Università di Verona Clinica Oculistica Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche, Morfologiche e Motorie Direttore: Prof. Giorgio Marchini Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici delle cheratiti infettive: dalla clinica al laboratorio Emilio Pedrotti - Laura Maccacaro FOVEA 9 novembre 2013 Cheratiti infettive - classificazione CHERATITI INFETTIVE BATTERICHE VIRALI MICOTICHE CHERATITI BATTERICHE AGENTI EZIOLOGICI BATTERICI FATTORI DI RISCHIO •Utilizzo di LAC • Traumi oculari • Malattie della superficie oculare (Stevens Johnson, pemigoide cicatriziale …) • Pregressa chirurgia oculare PATOGENESI • Virulenza del batterio • Risposta immunitaria dell’ospite • Caratteristiche anatomiche del sito di penetrazione SEDE • Centrali/paracentrali (prognosi peggiore) • Focali, diffuse, multifocali • Marginali CLINICA • dolore • fotofobia • riduzione del visus • reazione infiammatoria in camera anteriore (ipopion) NB: alcuni batteri hanno un decorso insidioso o indolente (ex. Micobatteri non tubercolari) PSEUDOMONAS AERUGINOSA • più comune tra i portatori di LAC • progressione rapida • densa infiltrazione stromale • marcata suppurazione • melting • ascesso stromale profondo • tendenza a progressione verso perforazione DIAGNOSI Eseguire il prelievo prima di iniziare la terapia antibiotica Scraping con bisturi sterile •Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la fornitura dei terreni di coltura freschi e adatti •Inoculo diretto sui terreni di coltura mediante incisioni sul terreno •Allestire il vetrino per la colorazione di Gram DIAGNOSI Prelievo con tampone floccato •Prelevare e spezzare il tampone nella provetta •Utilizzare un secondo tampone per strisciare il vetrino •Conservare a temperatura ambiente e consegnare al più presto al laboratorio Allestimento del vetrino per l’esame microscopico Sullo smeriglio segnare il nome del paziente a matita Strisciare il bisturi dopo aver seminato le piastre Porre nel portavetrini Inviare in Microbiologia Colorazione di Gram del vetrino e osservazione al microscopio Incubazione delle piastre e osservazione a 24 e 48 ore Comunicazione telefonica della crescita Isolati da scraping corneali 2011-2013 Lieviti Miceti filamentosi Staf. coag. Neg. P. aeruginosa Enterobatteriaceae Altro Negativi S. aureus 7% 2% 2% 11% 11% 49% 12% 6% % di sensibilità per P.aeruginosa 100 80 60 40 20 0 % di sensibilità per S.aureus 100 80 60 40 20 0 TERAPIA • antibiotici topici ad ampio spettro ogni ora • antibiotici fortificati ( vancomicina, cefazolina, tobramicina) • antibiotici sistemici nei casi più severi • corticosteroidi? CHERATITI FUNGINE Lieviti Candida • Unicellulari • Cellule sferiche, ellissoidali (ovalari) • Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm • Riproduzione: – Gemmazione (+ frequente) • gemma (cicatrice di gemmazione) • pseudoifa (Candida spp.) – Fissione binaria • una cellula madre si divide in due cellule figlie • simile a quella batterica – Sporulazione • asessuata (avviene ripetutamente; importante per la riproduzione e propagazione della specie) • sessuata (rara) • Colonie: – grandi (1-3 mm), margine regolare, color crema Funghi filamentosi (muffe) Fusarium Aspergillus Funghi multicellulari • Composti da ife – strutture filamentose e tubuliformi (l: 5-50 µm; d: 2-10 µm) – accrescimento apicale • Alcune ife sono suddivise in compartimenti da pareti (setti) trasversali porose: – ife settate (almeno 1 nucleo per compartimento) – ife asettate o cenocitiche (nuclei liberi nel protoplasma) • L’accrescimento e la ramificazione delle ife forma il micelio, organizzato in: – parte vegetativa (ife vegetative o ife substrato, anucleate, localizzate sul/nel substrato per ottenerne i nutrienti) – parte riproduttiva (ife aeree, parte cotonosa delle muffe) Candida Albicans • innocui commensali o endosimbionti • può causare infezioni in particolare in pazienti immunodepressi • aumento del rischio nel caso di un prolungato utilizzo di antibiotici • a livello corneale è simile a una cheratite batterica, con un difetto epiteliale sovrastante • progressione lenta Aspergillus • Specie aerobiche, si trovano in quasi tutti gli ambienti ricchi di ossigeno Alcune specie di Aspergillus (Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus) possono causare Aspergillosi: • Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i pazienti con malattie respiratorie come l'asma, fibrosi cistica e sinusite; • Aspergillosi invasiva acuta, una forma che si sviluppa nel tessuto circostante, più comune nei pazienti con sistema immunitario indebolito (es. AIDS o per chemioterapia); • Aspergillosi invasiva disseminata, diffusa in tutto il corpo; • Aspergilloma, ‘palla’ all’interno di cavità polmonari. Fusarium Fusarium è un grande genere di funghi filamentosi diffusi nel suolo e in associazione con le piante • lieve irite, infiltrato stromale grigio bianco con linee sfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcera • necrosi stromale • può evolvere in perforazione ed endoftalmite in poche settimane CLINICA • difficile diagnosi differenziale con altri agenti infettivi • decorso lento • denso infiltrato stromale spesso con ipopion e lesioni satellite • infiltrati grigio biancastri a margini irregolari sfrangiati • reazione cellulare in camera anteriore • pieghe della Descemet • anello infiltrazione • placche endoteliali • precipitati cheratici La cheratite micotica può apparire in qualsiasi punto della cornea DIAGNOSI • Scraping: inoculo diretto su terreni di coltura specifici per funghi • Raccolta con tampone floccato: conservazione a temperatura ambiente fino alla consegna in laboratorio • Allestimento del vetrino Esame al microscopio • Colorazione di Gram • Calcofluor White e osservazione col microscopio a fluorescenza Vantaggi : sono visibili le ife Svantaggi: non è possibile identificare la specie Esame colturale • Semina su diversi terreni di coltura sia solidi che liquidi (temperatura diverse di incubazione, migliore interpretazione del risultato) • Sviluppo entro 2 giorni nel 54% dei casi 3 giorni nel 83% dei casi 7 giorni nel 97% dei casi Microscopia confocale in vivo Ife Fusarium Ife Aspergillus TERAPIA Topica: • amphotericina B 0,15 % • natamicina • voriconazolo 0,10% • cortisonici Sistemica: • amphotericina B • azoli (voriconazolo, fluconazolo ecc.) CHERATITI VIRALI ADENOVIRUS • congiuntivite follicolare e petecchie emorragiche (1,11,19) • faringocongiuntivite (sierotipi 3,4,5,7) • congiuntivite epidemica (8,9,37) • cheratite epiteliale puntata (replicazione del virus) • infilitrati corneali subepiteliali centrali (risposta immunologica) • dry eye • può portare a cicatrici subepiteliali e simblefaron TERAPIA • misure igieniche per ridurre la trasmissione • antibiotici topici per prevenire la sovrainfezione batterica • corticosteroidi topici • sostituti lacrimali HERPES Ulcera dendritica • danno cellulare epiteliale diretto • Ipo-anestesia corneale • cheratopatia puntata epiteliale (PEK) • ulcerazioni epiteliali dendritiche • evoluzione in ulcere a carta geografica più grandi con opacità stromale sottostante Cheratite Stromale Immune Manifestazione cronica ricorrente ~ 20% pazienti Dolore, calo del visus, fotofobia e lacrimazione Iperemia pericheratica, infiltrazione corneale stromale, (opacità stromali puntate) circondate da haze ed edema stromale focale, multifocale o diffusa l’epitelio è quasi sempre intatto neovascolarizzazione corneale Prognosi: leucomi corneali permanenti. La patogenesi è immunitaria ed il trattamento medico con steroidi. In caso di ulcerazione è molto efficace l’innesto di membrana amniotica. Cheratite Stromale Necrotizzante Visione annebbiata, dolore, lacrimazione blefarospasmo Ulcera, necrosi con denso infiltrato stromale Uveite anteriore Perforazione corneale Possibile sovrainfezione (funghi o batteri) di lesione epiteliale Danno legato alla replicazione diretta del virus Indicato l’innesto di membrana amniotica o il ricoprimento congiuntivale Endotelite La reazione endoteliale e’ immunologica Dolore, fotofobia, lacrimazione, calo del visus Precipitati endoteliali settoriali, pieghe della Descemet, edema stromale ed epiteliale, uveite ipertensiva L’edema stromale grave o non trattato, può portare a neovascolarizzazione e cicatrizzazione (cheratite stromale interstiziale immune) Conseguenza dell’endotelite cronica può essere la perdita definitiva delle cellule endoteliali (scompenso corneale) DIAGNOSI Sono richiedibili la coltura e la biologia molecolare per HSV e VZV • E’ necessario disporre del terreno di trasporto adatto ai virus da richiedere in Microbiologia • Il terreno va fatto scongelare • Stemperare il tampone floccato o il bisturi nel terreno • Inviare immediatamente in laboratorio o congelare TERAPIA Ulcera dendritica e a carta geografica • antivirale topico e sistemico (se recidive) Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpetica) • antivirale topico e sistemico • corticosteroidi topico • Agenti ipotonizzanti (no PGL) Ulcera neurotrofica • innesto membrana amniotica + autosiero + NGF CHERATITE DA ACANTHAMOEBA FATTORI DI RISCHIO Utilizzo di LAC (85-97%) Traumi corneali Esposizione oculare ad acqua, materiale vegetale o insetti Defiicit IgA nelle lacrime? PATOGENESI Virulenza dell’ Acanthamoeba (A. castellani, polyphaga, rhysodes, culbertsoni, hatchetti) Risposta immune dell’ospite Capacità dei trofozoiti di legarsi all’epitelio corneale danneggiato attraverso i recettori gllicosilati per il Mannosio Secrezione della proteina MIP 133: lisi, apoptosi, degradazione stromale QUADRI CLINICI Coinvolgimento epiteliale • cheratite puntata • difetti epiteliali persistenti • opacità epiteliali e subepiteliali • infiltrati epiteliali elevati • edema epiteliale microcistico • pseudodendriti • irregolarità epiteliali circolari QUADRI CLINICI Coinvolgimento stromale: infiltrati stromali centrali o paracentrali infiltrati perineurali infiltrati ad anello ulcere stromali infiltrati satelliti (in assenza di neovascolarizzazione) QUADRI CLINICI Quadri clinici (stadi avanzati) uveite, ipopion ipertono cataratta descemetocele, perforazione infezioni secondarie sclerite cheratite immunitaria PROBLEMI CLINICI Diagnosi differenziale con la cheratite da: – Herpes virus – Funghi – Batteri – Micobatteri Dolore oculare sproporzionato al quadro clinico DIAGNOSI • Scraping • Liquido di conservazione delle lenti a contatto • Lenti a contatto – Stemperare il tampone o la spatola in 2 ml di acqua sterile o fisiologica – Mantenere a temperatura ambiente e inviare in laboratorio Osservazione al microscopio dopo colorazione di Giemsa o Calcofluor white Semina su agar non nutriente addizionato di batteri uccisi Osservazione delle piastre ogni giorno per 10 giorni Microscopia confocale in vivo Cisti da Acanthamoeba TERAPIA • • • • • Biguanidi Benzamidine Imidazoli PHMB + diamidine ogni ora cortisonici topici