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N. 76
31 gennaio 2000
BOCCA E OCCHI SECCHI
Bocca e occhi secchi sono condizioni caratterizzate da alterata secrezione della saliva (xerostomia) e delle lacrime
(xeroftalmia). Anche se sembrano disturbi poco rilevanti, in realtà possono compromettere la qualità di vita delle
persone che ne sono affette poiché saliva e lacrime sono importanti per preservare l’integrità strutturale e funzionale
della bocca e degli occhi.
Xerostomia
La saliva è un fluido chimicamente complesso, costituito da sostanze organiche e inorganiche (elettroliti, enzimi ecc).
Prodotta in misura di circa due litri al giorno, la saliva consente una normale fonazione, facilita la masticazione dei
cibi, la loro deglutizione e la percezione del loro sapore e contiene enzimi che aiutano la digestione. Inoltre, esercita
un’azione lubrificante e di pulizia meccanica, contrasta la proliferazione di batteri e funghi, protegge le mucose dalle
temperature troppo alte o troppo basse dei cibi. Infine, la saliva svolge una azione protettiva dei denti nei confronti
della carie: il suo elevato potere tamponante contrasta gli acidi che si formano all’interno della bocca e, in virtù
dell’elevato contenuto di calcio e fosfati, contribuisce alla remineralizzazione delle lesioni cariose precoci. E’
comprensibile perciò come la ridotta o assente produzione di saliva possano avere conseguenze che vanno ben al di là
della semplice secchezza della bocca. I pazienti possono riferire disfonia, disfagia, comparsa di ulcere sulla lingua o
sulle mucose, accompagnate da bruciore e dolore, malattie infiammatorie periodontali, candidosi, cheilite angolare,
desquamazione delle labbra, alitosi, perdita del senso del gusto (probabilmente per atrofia delle fibre nervose e per una
diminuita risposta delle papille gustative), comparsa di carie (soprattutto alla radice dei denti), difficoltà a portare le
protesi dentali e persino insonnia, dovuta ai frequenti risvegli notturni per la necessità di bere.
La xerostomia è piuttosto frequente nelle persone anziane, soprattutto donne, con un’incidenza del 20-25%. Non si
tratta, tuttavia, di una normale conseguenza dell’invecchiamento, come spesso gli stessi pazienti sono portati a credere,
pertanto le sue cause vanno sempre indagate.
Cause. La xerostomia può essere un episodio isolato legato a fattori occasionali: ad esempio in caso di febbre o di
diarrea la perdita di fluidi può comportare una riduzione del flusso salivare che viene prontamente ripristinato da una
adeguata idratazione.
Nella maggior parte dei casi si tratta di un problema cronico legato a malattie sistemiche o indotto da trattamenti
radianti per neoplasie maligne della zona testa/collo. Fra le malattie sistemiche, la sindrome di Sjogren è la causa più
frequente di xerostomia. Si tratta di una patologia infiammatoria autoimmunitaria, ad eziologia sconosciuta,
caratterizzata da disfunzione delle ghiandole esocrine per infiltrazione linfocitaria. Colpisce prevalentemente le donne
in postmenopausa. Oltre che con secchezza della bocca, la malattia si manifesta anche con secchezza oculare. In certi
pazienti può interessare, contemporaneamente o in tempi successivi, le mucose di altri distretti (naso, bronchi, vagina).
La forma primaria (40% dei casi) prende anche il nome di “sicca sindrome”. Più spesso compare in associazione a
svariate malattie del connettivo (forma secondaria), in primo luogo l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico
e la sclerodermia.
Possono provocare secchezza della bocca anche malattie caratterizzare da squilibri elettrolitici come il diabete insipido
e l’insufficienza cardiaca, o stati di deficienza come l’anemia perniciosa.
Spesso la xerostomia è l’effetto indesiderato di un farmaco. I principi attivi potenziali induttori di secchezza alla bocca
sono moltissimi a partire dagli anticolinergici e da quelli dotati di azione anticolinergica, come gli antidepressivi
(soprattutto i triciclici ma anche, pur se con minore frequenza i più recenti SSRI), gli antipsicotici (fenotiazine e
butirrofenoni), gli antiparkinson [orfenadrina (Disipal) e triesifenidile (Artane)] e gli antistaminici. Inoltre
anoressizzanti, oppiacei, beta-bloccanti, diuretici e benzodiazepine, solo per citare i gruppi a cui appartengono i farmaci
più spesso responsabili di questo effetto indesiderato.
Quando un paziente riferisce questo disturbo è indispensabile escludere una causa iatrogena. La xerostomia indotta da
farmaci è reversibile alla sospensione della terapia. Questa soluzione tuttavia, apparentemente semplice, non è sempre
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percorribile: solo il medico potrà valutare, caso per caso, l’opportunità di sospendere il trattamento o modificarlo
laddove esistano alternative idonee per il singolo paziente.
Trattamento. Purtroppo le opzioni terapeutiche sono molto limitate sia per il medico che per il farmacista. L’obiettivo
del trattamento con farmaci scialagoghi è di aumentare il flusso salivare ma questo è possibile solo quando vi sia una
funzionalità residua delle ghiandole salivari. L’efficacia dell’anetoltritione (Sulfarlem disponibile solo all’estero) è
poco documentata. Più studiata, soprattutto nelle forme di xerostomia indotta da radiazioni, è la pilocarpina orale
(Salagen) che dovrebbe essere disponibile a breve anche in Italia. L’umidificazione della mucosa orale con un sostituto
della saliva (Xerotin spray) rimane il più delle volte l’unica soluzione.
Laddove non vi siano precise controindicazioni, aumentare l’assunzione di liquidi durante tutto l’arco della giornata e
durante i pasti ha sempre un effetto benefico. Talora si dimostrano di una certa utilità sciacqui con formulazioni
magistrali a base di acido citrico o acido ascorbico ma, a parte l’efficacia di breve durata, a causa della loro acidità
possono risultare irritanti e intaccare col tempo lo smalto dei denti; sono da riservare perciò a chi porta la dentiera e non
ha lesioni in bocca. Anche succhiare caramelle o masticare gomme può aumentare la salivazione: in entrambi i casi
vanno consigliati prodotti senza zucchero non cariogeni. A questo proposito è importante ricordare al paziente di
adottare tutti provvedimenti per una adeguata igiene orale (scrupolosa pulizia dei denti e cure regolari con rimozione
della placca).
Xeroftalmia
Le lacrime costituiscono un fluido essenziale per mantenere l’occhio in buona salute. Sono costituite per il 90% da
acqua, in cui sono disciolti elettroliti ed enzimi, che viene secreta dalle ghiandole lacrimali, trasportata sulla superficie
dell’occhio da 10-12 dotti escretori e distribuita dalle palpebre con l’ammiccamento. Il rimanente 10% è formato da
lipidi, prodotti dalle ghiandole del Meibonio, e mucina secreta dalla congiuntiva, entrambi importanti per mantenere la
stabilità del film lacrimale. La funzione principale delle lacrime è quella di lubrificare la superficie oculare ma servono
anche per allontanare dall’occhio eventuali corpi estranei e per proteggerlo grazie a intrinseche proprietà antibatteriche.
Le lacrime vengono costantemente prodotte e rimosse attraverso il dotto nasolacrimale. In presenza di scarsa o alterata
secrezione lacrimale, la congiuntiva si secca e l’occhio si arrossa e brucia; il paziente può riferire anche prurito o
sensazione di corpo estraneo; se il problema si protrae nel tempo può portare alla formazione di lesioni della cornea.
Fotofobia e blefarospasmo sono sintomi che spesso accompagnano la secchezza oculare.
Cause. L’alterazione del liquido lacrimale ha cause diverse che interessano i suoi singoli componenti. Infatti può essere
dovuta ad insufficiente secrezione di acqua (come nel caso della keratocongiuntivite secca o nella sindrome di Sjogren),
a carente secrezione lipidica ad opera delle ghiandole di Meibonio (come nella blefarite) o a una ridotta produzione di
mucina (come accade nella sindrome di Stevens-Johnson). La secchezza oculare può essere anche una manifestazione
della rosacea e dell’artrite reumatoide. In alcune donne in menopausa è una conseguenza della carenza di estrogeni.
Anche difficoltà nell’ammiccamento o anomalie anatomiche possono comportare alterazioni del film lacrimale. In
questi ultimi anni si è assistito ad un notevole incremento dei casi di xeroftalmia derivante da particolari condizioni
ambientali o professionali che andranno sempre verificate. Infine, come nel caso della xerostomia, alcune classi di
farmaci (diuretici, antidepressivi e beta-bloccanti) possono annoverare la secchezza oculare fra i loro effetti
indesiderati. La xeroftalmia da deficit di vitamina A è un problema che interessa solo i Paesi in via di sviluppo.
Trattamento. In molti casi il disturbo scompare risolvendo il problema di base per cui è importante rivolgere al paziente
domande che possano orientarlo ad eventuali approfondimenti diagnostici (eventuale presenza di sintomi concomitanti
come secchezza alla bocca, dolori articolari, disfagia, dispareunia, manifestazioni dermatologiche, ecc.). Il trattamento,
sia temporaneo in attesa di una diagnosi, che cronico, si limita alla somministrazione di lubrificanti artificiali,
comunemente chiamati sostituti lacrimali [(es. Lacrimalfa, Lacribase), disponibili anche in gel (es. Lacrinorm) più
adatti per la somministrazione serale prima di coricarsi perché possono offuscare la vista]. E’ indispensabile ricordare al
paziente che la somministrazione va effettuata ad intervalli regolari (nei casi più gravi anche una volta ogni 15-30
minuti) e non solo quando si comincia ad avvertire la sensazione di fastidio. La frequente somministrazione può indurre
sensibilità ai conservanti: in questo caso va data la preferenza a prodotti monodose che ne sono privi (es. Dacriosol). Se
la somministrazione troppo frequente è impraticabile esistono inserti oculari (Lacrisert). L’ultimo consiglio è quello di
evitare di esporsi al vento o di stare in ambienti troppo caldi e secchi.
Bibliografia McDonald E et al. Dry mouth: dignosing and treating its multiple causes. Geriatrics 1993;43:61 – Sreebny LM et al.
Xerostomia: a neglected symptom. Arch Intern Med 1987;147:1333 – James A. Salivary stimulants. Aust J Hosp Pharm
1988;18:236 – Nelson JD Managing the dry eye. Postgrad Med 1989;85: 38
A cura della Dott.ssa Zanfi D., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia.
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