperta dall’epitelio che
riveste la cornea, il limbus e la congiuntiva, delimitati dalle palpebre superiore ed inferiore.
L’epitelio della superficie oculare è ricoperto dal film
lacrimale, che ha uno spessore di circa 7 micron ed un
volume di 6,5 ± 0,3 microlitri ed è costituito da tre
strati: uno strato esterno lipidico (0,1 micron), secreto
dalle ghiandole di Meibomio, molto sottile, composto
da sostanze grasse non polari (fosfolipidi) e polari (es.
colesterolo) che impediscono l’evaporazione dell’acqua presente nel film stesso; uno strato intermedio
(circa 7 micron), acquoso, prodotto dalle ghiandole
lacrimali principali ed in cui sono presenti sostanze
nutritive e di difesa ed uno strato profondo, mucoso
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
trae origine da un film lacrimale
stabile durante lo stato di apertura
degli occhi.
La lubrificazione corneale è
un’altra funzione chiave del film
lacrimale, facilitando un ampio
movimento delle palpebre e quindi
minimizzando il trauma meccanico
correlato all’attrito palpebrale per
l’epitelio della superficie corneale.
Un equilibrato film lacrimale non
solo richiede un’adeguata quantità
e proporzione di tutti i fattori che lo
compongono ma il suo equilibrio
dipende anche da un effettivo moviFigura 1
mento del diffondersi delle lacrime
Integrazione neuroanatomica della superficie oculare per mantenere il film lacrimale stabile. La prima branca del nervo trigemino (V1) serve come afferente per i due riflessi neu- sulla superficie oculare.
ronali mediati dal VII paio di nervi cranici con la via parasimpatica e motrice, che parteci- Il muoversi della palpebra non solo
distribuisce il film lacrimale ma facipano come controllo alla difesa della superficie oculare.
Lacrimazione, vasodilatazione e secrezione acquosa lacrimale e quella prodotta dalle ghian- lita il ricambio e la pulizia del
dole di Meibomio sono mediate attraverso le fibre parasimpatiche del nervo facciale, mentre liquido stesso nel sistema di drel’ammiccamento e la chiusura palpebrale sono mediate attraverso le fibre motorie del nervo naggio naso-lacrimale.
facciale. L’ammiccamento è anche un aiuto nello spargere il film lacrimale sulla superficie Un film lacrimale stabile inoltre ci
oculare e facilitare la rimozione delle lacrime utilizzate nel sistema di drenaggio naso-lacri- permette di vedere in modo nitido
male. Questi 2 riflessi controllano i fattori di composizione ed idrodinamici della difesa della e protegge dalla secchezza e dal
superficie oculare; peraltro anche le fibre simpatiche ed i recettori purinergici intervengono
disagio durante la fase di apertura
in questo processo11.
dell’occhio.
L’applicazione delle lenti a contatto
comporta l’introduzione di un
(0,02 - 0,05 micron), aderente alla superficie oculare corpo estraneo sulla superficie oculare e questo intered avente una funzione eminentemente di lubrifica- ferisce con l’equilibrio del film lacrimale comprometzione. In effetti, le mucine sono presenti anche negli tendo indirettamente il benessere della superficie
altri strati con la funzione di lubrificare e proteggere stessa.
la superficie oculare e contribuire a ridurre l’evapo- I due principali esiti sfavorevoli che le lenti a contatto
razione del film. Esse vengono prodotte e immagaz- possono determinare sono: l’ipossia (interruzione di
zinate nei granuli secreti dalle globet cells (cellule cali- ossigeno o riduzione di scambio) ed il trauma meccaciformi) e dalle cellule secretorie non globet e dalla nico (dovuto all’attrito tra la palpebra e la lente e tra
la lente e l’epitelio della cornea).
ghiandola lacrimale principale.1,2
Lo strato acquoso del film lacrimale è composto prin- Entrambi questi effetti sono legati alla condizione
cipalmente da acqua (98%), elettroliti, glucosio, fisiologica del film lacrimale del soggetto.
immunoglobuline, lattoferrina, lisozima, albumina e
ossigeno ma contiene anche istamina, prostaglandine, 3. Integrazione neuroanatomica di difesa
fattori di crescita, interleuchine e mucina. Esso ha fun- della superficie oculare per mantenere stazione lubrificante, di difesa, ottica e riparativa per l’e- bile il film lacrimale
pitelio corneale per il quale, inoltre, rappresenta una
fonte di nutrimento3. Sono presenti inoltre differenti I fattori di composizione, come le ghiandole lacrimali,
fattori trofici necessari per il mantenimento della le ghiandole di Meibomio, l’epitelio corneale, i fattori
salute dell’epitelio della superficie oculare4-6 ed un idrodinamici, come l’ammiccamento ed un’adeguata
chiusura delle palpebre, sono requisiti necessari per
efficace meccanismo di difesa contro i microbi7-9.
Un film lacrimale stabile è necessario per il manteni- mantenere il film lacrimale stabile.
La figura 1 rappresenta come questi fattori possono
mento del benessere della superficie oculare.
L’apporto di ossigeno alla cornea, non vascolarizzata, integrare l’unità funzionale neuroanatomica10,11. Tale
12
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
integrazione è mediata da due
riflessi generati da un input sensoriale afferente, dal primo ramo del
nervo trigemino o V paio di nervi
cranici (V1) e da un output efferente
(sensore), di branche parasimpatiche
o dal ramo motore del nervo facciale
(Fig. 1) a cui si associano fibre simpatiche, recettori purinergici e fattori
di crescita quali l’EGF.
L’input sensoriale trasmesso dal
quinto nervo al nucleo trigeminale
media la sensazione dolorifera emer- Figura 2
gente dalla superficie corneale e Si ipotizza che il recettore P2Y2 tirosin-chinasi-dipendente stimoli la proliferazione cellulare attraverso l’ATP extracellulare. L’attivazione del recettore P2Y2 attraverso l’ATP
degli annessi. Di contro, il ramo
induce un incremento della concentrazione intracellulare di calcio e potrebbe causare il
motorio del nervo facciale (VII paio rilascio di PDGF dalle cellule che a sua volta media la transattivazione del recettore PDGFn.c.) guida l’ammiccamento e la α. L’attivazione del recettore PDGF-α potrebbe indurre il rilascio di HB-EGF dalla matrice
chiusura delle palpebre ed i fattori extracellulare dal lato pro-HB-EGF della membrana attraverso una MMP (metalloproidrodinamici.
teasi). Di conseguenza il rilascio di HB-EGF transattiva il recettore tirosin-chinasi EGF.
Il ramo parasimpatico del nervo I recettori EGF e PDGF attivati stimolano l’attività proliferativa delle cellule, attraverso
facciale, invece, tramite i recettori Ras-Raf-MEK-ERK e le vie PI3 chinasi. Tuttavia potrebbero esserci altri segnali che conmuscarinici M3 controlla la secre- tribuiscono all’attività mitogenica delle cellule mediata dal recettore P2Y2.
zione dei fattori di composizione.
Così, l’instillazione di carbacolo stimola la secrezione dalle globet cells
congiuntivali, attraverso l’attivazione del recettore zione del Ca2+, da parte di ATP e UTP esogeni, induce
muscarinico M3, per la mobilizzazione del Ca2+, recet- un incremento pari a 4 volte la secrezione di mucina
tore espresso da queste cellule12.
dalle globet cells della congiuntiva di coniglio ed
Il ruolo preciso dell’aumento del Ca2+ intracellulare umana, aumentando contemporaneamente il volume
nella secrezione delle globet cells di ratto è stato chia- del film lacrimale17, 18 e proliferazione cellulare (Fig. 2).
rito di recente attraverso la chelazione del Ca2+ extra- Nonostante l’EGF sia di norma associato ad eventi a
cellulare con EGTA, che ha inibito la secrezione coli- più lunga scadenza quali la proliferazione, la differennergica indotta dall’agonista13. Inoltre, l’aumento dei ziazione e la migrazione cellulare ed i processi di rierecettori di Ca2+ nel citosol nelle cellule globet con- pitelizzazione19, è stato di recente dimostrato che l’atgiuntivali mediante calcio ionoforo (iono-mucine) ha tivazione del recettore per l’EGF riveste un ruolo
portato ad un rapido incremento della secrezione totale chiave nella secrezione della ghiandola lacrimale20.
di mucina14.
I sistemi di segnale che sottintendono a tale processo,
È stata dimostrata di recente anche la presenza di fibre la specifica modalità di azione dell’EGF nella secresimpatiche nelle globet cells congiuntivali umane: zione sono ancora oggetto di studio: tuttavia, la ricerca
questa scoperta suggerisce che tali fibre ed i recettori ha già suggerito che gli eventi di mobilizzazione dello
attivino specifici sistemi di segnale che portano diret- ione calcio intracellulare EGF-indotti svolgono un
tamente alla secrezione da parte delle globet cells15, 16.
ruolo significativo nel controllare questo processo20.
È ormai evidente il ruolo dello ione calcio intracellu- In sintesi, i recettori purinergici P2Y2, muscarinici M3,
lare nella modulazione della secrezione cellulare.
adrenergici ed i recettori EGF, per mezzo dell’attivaAd es., il Ca2+ del citosol, sia da solo che attraverso il zione dei sistemi di modulazione legati al Ca2+, hanno
complesso Ca2+/proteinchinasi calmodulina-dipen- tutti il compito principale nella secrezione di mucina
dente, determina la fosforilazione dei substrati cellu- nel film lacrimale.
lari specifici e porta alla secrezione della ghiandola È attraverso l’integrazione neuroanatomica degli
lacrimale2.
annessi che il sistema di difesa è pronto ed efficace nel
Alcuni studi hanno ancora dimostrato che la stimola- proteggere la superficie oculare.
zione del recettore purinergico P2Y2 per la mobilizza- I meccanismi attraverso i quali le fibre nervose corneali
13
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
assicurano l’integrità della cornea e ne promuovono la
rigenerazione a seguito di lesioni oculari, sono in
questo periodo oggetto di ricerca in molti laboratori.
I risultati di studi di colture in vitro suggeriscono che
i neuroni e le cellule epiteliali corneali si supportano
vicendevolmente nell’attività trofica, attraverso il rilascio di sostanze solubili per una difesa della superficie oculare. I neuroni trigeminali rilasciano i fattori
diffusibili (neurotrasmettitori e neuropeptidi) che stimolano la crescita delle cellule epiteliali corneali, la
proliferazione, la differenziazione e la produzione di
collagene di tipo VII 21, 22.
Le cellule corneali epiteliali, a loro volta, rilasciano
fattori solubili (NGF, GDNF, ecc..) che promuovono
la crescita e la sopravvivenza dei neuroni23, 24.
Anche i cheratociti dello stroma corneale producono
neurotrofine, tuttavia la loro influenza sul trofismo
cellulare rimane ancora da chiarire.
È sempre più chiaro che i fattori trofici neuroderivati
esercitano un’azione combinata nei processi di trofismo e di modulazione e che, quando vengono rilasciati dai nervi corneali in condizioni basali normali,
stimolano le cellule epiteliali normali, azione questa
che è parte del naturale processo di mantenimento e
di rinnovamento fisiologico dei tessuti. Il movimento
meccanico delle palpebre sulla cornea durante l’ammiccamento, la disidratazione della superficie oculare
spesso con molta probabilità rappresentano uno stimolo adeguato per indurre il rilascio
dei fattori neuronali. Nel film lacrimale, inoltre, sono contenute altre
sostanze dotate di attività neurotrofica, nella concentrazione atta al mantenimento della normale superficie
oculare e provengono dalla congiuntiva, dalla ghiandola lacrimale e dalle
ghiandole accessorie orbitali e palpebrali.
Nell’occhio sano i piccoli insulti alla
superficie oculare vengono rapidamente riparati grazie all’azione trofica
continua operata dal film lacrimale25, 26.
di tali fibre contiene la sostanza P (SP) e/o un peptide gene-correlato alla calcitonina (CGRP)27-34,
(Fig. 3).
Numerosi nervi corneali racchiudono anche un peptide attivatore della adenilatociclasi pituitaria
(PACAP), un neuropeptide con una stretta analogia
strutturale con il peptide vasoattivo intestinale
(VIP)35-38, che sembra proteggere le cellule dell’endotelio corneale dalla degenerazione ossidativa39 mentre
altri nervi corneali rilasciano galanina31,40.
Molti nervi non-peptidergici si distinguono nel rilasciare una sostanza glucoconiugata (I-B4) e inoltre
contengono l’isoenzima acidofosfatasi resistente al
fluoro (FRAP)41. È possibile la presenza, del glutammato e dell’aspartato quali amminoacidi eccitatori.
Sostanza P (SP)
Numerosi studi hanno confermato l’importanza della
SP nella rigenerazione e nel mantenimento dell’epitelio corneale.
È presente in concentrazione fisiologica nella cornea
sana ed i recettori specifici della SP (SPNK1) sono
numerosi e diffusi nelle cellule epiteliali corneali42-44.
La SP è inoltre un componente fondamentale delle
lacrime normali e la sua concentrazione diminuisce
sensibilmente nei soggetti affetti da cheratite erpetica45. Favorisce i processi cellulari di mantenimento,
di ripristino del normale epitelio, includendo la pro-
3.1 Neurochimica dell’innervazione corneale
Recettori sensoriali
Molte sostanze biologiche attive sono
rilasciate dalle fibre nervose sensoriali della cornea (SP, CGRP, PACAP,
galanina, amminoacidi, neurotrofine,
CNTF, GDNF) ed un numero elevato
Figura 3
Neurochimica dell’innervazione corneale e vie attraverso il quale i mediatori chimici
raggiungono la cornea98.
14
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
liferazione22,46, l’adesione47-49 e la migrazione delle cellule epiteliali corneali50.
Alcuni degli effetti trofici della sostanza P sono la conseguenza delle interazioni sinergiche della SP con gli
altri fattori di crescita. Ad esempio, la SP da sola non
accelera le dinamiche di riparazione corneale50 né promuove l’adesione delle cellule epiteliali alle proteine
della matrice extracellulare47. Tuttavia la SP, in associazione con l’EGF (epidermal growth factor), esercita
una potente azione di tipo sinergico su entrambi i processi citati50, 47.
Nel 1999 Nakamura et al.51 hanno dimostrato che solo
la sequenza di 4 amminoacidi (FGLM) del C terminale
della SP è necessaria per avere l’effetto sinergico con
IGF-1 sulla migrazione e l’adesione dell’epitelio corneale. Queste informazioni possono portare ad un
impiego clinico topico dei neuropeptidi nella cura della
cheratopatia neurotrofica ma uno dei principali problemi pratici è rappresentato dalle peptidasi presenti
nel film lacrimale e nell’epitelio corneale, che inattivano rapidamente la SP ed i suoi cofattori.
La capacità della SP di promuovere l’adesione e la
migrazione delle cellule epiteliali è mediata dagli effetti
dei neuropeptidi sulle molecole di adesione e sulle proteine citoscheletrali. Ad esempio, la SP aumenta (attraverso l’attivazione della proteinchinasi C calmodulinadipendente), la produzione di E-caderina, una proteina
che modula l’adesione tra cellule epiteliali49.
SP e IGF-1 stimolano anche la liberazione dalle cellule
epiteliali di α-5 integrina, una subunità del recettore
della fibronectina e facilitano così l’adesione delle cellule epiteliali alla fibronectina47, 48.
La fibronectina è un componente importante della
lamina basale normale e si deposita dopo un’abrasione
epiteliale fornendo una matrice temporanea per la
migrazione cellulare.
SP e IGF-1 stimolano anche la tirosinfosforilasi della
chinasi deputata all’adesione focale, la paxillina e le
proteine citoscheletrali associate all’integrina47.
La scoperta che la SP e il suo tetrapeptide C terminale
favoriscono i processi cellulari descritti ha portato,
quale logica conseguenza, a diversi esperimenti terapeutici volti al trattamento della cheratopatia di origine neurotrofica. Nel 1997 Brown et al.52, notarono che
la combinazione della SP con l’IGF-1, somministrata a
pazienti affetti dalla sindrome di Riley Day, stimolava
la riepitelizzazione delle ulcere epiteliali corneali resistenti ad altri trattamenti.
Peptide gene-correlato alla calcitonina (CGRP)
Spesso localizzato insieme alla SP nella maggior parte
delle fibre corneali, questo ha un ruolo importante
15
2005, vol. VII, n. 2
nella rigenerazione epiteliale. L’epitelio corneale è riccamente innervato dalle fibre nervose CGRP positive34.
Il CGRP presente nel film lacrimale, tende ad aumentare quando c’è la necessità di riparare un danno dell’epitelio corneale; inoltre, i recettori per il CGRP sono
presenti abbondantemente nelle cellule epiteliali della
cornea e del limbus53, 54.
Il CGRP induce la sintesi dell’AMP ciclico intracellulare e l’espressione del gene dell’IL-8 nelle cellule epiteliali corneali54.
L’IL-8 è sintetizzata dalle cellule corneali in seguito alla
presenza di mediatori rilasciati nei processi infiammatori54. Il gene dell’IL-8, la cui secrezione è mediata
dal CGRP, svolge un ruolo importante nella chemoattrazione dei neutrofili.
Neurotrofine
Inducono le reazioni di dimerizzazione e di fosforilazione che, mediante un processo a cascata di traduzione, conduce alla trascrizione genetica cellulare delle
fibre nervose corneali.
La prima delle quattro scoperte è l’NGF (nerve growth
factor)55, le altre tre sono la NT3, la NT4 ed il BDNF
(fattore neurotrofico cerebrale)56, 57.
Fattore neurotrofico ciliare (CNTF)
Individuato per primo quale survival factor dei neuroni del ganglio ciliare58, 59 e successivamente dimostrato di essere in relazione con i processi ossidativi
delle cellule dell’endotelio corneale mediante un meccanismo che interessa la subunità recettoriale
(CNTFR)60, il CNTF stimola la sintesi del VIP nei gangli
nervosi simpatici.
Fattore neurotrofico derivato dalle cellule gliali (GDNF)
Questo fattore è presente nella cornea dalla fase di trascrizione genetica nei cheratotici stromali ma non è
stato rinvenuto nelle cellule dell’epitelio61. Potrebbe
quindi funzionare quale modulatore nelle funzioni
delle cellule epiteliali corneali.
Recettori simpatici
In aggiunta al neurotrasmettitore classico (adrenalina),
numerose fibre nervose simpatiche contengono noradrenalina, serotonina e/o neuropeptide Y (NPY)31
(Fig. 3). Inoltre, nella cornea sono stati, evidenziati altri
neuropeptidi (metodo immunoistochimico e radioimmunologico), quali il peptide natriuretico atriale, la
colecistochinina, la beta-endorfina e la vasopressina,
comunque la percentuale di queste ultime sostanze e
la localizzazione dei nervi simpatici rimangono ancora
sconosciute.
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
Norepinefrina
La norepinefrina è un componente del film lacrimale e
dell’umor acqueo in condizioni fisiologiche normali e
le cellule epiteliali della cornea, inclusa quella umana,
sia native che in coltura, mostrano entrambi i recettori
adrenergici: α e β 62-66.
In diversi studi di laboratorio è emerso che le fibre nervose adrenergiche dell’occhio e la norepinefrina stimolano la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali corneali22,67,68, di contro, altri studi, hanno evidenziato che le fibre adrenergiche esercitano influenze inibenti tali processi63,69-73, mentre le catecolamine stimolano il trasporto degli ioni cloro dallo stroma al film
lacrimale74.
Concludendo, dunque, la norepinefrina ha tre funzioni
principali: stimola ed inibisce la proliferazione e la
migrazione cellulare e influenza i processi di trasporto
ionico da cellula a cellula75-77.
Clinicamente, l’unica anormalità riscontrata dopo la
denervazione simpatica dell’occhio78, 79, è una diminuzione della desquamazione corneale.
Cavallotti et al.80 (2000) hanno più recentemente studiato queste sostanze nelle ustioni corneali da alcali in
12 conigli con microscopia a fluorescenza ad una settimana, a tre settimane e a sei mesi dal danno al fine di
identificare la distribuzione delle fibre nervose catecolaminergiche (CNF) ed i relativi livelli di norepinefrina.
Essi hanno osservato che sia ad una che a tre settimane
dall’ustione le CNF erano ridotte mentre dopo sei mesi
erano ricostituite. I risultati biochimici, inoltre, hanno
dimostrato che anche la norepinefrina va incontro a modifiche nelle fasi di sopravvivenza, degenerazione e rigenerazione.
prodotto in un numero limitato di nervi corneali, il suo
ruolo è di mantenimento dell’epitelio corneale.
Acetilcolina
Una delle più alte concentrazioni di acetilcolina dell’organismo è contenuta nell’epitelio corneale ed è rilasciata dalle cellule corneali epiteliali. Essa aumenta la
produzione di GMP ciclico63, 65 e stimola la sintesi del
DNA63 delle cellule epiteliali82.
Met-encefalina (OGF)
Stimola i processi di rigenerazione e riparazione dell’epitelio della superficie oculare.
Recettori indeterminati
Ricordiamo in particolar modo: CCK, BNP, vasopressina, beta-endorfina, neurotensina.
Neurotensina
Le sue funzioni trofiche sono esercitate nei cheratociti
corneali.
Recettori dopaminergici
Da uno studio di Cavallotti et al.83 (1999) su cornee di
coniglio normali, dall’analisi al microscopio ottico
della localizzazione dei recettori D1 e D2 è emerso un
accumulo di due radioligandi nello strato epiteliale
ed endoteliale della cornea supponendo un controllo
delle funzioni corneali.
Concludendo, nei nervi corneali sono stati trovati in
Recettori parasimpatici
Il contenuto peptidergico dei
nervi corneali parasimpatici,
descritto di recente nell’occhio del topo, include VIP,
met-encefalina, NPY, galanina e acetilcolina (Fig. 3)31.
VIP
Stimola, nelle cellule epiteliali corneali, la produzione
di NGF (fattore di crescita del
nervo)81 ed inoltre è presente
insieme al CNTF (fattore
neurotrofico ciliare) nelle cellule endoteliali corneali. È
Figura 4
Schema delle cause più comuni di cheratite neurotrofica98.
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2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
totale più di 17 neuropeptidi e neurotrasmettitori e
schematicamente presentati
nella Figura 3.
3.2 Ruolo delle fibre nervose nel mantenimento
dell’integrità corneale
Le fibre nervose corneali
hanno un ruolo importante
nel trofismo epiteliale della
cornea e contribuiscono al
Figura 5
mantenimento dell’integrità
Esito di occhio secco/cheratite dopo 5 giorni dalla chirurgia refrattiva LASIK. A) La freccia indica
della superficie corneale.
il margine della LASIK. B) Biomicroscopia dello stesso occhio98.
La cheratite neurotrofica è
una condizione degenerativa conseguente ad una disfunzione dell’innervazione corneale. Numerose cheratiti neurotrofiche sono
la conseguenza di lesioni del nervo trigemino associate a chirurgia orbitale o cranica, ad aneurismi, a
traumi cranici, a malattie neurologiche cerebrali84 o ad
infezioni virali di tipo erpetico della superficie oculare
(Fig. 4).
Alcune metodiche chirurgiche che riguardano la cataratta e la retina, alcuni trattamenti laser (come la fotocoagulazione panretinica, la cicloablazione, ecc..) possono causare cheratite neurotrofica dovuta a danni
indotti alle fibre del nervo ciliare. Le procedure di chi- Tabella 1
rurgia refrattiva come la cheratotomia radiale, la che- Patologie che determinano l’instaurarsi di una cheratite neuro3
ratectomia fotorefrattiva, la Lasik, provocano un trofica .
danno delle fibre nervose stromali, del plesso sottobasale corneale e alterazioni epiteliali leggere o gravi
che sono in stretta relazione con l’occhio secco e/o con della cornea a qualsiasi tipo di stimolo esogeno e derifenomeni di tipo neurotrofico (Fig. 5; Tab. 1).
vano dalla branca oftalmica del nervo trigemino; in
alcuni casi la zona inferiore della cornea riceve anche
4. La disfunzione dell’integrazione neu- fibre provenienti dalla branca maxillo-facciale dello
roanatomica determina un instabile film stesso nervo trigemino.
lacrimale
Il numero di neuroni trigeminali è piuttosto modesto
(50-450) e ciò è sorprendente in rapporto alla densità
Come si può dedurre da quanto prima esposto, la nervosa dell’epitelio corneale che è, invece, straordidisfunzione di alcuni elementi che regolano l’integra- nariamente innervato.
zione neuroanatomica della difesa della superficie Riguardo al controllo dell’integrazione neuroanatooculare potrebbero determinare un instabilità del film mica, l’elemento più critico è la sensibilità oculare,
lacrimale, che rappresenta la causa dell’occhio secco. mediata, come detto, dal ramo oftalmico del nervo trigemino (V1) che fornisce l’innervazione sensoriale alla
4.1 La sensibilità oculare è la più importante mucosa nasale posteriore, alla cornea, alla congiunforza motrice che regola il buon funzionamento tiva, all’epidermide periorbitaria, alle ciglia ed alle paldell’integrazione neuroanatomica
pebre.
La sensibilità oculare conducendo l’input sensoriale è
La maggior parte delle fibre dei nervi corneali sono la somma di tutte le sensazioni controllate da queste
sensitive e ciò spiega l’estrema sensibilità dolorifica regioni innervate.
17
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
Figura 6
Modello tridimensionale della penetrazione e distribuzione delle
fibre nervose nel plesso sottobasale. I fasci di fibre non mielinizzate (blu) si biforcano quasi ad angolo retto e consistono di un certo
numero di fibre dirette (rosso) e a “rosario” (verde)108.
Figura 7
Schema della struttura delle fibre nervose nel plesso sottobasale
contenente una popolazione mista di fibre rettilinee ed a corona di
rosario98.
I nervi ciliari, che danno origine alle fibre nervose corneali formano, all’altezza del limbus, un plesso anulare, dal quale partono delle fibre che penetrano nello
strato profondo dello stroma, dove decorrono radialmente e, anastomizzandosi tra di loro, formano il
plesso corneale profondo.
Dal plesso corneale profondo originano delle fibre nervose che, attraversata la membrana di Bowman, danno
luogo negli strati basali dell’epitelio corneale, al plesso
sottobasale (Fig. 6); da questo plesso partono le terminazioni nervose libere che risalgono l’epitelio e arrivano nello strato delle cellule a canestro (Figg. 7 e 8).
Il plesso corneale è formato quindi da fibre nervose
che originano dal plesso perilimbare: queste fibre perdono il rivestimento mielinico e penetrano nello
stroma dove decorrono in larghi fasci paralleli alle
fibre di collagene; sono circondate dalle cellule di
Schwann e si dividono formando molti rami laterali
più piccoli (Fig. 9-10).
La maggior parte delle fibre nervose stromali è situata
nel terzo anteriore dello stroma: nella cornea umana i
sottili filamenti nervosi stromali muovono dalla periferia verso il centro, nel terzo anteriore dello stroma
grazie alla presenza di lamelle collagene finemente
organizzate34, 85.
Nella zona centrale della cornea le fibre nervose amieliniche contengono un numero variabile di assoni e
sono circondate da una matrice extracellulare.
I cheratociti sono spesso situati in stretta prossimità
con le fibre nervose. Alcune fibre nervose stromali, per
raggiungere l’epitelio, compiono improvvisamente un
angolo di 90°. Nelle cornee umane il nervo penetra
nella membrana di Bowman attraverso la zona periferica e centrale della cornea stessa86, 87. Subito dopo i
larghi tronconi nervosi si dividono in rami sempre più
sottili ed ognuno di questi compie ancora una volta un
arco di 90° continuando parallelamente alla superficie
corneale, tra lo strato di Bowman e lo strato basale di
cellule epiteliali (Fig. 6). Il plesso sottobasale, localizzato a livello della zona più bassa dello strato basale
dell’epitelio (al di sotto dei nuclei delle cellule basali),
è formato da larghi fasci di fibre e da fibre singole.
I larghi fasci sono costituiti da 4-6 fibre di due differenti tipi (diritte ed imperlate o a “rosario”), mentre le
fibre singole sono rappresentate soltanto dal tipo
imperlato3 (Fig. 11).
Gli strati epiteliali contengono fibre nervose singole o
fasci di fibre che entrambe protrudono tra cellule basali
adiacenti, dalle quali rimangono separate grazie alle
membrane.
Il diametro delle fibre nervose singole del plesso sottobasale varia tra 0.05 e 2.5 micron e la maggior parte
è compresa tra 0.1 e 0.5 micron.
Si possono distinguere diversi tipi di fibre nervose epiteliali e terminazioni sulla base della loro fine struttura.
È interessante sottolineare che gli “allargamenti” assonali contengono un’alta densità di mitocondri e che il
loro aspetto ultrastrutturale è simile a quello descritto
per le terminazioni nervose nocicettive presenti in altri
tessuti. Le membrane delle cellule epiteliali in stretto
contatto con le terminazioni nervose mostrano numerose invaginazioni.
I nocicettori sono terminazioni libere, ma specializzate, di fibre nervose di piccolo diametro. Nell’ambito
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
Figura 8
A) Visione tangenziale del fascio nervoso stromale (Barra: 2 μm); B) Fibre nervose
nel plesso sottobasale decorrenti tra le cellule basali epiteliali (Barra: 2 μm); C)
Terminazioni nervose tra le cellule epiteliali contenenti granuli chiari (asterisco) e
densi (freccia) (Barra: 1 μm); D) Fibre nervose nel plesso sottobasale decorrenti tra
le cellule basali epiteliali (Barra: 2 μm)98.
Figura 9
Distribuzione radiale dei fasci di fibre nervose
stromali nella cornea109.
Figura 10
A) Distribuzione schematica delle fibre nervose nello stroma e nel fascio sottobasale della cornea (Maurice, 1984)109. Nell’apice le fibre
scorrono principalmente nella direzione 6-12, 5-11, 7-1; B) Schema dell’organizzazione del fascio nervoso sottobasale87. Nell’apice i fasci
nervosi mostrano un orientamento preferenziale nella direzione superiore-inferiore e nell’area circostante tendono ad essere orientati
nella direzione nasale-temporale. È stato calcolato che nell’apice corneale umano ci sono approssimativamente 7000 nocicettori per mm2.
dei nocicettori si possono differenziare fibre mieliniche e di piccolo taglio (1-5 μm/5-30 m/sec) o A-δ,
deputate alla conduzione del dolore immediato e
degli input più veloci e fibre amieliniche o fibre C
(0,2-2 μm / 0,5-2 m/sec) deputate a veicolare il dolore
ritardato. Le dimensioni delle fibre nervose corneali
porterebbero a classificarle principalmente come fibre
C nella zona centrale e centrale periferica, mentre alla
19
2005, vol. VII, n. 2
periferia la variabilità delle dimensioni delle fibre nervose non consente di discriminare tra fibre C e fibre Aδ (Tab. 2).
Dal punto di vista funzionale possiamo distinguere:
• nocicettori polimodali che rispondono a più stimoli
(meccanici, termici e chimici) e rappresentano il
maggior numero;
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
In secondo luogo un prolungato uso di lenti a contatto potrebbe portare una
riduzione della sensibilità
corneale, che può determinare un ciclo vizioso di
intolleranza alle lenti.
In terzo luogo l’allergia
oculare e nasale può portare una riduzione della
sensibilità oculare e nasale,
che insieme renderebbero
un individuo più suscettibile allo sviluppo dello
stato distrofico, specialmente se questo è stimolato
da un fattore esogeno come
Figura 11
la chirurgia oculare.
A) Microfotografia a luce tangenziale di una singola fibra a corona di rosario nel plesso sottobasale Nell’insieme, questi dati
(Barra: 0-0,5 μm); B) Microfotografia a trasmissione elettronica di due singole fibre a sezione incro- indicano che una varietà di
ciata in un piano perpendicolare all’orientamento dei fasci di fibre nervose come mostrato in A (Barra: fattori demografici, costitu1 μm); C) Un ingrandimento maggiore di 11B. Da notare i mitocondri (M) delle fibre nervose (Barra:
zionali ed oftalmici pos1 μm); D) Una fibra nervosa mielinica (sinistra) (My) e amielinica (destra) nell’area limbare (S =
sono direttamente avere un
Cellule di Schwann) (Barra: 25 μm)98.
effetto sulla sensibilità oculare e presentare un fattore
di rischio per il portatore di
• nocicettori che rispondono solo agli stimoli mecca- lente a contatto. L’intolleranza alle lenti a contatto non
si rivela solamente attraverso i disturbi lamentati dal
nici e termici caldi;
• nocicettori che rispondono solo agli stimoli mecca- paziente, ma anche dall’aumento del rossore, dalla cheratopatia superficiale punctata e dal danneggiamento
nici e termici freddi.
della superficie, che porta quindi ad una diminuzione
L’interruzione delle fibre afferenti a qualunque livello, della vista.
determinerà una riduzione della sensibilità della Nella valutazione clinica è necessario includere inoltre
superficie oculare, con mancanza al tessuto innervato un cauto giudizio di questi fattori che possono direttadell’effetto primario neurotrofico. Ciò porterà alla con- mente o indirettamente influenzare la sensibilità della
dizione di occhio secco attraverso l’interruzione di superficie dell’occhio nei portatori di lenti a contatto
entrambi gli archi riflessi (V1 - VII, nc) che regolano il che sviluppano poi l’intolleranza.
mantenimento della stabilità del film lacrimale. La
carenza nella sensibilità della superficie oculare è la 4.2 La secrezione lacrimale è controllata dal riflesso
caratteristica dello stato distrofico. Comunque, è lacrimale mediato dalla stimolazione parasimpaopportuno porre attenzione, che i pazienti con questa tica del nervo facciale
forma di patologia, il più delle volte non si lamentano
del disagio oculare che invece è frequentemente notato Il nucleo salivare superiore localizzato rostralmente al
nucleo motore facciale è l’origine delle fibre parasimnei pazienti con altre forme di occhio secco.
La disfunzione dello stato neurotrofico può essere pre- patiche che innervano le ghiandole lacrimali.
sente in diversi disturbi (Fig. 4). Nell’utilizzare le lenti Il ramo parasimpatico del nervo facciale raggiunge e
a contatto, bisognerebbe prestare attenzione ai seguenti stimola le ghiandole lacrimali88, 89, le ghiandole di
Meibomio90 e le cellule congiuntivali caliciformi, supaccorgimenti.
In primo luogo all’età in quanto c’è un normale declino portando l’idea che la secrezione acquosa lacrimale, i
della sensibilità corneale che spiegherebbe negli lipidi di Meibomio e la mucina così come MUC 2 e
anziani l’alta prevalenza di sintomi di secchezza ocu- MUC 5AC, sono sotto il controllo neuronale (recettori
muscarinici M3), (Fig. 1).
lare.
20
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
liquido lacrimale o
dei lipidi lacrimali)
che possono essere
compensati dai fattori idrodinamici per
modificare l’ammicTabella 2
camento e la chiuSchema della classificazione anatomica e funzionale delle fibre nervose corneali3.
sura.
Come detto all’inizio
il principale ruolo
svolto dal film lacriInoltre, è stato osservato che tale controllo neuronale male è finalizzato allo stato di apertura dell’occhio
può essere modificato da fattori ormonali e immuno- durante il quale si verifica un aumento dell’instabilogici. Il concetto di integrazione neuroanatomica per lità e dell’evaporazione lacrimale indotta dell’esposila ghiandola lacrimale testimonia il fatto che sia la lacri- zione.
mazione di base che quella riflessa sono controllate dal- Sebbene la quantità persa attraverso l’evaporazione
l’influenza neuronale.
è piccola rispetto al volume prodotto dalla secrezione
Dunque, l’estensione della stimolazione attraverso il lacrimale, un aumento dell’evaporazione aggrava
nervo trigemino controlla anche l’estensione della l’instabilità del film lacrimale.
secrezione acquosa lacrimale.
L’ampiezza dell’evaporazione e dell’instabilità lacriSe non c’è o c’è poca secrezione lacrimale malgrado la male è influenzata dal tempo di esposizione, determassima stimolazione (stimolazione nasale) con un minata dall’area di superficie della fessura interpalintatto sistema nervoso, si potrebbe concludere che le pebrale esposta, e dal tempo in cui l’occhio è esposto
terminazioni nella ghiandola lacrimale, sono disfun- oltre il tempo di rottura lacrimale.
zionali. Questo concetto è utile per capire come impie- Questo concetto è supportato dalla scoperta che l’egare il test di Schirmer per valutare la quantità lacri- vaporazione lacrimale aumenta come aumenta l’area
male nei portatori di lenti a contatto e specialmente per superficiale esposta91.
verificare la gravità della mancanza di liquido lacri- Poiché l’area superficiale dell’occhio rivolto verso il
male.
basso è minore, seguita dallo sguardo dritto e da
Una importante riduzione di liquido lacrimale è una quello verso l’alto, un individuo normale è capace di
controindicazione all’applicazione delle lenti a con- compensare questa differente esposizione attraverso
tatto. Per i pazienti con una lieve o moderata quantità l’aumento dell’ammiccamento91 o attraverso il restrindi liquido lacrimale è importante prima di applicare le gimento della fessura palpebrale.
lenti a contatto migliorare le funzioni lacrimali del L’ammiccamento è anche un importante meccanismo
paziente. L’occlusione con tamponi o con cauterizza- attraverso il quale i lipidi prodotti dalle ghiandole di
zione permanente resta il principale sostegno per con- Meibomio si distribuiscono sulla superficie oculare92.
servare le lacrime prodotte.
Comunque, questo è anche importante per determinare lo stato dei fattori idrodinamici nei portatori di
4.3 La secrezione lacrimale è controllata dall’ef- lenti a contatto quando la carenza dei composti viene
ficacia del sistema purinergico e dall’attivazione considerata un fattore di rischio per il loro uso.
del recettore per l’epidermal growth factor (EGF) Gli individui con ptosi o fessura interpalpebrale piccola sono meno predisposti allo sviluppo dell’occhio
In merito a tale argomento si può far riferimento a asciutto91 e quindi possono tollerare meglio l’uso di
quanto prima esposto.
lenti a contatto.
L’occhio secco tende a manifestarsi quando una per4.4 La carenza dei composti nell’occhio secco può sona è impegnata nella concentrazione visiva,
essere compensata da fattori idrodinamici
durante la lettura, guardando la TV o guidando,
poiché l’ammiccamento diminuisce invariabilmente.
Poiché sia i fattori di composizione che quelli idrodi- Comunque, le attività occupazionali devono essere
namici sono integrati dai riflessi neuronali, è naturale monitorate per valutare le situazioni in cui l’uso di
accettare l’idea che l’occhio secco è causato dalla lenti a contatto possono essere di maggiore preoccucarenza dei fattori di composizione (carenza del pazione.
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
È comprensibile che l’occhio secco può interessare
quegli individui che hanno carenze di composizione
sub-cliniche quando i fattori compensatori idrodinamici sono alterati.
Non è sorprendente che la blefaroplastica utilizzata per
allargare la fessura palpebrale o interventi al segmento
anteriore inclusa la Lasik93 per denervare la cornea causino frequentemente l’occhio secco, specialmente in
quelli in cui la carenza composizionale è stata compensata dai fattori idrodinamici.
L’ammiccamento è inoltre una parte importante del
meccanismo di difesa in quanto contribuisce al movimento della lente, associato alla circolazione lacrimale
ed a un aumento di ossigeno alla cornea.
Una nuova via per sconfiggere una ridotta ossigenazione in pazienti con un ammiccamento non frequente
ed una aumentata esposizione è l’uso di una lente a
contatto con un alto Dk a base di silicone che facilita
l’ossigenazione e forse migliora il comfort nell’utilizzo
della lente a contatto.
4.5 Quando la lubrificazione è carente, un frequente ammiccamento è traumatico
I fattori idrodinamici possono aiutare a compensare la
carenza dei fattori di composizione, comunque l’ammiccamento specialmente di tipo spastico o frequente,
può essere traumatico per la superficie oculare quando
le lacrime sono carenti.
Ciò è soprattutto vero nei pazienti con disfunzioni
delle ghiandole di Meibomio; gli alterati lipidi lacrimali non permettono più di lubrificare il margine palpebrale così da minimizzare l’attrito generato dall’ammiccamento94.
Il microtrauma causato dall’attrito dell’ammiccamento
può presentarsi nei pazienti con occhio secco ma anche
quando è applicata una lente a contatto, poiché interposta tra la palpebra e la cornea.
L’attrito si sviluppa tra la palpebra e la lente e tra la
lente e la cornea.
Questo effetto meccanico può contribuire allo sviluppo
delle congiuntiviti papillari e forse anche alla cheratite
indotta dalle lenti a contatto che può sfociare in una
deficienza delle cellule staminali limbari95.
La mancanza naturale dei lipidi lacrimali causata dalla
disfunzione delle ghiandola di Meibomio non è necessariamente una controindicazione all’applicazione della
lente a contatto, se il problema correlato all’attrito può
essere controllato, mentre è più probabile che una
carenza di liquido lacrimale produca problemi correlati
alle lenti a contatto.
Gli Autori ritengono che l’utilizzo delle lenti a contatto
Figura 12
Fisiopatologia del ritardato turnover delle lacrime.
Il ritardato turnover delle lacrime può essere indotto da una decrescente produzione di lacrime acquose (composizione) o un’inefficace o ridotta frequenza di ammiccamento (idrodinamico o un
blocco funzionale) o una infiammazione cronica della mucosa ed
un edema nel sistema di drenaggio naso-lacrimale (parziale blocco
anatomico).
I primi eventi riconoscono come fattori di rischio l’età avanzata, il
sesso femminile, la diminuzione della sensibilità corneale, il rilassamento delle palpebre inclusa la ptosi della palpebra.
L’ultimo evento può essere generato intrinsecamente da allergie,
atopia, rosacea, calazio congiuntivale e disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
La ridotta rimozione delle lacrime può essere aggravata da una
preesistente infiammazione che può causare irritazioni oculari e
può essere propensa a sviluppare tossicità ai medicamenti come
steroidi o conservanti. Un ciclo vizioso si può formare tra il ritardato turnover delle lacrime e l’infiammazione della mucosa e l’edema del sistema di drenaggio con irritazione oculare ai medicamenti, pseudopemfigoide indotto da farmaci e l’induzione degli steroidi sull’ipertensione oculare.
TDC: ridotto turnover lacrimale; ATD: riduzione delle lacrime
acquose; MGD: disfunzione delle ghiandole di Meibomio96.
può persino essere un beneficio per i pazienti con
disfunzioni delle ghiandole di Meibomio per il mantenimento di uno stabile film lacrimale negli occhi in cui
è presente una carenza di lipidi lacrimali ma con
ammiccamento normale.
4.6 Un turnover lacrimale ridotto può essere patologico causando intolleranza alle lenti a contatto
Il fine dell’integrazione neuroanatomica è di mantenere un film lacrimale stabile. Per raggiungere questo
22
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
fine, una parte di fluido lacrimale nel menisco lacrimale viene esteso sulla superficie oculare, mentre
l’altra parte è drenato nel sistema di deflusso nasolacrimale.
Come risultato le nuove lacrime sono trattenute,
mentre quelle usate o vecchie sono espulse. Perciò, per
di più, causando un instabile film lacrimale come
detto sopra, la disfunzione dell’integrazione neuroanatomica risulterà anche in un turnover lacrimale
ritardato (Fig. 12).
In altre parole, la carenza dei fattori di composizione,
es. carenza di liquido lacrimale, porterà eventualmente ad un turnover lacrimale ritardato e così la
carenza idrodinamica, es. ammiccamento ridotto, terminerà con un ridotto turnover lacrimale.
In aggiunta a queste due situazioni patologiche, il turnover lacrimale ridotto può essere causato da un
numero di disturbi della superficie oculare caratterizzati da infiammazioni croniche. Queste includono l’allergia, la sindrome delle palpebre pesanti, il calazio
congiuntivale e la disfunzione infiammatoria delle
ghiandole di Meibomio.
L’infiammazione cronica causerà gonfiore della
mucosa tissutale rivestendo la congiuntiva e il sistema
di drenaggio naso-lacrimale, che insieme portano al
turnover lacrimale ridotto, comunque l’infiammazione
cronica accrescerà la sensibilità della superficie oculare portando al relativo stato distrofico descritto precedentemente, e contribuirà allo sviluppo del ridotto
turnover lacrimale.
Poiché nel turnover lacrimale ridotto tutti i soluti presenti nelle lacrime, incluse le citochine infiammatorie,
pollini ambientali, allergeni e farmaci tossici (conservanti), resteranno per molto tempo e cioè si accumuleranno nelle lacrime, ciò darà origine ad un circolo
vizioso. In generale questo porterà all’intolleranza alle
lenti a contatto e causerà discomfort oculare.
L’infiammazione può essere curata da agenti topici
non steroidei, anti-infiammatori, medicazioni antiallergiche e steroidi, per coloro che sono sensibili ai conservati sono preferibili farmaci privi di conservanti
questo perché i sostituti lacrimali senza conservanti
sono attualmente usati nei pazienti con occhio secco e
il metilprednisolone senza conservanti è stato usato
post PRK96 e nell’occhio secco97.
Queste cure possono aiutare a ristabilire la produzione
lacrimale e a rendere più confortevole l’utilizzo delle
lenti a contatto, d’altra parte per conoscere se l’intolleranza alle lenti è in parte interessata dall’infiammazione correlata al ridotto turnover lacrimale è importante misurare lo stato di flusso lacrimale così come,
formulare strategie terapeutiche efficaci.
23
2005, vol. VII, n. 2
5. Valutazione clinica della difesa della
superficie oculare
In base a quanto riportato, il metodo più efficace per
trattare i pazienti con intolleranza alle lenti a contatto è
di analizzare ognuno degli elementi dell’integrazione
neuroanatomica98.
Poiché la disfunzione può sorgere da una varietà di fattori patogenetici colpendo differenti elementi descritti
nella Figura 1, è consigliabile che la valutazione clinica
includa uno dei successivi test.
5.1 Estesiometria
La valutazione della sensibilità corneale fu affrontata
per la prima volta in modo sistematico nel 1894 da
von Frey, che ha utilizzato uno strumento dotato di
capelli di vario calibro e lunghezza che venivano
messi a contatto con la cornea fino ad ottenere una
risposta del paziente.
Sullo stesso principio sono stati proposti vari strumenti da parte di Toulouse e Rachide (1900), di Cerise
(1908) fino ad arrivare all’estesiometro di CochetBonnet (1966) che riferisce una valutazione quantitativa della sensibilità della superficie oculare (cornea,
congiuntiva e margine palpebrale) attraverso un
monofilamento di nylon con una superficie di 0.113
mm2.
Questo fornisce un indice quantitativo della sensibilità della superficie oculare, che è la forza principale
dell’integrazione neuroanatomica.
Altri estesiometri proposti sono quelli di Boberg-Ans
e quello di Draeger.
Quest’ultimo è costituito da un filo metallico rigido
collegato ad un galvanometro e ad un sistema di
bilanciamento che consente al filo di esercitare uno
stimolo e quindi una forza variabile e misurabile;
inoltre questo apparecchio permette di eseguire valutazioni in ogni posizione in cui venga a trovarsi il
paziente.
I limiti di queste metodiche risiedono nella sua dipendenza dall’operatore e dal paziente, nell’estrema
variabilità dei valori all’interno di una popolazione
sana e nella scarsa riproducibilità e specificità della
metodica.
Solo a scopo orientativo riportiamo i valori di sensibilità della superficie oculare come descritti da
Boberg-Ans: 15 mg/mm2 o meno nella zona limbare,
e tra 72 e 200 mg/mm2 a livello congiuntivale.
Al di là dei valori del normale che sono riportati in
maniera differente dai vari Autori, vi è un generale
accordo che la sensibilità diminuisce in senso centri-
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
fugo e che la cornea ha una scarsa capacità di localizzazione dello stimolo dovuta probabilmente alla presenza di una estesa e fitta ramificazione nervosa.
Il classico lavoro di Millodot99 (1977) ha dimostrato
una diminuita sensibilità corneale nei pazienti portatori di lenti a contatto da molti anni.
Nella pratica clinica una valutazione qualitativa della
sensibilità corneale può essere effettuata in maniera
semplice e grossolana toccando la sua superficie con
un piccolo batuffolo di cotone ed osservando la
risposta immediata dell’ammiccamento.
Sono state proposte altre metodiche di indagine della
sensibilità corneale impiegando soluzioni iposmotiche, getti d’aria o sostanze irritanti. Il loro utilizzo
è a tutt’oggi limitato alla ricerca clinica3.
5.2 Analisi dell’interferometria lacrimale
L’interferometria lacrimale è stata utilizzata come
metodo non invasivo per visualizzare e valutare lo
strato lipidico lacrimale100, 92, 101.
Comprendendo che una singola immagine random,
non controllata nel tempo dell’interferenza lacrimale,
può non rappresentare quello che accade esattamente
durante l’intervallo tra un ammiccamento e l’altro, è
stata costruita un’analisi cinetica per misurare la velocità e il modello di diffusione del film lipidico e la
risultante della densità e della distribuzione.
L’interferometria lacrimale permette di valutare lo
strato di film lacrimale lipidico sulla cornea e di
visualizzare il trauma indotto durante l’ammiccamento dall’attrito.
5.3 Tempo di rottura
Il tempo di rottura lacrimale (TBUT) è il tempo trascorso tra la fine di un ammiccamento e la comparsa
dei punti asciutti sulla superficie corneale.
Questo test semplice, facilmente eseguibile e informativo, deve essere sempre utilizzato come screening
per valutare la stabilità del film lacrimale.
L’osservatore quantificherà il tempo misurato in
secondi tra la fine di un ammiccamento e la comparsa
del primo punto asciutto (una media di 3 secondi per
TBUT), l’aspetto e la localizzazione della rottura.
Un breve TBUT, causato solamente da un film lacrimale precorneale, tende ad essere localizzato casualmente ed a presentare un aspetto variabile. Di contro,
un breve TBUT causato da un’anormalità delle cellule epiteliali corneali tende ad essere costante e persistente nella localizzazione e nell’aspetto.
5.4 Differenti coloranti
Due sostanze comunemente usate sono la fluoresceina
ed il rosa Bengala; entrambe appartengono alla stessa
famiglia delle idrossixantine, che evidenziano però condizioni diverse.
La fluoresceina preferibilmente colora le superfici dove
sono mancanti salde giunzioni come la cornea congiuntivalizzata (mancanza di cellule staminali limbari)102,
103
e l’epitelio disfunzionale, dovuto a tossicità o erosione104. Al contrario, il rosa Bengala colora i tessuti dell’epitelio della superficie oculare carenti di protezione
mucosa104 e ciò perchè il rosa Bengala colora la metaplasia squamosa che si verifica nella cheratocongiuntivite sicca105, 106, la displasia causata da una non maturazione cellulare (neoplasie intraepiteliali) corneale e congiuntivale e l’epitelio infettato da virus quali l’herpes
simplex e zoster.
L’azione del verde Lissamina è simile a quella della fluoresceina ed è differente dal rosa Bengala sebbene abbia
il vantaggio di evitare l’irritazione oculare107.
5.5 Test di scomparsa della fluoresceina (FCT)
Attraverso la misurazione della scomparsa della fluoresceina (FCT) si valutano le tre importanti funzioni
lacrimali: basale, riflessa e dopo stimolazione nasale.
L’FCT è eseguito attraverso applicazioni di fluoresceina
allo 0,25% (5 μl) nel fornice inferiore, ed al paziente è
permesso di ammiccare normalmente.
Dieci minuti dopo, una striscia di Schirmer viene inserita nel fornice inferiore e rimane per 1 minuto; ciò viene
ripetuto al ventesimo e al trentesimo minuto.
Prima di inserire la terza striscia di Schirmer (al trentesimo minuto), viene eseguita una stimolazione nasale
con una punta di cotone per valutare il riflesso della
secrezione lacrimale (superficie innervata dal ramo V1).
Il test di scomparsa della fluoresceina è utile per valutare la quantità del liquido lacrimale ed il deflusso
lacrimale in modo dinamico96.
Una normale secrezione basale bagnerebbe per il
minuto di applicazione, 3 mm di striscia sia al decimo
che ventesimo minuto ed un normale FCT mostrerebbe
la scomparsa di fluoresceina nel secondo e nel terzo
esame (20 e 30 minuti), trovando i correlati con una
normale funzione del sistema di drenaggio.
La terza striscia, al trentesimo minuto (dopo la stimolazione nasale), deve mostrare un aumento consistente
della lacrimazione rispetto alla prima e alla seconda
striscia se è presente una integrazione funzionale tra il
nervo V1 e il parasimpatico VII e se la ghiandola lacrimale funziona normalmente.
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Analisi dell’intolleranza alle lenti a contatto
attraverso l’esplorazione dell’integrazione
neuroanatomica di difesa della superficie oculare
6. Implicazioni cliniche
L’intolleranza alle lenti a contatto è uno dei problemi
più comuni. Individuare la causa dei disagi del
paziente è difficile, i medici dovrebbero valutare attentamente la complessità del sistema che stanno osservando. Ci sono fattori anatomici, neurologici, fisici e
fisiologici che possono alterare il comfort del paziente.
È opportuno quindi esaminare attentamente il film
lacrimale di pazienti con problemi nell’uso di lenti a
contatto. Il medico dovrebbe eseguire il test di
Schirmer, usare test di colorazione, controllare la funzionalità delle ghiandole di Meibomio e verificare la
percentuale di scomparsa nella fluoresceina per determinare se il problema sottostante è correlato al film
lacrimale.
Dovrebbe inoltre essere considerato il ruolo della sensibilità corneale nei pazienti con occhi arrossati, opacità corneali e altri sintomi. Oltre che la conoscenza e
l’osservazione della superficie oculare è importante
anche prestare attenzione alla modalità di utilizzo delle
lenti, ad esempio se le lenti sono ben bagnate, se non
lo sono, verificare se questo è un problema correlato al
film lacrimale o al materiale o collegato al tempo di utilizzo delle lenti. È necessario quindi valutare anche se
le lenti sono utilizzate con cautela o se l’intolleranza
verso di esse è dovuta all’uso delle gocce lubrificanti.
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2005, vol. VII, n. 2
Summary
Ocular surface health is dictated by the status of tear
film stability during an open-eye state. Neuroanatomic
integration of both compositional and hydrodynamic
factors governs the fundamental mechanism by which
the tear film stability is maintained.
Dysfunction of any elements in such neuroanatomic
integration will lead to an unstable tear film, i.e. dry
eye, and cause ocular discomfort and ocular surface
diseases.
In normal healthy individuals with sound neuroanatomic integration, fitting of contact lens is uncomplicated and brings in great satisfaction.
Nevertheless, it is not hard to imagine that contact lens
wear can further compromise the ocular surface defense.
Simply stated, it is conceivable that previously compromised ocular surface defense may present as a difficulty in fitting the lens or create contact lens intolerance and discomfort.
This study outlined several areas where compromised
ocular surface arising from dysfunctional neuroanatomic integration might be the source of or a contributor to intolerance for contact lens wear.
Identification and correction of these dysfunctional elements may restore sound ocular surface health and
defense, perhaps leading to the minimization or elimination of discomfort with contact lens wear.
Key words
Contact lens, neuroanatomic integration, ocular
surface
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a r t i c o l o
Il primo Congresso Italiano di
Ortocheratologia a Certaldo
Fabrizio Zeri
FIACLE
Per gentile concessione di AILAC - Tratto da: www.ailac.org
Il paesaggio della
campagna toscana è
inconfondibile: filari
di cipressi che
tagliano vigneti e uliveti adagiati su morbide colline e di tanto
in tanto qualche
borgo incastonato ad
arte nel paesaggio.
Per Certaldo Alto,
uno di questi splendidi borghi, il tempo
è fermo al medioevo.
Sulla ripida rupe
tutto si è mantenuto
intatto: la cinta
muraria, il palazzo
pretorio, la chiesa, gli
edifici e la pavimentazione dal caratteristico cotto rosso.
Certaldo è la città che ha dato i natali a Boccaccio scrittore celebre per la sua trasgressività e anticonformismo.
Riflettendo bene anche l’ortocheratologia (ortho-k) in
fondo è una disciplina “trasgressiva”.
Se infatti il massimo rispetto per le strutture oculari è
una delle regole più importanti per chi fa contattologia,
nell’ortocheratologiala mission è proprio la modifica
(controllata a scopi refrattivi) di una di queste strutture:
la cornea.
Per un giorno dunque la patria del trasgressivo
Boccaccio si è trasformata nella sede del I Congresso
Italiano della “trasgressiva” Ortocheratologia. I lavori
sono stati aperti da Antonio Calossi “padrone di casa”
che ha ripercorso l’evoluzione storica dell’ortocheratologia. Dagli USA Alex Cannella responsabile del global
professional service della Polymer Technology ha
invece fotografato la situazione attuale dell’ortho-k
around the world (puntuale e competente la traduzione
del collega, oramai d’oltremanica, Paolo Formichella).
Ricevuto il 20 luglio 2005. Accettato per la pubblicazione
il 3 agosto 2005.
Cannella ha fatto vedere come il mercato dell’ortocheratologia è in rapida espansione anche se è fondamentale un terreno di conoscenze contattologiche e disponibilità strumentali tali da rendere l’ortocheratologia
sicura, altrimenti si rischiano sviluppi rapidi, ma anche
rapide contrazioni della tecnica come avvenuto in Cina
negli ultimi anni per colpa dei molti casi ci complicanze
registrati. Si è poi passati ad una serie di relazioni di
base. Dalla Fondazione Banca degli Occhi del Veneto,
Elisa Zanetti ha tenuto una relazione magistrale sull’anatomia e fisiologia della cornea, seguita poi nella
seconda sessione da un paper sui risultati fortunatamente confortanti sulle modificazioni corneali in ortocheratologia notturna monitorate con microscopia
confocale. Visto che l’ortocheratologia moderna viene
effettuata quasi esclusivamente durante il sonno, non
poteva mancare una relazione sugli aspetti critici dell’uso notturno in contattologia. Questa tematica è stata
affrontata da Luigi Lupelli e Fabrizio Zeri, rispettivamente Presidente e Segretario dell’Accademia Italiana
di Lenti a Contatto (AILAC) che ha patrocinato l’evento. Alex Cannella ha continuato su questo tema
spiegando il ruolo cruciale dei materiali. Carlo Lovisolo
ha portato l’esperienza di chirurgo refrattivo e di ricercatore analizzando i risultati clinici della risposta corneale all’ortocheratologia. I risultati di Lovisolo sono
Figura 1
Dott. Umberto Merilin, past President SOI, Antonio Calossi,
padrone di casa e coordinatore scientifico del congresso, Alex
Cannella responsabile del global professional service della Polymer
Technology.
28
2005, vol. VII, n. 2
a r t i c o l o
Il primo Congresso Italiano di
Ortocheratologia a Certaldo
incoraggianti, nel senso che non sono state registrate,
in pazienti sottoposti ad ortocheratologia, alterazioni
di rilievo. La relazione di Lovisolo ha dato il la, durante
lo spazio previsto a fine sessione, ad una animata
discussione. Questa si è mossa sul terreno della risposta
oculare all’ortocheratologia, della opportunità di effettuare una ortocheratologia per raffinare i risultati ottenuti con refrattiva e della possibilità di effettuare una
refrattiva dopo un trattamento di ortocheratologia.
I lavori nel pomeriggio si sono riaperti con il past
President della SOI Umberto Merlin che ha cercato di
far luce su meccanismi alla base delle modificazioni
ortocheratologiche. Merlin ha proposto che il funzionamento probabilmente non è monolitico, ma che si
tratta di un meccanismo plurifattoriale nel quale l’influenza dei singoli componenti può variare a seconda
della conformazione della cornea e dei tessuti di ogni
individuo. Ferdinando Romano primario di
Oftalmologia dell’Ospedale Civile di Caserta ha poi
illustrato i risultati di uno studio sperimentale prospettico sugli effetti dell’ortocheratologia notturna
mediante una lente esacurva sviluppata da Antonio
Calossi.
Lo studio longitudinale ha evidenziato efficacia e sicurezza della tecnica. Un altro Umberto, questa volta
Benelli, dell’Università di Pisa ha introdotto le relazioni cliniche partendo dalle indicazioni e controindicazione all’ortocheratologia. Saverio Frosini
dell’Università di Firenze ha parlato delle possibili
complicanze da ortocheratologia (peraltro non sostanzialmente diverse dalle potenziali complicanze da uso
di lenti a contatto) segnalando come queste hanno probabilità di verificarsi soprattutto in trattamenti effettuati senza la dovuta esperienza e competenza.
È stata la volta poi di Paolo Soragni che ha esposto con
cura una carrellata di casi clinici in ortocheratologia
che hanno permesso ai partecipanti di toccare con
mano la sfida clinica di fronte al singolo paziente. Dino
Marcuglia ha condotto poi la platea verso i casi più
complessi, quelli limite dove non sempre si riesce al
primo colpo a realizzare ciò che si desidera.
E cosa dire sul controllo miopico da molti indicato
come possibile in ortocheratologia, soprattutto in età
adolescenziale e post adolescenziale? Alessandro
Fossetti con la solita lucidità ha cercato di rispondere
alla domanda utilizzando la letteratura sull’argomento
peraltro non eccezionalmente numerosa. L’uso di lenti
a contatto per ortocheratologia in gruppi sperimentali
dà una progressione miopica leggermente più bassa dei
controlli. In sostanza c’è una possibilità ma spesso non
viene perseguita.
Molto toccante è stato il momento del riconoscimento
29
2005, vol. VII, n. 2
al lavoro pionieristico di Claudio Mannu con una targa
simbolica consegnata da Antonio Calossi e Luigi Lupeli
(AILAC). Claudio Mannu, credo di poter dire visibilmente commosso, ha effettuato un breve intervento
ripercorrendo la “sfida” storica dell’ortocheratologia in
Italia.
Concludendo il congresso è stato un vero e proprio successo considerando che si è registrato il tutto esaurito,
in un giorno non festivo, per un corso che non aveva
accreditamento ECM, organizzato in appena un paio
di mesi. Quali sono stati gli ingredienti di questo successo? Certamente la cornice suggestiva di Certaldo, i
contenuti di alto livello, l’interdisciplinarietà e competenza dei relatori, il contributo preziosissimo di Laura
e Lisa ma soprattutto la regia indiscussa di Antonio
Calossi uno che per pensare ad un congresso così non
poteva che essere proprio di Certaldo.
Figura 2
Claudio Mannu, figura centrale dell’ortocheratologia italiana premiato da Luigi Lupelli, presidente di AILAc e Antonio Calossi.
Figura 3
Un momento del congresso.
r u b r i c a
tips & tricks
Laura Boccardo
Si può fare la doccia con le
lenti a contatto?
Momento essenziale di ogni applicazione è la spiegazione al paziente
delle norme igieniche che deve
seguire ogni volta che maneggia le
sue lenti a contatto. Una parte di
queste raccomandazioni riguarda
il delicato rapporto con l’acqua,
che da un lato è fondamentale per
l’igiene in senso generale, dall’altro
può essere fonte di contaminazione
delle lenti. Quindi si consiglia di
asciugare accuratamente le mani
dopo averle lavate, non usare mai
acqua del rubinetto per sciacquare
le lenti, usare solo prodotti specifici
per lenti a contatto anche per
lavare il contenitore, che deve poi
essere fatto asciugare all’aria, evitare di fare il bagno in mare o in
piscina con le lenti, od eventualmente usare solo lenti giornaliere
usa e getta. Ma si può fare la
doccia? La domanda non è così
banale, visto che, tempo fa, anche
un seguito programma televisivo
sulla salute aveva fortemente sconsigliato di lavarsi sotto la doccia
con le lenti a contatto indosso. Il
problema potrebbe essere serio, per
chi porta le lenti ad uso continuo
per un mese di seguito. Già il
nostro stimato collega Luigi
Lupelli ci aveva rassicurato sulla
sua innocuità (La pratica contattologica: basi scientifiche e falsi miti,
Contattologia & Management,
2003), ma su questo argomento
vorrei proporvi anche l’idea di
Michael Feldman, O.D., NY, che
consiglia ai suoi pazienti, utilizzatori di lenti a porto continuo:
“quando fate la doccia o vi lavate i
capelli, prendetevi qualche istante
per massaggiare lo shampoo anche
sulle ciglia (con gli occhi chiusi,
naturalmente) e quindi lasciate che
il getto della doccia sciacqui via
ogni cellula esfoliata, particella di
muco, batterio o tossina”. Feldman
stesso porta lenti in silicone idrogel
ad uso continuo da più di tre anni,
usa uno shampoo neutro e non ha
mai sentito alcun bruciore o
fastidio. È convinto che non vi
siano controindicazioni a seguire
regolarmente questa pratica e che
la migliore igiene delle palpebre
prevenga complicanze, come
CLPU e CLARE.
(Contact Lens Today, 17 luglio 2005)
Occhio secco e cioccolata
Joseph Barr, editor di Contact Lens
Today, ha qualche osservazione
riguardo ai suoi sintomi di occhio
secco: “Quando sono stanco, o ho
letto molto, o sono disidratato, o ho
mangiato troppa cioccolata, i miei
occhi diventano troppo asciutti.
L’aria condizionata, inoltre, non
aiuta per nulla. Penso che
dovremmo fare di più per l’occhio
secco, oltre mettere una goccia di
umettante la mattina. Questa è la
mia ricetta: riposati di più, fai delle
pause mentre leggi e batti le palpebre, bevi molto, limita la cioccolata ed evita che l’ambiente dove
stai diventi troppo secco. Non fare
cose che ti disidratino troppo,
assumi una buona quantità di vitamine ed acidi grassi Omega-3,
come tonno e salmone.”
J.T. Barr, Contact Lens Today, 12
giugno 2005
Si può allungare la vita delle
lenti disposable?
Mi capita sempre più di frequente,
di vedere pazienti che usano le loro
lenti disposable per troppi giorni e
la maggior parte di questi usa lenti
quindicinali. Spesso sento la stessa
risposta dai miei pazienti:
“L’applicatore da cui sono stato
l’ultima volta mi ha detto che le
potevo portare un mese, o finché
non mi davano fastidio”. All’inizio
pensavo che i pazienti avessero
frainteso le istruzioni, ma poi mi è
capitato così tante volte, che mi
sono dovuto arrendere al fatto che
le cose stessero proprio così.
Quando diamo questo genere
d’informazioni ai nostri pazienti
danneggiamo prima di tutto loro e
poi, anche da un punto di vista
commerciale, danneggiamo le
aziende e la nostra stessa attività.
John Chatelain, Contact Lens Today,
19 settembre 2004
Vorrei aggiungere che questo fenomeno avviene in Italia quanto in
America. Ad aggravare la situazione, da noi si aggiunge la vendita
delle lenti sfuse. Viene da chiedersi
quanto guadagna un ottico che
apre una scatola di lenti quindicinali e ne vende una coppia al mese.
Sempre a proposito di questo argomento, nei giorni scorsi ho visitato
un ragazzo che gioca a basket ed
usa le lenti giornaliere per circa
due ore al giorno e si lamentava
perché, dopo due o tre giorni che
rimetteva lo stesso paio, gli si
appiccicavano un po’. A suo dire,
anche lui seguiva scrupolosamente
i consigli di chi gliele aveva vendute. (L.B.)
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i problemi più comuni che si incontrano
nella pratica contattologica di tutti i
giorni? Avete piacere di condividerlo
con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla redazione di LAC.
30
2005, vol. VII, n. 2
r u b r i c a
immagini di lac
Fabrizio Zeri
Attenzione Dossi!
La pinguecola è una neoformazione ipertrofica che si sviluppa
nella congiuntiva bulbare, ovale,
di colorito giallastro, circoscritta
e limitrofa al limbus in posizione
nasale e/o temporale rispetto alla
cornea (Miglior, 1989).
La formazione di pinguecole è
più frequente con l’aumentare
dell’età e con l’esposizione ad
agenti atmosferici irritanti come
gli UV (Phillips e Stone, 1989).
Da un punto di vista contattologico la presenza di una pinguecola, che è una formazione in
rilievo (una sorta di “dosso”)
rispetto alla superficie oculare,
potrebbe rappresentare una controindicazione all’applicazione
per varie ragioni (Phillips e Stone,
1989):
- l’irritazione prodotta dal contatto con il bordo della lac;
- l’irritazione prodotta dalla sua
scarsa lubrificazione soprattutto in
portatori di lac rigide in cui si verifichi colorazione a ore 3 e ore 9;
- il suo incremento d’iniezione
come causa indiretta dell’aumento d’iperemia limbare.
Sebbene queste potenziali controindicazioni siano riportate in
letteratura, da un punto di vista
clinico una pinguecola raramente
viene irritata dalla presenza di
una lac morbida che spesso si
comporta al contrario da elemento protettivo ricoprendone la
superficie.
Il caso riportato nelle foto è un
raro esempio di forte irritazione
di una pinguecola prodotta dall’uso di lac. A circa una settimana
31
2005, vol. VII, n. 2
dall’inizio dell’uso
continuo di una lac
in silicone idrogel
(Lotrafilcon A) il
soggetto in questione lamentava
un
sensibile
fastidio accompagnato da una forte
iperemia locale.
All’esame di controllo era evidente Figura 1
(Figura 1) come il
bordo della lac
andava ad indentare la pinguecola
producendo un
“solco” positivo
alla fluoresceina
(Figura 2).
Tale risposta non è
cambiata né modificando la curvatura della lac (da
8,4 a 8,6) nè passando ad un altro
Silicone Idrogel Figura 2
come il Balafilcon
A, ed è invece sparita nel momento
in cui si è optato
per un regime
d’uso diurno. Il fattore tempo
d’uso si è dunque rivelato critico
nello scatenare la risposta
descritta nel caso. Fattore aggiuntivo d’indentazione è probabilmente da addebitare al modulo di
elasticità dei due materiali SI
usati.
Morale della storia l’individuazione di una pinguecola durante
l’esame preliminare all’applicazione di una lac è una sorta di cartello “Attenzione Dossi”, che ci
dovrebbe ricordare di verificare
l’effetto d’irritazione delle lac su
questa formazione in rilievo, un
effetto raro ma in qualche caso
possibile.
Linee guida principali per risolvere i casi d’irritazione indotti da
lac morbide: aumentare il diametro della lente per “superare”
la pinguecola e diminuire il
modulo d’elasticità del materiale.
Bibliografia
Miglior M e coll. Oftalmologia Clinica.
Monduzzi, Bologna: 1989.
Phillips AJ, Stone J. Contact Lenses.
Butterworths, 1989.
r u b r i c a
in libreria
Laura Boccardo
The History of Contact Lenses
Volume One
Early Neutralization of the Corneal
Dioptric Power
Robert F. Heitz
J.P. Wayenborgh, 2003
363 pagine
Lingua inglese
Il libro che vogliamo presentarvi fa
parte di una serie di tre libri dedicati
alla storia delle lenti a contatto, che a
sua volta è inserita in un più vasto progetto di 21 volumi sulla storia dell’oftalmologia ed edito da Julius
Hirschberg.
“The history of Contact Lenses” è un
testo per curiosi ed appassionati di
lenti a contatto, per coloro che amano
studiare questa disciplina, anche senza
ricavarne informazioni che avranno un
immediato impiego pratico nella clinica di tutti i giorni.
La prima parte della storia delle lenti a
contatto descrive i più antichi tentativi
di neutralizzare il potere corneale, da
Leonardo da Vinci fino al diciannovesimo secolo. È essenziale capire che la
storia di questi primi passi, nei termini
in cui è generalmente descritta nei testi
di contattologia, non sempre risponde
ai criteri oggettivi delle scienze storiche. Per garantire il massimo rigore,
l’autore ha ritenuto necessario presentare i testi originali, insieme alla traduzione ed alla loro analisi critica.
Robert F. Heitz ha cercato di porre
ogni documento nel contesto delle
opere dell’autore originale e del livello
di conoscenza dell’epoca in cui sono
stati scritti. Ogni capitolo si conclude
con una breve citazione delle più diffuse interpretazioni contemporanee, in
cui spesso si possono trovare errori,
anacronismi o ambiguità.
Le prime indicazioni riguardo alla
possibilità di neutralizzare il potere
corneale mediante l’immersione dell’occhio in un liquido, possono essere
trovate negli scritti e schemi di
Leonardo da Vinci, agli inizi del 1500.
Grazie a questa intuizione, Leonardo
viene a volte indicato come lo scopritore del principio della lente a contatto,
o addirittura il suo inventore. Con una
dettagliata analisi degli scritti originali,
Heinz arriva invece a dimostrare
quanto Leonardo fosse ancora lontano
dall’immaginare un simile dispositivo.
Considerazioni pressoché analoghe si
possono fare riguardo a Renè
Descartes, che nel suo Settimo Discorso
de “La Diottrica”, intitolato “Sui
metodi di perfezionare la visione” e
pubblicato come appendice al celebre
“Discorso sul metodo” (1637), descrive
un “tubo a contatto”, che permette di
neutralizzare il potere corneale e di
sostituire una nuova superficie ottica
alla cornea. Il lavoro di Cartesio è stato
poi
ripreso
nel
corso
del
Diciassettesimo e Diciottesimo secolo
da diversi studiosi, come Christian
Huygens, Philippe de La Hire, Jean
Méry e Thomas Young, il cui lavoro è
estremamente rilevante nel campo dell’ottica, senza per questo aver portato
ad una reale invenzione delle lenti a
contatto. Nel 1800 John F.W. Herschel
formulò l’ipotesi che si potessero correggere le irregolarità corneali con un
mezzo, lente in vetro o gel animale, che
avesse una superficie posteriore corrispondente, in negativo, alla cornea
distorta. All’epoca non fu comunque
possibile mettere in pratica l’idea. Il
metodo della neutralizzazione del
potere corneale mediante immersione
in un liquido posto a contatto con la
cornea, venne invece utilizzato per la
realizzazione degli ortoscopi, strumenti usati per lo studio dell’occhio e
la diagnostica. L’impiego degli ortoscopi fu importante perché contribuì
significativamente all’evoluzione delle
conoscenze scientifiche sull’anatomia,
la fisiologia e l’ottica dell’occhio, ma
purtroppo il primo volume della storia
delle lenti a contatto termina qui, senza
svelarci chi dovrà essere considerato
realmente il loro inventore.
Il libro si sviluppa quasi come un
giallo, con l’autore nelle vesti di un
detective, che analizza ogni singolo
indizio alla ricerca del colpevole. La
curiosità che cresce nel lettore, via via
che passano i capitoli e le epoche storiche, rimane alla fine insoddisfatta,
perché, se si analizza il problema da un
punto di vista scientifico, lasciando
perdere i miti e le leggende, che riguardano solo la “preistoria” delle lenti a
contatto, bisogna arrivare al Ventesimo
secolo ed al secondo volume della serie
per scoprire il vero responsabile dell’invenzione che tanto ci appassiona.
J.P. Wayenborgh
Postbus 96 - B-8400 Oostende 3
Belgium
www.history-ophtalmology.com
E-mail: [email protected]
Butterworth Heinemann
An imprint of Elsevier Ltd
www.elsevierhealth.com
32
2005, vol. VII, n. 2