Novità dalla ricerca
CHERATITE DA HERPES SIMPLEX VIRUS: TRATTAMENTO BASATO SULLA
EVIDENZA
- Scott Guess et Al. “The Ocular Surface/ Vol.5 (N° 3) July 2007”
- Sintesi a cura di C.Valente del Centro per la Ricerca Clinica e Sperimentale delle malattie della superficie oculare di
Genova.
La cheratite da Herpes Simplex Virus (HSV) è una
delle cause più frequenti di infezione oculare. Le
possibili manifestazioni oculari dell’infezione da HSV
sono la blefarocongiuntivite, la cheratite epiteliale, la
cheratite stromale, l’uveite e la retinite; le ultime tre
possono portare a cecità.
Stabilire per la cheratite da HSV un trattamento
razionale basato sull’evidenza è lo scopo dell’equipe
di Scott Guess che ha effettuato una ricerca sistematica
sui trials clinici di pazienti con cheratiti epiteliali e
stromali da HSV, pubblicati nel database di Medline dal
1° gennaio 2006 al 30 maggio 2006. Le parole usate
per la ricerca sono state: “herpes simplex eye disease”,
“herpetic eye disease” and “herpetic keratitis”. I criteri
della ricerca hanno incluso solo trials clinici prospettici,
randomizzati, controllati e in doppio cieco. Negli articoli
scelti la diagnosi di HSV è basata sui segni clinici
osservabili alla lampada a fessura e sui risultati statistici
che dimostrano un peggioramento o miglioramento
dopo la terapia effettuata. Dei 38 articoli identificati,
secondo i criteri della ricerca, tutti sono in lingua
inglese, 30 trattano di cheratiti epiteliali da HSV, mentre
8 (7 dei quali sono trials clinici) trattano di cheratiti
stromali.
La cheratite epiteliale da HSV si può presentare
inizialmente come cheratite epiteliale puntata che può
poi evolvere in una forma lineare o francamente
dendritica con bottoni terminali. Se è presente un ulcera
dendritica è sconsigliabile l’utilizzo dei corticosteroidi per
evitare la progressione della cheratite epiteliale
dendritica in una larga ulcera epiteliale a carta
geografica.
La cheratite epiteliale da HSV è di solito una forma
autolimitante: dei 30 trials clinici analizzati 20 hanno
mostrato
delle
differenze
statisticamente
non
significative nella guarigione tra i diversi gruppi di
trattamento.
Il trattamento topico più studiato è la pomata
oftalmica di acyclovir. Il secondo agente antivirale
topico più studiato è la trifluridina, presente in
commercio in U.S.A. come unico agente topico
antivirale, che è risultata avere una efficacia migliore o
uguale agli altri agenti antivirali. Quando la pomata
oftalmica di acyclovir è stata comparata con trifluridina
topica non sono state osservate differenze statistiche
nella guarigione.
Acyclovir per via orale offre vantaggi. Da questa
ricerca è stato osservato come l’uso di acyclovir per via
orale sia vantaggioso rispetto al suo uso topico per la
mancanza di tossicità della superficie oculare, per una
migliore biodisponibilità a livello stromale corneale e
nella camera anteriore e per una attività antivirale
sistemica. Comunque non è stato dimostrato che
l’acyclovir sistemico abbia una efficacia migliore o
peggiore per la terapia delle cheratite epiteliale da HSV.
La cheratite stromale da HSV può essere
interstiziale, necrotizzante o disciforme e può portare a
cecità. La forma interstiziale si presenta come un “haze”
focale o multifocale interstiziale o come uno
sbiancamento dello stroma in assenza di una
ulcerazione epiteliale. Può essere persistente o
ricorrente e può associarsi a neovascolarizzazione
corneale. La forma necrotizzante è una infiammazione
corneale suppurativa che può essere severa e
rapidamente
progressiva
diventando
difficilmente
distinguibile da infezioni corneali di altra natura. La
cheratite disciforme si presenta con un edema corneale
epiteliale e stromale con distribuzione ovale o circolare,
associata alla presenza di precipitati cheratici sottostanti
alla zona edematosa.
Nessuno dei trials clinici analizzati chiarisce quale
sia la terapia migliore per la cheratite stromale
necrotizzante, probabilmente perchè si tratta della
forma meno comune di cheratite stromale anche se è
quella che maggiormente compromette la funzione
visiva. Una cheratite interstiziale erpetica che riduce la
funzione visiva può essere trattata inizialmente con
gocce di prednisolone all’1% ogni 2 ore insieme ad un
trattamento con farmaco antivirale a scopo profilattico
come trifluridina topica o come un agente antivirale
orale come l’acyclovir (400 mg per 2 volte al giorno).
Poi il prednisolone topico va scalato ogni 1 o 2
settimane, a seconda dei miglioramenti clinici.
L’antivirale è somministrato per prevenire una cheratite
epiteliale severa che potrebbe esser favorita dall’uso del
corticosteroide topico e deve essere continuato fino a
quando il paziente prenderà 1 goccia al giorno di
prednisolone all’1% o lo avrà terminato. In generale, il
dosaggio di corticosteroide va scalato a quello più basso
possibile per tener sotto controllo l’infiammazione.
In conclusione, i trials clinici analizzati riconoscono
come migliori terapie per il trattamento della cheratite
epiteliale da HSV utilizzo di: trifluridina in soluzione
all’1% usata topicamente per 8 volte al giorno, acyclovir
pomata al 3% usata 5 volte al giorno o acyclovir orale
400 mg per 3-5 volte al giorno.D’altra parte i trials
clinici studiati dimostrano come migliori terapie basate
sull’evidenza per il trattamento della cheratite stomale
da HSV l’utilizzo di: corticosteroidi topici somministrati
insieme con un antivirale a scopo profilattico per
abbreviare la durata della fase attiva della cheratite
stromale da HSV. Inoltre da questi trial clinici emerge
come una terapia a lungo termine con acyclovir
orale riduca l’incidenza degli episodi ricorrenti di
cheratiti da HSV aiutando così a preservare la
funzione-visiva.
