Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici delle cheratiti infettive: dalla

Università di Verona
Clinica Oculistica
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche, Morfologiche e Motorie
Direttore: Prof. Giorgio Marchini
Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici delle
cheratiti infettive:
dalla clinica al laboratorio
Emilio Pedrotti - Laura Maccacaro
FOVEA 9 novembre 2013
Cheratiti infettive - classificazione
CHERATITI INFETTIVE
BATTERICHE
VIRALI
MICOTICHE
CHERATITI BATTERICHE
AGENTI EZIOLOGICI BATTERICI
FATTORI DI RISCHIO
•Utilizzo di LAC
• Traumi oculari
• Malattie della superficie oculare (Stevens
Johnson, pemigoide cicatriziale …)
• Pregressa chirurgia oculare
PATOGENESI
• Virulenza del batterio
• Risposta immunitaria
dell’ospite
• Caratteristiche anatomiche
del sito di
penetrazione
SEDE
• Centrali/paracentrali
(prognosi peggiore)
• Focali, diffuse, multifocali
• Marginali
CLINICA
• dolore
• fotofobia
• riduzione del visus
• reazione infiammatoria in
camera anteriore (ipopion)
NB: alcuni batteri hanno un decorso
insidioso o indolente (ex. Micobatteri
non tubercolari)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
• più comune tra i portatori di LAC
• progressione rapida
• densa infiltrazione stromale
• marcata suppurazione
• melting
• ascesso stromale profondo
• tendenza a progressione verso perforazione
DIAGNOSI
Eseguire il prelievo prima di iniziare la
terapia antibiotica
Scraping con bisturi sterile
•Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la
fornitura dei terreni di coltura freschi e adatti
•Inoculo diretto sui terreni di coltura mediante
incisioni sul terreno
•Allestire il vetrino per la colorazione di Gram
DIAGNOSI
Prelievo con tampone floccato
•Prelevare e spezzare il tampone nella
provetta
•Utilizzare un secondo tampone per
strisciare il vetrino
•Conservare a temperatura
ambiente e consegnare
al più presto al laboratorio
Allestimento del vetrino per l’esame
microscopico
Sullo smeriglio
segnare il
nome del
paziente a
matita
Strisciare il
bisturi dopo
aver seminato
le piastre
Porre nel
portavetrini
Inviare in
Microbiologia
Colorazione di
Gram del vetrino
e osservazione
al microscopio
Incubazione
delle piastre e
osservazione a
24 e 48 ore
Comunicazione
telefonica della
crescita
Isolati da scraping corneali 2011-2013
Lieviti
Miceti filamentosi
Staf. coag. Neg.
P. aeruginosa
Enterobatteriaceae
Altro
Negativi
S. aureus
7%
2%
2%
11%
11%
49%
12%
6%
% di sensibilità per P.aeruginosa
100
80
60
40
20
0
% di sensibilità per S.aureus
100
80
60
40
20
0
TERAPIA
• antibiotici topici ad ampio spettro ogni ora
• antibiotici fortificati ( vancomicina, cefazolina, tobramicina)
• antibiotici sistemici nei casi più severi
• corticosteroidi?
CHERATITI FUNGINE
Lieviti
Candida
• Unicellulari
• Cellule sferiche, ellissoidali (ovalari)
• Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm
• Riproduzione:
– Gemmazione (+ frequente)
• gemma (cicatrice di gemmazione)
• pseudoifa (Candida spp.)
– Fissione binaria
• una cellula madre si divide in due cellule figlie
• simile a quella batterica
– Sporulazione
• asessuata (avviene ripetutamente; importante per
la riproduzione e propagazione della specie)
• sessuata (rara)
• Colonie:
– grandi (1-3 mm), margine regolare, color crema
Funghi filamentosi (muffe)
Fusarium
Aspergillus
Funghi multicellulari
• Composti da ife
– strutture filamentose e tubuliformi (l: 5-50 µm; d: 2-10 µm)
– accrescimento apicale
• Alcune ife sono suddivise in compartimenti da pareti
(setti) trasversali porose:
– ife settate (almeno 1 nucleo per compartimento)
– ife asettate o cenocitiche (nuclei liberi nel protoplasma)
• L’accrescimento e la ramificazione delle ife forma il
micelio, organizzato in:
– parte vegetativa (ife vegetative o ife substrato, anucleate,
localizzate sul/nel substrato per ottenerne i nutrienti)
– parte riproduttiva (ife aeree, parte cotonosa delle muffe)
Candida Albicans
• innocui commensali o endosimbionti
• può causare infezioni in particolare in pazienti
immunodepressi
• aumento del rischio nel caso di un prolungato
utilizzo di antibiotici
• a livello corneale è simile a una cheratite batterica,
con un difetto epiteliale sovrastante
• progressione lenta
Aspergillus
• Specie aerobiche, si trovano in quasi tutti gli ambienti
ricchi di ossigeno
Alcune specie di Aspergillus
(Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus) possono
causare Aspergillosi:
• Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i
pazienti con malattie respiratorie come l'asma, fibrosi
cistica e sinusite;
• Aspergillosi invasiva acuta, una forma che si sviluppa
nel tessuto circostante, più comune nei pazienti con
sistema immunitario indebolito (es. AIDS o per
chemioterapia);
• Aspergillosi invasiva disseminata, diffusa in tutto il
corpo;
• Aspergilloma, ‘palla’ all’interno di cavità polmonari.
Fusarium
Fusarium è un grande genere di funghi
filamentosi diffusi nel suolo e in associazione con le
piante
• lieve irite, infiltrato stromale grigio bianco con linee
sfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcera
• necrosi stromale
• può evolvere in perforazione ed endoftalmite in
poche settimane
CLINICA
• difficile diagnosi differenziale con altri agenti infettivi
• decorso lento
• denso infiltrato stromale spesso con ipopion e lesioni satellite
• infiltrati grigio biancastri a margini irregolari sfrangiati
• reazione cellulare in camera anteriore
• pieghe della Descemet
• anello infiltrazione
• placche endoteliali
• precipitati cheratici
La cheratite micotica può apparire in
qualsiasi punto della cornea
DIAGNOSI
• Scraping: inoculo diretto su terreni di coltura
specifici per funghi
• Raccolta con tampone floccato: conservazione a
temperatura ambiente fino alla consegna in
laboratorio
• Allestimento del vetrino
Esame al microscopio
• Colorazione di Gram
• Calcofluor White e osservazione col
microscopio a fluorescenza
Vantaggi : sono visibili le ife
Svantaggi: non è possibile identificare la specie
Esame colturale
• Semina su diversi terreni di coltura sia solidi che
liquidi (temperatura diverse di incubazione,
migliore interpretazione del risultato)
• Sviluppo entro 2 giorni nel 54% dei casi
3 giorni nel 83% dei casi
7 giorni nel 97% dei casi
Microscopia confocale in vivo
Ife Fusarium
Ife Aspergillus
TERAPIA
Topica:
• amphotericina B 0,15 %
• natamicina
• voriconazolo 0,10%
• cortisonici
Sistemica:
• amphotericina B
• azoli (voriconazolo, fluconazolo ecc.)
CHERATITI VIRALI
ADENOVIRUS
• congiuntivite follicolare e petecchie emorragiche (1,11,19)
• faringocongiuntivite (sierotipi 3,4,5,7)
• congiuntivite epidemica (8,9,37)
• cheratite epiteliale puntata (replicazione del virus)
• infilitrati corneali subepiteliali centrali (risposta immunologica)
• dry eye
• può portare a cicatrici subepiteliali e simblefaron
TERAPIA
• misure igieniche per ridurre la trasmissione
• antibiotici topici per prevenire la sovrainfezione batterica
• corticosteroidi topici
• sostituti lacrimali
HERPES
Ulcera dendritica
• danno cellulare epiteliale diretto
• Ipo-anestesia corneale
• cheratopatia puntata epiteliale (PEK)
• ulcerazioni epiteliali dendritiche
• evoluzione in ulcere a carta geografica più grandi
con opacità stromale sottostante
Cheratite Stromale Immune
Manifestazione cronica ricorrente ~ 20%
pazienti
Dolore, calo del visus, fotofobia e
lacrimazione
Iperemia pericheratica, infiltrazione corneale
stromale, (opacità stromali puntate) circondate
da haze ed edema stromale
focale, multifocale o diffusa l’epitelio è quasi
sempre intatto neovascolarizzazione corneale
Prognosi: leucomi corneali permanenti.
La patogenesi è immunitaria
ed il trattamento medico con
steroidi. In caso di
ulcerazione è molto efficace
l’innesto di membrana
amniotica.
Cheratite Stromale Necrotizzante
Visione annebbiata, dolore, lacrimazione
blefarospasmo
Ulcera, necrosi con denso infiltrato
stromale
Uveite anteriore
Perforazione corneale
Possibile sovrainfezione (funghi o batteri)
di lesione epiteliale
Danno legato alla
replicazione diretta del virus
Indicato l’innesto di
membrana amniotica o il
ricoprimento congiuntivale
Endotelite
La reazione endoteliale e’ immunologica
Dolore, fotofobia, lacrimazione, calo del visus
Precipitati endoteliali settoriali, pieghe della
Descemet, edema stromale ed epiteliale, uveite
ipertensiva
L’edema stromale grave o non trattato, può
portare a neovascolarizzazione e cicatrizzazione
(cheratite stromale interstiziale immune)
Conseguenza dell’endotelite cronica può essere la
perdita definitiva delle cellule endoteliali
(scompenso corneale)
DIAGNOSI
Sono richiedibili la
coltura e la biologia
molecolare per HSV e
VZV
• E’ necessario disporre del
terreno di trasporto adatto ai
virus da richiedere in
Microbiologia
• Il terreno va fatto scongelare
• Stemperare il tampone
floccato o il bisturi nel terreno
• Inviare immediatamente in
laboratorio o congelare
TERAPIA
Ulcera dendritica e a carta geografica
• antivirale topico e sistemico (se recidive)
Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpetica)
• antivirale topico e sistemico
• corticosteroidi topico
• Agenti ipotonizzanti (no PGL)
Ulcera neurotrofica
• innesto membrana amniotica + autosiero + NGF
CHERATITE DA ACANTHAMOEBA
FATTORI DI RISCHIO
Utilizzo di LAC (85-97%)
Traumi corneali
Esposizione oculare ad acqua, materiale vegetale o
insetti
Defiicit IgA nelle lacrime?
PATOGENESI
Virulenza dell’ Acanthamoeba
(A. castellani, polyphaga, rhysodes, culbertsoni, hatchetti)
Risposta immune dell’ospite
Capacità dei trofozoiti di legarsi all’epitelio corneale
danneggiato attraverso i recettori gllicosilati per il Mannosio
Secrezione della proteina MIP 133: lisi, apoptosi, degradazione
stromale
QUADRI CLINICI
Coinvolgimento epiteliale
• cheratite puntata
• difetti epiteliali persistenti
• opacità epiteliali e subepiteliali
• infiltrati epiteliali elevati
• edema epiteliale microcistico
• pseudodendriti
• irregolarità epiteliali circolari
QUADRI CLINICI
Coinvolgimento stromale:
infiltrati stromali centrali o
paracentrali
infiltrati perineurali
infiltrati ad anello
ulcere stromali
infiltrati satelliti (in assenza di
neovascolarizzazione)
QUADRI CLINICI
Quadri clinici (stadi avanzati)
uveite, ipopion
ipertono
cataratta
descemetocele, perforazione
infezioni secondarie
sclerite
cheratite immunitaria
PROBLEMI CLINICI
Diagnosi differenziale con la cheratite da:
– Herpes virus
– Funghi
– Batteri
– Micobatteri
Dolore oculare sproporzionato al quadro clinico
DIAGNOSI
• Scraping
• Liquido di conservazione delle lenti a
contatto
• Lenti a contatto
– Stemperare il tampone o la spatola in 2 ml di
acqua sterile o fisiologica
– Mantenere a temperatura ambiente e inviare
in laboratorio
Osservazione al
microscopio dopo
colorazione di
Giemsa o
Calcofluor white
Semina su agar
non nutriente
addizionato di
batteri uccisi
Osservazione
delle piastre ogni
giorno per 10
giorni
Microscopia confocale in vivo
Cisti da Acanthamoeba
TERAPIA
•
•
•
•
•
Biguanidi
Benzamidine
Imidazoli
PHMB + diamidine ogni ora
cortisonici topici