Neuropsychiatric findings in non

Year 2 ı Number 2 ı June 2016
Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic optics
Neuropsychiatric findings in non-Sjögren’s
syndrome dry eye patients
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con
occhio secco non affetti da sindrome
di Sjögren
An alternative to fluorescein for
measuring intraocular pressure by means
of the Goldmann tonometer
Un’alternativa alla fluoresceina per
la misurazione del tono oculare mediante
il tonometro di Goldmann
Short - term efficacy of two lipidic
eyedrops in the treatment of evaporative
dry eye
Efficacia a breve termine di due soluzioni
oftalmiche a base di lipidi nel trattamento
della sindrome dell’occhio secco
a componente evaporativa
ISSN 2421-3381
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Italian Review of
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Quarterly journal of clinical and surgical ophthalmology and ophthalmic optics
Rivista trimestrale di oftalmologia clinica e chirurgica e di ottica oftalmica
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1. Simmons P et al. Clin Ophthalmol 2015; 15(9): 665-75.
2. Simmons P et al. TFOS, Taormina, Sicily 2013.
3. Chen W et al. Irvine, USA July 2014.
4. Hall J et al. Optom Vis Sci 2011; 88(7): 872-880.
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Scientific Articles
Articoli Scientifici
71
L. ASENA, İ. DOĞRU, D.D. ALTINÖRS:
Neuropsychiatric findings in non-Sjögren's syndrome dry eye
patients
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti
da sindrome di Sjögren
85
M. ROLANDO, F. BRUZZONE :
An alternative to fluorescein for measuring intraocular
pressure by means of the Goldmann tonometer
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono
oculare mediante il tonometro di Goldmann
97
P. FOGAGNOLO, L. OTTOBELLI, M. DIGIUNI, L. ROSSETTI:
Short - term efficacy of two lipidic eyedrops in the treatment
of evaporative dry eye
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base
di lipidi nel trattamento della sindrome dell’occhio secco a
componente evaporativa
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Arnold AC, Hepler RS. Fluorescein angiography in acute nonarteritic anterior ischemic
optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994;17:222-30
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Mannis MJ. Bacterial conjuntivitis. In: The Cornea. Kaufman HE, Barron BA,
McDonald MB, Waltman SR, editors. New York: Churchill Livingstone, 1988:189-9
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Year 2 ı Number 2 ı 2016
71
NEUROPSYCHIATRIC FINDINGS IN NON-SJÖGREN'S SYNDROME
DRY EYE PATIENTS
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da
sindrome di Sjögren
Leyla Asena1, İsmet Doğru2, Dilek D. Altınörs1
1
Baskent University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology, Ankara, Turkey
Konya Eye Hospital, Konya, Turkey
2
ABSTRACT
Objective: To compare the pre- and
post-treatment severity of depression,
anxiety and fatigue symptoms in nonSjögren’s sicca patients and evaluate the
correlation with the initial dry eye signs
and symptoms.
Methods: 54 patients with nonSjögren’s dry eye disease were included
in the study. All patients completed
an interviewer-assisted questionnaire
on dry eye symptoms and underwent
measurement of tear break-up
time (TBUT), slit-lamp evaluation of
corneal staining and meibomian gland
dysfunction (MGD), and the Schirmer-1
test. The patients were evaluated for
depression using a Hospital anxiety
and depression scale (HADS). Fatigue
was evaluated with a 10 cm visual
analogue scale (VAS). The Delphi
recommendations for dry eye treatment
were followed and therapy was adjusted
according to the severity of the disease.
Evaluation for fatigue and depression
was repeated at the end of the 1st
month of treatment. Pre- and posttreatment results were compared using
a paired samples t-test. A regression
analysis was carried out to identify
which clinical findings were correlated
with the initial value of HADS and fatigue
VAS scores.
Results: The mean points of the
patients were 10.2±3.8, 8.5±4.0 and
RIASSUNTO
Obiettivo: confrontare la gravità pre- e
post-trattamento dei sintomi di depressione,
ansia e affaticamento nei pazienti non
affetti da sindrome di Sjögren e valutarne
la correlazione con i segni e i sintomi iniziali
dell’occhio secco.
Metodi: nello studio sono stati inclusi 54
pazienti con patologia dell’occhio secco
non affetti da sindrome di Sjögren. Tutti i
pazienti hanno compilato un questionario
assistito dall’intervistatore sui sintomi
dell’occhio secco e si sono sottoposti al test
di rottura del film lacrimale (tear break-up
time, TBUT), a valutazione della colorazione
corneale e della disfunzione della ghiandola
di Meibomio (meibomian gland dysfunction,
MGD) mediante lampada a fessura e al test
di Schirmer 1. I pazienti sono stati valutati
ai fini della depressione utilizzando la scala
Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS). L’affaticamento è stato valutato con
una scala analogica visiva da 10 cm (visual
analogue scale, VAS). Sono state seguite le
raccomandazioni Delphi per il trattamento
dell’occhio secco e la terapia è stata regolata
in base alla gravità della malattia.
La valutazione di affaticamento e
depressione è stata ripetuta al termine del
primo mese di trattamento. I risultati pre- e
post-trattamento sono stati confrontati
utilizzando un t-test a campioni appaiati.
Un’analisi di regressione è stata eseguita
per identificare quali reperti clinici fossero
correlati con il valore iniziale dei punteggi
CORRESPONDING
AUTHOR
Dilek Dursun Altınörs, MD
Baskent University Faculty of
Medicine
Fevzi Çakmak Caddesi,
06490, Bahçelievler, Ankara,
Turkey
Ph +90 312 215 03 49
Fax +90 312 223 73 33
[email protected]
KEY WORDS
dry eye, depression,
Sjögren Syndrome,
neuropsychiatric findings
PAROLE CHIAVE
occhio secco, depressione,
sindrome di Sjögren, segni
neuropsichiatrici
72
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
18.7±6.9 for HADS anxiety sub-score,
HADS depression sub-score and the
total HADS scores respectively, before
treatment. After one month of treatment,
mean scores decreased to 10.0±3.7
(p=0.54), 8.1±3.6 (p=0.29) and 17.8±5.8
(p=0.04), respectively.
The mean fatigue VAS score was
5.6± 1.8 before dry eye therapy and
decreased to 4.4±1.4 (p<0.01) at the end
of the first month. Regression analysis
demonstrated that initial HADS and
fatigue VAS scores were not correlated
with any of the initial clinical signs or
symptoms of dry eye disease and with
each other.
Conclusions: Although initial
depression, anxiety and fatigue
scores were not associated with initial
severity of clinical signs and symptoms,
treatment for dry eye disease resulted
in significant decrease in depression
and fatigue symptoms. Dry eye therapy
is not only beneficial for elimination of
ocular symptoms, it is also necessary
to reduce depressive symptoms and
fatigue and hence increase quality of life
in dry eye patients.
INTRODUCTION
According to the International Dry
Eye Workshop in 2007, “dry eye is a
multifactorial disease of the tears and
ocular surface that results in symptoms
of discomfort, visual disturbance, and
tear film instability with potential damage
to the ocular surface”1. Dry eye disease
(DED) is a growing public health concern
causing ocular discomfort, fatigue,
and visual disturbance that interferes
with quality of life including aspects
of physical, social, and psychological
functioning and daily activities.
Depression and cognitive dysfunction
have been previously reported to be
associated with primary Sjögren’s
Syndrome (pSS)2,3. Cognitive
delle scale HADS e VAS sull’affaticamento.
Risultati: prima del trattamento, i punteggi
medi dei pazienti erano pari a 10,2±3,8,
8,5±4,0 e 18,7±6,9 per il sottopunteggio
HADS relativo all’ansia, il sottopunteggio
HADS relativo alla depressione e il
punteggio HADS totale, rispettivamente.
Dopo un mese di trattamento, i punteggi
medi sono diminuiti a 10,0±3,7 (p=0,54),
8,1±3,6 (p=0,29) e 17,8±5,8 (p=0,04),
rispettivamente. Il punteggio VAS medio
relativo all’affaticamento era pari a 5,6±1,8
prima della terapia per l’occhio secco ed
è diminuito a 4,4±1,4 (p<0,01) al termine
del primo mese. L’analisi di regressione
ha dimostrato che i punteggi HADS e VAS
relativi all’affaticamento iniziale non erano
correlati fra di loro, né con nessuno dei
segni o sintomi clinici iniziali della patologia
dell’occhio secco.
Conclusioni: benché i punteggi iniziali relativi
a depressione, ansia e affaticamento non
fossero associati alla gravità iniziale dei segni
e dei sintomi, il trattamento dell’occhio secco
ha prodotto una significativa diminuzione
dei sintomi di depressione e affaticamento.
La terapia dell’occhio secco non solo è
vantaggiosa per l’eliminazione dei sintomi
oculari, ma è anche necessaria per ridurre
i sintomi di depressione e affaticamento e
migliorare, così, la qualità di vita dei pazienti
con occhio secco.
INTRODUZIONE
Secondo l’International Dry Eye Workshop
del 2007, ‘‘l’occhio secco è una patologia
multifattoriale del film lacrimale e della
superficie oculare che esita in sintomi quali
fastidio, disturbi visivi e instabilità del film
lacrimale con potenziali danni alla superficie
dell’occhio’’1. La patologia dell’occhio secco
(dry eye disease, DED) è un problema di
salute pubblica in crescita, causa di disagio
oculare, affaticamento e disturbi visivi che
interferiscono con la qualità di vita, inclusi
aspetti che riguardano il funzionamento fisico,
sociale e psicologico e le attività quotidiane.
Year 2 ı Number 2 ı 2016
73
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
dysfunction, often experienced as
problems with memory, attention or
information processing is disturbing
to patients and a variety of factors can
underlie these symptoms. It has been
postulated that both cognitive and
affective disorders could be the result of
immune mediated brain dysfunction in
pSS. Chronic fatigue is one of the most
prevalent and debilitating symptoms in
primary SS (pSS). In the APA Diagnostic
and Statistical Manual (DSM-IV), fatigue
is one of the elements in the diagnosis of
major depression, where some cognitive
dysfunctions may be observed.
However, many Sjögren’s patients who
are successfully treated for depression
continue to complain about fatigue4.
Approximately 70% of PSS patients
suffer from disabling fatigue, which is
associated with reduced health-related
quality of life. These patients commonly
experience fatigue, pain and cognitive
symptoms in addition to the cardinal
symptoms of oral and ocular dryness.
The prevalence of clinical depression
among pSS patients varies depending
on the instrument used to assess
depression and the population being
studied and it has been reported to be
between 30 to 50%5,6. In the majority
of the studies, a moderate correlation
between depression and fatigue was
found, indicating that although affective
symptoms are associated with fatigue
in pSS patients, other factors are also
important.
Although the neuropsychological
aspects of Sjögren associated dry
eye have been studied extensively,
it is a fact that non-Sjögren dry eye
patients experience similar symptoms.
Furthermore the treatment of DED could
potentially provide an improvement in
dry eye associated neuropsychological
symptoms and quality of life. In this
study, we aimed to compare the
Depressione e disfunzione cognitiva
sono state precedentemente riportate in
associazione alla sindrome di Sjögren primaria
(primary Sjögren’s syndrome, pSS)2,3.
La disfunzione cognitiva, spesso sperimentata
sotto forma di problemi a livello di memoria,
attenzione o elaborazione delle informazioni,
può risultare molesta per i pazienti e i fattori
sottostanti a questi sintomi possono essere
eterogenei. È stato ipotizzato che entrambi i
disturbi, cognitivi e affettivi, possano essere
il risultato di una disfunzione cerebrale
immuno-mediata nel quadro della pSS.
L’affaticamento cronico è uno dei sintomi più
prevalenti e debilitanti della pSS. Nel Manuale
diagnostico e statistico dei disturbi mentali
(DSM-IV) redatto dall’APA, l’affaticamento è
uno degli elementi contemplati nella diagnosi
di depressione maggiore, nel quadro della
quale è possibile osservare disfunzioni
cognitive. Tuttavia, molti pazienti affetti da
sindrome di Sjögren trattati con successo
per la cura della depressione continuano
a lamentare affaticamento4. All’incirca il
70% dei pazienti affetti da pSS soffre di
affaticamento debilitante, che si associa a
una ridotta qualità di vita correlata alla salute.
Questi pazienti sperimentano di norma
sintomi di affaticamento, dolore e disturbi
cognitivi in aggiunta ai sintomi cardinali della
secchezza orale e oculare. La prevalenza della
depressione clinica tra i pazienti con pSS varia
in base allo strumento utilizzato per valutare
la depressione e alla popolazione oggetto di
studio ed è stata riportata con una percentuale
compresa tra il 30 e il 50%5,6. Nella maggior
parte degli studi è stata riscontrata una
correlazione moderata tra la depressione
e l’affaticamento, suggerendo che
nonostante i sintomi affettivi siano associati
ad affaticamento nei pazienti con pSS, sono
importanti anche altri fattori.
Sebbene gli aspetti neuropsicologici
dell’occhio secco associati alla sindrome
di Sjögren siano stati studiati ampiamente,
è un dato di fatto che i pazienti con
occhio secco non affetti dalla sindrome
74
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
pre- and post-treatment severity
of depression, anxiety and fatigue
symptoms in non-Sjögren’s sicca
patients and evaluate the correlation
with the initial dry eye signs and
symptoms.
METHODS
The study was conducted at Baskent
University, Faculty of Medicine,
Department of Ophthalmology.
The study was approved by the
Institutional Review Board of Baskent
University. All patients were informed
about the aims of the study and their
consent was obtained according to
the Declaration of Helsinki. A total of 54
patients with DED not associated with
Sjögren’s syndrome (40 women and 14
men) were consecutively recruited from
October 2012 to February 2013.
Non-Sjögren's dry eye disease was
defined as Schirmer- 1 testing less
than 5 mm and/or tear film break-up
time (TBUT) less than or equal to 10
seconds, accompanied by complaints
of ocular irritation in the absence of other
ocular or systemic diseases7. For each
participant, both eyes were tested and
the data of the worse eye, based on the
clinical judgment of the examiner, were
used for analysis.
Exclusion criteria were: aged under
18 years; subjects unable to complete
the questionnaires or understand the
procedures; the presence of ocular or
systemic disease or the use of topical
or systemic medications that may affect
the cornea and the ocular surface;
previous eye surgery; or contact lens
wear. All patients were newly diagnosed
and did not receive any prior dry eye
treatment. Rheumatology consultation
was performed for each participant
and patients diagnosed as primary or
secondary Sjögren’s syndrome were
excluded from the study. None of the
di Sjögren sperimentino sintomi simili.
Inoltre, il trattamento della DED potrebbe
potenzialmente migliorare i sintomi
neuropsicologici associati all’occhio secco
e la qualità di vita. L’obiettivo di questo
studio era confrontare la gravità pre- e posttrattamento dei sintomi di depressione,
ansia e affaticamento in pazienti non affetti
da sindrome di Sjögren e di valutarne la
correlazione con i segni e i sintomi iniziali di
secchezza oculare.
METODI
Lo studio, condotto presso il Dipartimento
di Oftalmologia della Facoltà di Medicina
dell’Università di Baskent, è stato approvato
dal comitato etico indipendente dell’università.
Tutti i pazienti sono stati informati delle finalità
dello studio e il loro consenso è stato ottenuto
secondo la Dichiarazione di Helsinki. Un totale
di 54 pazienti affetti da DED non associata alla
sindrome di Sjögren (40 donne e 14 uomini)
sono stati reclutati consecutivamente da
ottobre 2012 a febbraio 2013. La patologia
dell’occhio secco non di Sjögren è stata
definita come un risultato al test di Schirmer
1 inferiore a 5 mm e/o un tempo di rottura
del film lacrimale (TBUT) inferiore o pari a
10 secondi, accompagnato da irritazione
oculare in assenza di altre patologie oculari o
sistemiche7. Per ciascun partecipante, sono
stati valutati entrambi gli occhi e i dati relativi
all’occhio risultato “peggiore” - in base al
giudizio clinico dell’esaminatore - sono stati
utilizzati ai fini dell’analisi.
I criteri di esclusione erano: età inferiore ai
18 anni; incapacità di compilare i questionari
o comprendere le procedure dello studio;
presenza di patologia oculare o sistemica
o utilizzo di farmaci per uso topico o
sistemico che potevano interessare la
cornea o la superficie oculare; pregresso
intervento di chirurgia oculistica; portatore
di lenti a contatto. Tutti i pazienti erano stati
diagnosticati da poco e non erano stati
sottoposti ad alcun trattamento precedente
per l’occhio secco. È stato condotto un
Year 2 ı Number 2 ı 2016
75
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
patients had a prior history of psychiatric
illness or medication.
All patients completed an interviewerassisted questionnaire on dry eye
symptoms (ocular surface disease
index) and underwent measurement
of tear break-up time (TBUT), slit-lamp
evaluation of corneal staining and
meibomian gland dysfunction (MGD),
and the Schirmer-1 test. TBUT was
measured by instilling fluorescein into
the inferior cul-de-sac and calculating
the average of three consecutive tear
breakup times. MGD was graded 0 for
no obstruction, grade 1 for plugged
with translucent serous secretion when
the lid margin was compressed, grade
2 for plugged with viscous or waxy
white secretion when the lid margin was
compressed and grade 3 for plugged
with no secretion when the lid margin
was compressed8. Ocular surface
staining was graded between 1 and 5
according to the Oxford Scheme with
double vital staining9.
The patients were evaluated for
depression using a Hospital anxiety
and depression scale. The validation
and reliability studies of the Turkish
Hospital Anxiety and Depression
(HADS) Scale were previously carried
out by Aydemir et al10. The HADS
scale has been prepared to screen for
anxiety and depression in patients with
physical disease. It contains anxiety
and depression subscales. The cutoff points in the Turkish version of the
scale are 10 for anxiety subscale and 7
for depression subscale. Fatigue was
evaluated with a 10 cm visual analogue
scale (VAS). Regarding fatigue VAS,
patients were asked: "How have
you experienced fatigue during last
week?", and the anchors were 0 mm
= tiredness is no problem, and 100
mm = tiredness is a big problem. Both
HADS and fatigue VAS tests were self-
consulto in reumatologia per ciascun
partecipante e i pazienti con diagnosi di
sindrome di Sjögren primaria o secondaria
sono stati esclusi dallo studio. Nessuno
dei pazienti aveva un’anamnesi pregressa
di malattia psichiatrica o assunzione di
psicofarmaci.Tutti i pazienti hanno compilato
un questionario sui sintomi dell’occhio secco
(Ocular Surface Disease Index) assistiti
dall’intervistatore e si sono sottoposti al
test di rottura del film lacrimale (TBUT), a
valutazione della colorazione corneale e della
disfunzione della ghiandola di Meibomio
(MGD) mediante lampada a fessura e al
test di Schirmer 1. Il TBUT è stato eseguito
tramite somministrazione di fluoresceina
nel cul-de-sac inferiore e calcolando la
media di tre tempi di rottura del film lacrimale
consecutivi. La MGD veniva classificata come
Grado 0 in assenza di ostruzione, Grado 1 in
presenza di ostruzione con secrezioni sierose
traslucide alla compressione del margine
palpebrale, Grado 2 in presenza di ostruzione
con secrezioni bianche viscose o cerose alla
compressione del margine palpebrale e Grado
3 in presenza di ostruzione senza secrezioni
alla compressione del margine palpebrale8.
La colorazione della superficie oculare è stata
classificata tra 1 e 5 secondo l’Oxford Scheme
con doppia colorazione vitale9.
I pazienti sono stati valutati ai fini della
depressione utilizzando la scala Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS).
Gli studi di validazione e affidabilità della
Hospital Anxiety and Depression (HADS)
Scale turca erano stati precedentemente
condotti da Aydemir et al10. La scala HADS
è stata preparata per lo screening di ansia
e depressione nei pazienti con malattia
fisica. Contiene sottoscale relative ad
ansia e depressione. I punti di cut-off nella
versione turca della scala sono 10 per la
sottoscala dell’ansia e 7 per la sottoscala della
depressione. L’affaticamento è stato valutato
con una scala analogica visiva da 10 cm
(visual analogue scale, VAS).
Per quanto riguarda la VAS sull’affaticamento,
76
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
administered by the study participants.
The Delphi recommendations for dry
eye treatment were followed and therapy
was adjusted according to the severity
of the disease11. Dry eye therapies
included: environmental changes, any
type of artificial tear, gel, or ointment,
topical cyclosporine 0.05%, punctal
plugging procedure and oral Omega 3
supplements. Evaluation for fatigue and
depression was repeated at the end of
the 1st month of treatment.
Statistical analysis was performed using
SPSS for Windows, V.20.0 (SPSS,
Chicago, Illinois, USA).
To identify which prominent factors were
correlated with the initial value of HADS
and fatigue VAS scores, a regression
analysis was carried out with HADS
and fatigue VAS scores as dependent
variables and clinical parameters as
independent variables. Pre and posttreatment results were compared using
a paired samples t-test. P values less
than 0.05 were considered statistically
significant.
RESULTS
A total of 54 patients with DED not
associated with Sjögren’s syndrome
(40 women and 14 men) were included
for analysis. The mean age was
43.5±8.8 (range; 25-57) years. The
mean scores for Schirmer’s test and
TBUT were 9,63±5,15 mm (range;320) and 7.43±2.91 seconds (range;313), respectively. Meibomian gland
dysfunction was not observed in 20
patients (36.4%) whereas; 14 patients
(25.5%) had Grade 1, 8 patients (14.5%)
had Grade 2 and 12 patients (21.8%)
had Grade 3 MGD. The mean OSDI
score was 46,33±11,76. Corneal and
conjunctival staining of variable severity
was observed in 44 patients (81.5%)
(Table 1) (Fig. 1, 2).
We analysed the correlation of signs
la domanda rivolta ai pazienti era: “Come
hai vissuto l’affaticamento durante la scorsa
settimana?” e le ancore erano 0 mm = la
stanchezza non è un problema e 100 mm = la
stanchezza è un grosso problema. Entrambi
i test HADS e VAS erano autosomministrati
dai partecipanti allo studio. Sono state seguite
le raccomandazioni Delphi per il trattamento
dell’occhio secco e la terapia è stata regolata
in base alla gravità della malattia11. Le terapie
per l’occhio secco includono: cambiamenti
ambientali, qualsiasi tipo di lacrima artificiale,
gel o pomata, ciclosporina allo 0,05% per
uso topico, occlusione dei puntini lacrimali
con tappini di silicone (punctum plug) e
integratori orali di Omega 3. La valutazione di
affaticamento e depressione è stata ripetuta
al termine del primo mese di trattamento.
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando
SPSS per Windows, V.20.0 (SPSS, Chicago,
Illinois, USA). Per individuare quali fattori
prominenti erano correlati al valore iniziale dei
punteggi HADS e VAS sull’affaticamento, è
stata condotta un’analisi di regressione con i
punteggi delle scale come variabili dipendenti
e i parametri clinici come variabili indipendenti.
I risultati pre- e post-trattamento sono stati
confrontati utilizzando un t-test a campioni
appaiati. I valori di p inferiori a 0,05 sono stati
considerati statisticamente significativi.
RISULTATI
In totale, sono stati inclusi nell’analisi 54
pazienti con DED non associata alla sindrome
di Sjögren (40 donne e 14 uomini). L’età media
era di 43,5±8,8 (range: 25-57) anni. I punteggi
medi per il test di Schirmer e il TBUT erano pari
a 9,63±5,15 mm (range: 3-20) e a 7,43±2,91
secondi (range: 3-13), rispettivamente.
La disfunzione della ghiandola di Meibomio
non è stata osservata in 20 pazienti (36,4%),
mentre 14 pazienti (25,5%) avevano una
disfunzione di Grado 1, 8 pazienti (14,5%) una
disfunzione di Grado 2 e 12 pazienti (21,8%)
una disfunzione di Grado 3. Il punteggio
OSDI medio era di 46,33±11,76. Colorazione
corneale e congiuntivale di entità variabile
Year 2 ı Number 2 ı 2016
77
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
Tab.
1
Corneal and conjunctival staining scores of the participants according to the Oxford Scale
Punteggi di colorazione corneale e congiuntivale dei partecipanti, secondo la Oxford Scale
Tab. 1
Oxford staining score
Number of patients
Percent (%)
Punteggio di colorazione Oxford
Numero di pazienti
Percentuale (%)
0
10
18,5
1
18
33,3
2
15
27,8
3
7
13,0
4
3
5,6
5
1
1,9
and symptoms of dry eye disease at the
initial visit with the pre-treatment scores
obtained from HADS and fatigue VAS
questionnaires. Regression analysis
demonstrated that initial HADS and
fatigue VAS scores were not correlated
with any of the clinical signs or
symptoms of dry eye disease (Table 2).
There was also no significant correlation
between initial HADS and fatigue VAS
scores (`=0.10, p=0.96) as well as
between initial fatigue VAS scores and
each of initial HADS depression (`=0.50,
p=0.74) and HADS anxiety (`=0.07,
p=0.64) sub-scores.
The mean points of the patients were
10.2±3.8, 8.5±4.0 and 18.7±6.9 for
anxiety, depression and the total HADS
scores respectively, before treatment.
After one month of treatment, mean
scores decreased to 10.0±3.7 (p=0.54),
8.1±3.6 (p=0.29) and 17.8±5.8 (p=0.04),
respectively. The mean fatigue VAS
score was 5.6± 1.8 before dry eye
therapy and decreased to 4.4±1.4
(p<0.01) at the end of the first month
(Fig. 3). Thirty one patients (57%) had
a HADS depression sub-score ≥7 and
31 patients (57%) had a HADS anxiety
sub-score ≥10 before treatment. At the
end of follow up 15 patients (28%) had a
HADS depression sub-score ≥7 and 29
patients (54%) had a HADS anxiety subscore ≥10.
è stata osservata in 44 pazienti (81,5%)
(Tab. 1) (Fig. 1 e 2). Abbiamo analizzato la
correlazione dei segni e dei sintomi della
patologia dell’occhio secco alla visita iniziale
con i punteggi pre-trattamento ottenuti
dalle scale HADS e VAS sull’affaticamento.
L’analisi di regressione ha dimostrato che i
punteggi iniziali delle scale non erano correlati
con nessuno dei segni o sintomi clinici della
patologia dell’occhio secco (Tab. 2). Non vi
era inoltre alcuna correlazione tra i punteggi
HADS e VAS sull’affaticamento iniziali (`=0,10,
p=0,96), né tra i punteggi VAS iniziali e ognuno
dei sottopunteggi iniziali della scala HADS sulla
depressione (`=0,50, p=0,74) e sull’ansia
(`=0,07, p=0,64).
I punteggi medi dei pazienti prima del
trattamento erano pari a 10,2±3,8, 8,5±4,0
e 18,7±6,9 per il punteggio HADS relativo
all’ansia, il punteggio HADS relativo
alla depressione e il punteggio HADS
totale, rispettivamente. Dopo un mese di
trattamento, i punteggi medi sono diminuiti
a 10,0±3,7 (p=0,54), 8,1±3,6 (p=0,29)
e 17,8±5,8 (p=0,04), rispettivamente. Il
punteggio medio della scala VAS relativa
all’affaticamento era di 5,6±1,8 prima della
terapia per l’occhio secco ed è sceso a
4,4±1,4 (p<0,01) al termine del primo mese
di trattamento (Fig. 3). Prima del trattamento,
31 pazienti (57%) avevano un sottopunteggio
della scala HADS sulla depressione ≥7 e
31 pazienti (57%) un sottopunteggio della
scala HADS sull'ansia ≥10. Al termine del
Comparison of BCVA,
central retinal thickness,
and subfoveal choroidal
thickness at OCT in
ranibizumab treated DME
eyes and fellow eyes
between baseline and 1
month after the loading
phase.
Confronto fra BCVA,
spessore retinico centrale
e spessore coroideale
subfoveale all’OCT in
occhi affetti da edema
maculare diabetico trattati
con ranibizumab ed occhi
controlaterali alla visita
baseline e ad un mese dopo
la loading phase.
78
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
Tab.
2
Results of regression analyses for correlation between psychiatric test scores and
clinical dry eye parameters - Risultati delle analisi di regressione per la correlazione tra i
punteggi dei test psichiatrici e i parametri clinici dell’occhio secco
Tab. 2
Results of regression
analyses for correlation
between psychiatric
test scores and clinical
dry eye parameters.
(HADS: Hospital anxiety
and depression scale;
VAS: visual analogue
scale; TBUT: tear break
up time; OSDI: Ocular
Surface Disease Index;
MGD: meibomian gland
dysfunction).
Risultati delle analisi
di regressione per la
correlazione tra i punteggi
dei test psichiatrici e i
parametri clinici dell’occhio
secco. (HADS: Hospital
Anxiety and Depression
Scale; VAS: scala analogica
visiva; TBUT: tempo alla
rottura del film lacrimale;
OSDI: Ocular Surface
Disease Index; MGD:
disfunzione della ghiandola
di Meibomio).
Fatigue VAS score
HADS score
`
P value
Punteggio VAS
sull’affaticamento
`
P value
Age - Età
-0.15
0.29
0.20
0.15
Sex - Sesso
-0.27
0.07
-0.08
0.59
TBUT
-0.20
0.29
-0.32
0.12
Schirmer
0.11
0.56
0.03
0.89
OSDI
0.19
0.18
0.05
0.73
MGD
-0.08
0.65
-0.22
0.21
0.24
-0.29
Punteggio HADS
Corneal and conjunctival staining
0.20
Colorazione corneale e congiuntivale
DISCUSSION
In the last years, the neuro-psychological
aspects of DED have been a focus of
attention, both in Sjögren’s and nonSjögren’s sicca patients. Significant
associations between dry eye disease
and the psychiatric diseases of
depression, anxiety and post-traumatic
stress have been demonstrated in
large population studies12-15. The largest
population based study up to date was
reported by van der Vaart et al. and
demonstrated a significant association
between DED and each of depression
and anxiety12.However, causality as
well as a possible link to antidepressant
medications were not analysed in this
study. Wen et al observed an increased
frequency of dry eye disease in 472
psychiatric patients being treated
for a variety of psychiatric illnesses,
including depression and anxiety13.
They concluded that dry eye is frequent
in patients with depressive and anxiety
disorders, especially in patients who are
older, have longer duration of psychiatric
disorder, and use antidepressive
medication. Likewise, Galor et al
demonstrated an association between
DED and post-traumatic stress disorder
0.10
follow-up, 15 pazienti (28%) presentavano
un sottopunteggio della scala HADS relativa
alla depressione ≥7 e 29 pazienti (54%) un
sottopunteggio della scala HADS relativa
all’ansia ≥10.
DISCUSSIONE
Negli ultimi anni, gli aspetti neuropsicologici
della DED sono stati al centro dell’attenzione,
sia nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren
sia in quelli non affetti da sindrome di Sjögren.
Associazioni significative tra la patologia
dell’occhio secco e i disturbi psichiatrici di
depressione, ansia e stress post-traumatico
sono state dimostrate in ampi studi di
popolazione12-15. Il più ampio studio di
popolazione condotto ad oggi è quello di van
der Vaart et al. che ha dimostrato l’esistenza
di un’associazione significativa tra la DED
e la depressione e l’ansia12. Tuttavia, lo
studio non ha analizzato il nesso di causalità
o un possibile collegamento con i farmaci
antidepressivi. Wen et al hanno osservato
un aumento della frequenza della patologia
dell’occhio secco in 472 pazienti psichiatrici
trattati per diverse malattie psichiatriche,
incluse depressione e ansia13. Sono giunti alla
conclusione che l’occhio secco è frequente
in pazienti con disturbi di ansia e depressione,
in particolare nei pazienti più anziani, con
Year 2 ı Number 2 ı 2016
79
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
Fig. 1
Fig. 1
Severe dry eye, filaments
are detected on the ocular
surface.
Occhio secco grave; si
osservano filamenti sulla
superficie oculare.
as well as depression in a veterans
population14.In this study including a
total of 16 862 patients, the presence
of a psychiatric diagnosis, including
depression and post-traumatic stress
disorder, and the use of psychiatric
medication were associated with a 2-fold
risk of having a DED diagnosis. Finally,
a study from the Beijing Eye Study
identified an association between dry
eye disease and depression symptoms
in an elderly population in Beijing15.
Definite depression was more prevalent
in patients with DED than in subjects
without DED. The depression score was
correlated with dry eye symptoms but
not with TBUT, the Schirmer test, corneal
staining and MGD evaluation (Fig. 4).
Results from similar previous studies also
found no significant correlation between
depression and the results of clinical
objective parameters of DED8,16,19,20.
In the present study, initial HADS and
fatigue VAS scores were not correlated
with any of the clinical signs or symptoms
of dry eye disease, as well.
Fatigue is another frequent and
debilitating symptom in dry eye patients
with primary Sjögren’s syndrome
(SS), however the pathogenesis is not
un disturbo psichiatrico di durata superiore
e facenti uso di farmaci antidepressivi.
Analogamente, Galor et al hanno dimostrato
l’esistenza di un’associazione tra la DED e
il disturbo da stress post-traumatico e la
depressione in una popolazione di veterani14.
In questo studio, che includeva un totale di
16.862 pazienti, la presenza di una diagnosi
psichiatrica, inclusi depressione e disturbo
da stress post-traumatico, e l’uso di farmaci
psichiatrici erano associati a un rischio di
diagnosi di DED pari al doppio. Infine, uno
studio del Beijing Eye Study ha identificato
un’associazione tra la patologia dell’occhio
secco e i sintomi di depressione in una
popolazione anziana di Pechino15.
La depressione definitiva era più prevalente
nei pazienti con DED rispetto ai soggetti senza
DED. Il punteggio relativo alla depressione
era correlato con i sintomi dell’occhio secco
ma non con il TBUT, il test di Schirmer, la
colorazione corneale e la valutazione della
MGD (Fig. 4). Nemmeno i risultati provenienti
da studi analoghi precedenti hanno rilevato
una correlazione significativa tra la depressione
e i risultati dei parametri clinici oggettivi della
DED8,16,19,20. Nel presente studio, i punteggi
iniziali HADS e VAS sull’affaticamento non
erano correlati ad alcun segno o sintomo
clinico della patologia dell’occhio secco.
80
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
Fig. 2
Fig. 2
Fluorescein staining of
the filamentary keratitis.
Colorazione con
fluoresceina nella
cheratite filamentosa.
fully understood21,22. Disease severity,
cytokines including IL-6 and IFN-_,
neuroendocrine dysfunction, sleep
disturbance and autonomic dysfunction
have been linked to the pathogenesis
of fatigue in primary SS. In a study
investigating the relationship of fatigue
severity to other clinical features in
primary Sjögren’s syndrome, although
fatigue was associated with depression,
depression was not the primary cause
of fatigue in dry eye patients with primary
SS23. It has been reported that patients
with primary SS experience persistent
but uncontrollable fluctuating fatigue
which is different from ordinary tiredness
experienced among healthy individuals22.
Fatigue in non-sjögren's dry eye patients
has not been studied previously.
In all of the above mentioned previous
studies, investigations could not address
whether psychiatric conditions increased
dry eye symptoms or vice versa or
whether both conditions influenced each
other. There may be several possible
explanations for the relationship between
dry eye and depression, as well as
anxiety. Dry eye symptoms may induce
or increase anxiety and depression
symptoms. Moreover, DED negatively
L’affaticamento è un altro sintomo frequente
e debilitante nei pazienti con occhio
secco affetti da sindrome di Sjögren (SS)
primaria, tuttavia la patogenesi non è del
tutto compresa21,22. Gravità della malattia,
citochine (tra cui IL-6 e IFN-_), disfunzione
neuroendocrina, disturbi del sonno e
disfunzione autonomica sono stati correlati
alla patogenesi dell’affaticamento nella
pSS21. In uno studio sul rapporto tra la gravità
dell’affaticamento e altre caratteristiche
cliniche nella sindrome di Sjögren primaria,
benché l’affaticamento fosse associato alla
depressione, quest’ultima non era la causa
primaria di affaticamento nei pazienti con
occhio secco affetti da SS primaria23.
È stato riportato che i pazienti con SS primaria
sperimentano un affaticamento fluttuante,
persistente ma non controllabile, diverso
dalla normale stanchezza sperimentata
dai soggetti sani22.. L’affaticamento nei
pazienti con occhio secco non affetti da
sindrome di Sjögren non è stato oggetto
di studi precedenti. In tutti i precedenti
studi sopra menzionati, le indagini non
hanno potuto stabilire se le condizioni
psichiatriche aumentassero i sintomi
dell’occhio secco o viceversa o se le due
condizioni si influenzassero vicendevolmente.
Possono esserci diverse spiegazioni alla
Year 2 ı Number 2 ı 2016
81
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
Fig. 3
$"""
Fig. 3
#'""
The mean initial and final
HADS and Fatigue VAS
scores of the participants.
#&""
#%""
#$""
#"""
'""
&""
%""
$""
"""
affects the patient’s everyday living
and quality of life, as a result of chronic
pain, the need for frequent instillations
of eye drops and also through visual
performance alteration16,17. Pouyeh et
al showed that the presence of ocular
surface symptoms was negatively
correlated to the performance of daily
activities, the capacity to work as well as
emotional well-being18. These chronic
impacts of dry eye symptoms on many
components of daily life might contribute
to the development of depression and
symptoms of fatigue in patients with
DED. Medications received for therapy
of psychiatric diseases may also cause
dry eye symptoms. Therefore, we
investigated the depression, anxiety and
fatigue symptoms in newly diagnosed dry
eye patients without a known psychiatric
disorder and also re-evaluated their
psychiatric state after one month of
severity adjusted dry eye treatment. We
observed that dry eye treatment resulted
in decreased depression, anxiety and
fatigue symptoms. The improvement
in dry eye symptoms may have led to
improvement in psychiatric symptoms in
the current study.
This study had some limitations.
base del rapporto tra occhio secco e
depressione o ansia. I sintomi dell’occhio
secco possono indurre o aumentare i
sintomi di ansia e depressione. Inoltre, la
DED influenza negativamente le attività
quotidiane e la qualità di vita dei pazienti,
come conseguenza del dolore cronico, della
necessità di frequenti somministrazioni di
gocce oculari e di una performance visiva
alterata16,17. Pouyeh et al hanno dimostrato
che la presenza di sintomi legati alla superficie
oculare era negativamente correlata allo
svolgimento delle attività quotidiane, alla
capacità di lavorare e al benessere emotivo18.
Queste ripercussioni croniche dei sintomi
dell’occhio secco su diverse componenti
della vita quotidiana potrebbero contribuire
allo sviluppo di depressione e sintomi di
affaticamento nei pazienti con DED. Anche i
farmaci somministrati per il trattamento delle
patologie psichiatriche possono causare
sintomi dell’occhio secco. Pertanto, abbiamo
studiato i sintomi di depressione, ansia e
affaticamento nei pazienti con una recente
diagnosi di occhio secco senza un disturbo
psichiatrico noto e abbiamo anche rivalutato
il loro stato psichiatrico dopo un mese di
trattamento regolato in base alla gravità
della patologia. Abbiamo osservato che il
trattamento dell’occhio secco determinava
Punteggi medi iniziali
e finali HADS e VAS
sull’affaticamento dei
partecipanti.
82
Neuropsychiatric findings in non-sjögren's syndrome dry eye patients
Fig. 4
Fig. 4
The appearance of the
ocular surface after
treatment.
Aspetto della superficie
oculare dopo il
trattamento.
Post treatment dry eye signs and
symptoms and their correlation
between post treatment psychological
parameters were not evaluated and
there was no control group. Also there
might be other influences on the final
psychological parameters other than dry
eye disease and symptoms that were not
investigated.
To our knowledge, this is the first study
evaluating the change in depression,
anxiety and fatigue symptoms with
dry eye therapy in newly diagnosed
non-sjögren DED patients. Although
initial depression, anxiety and fatigue
scores were not associated with initial
severity of clinical signs and symptoms,
treatment for dry eye disease resulted
in significant decrease in depression
and fatigue symptoms. In conclusion,
dry eye therapy is not only beneficial
for elimination of ocular symptoms, it is
also necessary to reduce depressive
symptoms and fatigue and hence
increase quality of life in dry eye patients.
una riduzione dei sintomi di depressione,
ansia e affaticamento. Il miglioramento dei
sintomi dell’occhio secco può aver prodotto
un miglioramento dei sintomi psichiatrici
nell’ambito del presente studio.
Questo studio presentava dei limiti. I segni e i
sintomi dell’occhio secco post-trattamento e
la loro correlazione con i parametri psicologici
post-trattamento non sono stati valutati e
non era previsto alcun gruppo di controllo.
Potrebbero inoltre esservi altri elementi che
influenzano i parametri psicologici finali oltre
alla patologia dell’occhio secco e sintomi che
non sono stati studiati. A quanto ci risulta,
questo è il primo studio avente ad oggetto la
variazione dei sintomi di depressione, ansia e
affaticamento in associazione alla terapia per
l’occhio secco nei pazienti con una recente
diagnosi di DED non affetti da sindrome di
Sjögren. Benché i punteggi iniziali relativi
a depressione, ansia e affaticamento non
fossero associati alla gravità iniziale dei segni
e dei sintomi, il trattamento dell’occhio secco
ha prodotto una significativa diminuzione
dei sintomi di depressione e affaticamento.
In conclusione, la terapia dell’occhio secco
non solo è vantaggiosa per l’eliminazione
dei sintomi oculari, ma è anche necessaria
per ridurre i sintomi di depressione e
affaticamento e migliorare, così, la qualità di
vita dei pazienti con occhio secco.
Year 2 ı Number 2 ı 2016
83
Reperti neuropsichiatrici in pazienti con occhio secco non affetti da sindrome di Sjögren
REFERENCES
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ECC.
Year 2 ı Number 2 ı 2016
85
AN ALTERNATIVE TO FLUORESCEIN FOR MEASURING INTRAOCULAR
PRESSURE BY MEANS OF THE GOLDMANN TONOMETER
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare
mediante il tonometro di Goldmann
Maurizio Rolando, Francesca Bruzzone
Ocular Surface & Dry Eye Center, ISPRE Oftalmica Istituto di Medicina Oftalmica, Genova
ABSTRACT
Objective: The recent European
Union regulation about drugs and
medical devices, stating that any
chemical product used for diagnostic
purposes, such as intraocular pressure
(IOP) measurement by applanation
tonometry, has to be registered as
a drug, created several difficulties to
ophthalmologists, opticians fitting
contact lenses and optometrists.
Furthermore, the medical device
fluorescein in paper strips is considered
a drug just like the sodium fluorescein
used for Intra venous injections, this
has created difficulties in distribution
because of economical and regulatory
burdens, but practically forbid their
usage to non-physicians operators.
Riboflavin could represent a possible
alternative to fluorescein for the staining
of the tears, able to dissolve in the
tears, and to give a similar fluorescence
response, with a very good safety
profile and for which a reasonable
experience in ophthalmology was
available.
The level of fluorescence of a 3%
riboflavine eye drop compound
(DROPtest Servimed, Roma, Italia)
when used for IOP measurement
and then was compared to the one
obtained by using fluorescein 2% eye
drops (Fluorofta SOOFT, Montegiorgio
FM Italia).
RIASSUNTO
Obiettivi: la colorazione delle lacrime
attraverso la stimolazione della
fluorescenza di un composto aggiunto
(es. fluoresceina) è una procedura
imprescindibile nella misurazione della
pressione oculare attraverso il tonometro
di Goldmann. La classificazione del
dispositivo medico fluoresceina sodica
in strisce come farmaco, da parte della
Comunità Europea ne ha reso più difficile
la distribuzione sul mercato per motivi
burocratico economici.
È quindi naturale che si sia cercata una
possibile alternativa alla fluoresceina
per la diagnostica della distribuzione
lacrimale, cercando di identificare una
sostanza capace di dare una simile
risposta di fluorescenza, che fosse solubile
nelle lacrime, con un ottimo profilo di
sicurezza e per la quale vi fosse in campo
oftalmologico una ragionevole esperienza
d’uso. Ci è quindi sembrato interessante
valutare la possibilità di utilizzare la
riboflavina in collirio come colorante
fluorescente per la routinaria misurazione
del tono oculare attraverso il tonometro di
Goldmann.
Procedure: in 20 pazienti consecutivi,
il tono oculare è stato misurato dopo
l’instillazione in od di una formulazione
in collirio Fluoresceina 0,2% e in os
dopo l’instillazione di un collirio a base di
riboflavina in tutti i pazienti in entrambi gli
occhi.
CORRESPONDING
AUTHOR
Maurizio Rolando
Ocular Surface
& Dry Eye Center
ISPRE Oftalmica Istituto di
Medicina Oftalmica
Via Antiochia 29 r.
16121 Genova
Ph +39 010 540980
Fax +39 010 3629764
[email protected]
KEY WORDS
Fluorescein, Riboflavin,
tear staining, applanation
tonometry
PAROLE CHIAVE
fluoresceina, riboflavina,
colorazione lacrimale,
tonometria applanazione
86
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
Methods: In 20 patients a digital
image at the very moment of pressure
measurement was take. The image
was then analyzed by means of the
“Image-J” software for evaluating the
levels of luminosity on 3 locations of the
upper arc of Goldmann applanation
tonometry sinusoid.
The right eye of one patiend was
colored by Fluorescein eye drops while
the left eye was coloured by Riboflavin
eye drop preparation.
Results: Two tails Student “t” test
wasn’t able to show any difference
between the level of fluorescence
intensities between the two
compounds (p=0,662674) suggesting
that there is no significant difference of
using any the two in IOP measuring.
Conclusions: The formulation containing
riboflavine (DROPtest) appears to
represent an appropriate substitute
of fluoresceine for the measurement
of intraocular pressure by means of
Goldman applanation tonometry.
Al momento della misurazione del tono
l’immagine alla lampada a fessura è
stata fotografata mediante un sistema
digitale. I livelli relativi di luminosità, alla
stimolazione della fluorescenza con la luce
di Wood, in 3 porzioni del semicerchio
superiore dell’anello fluorescente di
misurazione sono stati valutati mediante il
sistema Image J; è stato quindi valutato Il
significato statisticamente delle eventuali
differenze tra i due occhi.
Risultati: l’analisi con il test “t” di Student
a 2 vie non ha mostrato differenze
significative tra le medie delle intensità
luminose dei due gruppi (p=0,662674)
negando quindi una differenza di
comportamento dei due preparati
nello stimolare la fluorescenza del
fluido lacrimale alla luce di Wood nella
misurazione della pressione oculare.
Conclusioni: la formulazione a base di
riboflavina DROPtest appare un sostituto
appropriato della fluoresceina, nella
misurazione del tono oculare con lo
strumento ad applanazione di Goldmann.
INTRODUCTION AND OBJECTIVE
Staining of the tears by means of a
florescent compound (e.g. fluorescein)
for a long time now has been a main
cornerstone of ocular pathologies,
especially of the ocular surface. In
particular is mandatory for measuring
intraocular pressure by means of the
Goldmann applanation tonometer,
which is by far the most frequently
used and reliable system of measure
available today1.
Furthermore, the use of tear distribution
evaluation by means of fluorescence
stimulation of a dissolved compound is
a routine and recognized fundamental
procedure for the final customization of
the fitting of contact lenses2.
The recent European Union regulation
about drugs and medical devices,
stating that any chemical product
INTRODUZIONE E OBIETTIVI
La colorazione delle lacrime attraverso
la stimolazione della fluorescenza di un
composto aggiunto (es. fluoresceina)
è da molti anni un caposaldo della
diagnostica delle patologie oculari in
genere, in particolare delle patologie della
superficie oculare ed è una procedura
imprescindibile nella misurazione della
pressione oculare attraverso il tonometro
di Goldmann, di gran lunga il più utilizzato
ed il più affidabile sistema di misurazione
per questo parametro1.
L’uso della valutazione della distribuzione
lacrimale, identificata attraverso la
stimolazione della fluorescenza di
un composto disciolto, è inoltre una
procedura routinaria e riconosciuta
fondamentale nella rifinitura
dell’applicazione delle lenti a contatto2.
La recente Direttiva Europea sui farmaci
Year 2 ı Number 2 ı 2016
87
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare mediante il tonometro di Goldmann
used for diagnostic purposes has
to be registered as a drug, created
several difficulties to ophthalmologists,
opticians fitting contact lenses and
optometrists. As a matter of fact the
medical device fluorescein in paper
strips is considered a drug just like
the sodium fluorescein used for Intra
venous injections, this has created
difficulties in distribution because of
economical and regulatory burdens,
but practically forbid their usage to nonphysicians operators.
It is natural then that people has been
looking for a possible alternative
to fluorescein for the diagnosis of
tear distribution, trying to identify a
compound able to dissolve into the
tears, able to give a similar fluorescence
response, with a very good safety
profile and for which a reasonable
experience in ophthalmology was
available.
Fluorescence is the emission of light
by a substance that has absorbed light
or other electromagnetic radiation.
It is a form of luminescence. In most
cases, the emitted light has a longer
wavelength, and therefore lower
energy, than the absorbed radiation.
Fluorescent materials would cease to
glow immediately upon removal of the
excitation source. Hence, it is not a
persistent phenomenon.
An incident radiation (in the wood
lamp are ultra violet rays) will excite the
atoms of the fluorescent substance,
shifting an electron to a higher
energetic external (orbital) level. After
few nanoseconds the excited electron,
passing through different stages of
intermediate energy, will return to
its previous energetic level. During
this process it will produce a light
of a wider wavelength compared
to the incident light. This is called
fluorescence3.
e sui presidi medici , secondo la quale
ogni sostanza chimica utilizzata a scopo
diagnostico va registrata come farmaco
ha creato non poche difficoltà agli
oftalmologi, agli ottici applicatori di lenti
a contatto ed agli optometristi. Infatti, la
classificazione del dispositivo medico
fluoresceina sodica in strisce come
farmaco al pari della fluoresceina sodica
iniettabile endovena, oltre a renderne
più difficile la distribuzione sul mercato
per motivi burocratico-economici,
praticamente ne impedisce l’uso ai non
laureati in Medicina. È quindi naturale che
si sia cercata una possibile alternativa
alla fluoresceina per la diagnostica della
distribuzione lacrimale, cercando di
identificare una sostanza capace di dare
una simile risposta di fluorescenza, che
fosse solubile nelle lacrime, con un ottimo
profilo di sicurezza e per la quale vi fosse
in campo oftalmologico una ragionevole
esperienza d’uso.
La fluorescenza è la proprietà di alcune
sostanze di riemettere (nella maggior parte
dei casi a lunghezza d'onda maggiore
e quindi a energia minore) le radiazioni
elettromagnetiche ricevute, in particolare
di assorbire radiazioni nell'ultravioletto ed
emetterla nel visibile.
Una radiazione incidente (nell'esempio
della lampada di Wood si tratta di raggi
ultravioletti) eccita gli atomi della sostanza
fluorescente, promuovendo un elettrone
a un livello energetico (vedi orbitale)
meno legato, più energetico e quindi
più "esterno". Entro poche decine di
nanosecondi, l'elettrone eccitato torna
al livello precedente in due o più fasi,
passando cioè per uno o più stati eccitati
a energia intermedia. Tutti i decadimenti
tranne uno sono, di solito, non radiattivi,
mentre l'ultimo emette luce a lunghezza
d'onda maggiore rispetto alla radiazione
incidente (non necessariamente nello
spettro visibile): questa luce è detta
"fluorescenza"3.
88
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
Fig. 1
Fig. 1
Riboflavin formule.
O
CH3
N
CH3
N
NH
Formula della riboflavina.
N
O
OH
OH
HO
OH
Fluorescence observation is usually
amplified by the use of filters able
to cut the incident light in order only
to leave the high-energy portion
(excitation filter) and to observe
only the fluorescent light by using
another filter (barrier filter). Very often
the presence of both filters is not
mandatory.
In the slit lamp used in ophthalmology,
usually a cobalt filter is inserted
in order to excite the 550nm
fluorescence of the fluorescein
staining. Some slit lamps provide also
the barrier filter in the observation
pathway, usually a yellow filter.
L’osservazione della fluorescenza è di
solito amplificata dall’uso di filtri capaci
di illuminare il materiale fluorescente solo
con la componente ad alta energia (filtro
di eccitazione) e di osservare solo la luce
fluorescente usando un'altra barriera (filtro
barriera). Non è però detto che la presenza
di entrambi i filtri sia indispensabile.
Nella lampada a fessura utilizzata in
oftalmologia, normalmente è inserito
un filtro cobalto capace di eccitare
la fluorescenza verde a 550 nm del
colorante fluoresceina. Alcuni strumenti
forniscono anche un filtro barriera da
inserire lungo il ritorno dell’immagine, di
solito di colore giallo.
Fluorescein
The fluorescein is a highly hydrophilic
dye and stains water4.
From a theoretical point of view the
fluorescein does not stain normal cells.
The fact that the fluorescein staining
is not blocked by a normal tear film
speacks for its great ability to diffuse
into water5.
La Fluoresceina
La fluoresceina è un coloranate altamente
idrofilo e colora l’acqua4.
Teoricamente la fluoresceina non colora
le cellule epiteliali normali. Il fatto che
la colorabilità con fluoresceina non sia
bloccata dalla presenza di un film lacrimale
normale e ben funzionante conferma l'alta
diffusibilità del materiale nell’acqua5.
The clinical use of fluorescein
Historically the first indication to the use
of fluorescein has been the possibility
of increasing visibility of small epithelial
defects and assist the ophthalmologist
L’uso Clinico della Fluoresceina
Come abbiamo visto, storicamente la
prima indicazione all’uso della fluoresceina
è stata quella di mettere in luce difetti
epiteliali e assistere l’oftalmologo nella
Year 2 ı Number 2 ı 2016
89
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare mediante il tonometro di Goldmann
in the diagnosis of epithelial corneal
erosions and to monitor their recovery.
The ability to stain the water of
fluorescein showed up to be very
useful: to measure the intraocular
pressure by means of the opticmechaniical instruments for
applanation (Goldmann type), in the
study of tear film where the dye is used
to measure the Break-Up Time (BUT)
and in the evaluation of contact lens
fitting. Fluorescein is applied to the eye
by means of strips of cellulose soaked
by fluorescein or by instillations into the
conjunctival fornix of 1 or 2% solutions.
Riboflavin
Riboflavin, vitamin B2, is a yelloworange solid substance with poor
solubility in water and rather stable
at different temperatoures. It is best
known visually as it imparts the color
to vitamin supplements and the yellow
color to the urine of persons taking it
(Fig. 1).
The name "Riboflavin" comes
from "ribose" (the sugar whose
reduced form, ribitol, forms part of
its structure) and "flavin", the ringmoiety which imparts the yellow
colour to the oxidized molecule (from
Latin flavus, "yellow"). Riboflavin is a
photosensitive vitamin and its exposure
to light starts a number of chemical
reactions. In aliments Riboflavin is in its
phosphorilated conditions and to be
adsorbed has to be de-phosphorilated
by specific enzimes present in the small
intestine6.
The concentration of Riboflavin in
a solution can be estimated by the
fluorescent strength at ultraviolet light.
Day light also can be distructive for
Riboflavin and Riboflavin solutions must
be maintained in dark conditions.
The light effect induces the detachment
of ribitole and the loss of its vitamin
diagnosi di erosioni epiteliali e nel giudicare
la velocità della loro riparazione.
La capacità di colorare l’acqua da parte
della fluoresceina si è rivelata molto
utile nella misurazione del tono oculare
con gli strumenti ottico meccanici di
applanazione, nello studio del film
lacrimale dove le proprietà del colorante
vengono utilizzate per misurare il tempo
di rottura del film (BUT) e nella valutazione
della qualità dell'applicazione della lente a
contatto.
La fluoresceina può essere applicata
attraverso l’uso di strisce di carta bibula
o cellulosa impregnate di colorante
o instillata nel fornice congiuntivale in
preparato in soluzione di solito allo 1 o 2%.
La riboflavina
La riboflavina è conosciuta anche come
vitamina B2 (7,8-Dimetil-10-[D-ribo2,3,4,5-tetraidrossipentil] isoallossazina)
è un composto eterociclico ottenuto
da una molecola di flavina cui è legata
una catena formata da ribitolo (da cui
ribo). È un composto di colore giallo (dal
latino flavus da cui flavina) poco solubile
in acqua, stabile al calore (la cottura ne
determina l'inattivazione di solo il 10-20%
del quantitativo totale) (Fig .1).
La riboflavina è una vitamina fotosensibile,
questo vuol dire che se viene esposta
alla luce inizia una sequenza di reazioni
chimiche.
La riboflavina si trova negli alimenti
principalmente come forma fosforilata.
Essa, per essere assorbita, viene
defosforilata da specifiche fosfatasi che si
trovano nell'intestino tenue6.
La concentrazione di riboflavina in
una soluzione può essere stimata
determinando la forza della sua
fluorescenza alla luce ultravioletta.
In soluzione la riboflavina è stabile al
calore, ma è abbastanza rapidamente
distrutta dalla luce. La distruzione è più
rapida con luce ultravioletta, ma la luce
90
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
activity with the production of
“lumichrom” a slightly fluorescent
yellow-green compound.
In ophthalmology Riboflavin is currently
and has been used for a long period of
time, used by a therapeutic procedure
for limiting Keratoconus progression
known as “Cross-linking”. Several
studies have shown its absence of toxic
effects on the ocular surface.
In particular Mazzotta et al7 by means
of confocal microscopy have shown
that the cytotoxic effects of ultraviolet
radiation during Cross-linking was
concentrated along the 350 microns of
the treated corneal stroma but did not
involve the surrounding adjacent areas
which had received equal quantities of
Riboflavin7-8.
In an impression cytology study
concerning eye drops based on
Riboflavin, the authors noted an
improvement of conjunctival cell
conditions after one month of treatment
compared to pre treatment conditions9.
So, Riboflavin did not exert any cell
damage and in a previous study
Riboflavin seemed to play an important
role in maturation and maintenance
of superficial structures of epithelial
cells10-11.
We thought it could be interesting
to evaluate the possibility of using
a Riboflavin-based eye-drop, as
a fluorescent dye, for measuring
intraocular pressure by means of
Golmann applanation tonometry.
MATERIALS AND METHODS
In 20 informed and consenting patients
aged 54 to 72, were randomly chosen
among the patient coming to the ISPRE
Ophthalmic general clinic, for intra
ocular pressure measurement.
In every patient after the instillation of
the anaestetic eye drop benoxinate
0.4% (Benoxinato collirio, Alfa Intes,
del giorno è anche essa lentamente
distruttiva, tanto che le soluzioni di
riboflavina devono essere conservate al
buio. L'effetto di luce produce il distacco
di un radicale ribitolo e la conseguente
perdita dell’azione vitaminica e ne risulta
una sostanza, lumichrom, ancora con
fluorescenza debolmente giallo-verde, ma
non ha alcuna attività vitaminica.
La riboflavina è correntemente utilizzata in
una procedura terapeutica per limitare la
progressione del cheratocono conosciuta
con il nome di “Cross-linking” ormai
sperimentata da anni. Diversi studi hanno
dimostrato l'assoluta assenza di tossicità
della vitamina a livello della superficie
oculare. In particolare Mazzotta et al7
con la microscopia confocale hanno
dimostrato che gli effetti citotossici
della radiazione ultravioletta del Crosslinking erano concentrati ai soli 350
micron di stroma corneale trattato e
non interessavano le strutture adiacenti
che avevano ricevuto uguali quantità di
riboflavina7-8. In uno studio di citologia ad
impressione sull’effetto di un collirio a base
di riboflavina gli autori avevano notato un
miglioramento delle condizioni cellulari
congiuntivali ad un mese dal trattamento
rispetto alle condizioni della superficie
oculare pre trattamento9.
La riboflavina non ha quindi prodotto
alcun danno cellulare e in uno studio
sperimentale precedente la riboflavina
risultava giocare un ruolo importante nello
sviluppo ed il mantenimento delle strutture
superficiali delle cellule epiteliali10-11.
Ci è quindi sembrato interessante valutare
la possibilità di utilizzare la riboflavina in
collirio come colorante fluorescente per
la routinaria misurazione del tono oculare
attraverso il tonometro di Goldmann.
MATERIALE E METODI
In 20 pazienti di età compresa tra i 54 ed
i 72 anni, informati e consenzienti, scelti a
random tra quelli afferenti all’ambulatorio
Year 2 ı Number 2 ı 2016
91
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare mediante il tonometro di Goldmann
Casoria, Naples, Italy) the very
moment measurement of intraocular
pressure by means of the Goldmann
applanation tonometer under wood
cobalt light was photographed at the
slit lamp. As a staining for the tear
film a 2% fluorescein eye drop was
used (Fluorofta SOOFT, Montegiorgio,
FM, Italy) in OD, while in the left eye
a Riboflavin 3% eye drop (DROPtest,
Servimed, Rome, Italy) both of them
available for commerce in Italy.
Exclusion criteria have been:
• any presence of disease or
disturbance of the ocular surface
• patient refusal of consent to the test.
Nearly 30-60 seconds after the
instillation of the preparation with the
fluorescent compound at the very end
of the measurement with the slit lamp
a digital image of the internal contact
of the two semi circles identified by the
tear film entrapped inside the prism of
measurement cone of the instrument
was taken and saved by means of the
software (Fig. 2).
The image was taken at the highest
available definition at automatic gain
level, using the highest light level
available with the slit lamp, using the
wood cobalt excitatory filter.
No blocking filter was used in the return
pathway of the image.
Each image was then saved and then
implemented into a software for image
analysis (Image J) for OS X, open
source Java scientific image processing
program: a program derived from
IMAGE by the NIH.
By means of this software curves of
light intensity have been detected,
identified by arbitrary units provided by
the system emission, at the level of 3
linear segments crossing the superior
arc of fluorescent light formed by the
cone of the tonometer (Fig. 2).
The peak of relative brightness (0 is the
di ISPRE Oftalmica srl per la misurazione
del tono oculare, è stata fotografato
alla lampada a fessura il momento della
misurazione del tono oculare mediante
tonometro ad applanazione di Goldmann.
Dopo l’instillazione di collirio anestetico a
base di Benoxinato allo 0,4%, (Benoxinato
Alfa Intes, Casoria, NA) in ciascun paziente
è stato utilizzato in Occhio Destro un
collirio a base di fluoresceina 2% (Fluorofta
SOOFT, Montegiorgio, FM) e in Occhio
Sinistro un collirio a base di riboflavina 3%
(DROPtest Servimed, Roma) entrambi in
commercio in Italia, come colorante delle
lacrime.
Criteri di esclusione dallo studio sono stati:
• la presenza di condizioni patologiche a
carico della superficie oculare
• rifiuto del paziente a rilasciare il consenso
alla misurazione.
Al momento finale della misurazione del
tono oculare 30-60” dopo l’instillazione
del collirio contenente la sostanza
fluorescente, è stata fotografata
l’immagine alla lampada a fessura
che mostra il contatto interno dei due
semicerchi identificati dal fluido lacrimale
sequestrato nei prismi del cono di
misurazione del tonometro (Fig. 2).
Per la raccolta di tutte le immagini di tutti i
pazienti si è utilizzato lo stesso strumento
con acquisizione di immagine alla
sensibilità più elevata e livello automatico
del guadagno, utilizzando il massimo livello
di illuminazione della lampada a fessura
attraverso il filtro eccitatorio cobalto
di Wood. Nessun filtro barriera è stato
inserito nella via di raccolta dell’immagine.
Ogni immagine ottenuta è stata
implementata nel software di analisi
dell’immagine Image J for OS X (open
source Java scientific image processing
program derivato dal programma IMAGE
di NIH) attraverso questo sono state
valutate le curve di intensità della luce,
identificate in unità arbitrarie fornite
dal sistema di valutazione, a livello dei
92
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
Fig. 2
Fig. 2
Applanation tonometry
according to Goldmann.
Staining of the lacrimal fluid
by riboflavin.
The recognition of the tear
rings is not sharp because
of tear film irregularity.
The lines indicate the
locations of measurement
of the levels of
fluorescence. The highest
value of fluorescence has
been considered a good
indicator of the evidence
of the signal and has been
used for the study.
Tonometria ad applanazione
secondo Goldmann.
Colorazione del fluido
lacrimale con riboflavina.
L’individuazione degli anelli
di lacrime è imprecisa a
causa dell’irregolarità del
film lacrimale. Le linee
individuano le zone di
rilevamento delle curve
del livello di fluorescenza.
Il massimo livello di
fluorescenza ottenuto è
stato ritenuto un buon
indicatore della “visibilità”
del segnale ed utilizzato per
lo studio.
lowest level of brightness of the image)
of the superior semicircle formed by
the fluorescent tears collected by the
prisms of the testing cone has been
analysed on axes 45° - 90° - 135°.
The averages of the level of
fluorescence given by each of the three
measurements in one eye have been
compared with the ones obtained from
the contralateral eye.
Since the thickness of each semicircle
is dependent on the amount of tears
available in that very moment and
cannot be the same in all the subjects,
to reduce this bias of variability among
results, in the same and among
different patients, we evaluated only
the peak of fluorescence in the single
segment of semicircle under analysis
(Fig. 3-4-5-6).
RESULTS
The table 1 shows the relative levels
of brightness/fluorescence (OD (RE)=
Fluoresceine, OS (LE) riboflavine)
measured at 45-90-135° at the level of
the superior ring of fluorescent tears
identified by the applanation system of
the tonometer at the very moment of
measurement of Intra-Ocular Pressure.
The average of light intensity
peaks obtained in each of the 3
segmenti lineari che attraversavano l’arco
superiore identificato dal tonometro (Fig. 2).
L’entità del picco della luminosità relativa
(mettendo 0 il valore di luminosità minimo
dell’immagine selezionata) del semicerchio
superiore formato sulla superficie oculare
dalla raccolta di lacrime da parte dei
prismi di misurazione è stata ritenuta il
livello massimo di fluorescenza ed è stata
analizzata sugli assi 45°, 90°, 135°.
Le medie dei livelli di fluorescenza ottenuti
per ciascuna delle 3 misurazioni in un
occhio sono stati confrontati con quelli
ottenuti sull’occhio controlaterale.
Dal momento che lo spessore del
semicerchio risente del volume lacrimale
disponibile sulla superficie oculare,
non può essere uguale in tutti i soggetti
misurati, per limitare la variabilità dei
risultati nello stesso paziente e tra differenti
pazienti si è valutato esclusivamente il
picco di fluorescenza ottenuto nel singolo
segmento di semicerchio analizzato
(Fig. 3-4-5-6).
RISULTATI
La tabella 1 mostra i livelli relativi di
fluorescenza (OD FLUORESCEINA OS
RIBOFLAVINA) misurati a 45, 90, 135° a
livello degli anelli di lacrime identificati dal
sistema di applanazione al momento
della misurazione del valore del tono
Year 2 ı Number 2 ı 2016
93
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare mediante il tonometro di Goldmann
Fig. 3
Fig. 3
Profile of the light intensity
of the linear image collected during intraocular
pressure measurement at
the level of the fluorescent
arc provided by the cone of
the applanating tonometer
(left eye after Riboflavin eye
drops instillation. The light
intensity peak, indicating
the maximum level of fluorescence is just above the
30 arbitrary units).
measurements in every eye were
35,561 +/- 3,273 (SD) in right eye
(fluorescein eye drops) and 35, 131
+/- 2,902 (SD) in the left eye (Riboflavin
eye drops).
Two tails “t” test was not able to find
any difference between the light
intensities averages of the two groups.
(p=0,662674), rejecting in this way
a difference in behaviour of the two
preparations in stimulating fluorescence
of the tear film fluid at Wood blue light
during intra ocular measurement with
Goldmann’s applanation tonometer.
No patient showed signs or symptoms
of discomfort or complained of adverse
reactions at the instillation of both types
of eye drops.
DISCUSSION
The reduced availability of fluorescein
raised a further difficulty in performing
a complete ophthalmologic exam.
Therefore is useful to try to find
alternative dyes. Intraocular pressure
measurement by means of Goldman
instrument is a routinary activity
in every ophthalmologic clinical
practice.
It should be performable with sure
and efficient procedures without loss
of the already scarcely available time.
oculare. La media dei picchi di intensità
luminose ottenute per ciascuna delle 3
misurazioni effettuate lungo le 3 porzioni
di immagine identificate in ciascun
occhio erano rispettivamente 35,561
+/- 3,273 (SD) negli occhi Destri (collirio
alla fluoresceina) e 35,131 +/- 2,902
(SD) negli occhi sinistri (collirio a base di
riboflavina.
L’analisi con il test “t” di Student a 2 vie
non ha mostrato differenze significative
tra le medie delle intensità luminose
dei due gruppi (p=0,662674) negando
quindi una differenza di comportamento
dei due preparati nello stimolare la
fluorescenza del fluido lacrimale alla
luce di Wood nella misurazione della
pressione oculare. Nessun paziente ha
avuto segni di discomfort o lamentato
reazioni avverse all’instillazione di
entrambi i tipi di colliri.
DISCUSSIONE
La scarsa disponibilità della fluoresceina
ha creato un’aggiuntiva difficoltà
nell’eseguire la visita oftalmologica
completa. È quindi utile cercare
preparazioni alternative.
La misurazione del tono oculare con
lo strumento di Goldmann è un’attività
routinaria per l’oftalmologo in qualsiasi
pratica clinica. Deve quindi essere
Profilo della luminosità
dell’immagine lineare
raccolta al momento della
misurazione del tono
oculare a livello dell’arco
fluorescente determinato
a livello della superficie
corneale dal cono del
tonometro ad applanazione
(occho sinistro dopo
instillazione del collirio
alla riboflavina. Il picco di
luminosità che corrisponde
al massimo della
fluorescenza supera di poco
le 30 unità arbitrarie).
94
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
Fig. 4
Fig. 4
Profile of the light intensity
of the linear image collected
during intraocular pressure
measurement at the level of
the fluorescent arc provided
by the cone of the applanating tonometer
(right eye after fluorescein
eye drops instillation.
The light intensity peak,
indicating the maximum
level of fluorescence is
just above the 40 arbitrary
units).
Profilo della luminosità
dell’immagine lineare
raccolta al momento
della misurazione del
tono oculare a livello
dell’arco fluorescente
determinato a livello della
superficie corneale dal
cono del tonometro ad
applanazione (occhio
destro dopo instillazione
del collirio alla fluoresceina.
Il picco di luminosità che
corrisponde al massimo
della fluorescenza supera le
40 unità arbitrarie).
In measuring Intraocular pressure
by means of Goldmann applanation
tonometer, is mandatory that the emirings of lacrimal fluid entrapped inside
the prisms during the applanation
process performed by the measuring
cone over the ocular surface are
easily visible.
Because of its outstanding tolerability
ad the multi annual experience
available in ophthalmology in Crosslinking treatment of Keratoconus, a
Riboflavin based eye drop formulation
represents an interesting alternative
to fluorescein for clinical tonometry.
Our study shows how there is not
a significant difference in visibility
of the fluorescent signal, between
fluorescein and Riboflavin eye drops
during Goldmann’s applanation
tonometry.
A possible source of bias could be
the fact that the instillation of the
eye drops in the right eye could
have stimulated, in spite of the topic
anaesthetic, a reflex tear secretion
in the left eye so diluting the amount
of Riboflavin in front of the ocular
surface. This in part could be an
explanation of the impression of
lower (not statistically significant)
fluorescence of the left eyes.
facilmente eseguibile con procedure
sicure ed efficaci che non comportino
spese di tempo, spesso già scarsamente
disponibile. L’interesse nella misurazione
del tono oculare mediante lo strumento ad
applanazione di Goldmann è che gli anelli
di fluido lacrimale sequestrati dai prismi
mediante il processo di applanazione
prodotto dal cono sulla superficie oculare
siano facilmente individuabili. Per la sua
ottima tollerabilità e per l’esperienza
pluriennale del preparato in oftalmologia,
nel trattamento del Cross-linking per
Cheratocono, un collirio a base di
riboflavina si presenta come una possibile
interessante alternativa all’uso della
fluoresceina nella tonometria.
Il nostro studio dimostra come non vi
sia, nel processo di misurazione del
tono oculare mediante il sistema ad
applanazione di Goldmann, una differenza
significativa nella visibilità del segnale
fluorescente tra colliri con fluoresceina e
colliri con riboflavina.
Una possibile sorgente di bias tuttavia
potrebbe nascere dal fatto che
l’instillazione del collirio nell’occhio
destro possa, malgrado l’anestesia della
superficie oculare, aver stimolato una
secrezione riflessa e quindi una diluizione
a livello della superficie pre-corneale del
contenuto di riboflavina. Questo potrebbe
Year 2 ı Number 2 ı 2016
95
Un’alternativa alla fluoresceina per la misurazione del tono oculare mediante il tonometro di Goldmann
Fig. 5
Fig. 5
Profile of the light intensity
of the linear image collected during intraocular
pressure measurement at
the level of the fluorescent
arc provided by the cone of
the applanating tonometer
(left eye after Riboflavin eye
drops instillation. The light
intensity peak, indicating
the maximum level of fluorescence is above the 30
arbitrary units).
Profilo della luminosità
dell’immagine lineare
raccolta al momento
della misurazione del
tono oculare a livello
dell’arco fluorescente
determinato a livello della
superficie corneale dal
cono del tonometro ad
applanazione (occhio
sinistro dopo instillazione
del collirio alla riboflavina.
Il picco di luminosità che
corrisponde al massimo
della fluorescenza supera le
30 unità arbitrarie).
Fig. 6
Fig. 6
Personal experience suggests using
Riboflavin in eye drops form instead
of impregnated sticks, because the
best fluorescence requires adequate
amounts of Riboflavin containing fluid
on the ocular surface (unpublished
data).
CONCLUSIONS
On the strength of the fluorescence
characteristics shown in this study,
the DROPtest formulation of Riboflavin
appears to be an appropriate substitute
for fluorescein solutions in measuring
Intra Ocular Pressure by means of the
Goldmann applanation tonometer, since
it shows fluorescence characteristics
under Wood light comparable to
fluorescein containing eye drops.
giustificare in parte l’impressione di una
minore fluorescenza del preparato data dai
numeri ma non dalla valutazione statistica.
Esperienze personali suggeriscono che
il preparato sia utilizzato sotto forma di
collirio, piuttosto che sotto forma di stick o
cartina, in quanto, l’ottimale fluorescenza
richiede quantità di fluido con riboflavina
adeguate e una scarsità di fluido sulla
superficie oculare può essere causa di
riduzione della visibilità della fluorescenza
del composto in particolare se si valutano
occhi relativamente secchi con strumenti
con modesta capacità illuminante (dati non
pubblicati).
CONCLUSIONI
Per le caratteristiche di fluorescenza
dimostrate nello studio, la formulazione a
Profile of the light intensity
of the linear image collected
during intraocular pressure
measurement at the level of
the fluorescent arc provided
by the cone of the applanating tonometer (right
eye after fluorescein eye
drops instillation. The light
intensity peak, indicating
the maximum level of fluorescence is just above the
26 arbitrary units).
Profilo della luminosità
dell’immagine lineare
raccolta al momento
della misurazione del
tono oculare a livello
dell’arco fluorescente
determinato a livello della
superficie corneale dal
cono del tonometro ad
applanazione (occhio
destro dopo instillazione
del collirio alla fluoresceina.
Il picco di luminosità che
corrisponde al massimo
della fluorescenza supera le
26 unità arbitrarie).
96
An alternative to fluorescein for measuring intraocular pressure by means of the Goldmann tonometer
Tab.
1
RESULTS
Tab. 1
Relative brightness values
in images teaken in patients
who received fluorescein
eyedrops (rigt eye:OD)
and those who received
Ribovlavine solution (Left
eye: OS).
Valori di luminosità relativa
dell’immagine nei pazienti
che avevano ricevuto una
goccia di fluoresceina
(occhio destro) e quelli
che avevano ricevuto una
goccia di riboflavina (occhio
sinistro).
n° paziente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
o (RE)
(RE) o
o (RE)
destro
destro 45° destro 90°
135°
31,7
32
33
41
40
38
45
44
40
36
38
37
37
36
35
29
32
34
32
31
34
46
43
43
39
40
38
34
33
36
37
36
35
35
37
35
29
31
33
31
31
32
39
37
35
35,7
36
33
34,6
34
36
29,7
32
34
38
37
36
33
33
31
MEDIE 3
MISURE
32,23333
39,66666
43
37
36
31,66666
32,33333
44
39
34,33333
36
35,66666
31
31,33333
37
34,9
34,86666
31,9
37
32,33333
(LE) o
(LE) o sinistro
sinistro
45°
90°
26,4
27
39
32
36
33
36
39
31
33
33
40
35
33
41
32
32
29
38
37
39
37
35
33
36
39
33
29
39
31
36
39
31
33
37,5
39
38
40
37
44
(LE) o sinistro
MEDIE 3 MISURE
135°
30
29
33
38
33
34
35
41
42
38
36
33
29
33
37
35
32
35
39
38
27,8
33,33333
34
37,66666
32,33333
35,66666
34,33333
38
34,33333
37,66666
37,33333
33,66666
34,66666
31,66667
35,66666
36,66666
32
37,16666
39
39,66666
base di riboflavina DROPtest appare un
sostituto appropriato della fluoresceina,
nella misurazione del tono oculare con lo
strumento ad applanazione di Goldmann,
con caratteristiche di fluorescenza, alla
stimolazione con la luce di Wood, a livello
del film lacrimale, paragonabili a quelle
ottenute dalle tradizionali instillazioni di
preparati a base di fluoresceina.
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Year 2 ı Number 2 ı 2016
97
SHORT - TERM EFFICACY OF TWO LIPIDIC EYEDROPS IN THE
TREATMENT OF EVAPORATIVE DRY EYE
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base di lipidi nel
trattamento della sindrome dell’occhio secco a componente evaporativa.
Paolo Fogagnolo, Laura Ottobelli, Maurizio Digiuni, Luca Rossetti
Eye Clinic, Ospedale San Paolo, Milano
ABSTRACT
Aim: to compare the short-term effects
of two commercially available lipidic
tear substitutes (Lacrisek ofta mono,
containing liposomes, and Artelac
Rebalance, containing polyethyleneglycol and hyaluronic acid) on patients
affected by moderate evaporative dry eye.
Methods: Fifteen patients with
moderate dry eye were evaluated on
two consecutive days, in clinically
standard conditions, in order to test the
effects within one hour of administration
of either formulation. Blinking
frequency, BUT and corneal exposure
were evaluated before instillation, and
at minutes 0, 10 , 20, 60.
Results: Both formulations were able
to improve blinking frequency, BUT
and corneal exposure; however, the
formulation with liposomes showed
deeper and longer lasting effects than
the formulation with polyethyleneglycol and hyaluronic acid.
Conclusions: the effect of liposomes,
that may better integrate the lipid layer
of the tear film, appears to be quicker,
stronger and more stable over time than
that of an association of polyethyleneglycol and hyaluronic acid.
INTRODUCTION
Dry eye is a very frequent disease.
Despite it is very rarely associated with
severe ocular sequelae, its symptoms
RIASSUNTO
Scopo di questo studio è comparare
l’efficacia di due lacrime artificiali in
commercio, una contenente liposomi
(Lacrisek ofta mono), l’altra contenente
PEG 8000 e acido ialuronico (Artelac
Rebalance) in pazienti affetti da secchezza
oculare evaporativa di media gravità.
A questo scopo, sono stati arruolati 15
pazienti valutati in due giorni successivi
(un giorno trattati con un prodotto, il giorno
successivo con l’altro) per frequenza di
ammiccamento, tempo di rottura del
film lacrimale (BUT), ed esposizione di
aree secche corneali, entro un’ora dalla
somministrazione di ciascuna formulazione.
I risultati mostrano che entrambe le
formulazioni erano in grado di migliorare i
parametri in analisi, e però la formulazione
con liposomi mostrava effetti più intensi
e di maggior durata rispetto a quella con
PEG e HA.
In conclusione, l’effetto dei liposomi, che
meglio possono integrarsi con lo strato
lipidico del film lacrimale, appare essere più
veloce, più profondo e prolungato nel tempo
rispetto ad una associazione di glicole
polietilenico e acido ialuronico.
INTRODUZIONE
La sindrome da occhio secco è una
patologia molto frequente. Nonostante
sia raramente associata a gravi sequele
oculari, i suoi sintomi possono procurare
un elevato discomfort anche nelle forme
CORRESPONDING
AUTHOR
Paolo Fogagnolo
Università degli Studi
di Milano
[email protected]
KEY WORDS
Dry Eye, Dry Eye Treatment,
Lipidic Eyedrop,
Hyaluronic Acid, Liposomes
PAROLE CHIAVE
occhio secco, trattamento
occhio secco,
lacrima lipidica,
acido Ialuronico, liposomi
98
Short - term efficacy of two lipidic eyedrops in the treatment of evaporative dry eye
may be very disturbing also in mild
cases.
The treatment of dry eye is by means of
lubricating eyedrops; antinflammatory
treatments may be required in severe
cases.
The large number of commercially
available lubricating eyedrops includes
a subgroup of “lipidic” substitutes,
aimed at ameliorating evaporative
dry eye caused by inadequacy of the
external lipidic layer of the tear film.
Little data on the comparison between
lipidic lubricating eyedrops is available.
Aim of this study was to compare the
short-term effects of two commercially
available lipidic tear substitutes
(Lacrisek ofta mono, containing
liposomes, and Artelac Rebalance,
containing polyethylene-glycol and
hyaluronic acid) on patients affected by
moderate evaporative dry eye.
MATERIALS AND METHODS
The study consisted on the evaluation
of the short-term dynamics of precorneal tear film before and after
Lacrisek ofta mono and Artelac
Rebalance administration.
Included were patients with moderate
evaporative dry eye (BUT = 0 sec, with
no signs of epitheliopathy); patients
were asked not to instill any eyedrop
two days before the study and during
the study. During the study interval,
patients received just two drops of
lubricating eyedrops at minute 0 of
each visit (Day 1, Lacrisek ofta mono;
Day 2, Artelac Rebalance). 15 patients
were enrolled, one eye per patient was
randomly included in the study.
Two visits were done: Day 1 and
Day 2. The timepoints of the study
were: baseline, minute 0 (eyedrop
instillation), minute 10, minute 20,
minute 60.
The study took place in a dark room
più lievi. Il trattamento dell'occhio secco
è principalmente condotto con lacrime
lubrificanti; nei casi più gravi può essere
necessario un trattamento antinfiammatorio.
La maggior parte delle lacrime disponibili
in commercio consiste in sostituti lacrimali
lipidici atti a a migliorare la condizione di
occhio secco a componente evaporativa
causata da inadeguatezza dello strato
lipidico del film lacrimale.
Attualmente non è disponibile una elevata
quantità di dati riguardanti il confronto tra
lacrime a base lipidica. L’obiettivo di questo
studio è stato quello di confrontare gli effetti
nel breve termine di due sostituti lacrimali
lipidici disponibili sul mercato (Lacrisek ofta
monodose, a base di liposomi, ed Artelac
Rebalance, contenente polietilen glicole e
acido ialuronico) su pazienti affetti da occhio
secco di grado moderato.
MATERIALI E METODI
Lo studio si è basato sulla valutazione
della dinamica a breve termine del film
lacrimale pre-corneale prima e dopo la
somministrazione di Lacrisek ofta monodose
ed Artelac Rebalance.
Sono stati ammessi allo studio pazienti
affetti da una forma moderata di sindrome
dell’occhio secco a componente
evaporativa (BUT=0 sec, senza nessun
segno di epiteliopatia); ai pazienti è stato
chiesto di non instillare lacrime nei due
giorni antecedenti allo studio e nel corso
dello stesso. Durante il periodo di studio, i
pazienti hanno ricevuto due gocce di lacrima
lubrificante al minuto 0 di ogni visita (Giorno
1, Lacrisek ofta monodose; Giorno 2,
Artelac Rebalance).
Sono stati arruolati 15 pazienti, selezionando
in modo casuale un occhio per paziente
da sottoporre al trattamento. Sono state
effettuate 2 visite: Giorno 1 e Giorno 2.
I punti temporali dello studio sono stati:
tempo iniziale (baseline), 0 minuti, 10 minuti,
20 minuti, 60 minuti.
Lo studio si è svolto in una stanza buia a
Year 2 ı Number 2 ı 2016
99
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base di lipidi nel trattamento della sindrome dell’occhio secco
with constant temperature (20°C); the
patients was asked to stay at the slitlamp with the chin and the forehead
properly positioned. A comfortable
position was assured.
At each timepoint, the patient was
instructed to close his/her eyes and
to open them wide (second 0); then,
he/she was invited not to blink for the
longest duration as possible, and then
to completely close eyelids. No forced
opening of the eyelid was allowed.
A drop of 2% fluorescein was instilled
to the study eye and, after removing the
excess of dying, we collected 3 movies
and 3 sets of photographs at seconds
every 4 seconds up to the second
complete blinking.
temperatura costante (20 °C). Ogni paziente
è stato fatto sedere davanti alla lampada a
fessura, sistemando nella giusta posizione il
mento e la nuca. Si è quindi accertato che
stesse comodo.
Per ciascun punto temporale, al/la paziente
è stato chiesto di avvicinare gli occhi allo
strumento e di spalancarli (0 secondi);
quindi, di guardare fisso quanto più a lungo
possibile, senza sbattere le palpebre, e poi di
chiuderle completamente. L’apertura forzata
della palpebra non era ammessa.
Nell’occhio oggetto di studio è stata
applicata una goccia di fluoresceina al 2% e,
dopo aver eliminato il colorante in eccesso,
abbiamo eseguito 3 filmati e 3 serie di
fotografie al secondo ogni 4 secondi fino al
secondo ammiccamento completo.
Outcomes:
- to measure duration of interblinking
interval (IBI) at each timepoint
- to measure break-up time at each
timepoint
- to measure exposed area at each
timepoint
- to measure velocity of evaporation
- to compare the two eyedrops
Outcome:
- misurare la durata dell’intervallo
interammiccamento (IBI) per ogni punto
temporale
- misurare il tempo di rottura del film
lacrimale (BUT) per ogni punto temporale
- misurare la superficie oculare esposta per
ogni punto temporale
- misurare la percentuale di evaporazione
- confrontare le due lacrime
Statistical analysis:
- The results were compared using
ANOVA.
- IBI was measured using a chronometer
6 times per timepoint (3 movies, 3 sets
of photographs) as the interval of time
between the first (second 0) and the
second (end of movie) blinking.
- break-up time was the interval between
second 0 and the break of pre-corneal
tear film
- velocity of evaporation was calculated
as the change of corneal exposed area
per second using photograph sets.
Corneal exposure was calculated by
over-imposing to the corneal image a
grid; exposure was the ratio between
exposed and total number of squares.
Analisi statistica:
- I risultati sono stati comparati utilizzando il
metodo ANOVA.
- L’IBI è stato misurato utilizzando un
cronometro 6 volte per punto temporale(3
video, 3 serie di fotografie) come intervallo
di tempo tra il primo (0 secondi) e il
secondo (fine del video) ammiccamento.
- Il BUT è stato considerato l’intervallo tra il
punto temporale a 0 secondi e la rottura
del film lacrimale precorneale.
- La percentuale di evaporazione è stata
calcolata come variazione della superficie
corneale esposta al secondo sulla base di
una serie di fotografie.
L’esposizione della superficie corneale
è stata calcolata sovrapponendo una
100
Short - term efficacy of two lipidic eyedrops in the treatment of evaporative dry eye
Tab.
1
The changes occurring during the study for IBI
Le variazioni dell’IBI verificatesi durante lo studio
P (L vs A)
Baseline
min 0
min 10
min 20
min 60
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
10.3±3.1
9.1±2.8
11.0±7.0
11.5±5.4
12.9±4.9
11.3±4.2
15.6±6.4
9.8±4.8
15.0±3.3
8.8±3.5
RESULTS
1) IBI
The changes occurring during the study
for IBI are shown in the table 1.
The two groups had similar values at
baseline and immediately after instillation
of the treatments.
Different effects were shown thereafter.
Lacrisek ofta mono showed a
progressive and sustained increase
of IBI between 10 and 60' (p<0.027
compared with baseline). Artelac
Rebalance showed a protective effect
compared with baseline only at 10
minutes (p=0.04).
2) BUT
All patients had small areas of exposure
at second 0. If we consider these areas,
BUT was 0 in all cases. At 0, 10, 20, 60
minutes, 3 patients increased their BUT
from 0 to 3 seconds, whereas the other
patients continued to show ruptures of
BUT immediately after blinking (though
smaller in size).
These small areas were frequently (12/15
cases) stable during the first seconds of IBI.
If we consider BUT as a progressive,
P (vs baseline)
P (vs. baseline)
0.33
0.66
0.18
<0.0001
<0.0001
0.79
0.19
0.027
0.04
0.0004
0.66
<0.0001
0.80
griglia all’immagine corneale; l’esposizione
ha espresso il rapporto tra il numero di
quadratini esposti e il loro totale.
RISULTATI
1) IBI
Le variazioni dell’IBI verificatesi durante lo
studio sono riportate nella tabella 1.
I due gruppi hanno evidenziato valori
comparabili al baseline e immediatamente
dopo l’instillazione dei trattamenti, mentre
delle differenze sono emerse nei punti
temporali successivi. Lacrisek ofta mono
ha mostrato un progressivo e sostanziale
aumento dell’IBI nell’intervallo tra 10 e 60
minuti (p < 0,027 vs. baseline). Artelac
Rebalance ha evidenziato un effetto
protettivo vs. il baseline solo a 10 minuti
(p = 0,04).
2) BUT
Tutti i pazienti hanno mostrato l’esposizione
di piccole superfici oculari a 0 secondi. Se
consideriamo queste superfici, il BUT è stato
0 in tutti i casi.
A 0, 10, 20 e 60 minuti, il BUT è aumentato
in 3 pazienti da 0 a 3 secondi, mentre negli
altri ha continuato a evidenziare rotture
Year 2 ı Number 2 ı 2016
101
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base di lipidi nel trattamento della sindrome dell’occhio secco
Tab.
2
BUT changes in the 2 groups at different time from eye drops instillation
Cambiamenti del BUT nei 2 gruppi a vari tempi dall'instillazione
P (L vs A)
Baseline
min 0
min 10
min 20
min 60
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
Lacrisek
Artelac
3,5±2,0
3,3±1,2
4,2±3,2
6,0±2,0
9,3±4,0
6,7±3,3
8,5±5,2
6,0±4,5
8,0±6,9
5,8±4,3
confluent break of tear film, results are
given in the Table 2.
The two treatments showed a beneficial
effect at all timepoints compared with
baseline. Lacrisek ofta mono was
superior to Artelac Rebalance at minutes
10, 20 and 60.
3) Corneal exposure
Better information of the changes
occurring on the ocular surface of these
patients is obtained from analysis of the
percentage of corneal exposure given
below.
Corneal surface exposed values after
treatment with Lacrisek ofta mono,
are illustrated in Figure 1. At baseline,
corneal exposure was about 16% at
4 seconds, and progressed to 32% at
second 8, 45% at second 12, and 55%
at second 16.
Corneal exposure after treatment with
Lacrisek ofta mono is very consistent
at all observations within 1 hour: about
5% at second 0, raising to less than 10%
at second 4, and about 15% between
second 8 and 16. The effect of reduction
of exposed area by study treatment was
statistically significant at all timepoints.
P (vs baseline)
P (vs. baseline)
0,82
0,09
0,03
0,03
0,04
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
0,004
<0,0001
0,007
immediatamente dopo l’ammiccamento
(anche se di minore entità).
Queste piccole superfici sono risultate
spesso stabili (12/15 casi) durante i primi
secondi dell’IBI.
Se consideriamo il BUT come rottura
progressiva, confluente del film lacrimale, i
risultati sono riportati nella tabella 2.
I due trattamenti hanno mostrato in tutti
i punti temporali un effetto benefico vs. il
baseline. Lacrisek ofta mono si è dimostrato
più efficace di Artelac Rebalance a 10, 20 e
60 minuti.
3) Esposizione della superficie corneale
Le migliori informazioni sulle variazioni
che si verificano sulla superficie oculare di
questi pazienti si ottengono dall’analisi della
percentuale di superficie corneale esposta
indicata più avanti.
In figura 1 sono riportati i valori di superficie
corneale esposta dopo trattamento con
Lacrisek ofta mono. Al baseline, la superficie
corneale esposta è stata del 16% a 4
secondi, salita al 32% a 8 secondi, al 45% a
12 secondi e al 55% a 16 secondi.
La superficie corneale esposta dopo il
trattamento con Lacrisek ofta mono è
stata molto coerente in tutte le osservazioni
102
Short - term efficacy of two lipidic eyedrops in the treatment of evaporative dry eye
Fig. 1
Fig. 1
Corneal exposure (%)
at baseline and after
treatment with Lacrisek
ofta mono, at T0=0 min,
T1=10 min,T2=20 min,
T3= 60 min.
Esposizione corneale
(%) al baseline e dopo
trattamento con Lacrisek
ofta mono, al T0=0 min,
T1=10 min,T2=20 min,
T3= 60 min.
The rate of evaporation was 3% per
second before treatment, and 1.5%
immediately after instillation of Lacrisek
ofta mono. The rate of evaporation
remained stable at 1% for the duration of
the study.
We arbitrarily set a value of exposure of
25% as critical to determine symptoms
of dry eye, and found out that this
event occurred in 31% of cases during
baseline IBI. Treatment reduced this
percentage to 3.6% (min 0), 0.9% (min
10), 8.4% (min 20*), 3.2% (min 60)
(p<0.0001).
Figure 2 illustrates corneal surface
exposed values after treatment with
Artelac Rebalance. At baseline, corneal
exposure was about 22% at 4 seconds,
and progressed to 38% at second 12.
The instillation of treatment was
associated with a significant reduction
of corneal exposed area at minute 0,
but thereafter a progressive loss of
efficacy was shown: between 10 and
60', percentage of exposure were overall
similar to baseline (though high variability
was present).
The rate of evaporation at baseline was
3% per second, 0.8% at instillation, and
then it progressively increased to 1.1%,
1.6%, 2.2% at 10, 20 and 60 minutes.
avvenute entro un’ora: circa il 5% a 0
secondi, salita a meno del 10% a 4 secondi
e a circa il 15% tra 8 e 16 secondi. L’effetto
di riduzione della superficie esposta
conseguente al trattamento oggetto di
studio è stato statisticamente significativo in
tutti i punti temporali (Fig. 1).
La percentuale di evaporazione è stata del
3% e dell’1,5% al secondo rispettivamente
prima e immediatamente dopo l’instillazione
di Lacrisek ofta mono, e si è mantenuta
stabile all’1% per l’intera durata dello studio.
Abbiamo arbitrariamente impostato come
critica ai fini della determinazione dei
sintomi della sindrome dell’occhio secco la
percentuale di superficie esposta del 25%,
e abbiamo riscontrato che quest’evento si
è verificato nel 31% dei casi durante l’IBI
basale. Il trattamento ha fatto scendere
questa percentuale al 3,6% (0 minuti), 0,9%
(10 minuti), 8,4% (20 minuti*), 3,2% (60
minuti) (p < 0,0001).
I valori di superficie corneale esposta dopo
trattamento con Artelac Rebalance, sono
riportati in figura 2 . Al baseline, la superficie
corneale esposta è stata del 22% a 4
secondi ed è salita al 38% a 12 secondi.
L’instillazione del trattamento è stata
associata a una riduzione significativa della
superficie corneale esposta a 0 minuti,
quindi è emersa una progressiva perdita di
Year 2 ı Number 2 ı 2016
103
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base di lipidi nel trattamento della sindrome dell’occhio secco
Fig. 2
Fig. 2
Corneal exposure (%) at
baseline and after treatment
with Artelac Rebalance at
T0=0 min, T1= 10 min,
T2 = 20 min, T3= 60 min.
Esposizione corneale (%) al
baseline e dopo trattamento
con Artelac Rebalance al
T0=0 min, T1= 10 min,
T2 = 20 min, T3= 60 min.
The critical exposure of 25% occurred
in 37% of cases during baseline IBI.
Treatment reduced this percentage to
8.0% (min 0; p<0.0001), but recurrence
occurred thereafter: 30% (min 10),
36% (min 20*), 35% (min 60) (p=0.40
compared with baseline).
CONCLUSION
In this paper, we investigated the short
term effects of two lipidic eyedrops,
Lacrisek ofta mono and Artelac
Rebalance.
Both treatments induced positive effects
for the management of evaporative dry
eye, with Lacrisek ofta mono showing
higher efficacy after 10 minutes from
instillation considering IBI, BUT, and
corneal exposure, percentage of critical
exposure.
Lacrisek ofta mono increased IBI
by 50% compared with baseline.
Interestingly, IBI progressively increased
over time and had a peak at 20 and 60
minutes. This may be associated with a
progressive “integration” of lyposomes
on the lipid layer of tear film. Future
investigations on longer follow up
(1h up to few days) may clarify the
duration of this beneficial effect after a
single administration.
efficacia; tra 10 e 60 minuti, la percentuale
di superficie esposta è stata nel complesso
comparabile a quella registrata al baseline
(anche se è stata rilevata una notevole
variabilità).
La percentuale di evaporazione al baseline è
stata del 3% al secondo, 0,8% all’instillazione
e a seguire è progressivamente aumentata
fino all’1,1%, 1,6% e 2,2% a 10, 20 e 60
minuti rispettivamente.
La percentuale critica di superficie esposta
del 25% è stata raggiunta nel 37% dei casi
durante l’IBI basale. Il trattamento ha ridotto
questa percentuale fino all’8,0% (0 minuti:
p < 0,0001), ma si è poi sviluppata una
recidiva: 30% (10 minuti), 36% (20 minuti*),
35% (60 minuti) (p = 0,40 vs. baseline).
CONCLUSIONI
In questo studio abbiamo verificato gli effetti
a breve termine di due soluzioni oftalmiche
a base di lipidi, Lacrisek ofta mono e Artelac
Rebalance.
Ambedue i trattamenti hanno indotto
effetti positivi per la gestione della
sindrome dell’occhio secco a componente
evaporativa e Lacrisek ofta mono si è
dimostrato più efficace dopo 10 minuti
dall’instillazione considerando IBI, BUT e
superficie corneale esposta, percentuale
critica di superficie esposta.
104
Short - term efficacy of two lipidic eyedrops in the treatment of evaporative dry eye
The treatment induced a 2-fold increase
of BUT in these patients with severe
evaporative dry-eye. This result is
particularly relevant, as BUT is supposed
to be the factor more associated with
symptoms of dry eye.
Of note, a BUT of 8.0 (min 60) is
considered a value of normality.
Again, studies with longer duration will
give us a better comprehension of the
duration of these beneficial effects.
This study also highlighted that most
patients have small breaks of tear film
which do not significantly progressed
over time.
It is possible that these small breaks
are not responsible for symptoms. In
any case, BUT analysis could not be
a satisfactory tool of analysis on all
patients with dry eye.
We therefore studied, as recently
suggested, the amount of exposure.
At baseline, this progressively increased
up to 55% before blinking occurred.
The treatment with Lacrisek ofta mono
guaranteed, during a series of IBI,
that exposure never exceeded 15% of
corneal surface.
We arbitrarily set a value of exposure of
25% as critical to determine symptoms
of dry eye. Overall, study treatment
reduced by 10 times this percentage
(from about 30% at baseline to about
3% during the study).
Further studies are necessary to
evaluate the correlation between
values of exposure and symptoms in
patients with dry eye. Future studies
will determine the duration of beneficial
effects by Lacrisek ofta mono.
We also studied rate of exposure, and
we showed that evaporation increased
by 3% per second at baseline, whereas
Lacrisek ofta mono reduced the rate
of evaporation to 1%, a parameter
which was at 20 and 60 minutes after
instillation. Interestingly, this parameter
Lacrisek ofta mono ha aumentato l’IBI del
50% vs. il baseline. È interessante notare
che l’IBI è aumentato progressivamente nel
tempo, raggiungendo il valore massimo a 20
e 60 minuti. Ciò può essere associato alla
progressiva “integrazione” dei liposomi sullo
strato lipidico del film lacrimale. Successivi
studi su un periodo di follow-up più lungo
(da 1 ora a qualche giorno) potranno chiarire
la durata di quest’effetto benefico dopo una
sola somministrazione.
Il trattamento ha fatto raddoppiare il BUT
in questi pazienti affetti da una forma
grave di sindrome dell’occhio secco a
componente evaporativa. Questo risultato
è particolarmente rilevante, giacché il BUT
è considerato il fattore maggiormente
correlato alla sintomatologia dell’occhio
secco. Da notare che un BUT di 8,0
(60 minuti) è considerato nei limiti della
norma.
Ancora una volta, studi condotti su un
periodo più lungo ci permetteranno di
saperne di più sulla durata di questi effetti
benefici.
Il presente studio ha anche messo in
evidenza che per la maggior parte dei
pazienti le piccole rotture del film lacrimale
non sono progredite significativamente nel
tempo.
È possibile che queste piccole rotture non
siano responsabili dei sintomi. In ogni caso,
l’analisi del BUT non si è dimostrata uno
strumento di analisi soddisfacente su tutti i
pazienti con sindrome dell’occhio secco.
Abbiamo pertanto studiato, come
proposto di recente, la percentuale di
superficie oculare esposta. Al baseline,
essa è aumentata progressivamente fino a
raggiungere il 55% prima che si verificasse
l’ammiccamento. Il trattamento con Lacrisek
ofta mono ha garantito, durante una serie di
IBI, che la percentuale di superficie oculare
esposta non superasse il 15% dell’intera
superficie corneale.
Abbiamo arbitrariamente impostato come
critica ai fini della determinazione dei
Year 2 ı Number 2 ı 2016
105
Efficacia a breve termine di due soluzioni oftalmiche a base di lipidi nel trattamento della sindrome dell’occhio secco
increased progressively increased after
10 minutes, thus supporting, again,
the hypothesis of the “integration” of
lyposomes on the lipid layer of tear film.
The duration of this effect needs to be
studied with longer term studies.
An important factor which may limit the
validity of this study is the high variability
shown by patients at two different
days. Large variability of baseline data
were shown, a fact which reflects the
instability of dry eye disease, and its
modification by several factors, which
could not be ruled out in the study,
despite we tried to protect at our best
the validity of out methods.
Finally, it should be kept in mind that
lubricating eyedrops are under constant
implementation. For example, a new
formulation of Lacrisek, containing
aminoacids to better protect the ocular
surface in dry eye, is now commercially
available. The new formulations may
achieve even better results than shown
in this pilot report.
REFERENCES
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(DEWS) 2007
- Hessen M et al. Dry eye: an inflammatory Ocular
Disease. J Ophthalmic Vis Res 2014
- Gan L et al. Recent advances in topical
ophthalmic drug delivery with lipid-based
nanocarriers. Drug discovery today 2013
- Ebrahim S et al. Applications of Liposomes in
Ophthalmology. Survey of Ophthalmology 2005
sintomi della sindrome dell’occhio secco la
percentuale di superficie oculare esposta del
25%. Nel complesso, il trattamento oggetto
di studio ha ridotto di 10 volte questa
percentuale (da circa il 30% al baseline a
circa il 3% nel corso dello studio).
Sono necessari altri studi per valutare la
correlazione tra la percentuale di superficie
oculare esposta e la sintomatologia nei
pazienti affetti da sindrome dell’occhio
secco. Successivi studi determineranno la
durata degli effetti benefici indotti da Lacrisek
ofta mono.
Abbiamo studiato, inoltre, la percentuale
di superficie oculare esposta e abbiamo
dimostrato che l’evaporazione è aumentata
del 3% al secondo al baseline, mentre
Lacrisek ofta mono ha ridotto la percentuale
di evaporazione all’1% (parametro registrato
a 20 e 60 minuti dopo l’instillazione).
Interessante è il fatto che questo parametro
è aumentato progressivamente dopo
10 minuti, supportando così l’ipotesi di
“integrazione” dei liposomi sullo strato
lipidico del film lacrimale. È necessario
approfondire gli studi sulla durata di
quest’effetto con indagini più a lungo
termine.
Un importante fattore che può limitare
la validità di questo studio è l’elevata
variabilità mostrata dai pazienti in due giorni
diversi. È emersa una notevole variabilità
dei dati basali, il che rispecchia l’instabilità
della sindrome dell’occhio secco e la sua
variazione a seguito di diversi fattori, che non
è stato possibile escludere nel nostro studio,
nonostante avessimo cercato di tutelare al
meglio la validità delle nostre metodologie.
Infine, va tenuto presente che le lacrime
lubrificanti sono in continuo sviluppo.
Per esempio, una nuova formulazione
di Lacrisek, contenente aminoacidi per
proteggere meglio la superficie oculare nella
sindrome da occhio secco, è ora disponibile
in commercio. Le nuove formulazioni
potrebbero ottenere risultati ancora migliori
di quanto indicato nel presente studio pilota.
106
Focus on...
UN NUOVO METODO DI FILTRAZIONE
SOTTOCONGIUNTIVALE: XEN 45
Antonio Fea, Carlo Lavia, Giulia Consolandi, Paola Cannizzo, Giulia Pignata, Teresa Rolle, Federico Maria Grignolo
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Clinica Oculistica, Università di Torino
Recentemente sono state proposte
numerose metodiche mini-invasive
di chirurgia del glaucoma, meglio
note come MIGS. Tali metodiche
sono state utilizzate e trovano la
loro indicazione soprattutto in
pazienti con danno glaucomatoso
lieve-moderato.
Tra le metodiche MIGS in particolare
stanno riscuotendo notevole
interesse quelle che determinano
un aumento del deflusso a livello
trabecolare ripristinando il fisiologico
deflusso dell’umor acqueo. Questa
nuova chirurgia con approccio
ab interno è in grado di ridurre la
pressione intraoculare (IOP) e il
numero di farmaci ipotonizzanti
preservando il tessuto congiuntivale
e garantendo un tasso di
complicanze inferiore rispetto alle
tradizionali tecniche filtranti.
Rispetto ai classici MIGS lo stent
XEN45 si differenzia perché
determina un deflusso a livello
sottocongiuntivale analogamente
a quanto si ottiene con la
trabeculectomia. Tuttavia può
essere comunque considerato una
chirurgia minimamente invasiva
perché viene eseguita ab interno
con risparmio della congiuntiva.
Lo stent XEN45 (Allergan) è un
dispositivo composto da gelatina
animale biocompatibile che grazie
ad un trattamento crosslinkante con
gluteraldeide presenta aumentate
stabilità e durata.
Per le proprie caratteristiche idrofile
se idratato risulta resistente ma
sufficientemente deformabile (fino
a 100 volte più flessibile rispetto ai
tubi di silicone) in modo da potersi
modellare ai tessuti circostanti
e ridurre al minimo i rischi di
migrazione ed erosione.
Lungo 6 mm, il dispositivo
attualmente utilizzato ha un
diametro interno di 45 μm – fino
a 6 volte inferiore rispetto ai tubi
impiegati nella chirurgia filtrante
tradizionale -; tale calibro ridotto
offre un’aumentata resistenza
al deflusso di umore acqueo e
previene fenomeni di ipotonia postoperatori da eccessivo drenaggio
dalla camera anteriore allo spazio
sottocongiuntivale.
Il dispositivo viene fornito precaricato
all’interno di un iniettore e può
essere impiantato da solo o in
associazione alla chirurgia della
cataratta.
Dopo aver praticato un’incisione
in cornea chiara nel temporale
inferiore, la camera anteriore viene
riempita di viscoelastico coesivo.
L’iniettore viene quindi introdotto
attraverso l’incisione corneale
ed avvicinato al trabecolato nei
settori nasali superiori. Lo stent è
contenuto in un ago da 27 gauge,
utilizzato per penetrare l’angolo e
la sclera ed arrivare nello spazio
sottocongiuntivale a circa 3 mm
dal limbus: in tale sede il dispositivo
viene rilasciato e l’iniettore retratto
attraverso la via di accesso (Fig. 1).
Dopo la rimozione del viscoelastico il
funzionamento del dispositivo viene
rilevato in tempo reale iniettando
soluzione salina in camera anteriore.
Ad essa segue la formazione della
bozza a livello congiuntivale (Fig. 2)
(un video dell’intervento è disponibile
sul sito della SOI dedicato alla
chirurgia in diretta).
In termini di efficacia, è stata
riportata una riduzione media di
7 mmHg ed una contemporanea
riduzione di 1.6 farmaci. La metodica
è risultata sicura in quanto non si
sono verificati casi di endoftalmite,
migrazione o esposizione del
device, ipotonia prolungata, edema
maculare, effusione coroideale o
emorragia coroideale1.
Comparato con altre MIGS, lo stent
XEN45 presenta numerosi potenziali
vantaggi.
La verifica intraoperatoria della
pervietà del lume e della capacità
drenante, ottenute osservando
la formazione della bozza
sottocongiuntivale, rappresentano
un consistente vantaggio,
rassicurano il chirurgo e permettono
di attuare contromisure immediate
in caso di malfunzionamento.
La presenza di una bozza
sottocongiuntivale in prossimità
dell’outlet dello stent permette di
valutare nel postoperatorio l’efficacia
filtrante del dispositivo alla lampada
a fessura. Per le caratteristiche
Focus on...
intrinseche dello XEN45 e per
l’importante gradiente pressorio
con lo spazio sottocongiuntivale
è postulabile una maggior
efficacia ipotonizzante di XEN45
rispetto ad altre metodiche
chirurgiche minimamente invasive,
consentendo verosimilmente di
ottenere risultati importanti anche in
casi più avanzati2.
Lo stent XEN45 è studiato per
unire all’approccio mini-invasivo
delle MIGS, l’efficacia filtrante
della chirurgia tradizionale con
una tecnica il più possibile
standardizzata. I risultati ad
oggi a nostra disposizione sono
incoraggianti3.
fig. 1 L’ago 27 G entro il quale è posizionato il dispositivo viene indirizzato
verso il settore nasale superiore passando attraverso un’incisione
corneale di 1,8 mm. Una spatula viene introdotta attraverso 1, 8
paracentesi per garantire una sufficiente contropressione. Il sito di
uscita del dispositivo era stato precedentemente marcato a 3 mm
dal limbus.
1) Sheybani A, Lenzhofer M,
Hohensinn M, Reitsamer H,
Ahmed II. Phacoemulsification
combined with a new ab
interno gel stent to treat openangle glaucoma: Pilot study.
J Cataract Refract Surg
2015 Sep;41(9):1905-9
2) Lewis RA. Ab interno approach
to the subconjunctival space
using a collagen glaucoma stent.
J Cataract Refract Surg 2014
Aug;40(8):1301-6
3) Richter GM, Coleman AL.
Minimally invasive glaucoma
surgery: current status and future
prospects. Clin Ophthalmol 2016
Jan 28;10:189-206
fig. 2 Durante il lavaggio della camera anteriore si apprezza l’immediata
formazione di una bozza a testimonianza della comunicazione tra
camera anteriore e spazio sottocongiuntivale quindi del corretto
posizionamento del dispositivo (freccia azzurra).
107
108
Focus on...
RUOLO DELL’ASSOCIAZIONE DI CMC-AH E SOLUTI COMPATIBILI
(OPTIVE FUSION®) NELLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Francesco Ricci
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Complesso Integrato Columbus, Roma
La chirurgia della cataratta è un
intervento molto frequente e che si
è dimostrato in grado di avere un
significativo impatto benefico sulla
qualità della vita dei pazienti1.
L’intervento di facoemulsificazione
è attualmente una procedura
rapida e poco invasiva, grazie alla
progressiva miniaturizzazione degli
accessi corneali, alla minimizzazione
dell’uso degli ultrasuoni e alla
possibilità di evitare l’apposizione
di suture corneali. Ciò nonostante,
alcuni pazienti riferiscono sensazioni
di discomfort postoperatorio, con
sintomatologia dry eye-like. Diversi
studi hanno descritto questi disturbi,
riportandone una prevalenza più o
meno alta e tentando di individuarne
la causa2-6.
Baseline
Anemnesi
x
OSDI
x
D-score
x
Pregresse alterazioni subcliniche
della superficie oculare, alterazioni
della funzionalità delle ghiandole
di meibomio, tossicità da
terapie topiche, variazioni della
sensibilità corneale, fenomeni di
dismicrobismo, sono tutti elementi
indiziati come partecipanti a
determinare questa sintomatologia
anche se, ad oggi, l’esatto
meccanismo patogenetico rimane
sconosciuto.
Altri studi hanno dimostrato come
pazienti affetti da patologie della
superficie oculare possano avere
un peggioramento significativo
del quadro clinico in seguito ad
intervento per cataratta. In uno
studio prospettico, randomizzato,
controllato, in aperto, della durata
Visita 1
Visita 2
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Grado soddisfazione
x
Visita 3 Visita 4
Biomicroscopia
x
Tonometria
x
x
x
x
BUT
x
x
x
x
Staining
corneocongiuntivale
x
x
x
x
Schirmer
x
Oftalmoscopia
x
x
x
Tab. 1 Procedure eseguite durante lo studio.
x
x
x
di 1 mese, da me condotto, ho
valutato l’efficacia dell’uso pre e
post-operatorio di Optive Fusion®
su segni e sintomi di patologia
della superficie oculare dopo
intervento di facoemulsificazione
e impianto di IOL. Sono stati
arruolati 50 pazienti affetti da
cataratta senile per i quali fosse in
programmazione un intervento di
facoemulsificazione+impianto di IOL
nel sacco capsulare.
Criterio di inclusione era la diagnosi
di cataratta senile (tale da richiedere,
nell’ambito della normale routine
clinica, l’intervento chirurgico di
facoemulsificazione ed impianto
di IOL). I criteri di esclusione sono
stati: qualsiasi patologia oculare
concomitante differente dalla
cataratta, patologie e terapie
sistemiche con noti effetti sulla
superficie oculare, intolleranza
nota ad uno dei componenti o
agli eccipienti di Optive Fusion®.
I pazienti sono stati sottoposti
a visita di screening/baseline
che comprendeva: anamnesi e
valutazione oftalmologica completa
per la verifica del rispetto dei criteri
di inclusione ed esclusione, acuità
visiva corretta, biomicroscopia,
BUT, staining corneo-congiuntivale,
valutazione quantitativa film
lacrimale (test di Schirmer di tipo 1),
tonometria, oftalmoscopia indiretta,
questionario OSDI, valutazione
sintomi soggettivi (bruciore, senso
puntorio, senso di corpo estraneo)
109
Focus on...
ciascuno su scala a 4 intervalli
(0=nessuno, 1= lieve, 2= moderato,
3= severo) (Tab. 1).
Al termine della visita di screening/
baseline è stato raccolto il consenso
informato, è stata fissata dopo
14±1 giorni la data dell’intervento
di facoemulsificazione+impianto
di IOL nel sacco capsulare ed ogni
paziente è stato randomizzato per
essere assegnato ad uno dei 2
bracci di trattamento (1:1).
I pazienti inclusi nel primo braccio
di trattamento (pre+postCMCAH) sono stati istruiti ad instillare
nell’occhio in studio Optive Fusion®
3 volte/dì per le 2 settimane
antecedenti e per le 4 settimane
successive all’intervento.
I pazienti inclusi nel secondo braccio
di trattamento (postCMC-AH) sono
stati istruiti ad instillare nell’occhio
in studio Optive Fusion® 3 volte/dì
esclusivamente per le 4 settimane
successive all’intervento.
Tutti i pazienti sono stati istruiti ad
instillare un collirio con associazione
antibiotico-cortisonica a scalare
nelle 4 settimane successive
all’intervento.
Le visite post-operatorie sono state
effettuate il giorno dell’intervento
(Visita 1), dopo 1 giorno (Visita
2), dopo 7 giorni (Visita 3) e dopo
30 giorni (Visita 4). In occasione
della Visita 1 sono stati registrati
i seguenti parametri operatori:
eventuali complicanze, tempo
totale dell’intervento, tempo totale
ultrasuoni/ozil. La sintomatologia di
discomfort della superficie oculare
è stata quantificata tramite Ocular
Surface Disease Index (OSDI)
e tramite grading scales (0-3:
0=nessuno, 1= lieve, 2= moderato,
3= severo) che esploravano
bruciore, senso puntorio e senso di
corpo estraneo. I punteggi delle 3
scale sono stati successivamente
sommati per creare un punteggio
di discomfort aggregato (D-score).
Il livello di soddisfazione generale
del paziente in seguito all’intervento
è stato quantificato tramite una
grading scale dedicata (0-2:
0=insoddisfatto, 1=discretamente
soddisfatto, 2= soddisfatto, molto
soddisfatto).
I segni oggettivi di alterazione della
superficie oculare sono stati indagati
tramite valutazione del tempo di
rottura del film lacrimale (BUT),
valutazione dello staining corneocongiuntivale dopo colorazione
con fluoresceina (0-3: 0=assente,
1=tracce, 2=moderata, 3= severa) e
test di Schirmer senza instillazione di
anestetico topico.
La tabella 2 mostra i dati baseline e i
tempi chirurgici medi dei pazienti nei
2 gruppi.
Il punteggio OSDI al baseline è stato
compreso fra 15 e 28 nel gruppo
pre+postCMC-AH e tra 18 e 32 nel
gruppo postCMC-AH.
Nel gruppo pre+postCMC-AH si
è osservato un miglioramento dei
disturbi soggettivi già nelle due
settimane precedenti all’intervento,
mentre nel gruppo postCMSAH il miglioramento dei sintomi
soggettivi si è verificato all’inizio
della terza settimana. In questo
gruppo, trattato con CMC e AH solo
dopo l’intervento, 3 pazienti hanno
mostrato un miglioramento dei
sintomi solo alla quarta settimana.
Il grado di soddisfazione del paziente
è migliorato sensibilmente con la
riduzione dei sintomi soggettivi.
Nel corso del follow-up, i pazienti
del gruppo pre+postCMC-AH
hanno mostrato un significativo
aumento del BUT rispetto al baseline
(P<0.05, ANOVA) mentre i pazienti
postCMS-AH hanno presentato
una stabilizzazione del tempo di
rottura del film lacrimale (P=0.24,
ANOVA). Sono stati considerati
statisticamente significativi valori di
P <0,05.
Questo lavoro ha incluso pazienti
con scarsi segni obiettivi di
occhio secco ma con un range di
sintomatologia, studiata tramite
questionario OSDI, variabile da
lieve a severa. Questo tipo di
paziente è rappresentativo della
popolazione tipicamente sottoposta
ad intervento per cataratta senile.
La terapia postoperatoria includeva
Età
BUT
Schirmer
D-score
OSDI
Tempo
intervento
Tempo Ultrasuoni
pre+post
CMC-AH
75,42±4,30
15,35±1,96
15,35±2,11
2,42±1,14
21,69±3,54
14,15±2,63
3,20±0,79
post CMC-AH
72,69±3,29
14,65±2,70
13,69±1,87
2,42±1,15
13,50±2,12
2,88±0,66
Tab. 2 Dati baseline pre-CMC-AH vs NON pre-CMC-AH.
23,96±3,76
110
Focus on...
uno steroide topico e un lubrificante
in tutti i pazienti e dunque questa
analisi era volta alla rilevazione
dei piccoli cambiamenti ottenibili
preparando la superficie oculare
all’intervento con un’adeguata
lubrificazione pre-operatoria.
Terapia e lubrificazione postoperatoria hanno verosimilmente
attenuato segni e sintomi a carico
della superficie oculare in tutti i
pazienti, tuttavia solo i pazienti
del gruppo pre+postCMC-HA
hanno mostrato un costante
miglioramento della stabilità del
film lacrimale ed un precocissimo
miglioramento della sintomatologia
soggettiva. Nessuno dei pazienti in
studio ha mostrato evidenti segni
di infiammazione della superficie
oculare o lesioni degli epiteli
corneocongiuntivali clinicamente
rilevanti. La discordanza tra segni
e sintomi e la stretta associazione
tra sintomatologia irritativa e
soddisfazione del paziente in
riferimento alla procedura chirurgica
rappresentano una particolare sfida
diagnostica e terapeutica.
In questo contesto, il riscontro
dell’effetto del pre-trattamento con
Optive Fusion® sull’andamento
post-operatorio della superficie
oculare, a prescindere dalla terapia
post-operatoria, fornisce nuove
interessanti informazioni sulla
possibile patogenesi del discomfort
associato ad intervento per cataratta
e sulle strategie terapeutiche da
esplorare.
Bibliografia
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and analysis of the pathogenic
factors in patients after cataract
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update in clinical diagnosis and
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Nichols KK, Nichols JJ, Mitchell
GL. The lack of association
between signs and symptoms
in patients with dry eye disease.
Cornea 2004;23(8):762-70
112
news dalle aziende
SINDROME ASTENOPICA:
DAL DISTURBO OCULO-VISIVO ALLA
ALLA PROBLEMATICA SISTEMICA
L’ASTENOPIA, indicata anche
come “discomfort visivo” o “fatica
visiva”, è una condizione causata
da affaticamento, dovuto ad un
sovraccarico lavorativo, dell’apparato
muscolare oculare (intrinseco ed
estrinseco). Tale affaticamento
è secondario ad una messa a
fuoco continua e ad una eccessiva
convergenza richiesta in risposta allo
sforzo visivo necessario per ottenere
un'immagine distinta.
I disturbi astenopici sono associati
a situazioni in cui i processi
accomodativi ed i movimenti di
vergenza degli occhi sono più intensi
e si riscontrano frequentemente
nei bambini e ragazzi in età scolare
impegnati per molte ore in attività da
vicino e fisiologicamente ipermetropi,
in soggetti utilizzatori di dispositivi
mobili digitali (tablet, smartphone,
etc.), in coloro che svolgono un
lavoro prossimale impegnativo e nei
videoterminalisti: i compiti lavorativi
ed i fattori ambientali possono infatti
favorire l'insorgenza o la reiterazione
di un insieme di sintomi oculari e/o
visivi spesso accompagnati da
disturbi generali.
I sintomi oculari
dell’astenopia sono
costituiti principalmente
da affaticabilità alla lettura,
riduzione dell'acuità visiva,
difficoltà accomodative
(problemi a mettere a fuoco
le immagini, visione offuscata,
visione doppia), iperemia
congiuntivale, blefarite, prurito,
fotofobia, contrazioni palpebrali,
sensazione di corpo estraneo,
etc. Tra i sintomi oculari riferiti
c’è inoltre la secchezza oculare.
L’astenopia si manifesta anche
con sintomi sistemici quali cefalea,
dolori al collo, nausea, astenia,
dispepsia, tensione generale,
vertigini, etc.
Esistono in commercio prodotti
che hanno proprietà benefiche
sull’accomodazione e sulla visione.
La linea MERAMIRT® costituisce
un contributo mirato e completo alla
soluzione degli aspetti fisiopatologici
dell’astenopia.
MERAMIRT® soluzione
oftalmica a base di INOSITOLO
ed IPROMELLOSA, rappresenta
il trattamento locale che aiuta a
migliorare i sintomi oculo-visivi
dell’astenopia: l’inositolo può
supportare i processi metabolici
muscolari e migliorare l’attività del
muscolo ciliare, ripristinando la
fisiologica funzione di contrazionerilassamento alla base del processo
di accomodazione. L’ipromellosa
ripristina la stabilità del film lacrimale
e riduce i sintomi di discomfort da
secchezza oculare.
MERAMIRT® integratore
alimentare grazie ad una razionale
formulazione a base di estratto di
Frutti rossi e Sambuco, Carnitina,
Zinco, ed estratto di Eleuterococco,
rappresenta un valido supporto
nutrizionale per il trattamento
dei sintomi sistemici e per il
miglioramento della funzionalità visiva
poiché agisce:
Sul muscolo ciliare: la L-CARNITINA
è presente a livello dell’iride dei corpi
ciliari e della coroide ed ha la capacità
di veicolare gli acidi grassi nelle
sedi deputate alla loro utilizzazione
metabolica. Pertanto è un elemento
essenziale per la produzione di
energia necessaria al muscolo.
Lo ZINCO è un potente antiossidante
che prende parte a numerose attività
enzimatiche a livello retinico, in
particolare nell’epitelio pigmentato
retinico, ed è importante nel prevenire
processi degenerativi dei tessuti
oculari.
Sulla retina: L’ESTRATTO DI
FRUTTI ROSSI E SAMBUCO (ricco
di antocianosidi e polifenoli) migliora
la qualità della visione ottimizzando
la funzionalità dei bastoncelli,
stimolando il metabolismo
retinico e migliorando il
microcircolo.
A livello di sistema
nervoso centrale:
studi dimostrano
che condizioni di
stress generale
dell’organismo
contribuiscono in
modo significativo
all’intensità ed alla
frequenza dell’astenopia.
Il MERAMIRT® agisce
sul SNC poiché contiene
l’ELEUTEROCOCCO, un
adattogeno che accresce la
resistenza dell’organismo allo stress
metabolico.
news dalle aziende
PROTEZIONE OCULARE AUTOADESIVA
STERILE
PIETRASANTA PHARMA S.p.A.
Pietrasanta Pharma S.p.A. ha
messo a punto e brevettato
Ortolux, un dispositivo medico
nato in sinergia con la classe
medica oculistica che ha
l’obiettivo di soddisfare al meglio
le aspettative degli specialisti.
Ortolux è una “protezione oculare
autoadesiva sterile”, trasparente,
leggera, ergonomica che, nel
panorama dei medical devices
dedicati al settore, rappresenta la
nuova frontiera della protezione
postoperatoria oculare. Ortolux è
formato da una valva trasparente
infrangibile in 100% PETG
(poliestere copolimero modificato
con un particolare glicole) posta
su un supporto estensibile
adesivizzato in tessuto non
tessuto grado-medicale. La valva
trasparente, di forma anatomica,
si adatta perfettamente alla zona
perioculare, è estremamente
leggera ed è sufficientemente
ampia da non limitare il campo
visivo. Il volume interno è stato
comunque calibrato in modo tale
da poter alloggiare una garza nel
caso sia necessario effettuare
una vera e propria medicazione
previa la chiusura della palpebra.
Ortolux è disponibile, oltre che con
valva completamente chiusa per
la massima protezione dell’occhio,
anche con valva dotata di 7 fori
di diametro 4-4,5 mm (Ortolux
Air) che rende possibile una
perfetta traspirazione garantendo
contemporaneamente la protezione
dell’occhio.
Il supporto, costituito da un
tessuto non tessuto gradomedicale in fibre 100% PES, ha
una colorazione rosa-pelle in
modo da rendere meno evidente
la protezione.
La colorazione del tessuto non
tessuto è stata ottenuta con
pigmenti organici in dispersione
acquosa, una modalità che
garantisce un’ottima tollerabilità
cutanea dovuta alle proprietà
eudermiche dei materiali impiegati.
Elevata attenzione è stata posta
nella scelta del collante utilizzato
nel supporto di Ortolux. Così come
tutta la produzione di medicazione
autoadesiva di Pietrasanta Pharma
è caratterizzata dall’utilizzo di
collanti che garantiscono la
massima tollerabilità cutanea,
anche per Ortolux sono stati scelti
collanti di tipo Hot Melt Pressure
Sensitive.
Si tratta di adesivi termofusibili, privi
di solventi e di lattice di gomma
naturale che contribuiscono a
limitare la formazione di dermatiti
da contatto o di ipersensibilità
nelle zone perioculari a contatto
con il collante. Gli adesivi Hot Melt
Pressure Sensitive garantiscono
un comfort elevato anche nell’uso
prolungato, riducono al minimo
il rischio di arrossamenti e sono
ottimamente tollerati anche da una
cute particolarmente delicata come
quella dei bambini e degli anziani.
Ortolux e Ortolux Air sono
disponibili in busta termosaldata
e pronti per l’immediato utilizzo
perché sterilizzati alla fine del
processo produttivo mediante
radiazioni ionizzanti (raggi gamma
Co-60) in modo da garantire la
sicurezza anti microbica. Ortolux
e Ortolux Air coprono un range di
applicazioni molto vasto in quanto
sono indicati come protezione
dagli agenti esterni dopo un
intervento o nel decorso post
operatorio. Nello specifico vale
la pena di segnalare l’impiego
nei casi clinici in cui è presente
una ptosi, una blefarocalasi o
un lagoftalmo di qualsiasi tipo;
risulta indispensabile nei casi
di esoftalmo (basti pensare alla
protezione dell’occhio nella fase
di riposo notturno) così come per
la degenza dopo un intervento di
cataratta o LASIK, in molti casi di
pronto soccorso oculare (corpo
estraneo corneale, abrasione
corneale, causticazione corneocongiuntivale, etc.) oppure per i
neuro pazienti o in presenza di
secchezza oculare. Ortolux e
Ortolux Air, disponibili nei formati
Small (68 x 96 mm) e Large (80 x
114 mm), sono distribuiti solo in
farmacia o nel canale ospedaliero.
Per maggiori informazioni o per
richiedere campioni, contattare
Pietrasanta Pharma S.p.A
scrivendo a
[email protected]
113
114
news dalle aziende
CATIONORM: IL PRIMO ED UNICO SOSTITUTO
LACRIMALE BASATO SULLA TECNOLOGIA
DELLA NANOEMULSIONE CATIONICA
L’occhio secco è un disturbo comune,
che si stima possa affliggere dal dieci
al trenta per cento dei pazienti di età
superiore ai cinquant’anni.
Le opzioni di trattamento sono
molteplici, ma quasi tutte in un’unica
formulazione: gocce oculari per uso
topico. Produrre una formulazione
che riesca ad offrire un sollievo
efficace e duraturo dai sintomi
dell’occhio secco può rappresentare
una sfida. Le soluzioni acquose a
bassa viscosità vengono dilavate
rapidamente dalla superficie, inoltre
non possono essere usate come
veicolo per molecole lipofile.
Le emulsioni possono rappresentare
una soluzione a questo problema,
poiché i surfattanti possono essere
usati per veicolare sostanze lipofile in
veicolo acquoso. In aggiunta, la carica
elettrostatica globale dell’emulsione
può avere grande importanza per
aumentare il tempo di permanenza
sulla superficie oculare.
Le mucine presenti sulla superficie
oculare sono cariche negativamente,
quindi le emulsioni anioniche saranno
respinte elettrostaticamente.
Allo stesso modo, le emulsioni
cationiche sono attratte
elettrostaticamente, aumentando
notevolmente il tempo di ritenzione
e migliorando la diffusione
dell’emulsione sulla superficie oculare.
Un altro importante aspetto in
un’emulsione è rappresentato
dalle dimensioni delle particelle.
Con il ridursi delle dimensioni delle
goccioline, il rapporto superficie/
volume aumenta, il che significa che
una maggiore superficie totale di
emulsione entrerà in contatto con la
superficie oculare.
Caratteristiche ideali di un’emulsione
per uso oftalmico sono dunque la
carica positiva e le ridotte dimensioni
delle particelle.
La tecnologia Novasorb®, ideata dai
ricercatori del Centro Novagali per
l’Innovazione di Santen, a Evry, in
Francia, costituisce la prima ed unica
nanoemulsione cationica utilizzata in
Oftalmologia.
Cationorm, commercializzato in Italia
da Santen, è il sostituto lacrimale
basato sulla tecnologia Novasorb®.
Grazie alla tecnologia Novasorb®,
Cationorm ha un’azione su tutti e tre
gli strati del film lacrimale: il nucleo
oleoso protegge e ripristina lo strato
lipidico riducendo l’evaporazione,
il glicerolo presente ha un effetto
osmoprotettivo sullo strato acquoso e
le gocce oculari, grazie all’interazione
elettrostatica, sono caratterizzate da
un’interazione più prolungata con
le mucine presenti sulla superficie
oculare.
news dalle aziende
VISIOMECC: UNA GIOVANE E SOLIDA REALTÀ
AL SERVIZIO DELL’OFTALMOLOGO
DAL CONNUBIO DI DUE
AZIENDE STORICHE È NATA
UN’ATTIVITÀ DAI FORTI
CONTENUTI TECNOLOGICI.
Meccanottica Mazza, nata nel
1981, è tra le aziende leaders
mondiali nella produzione di
riuniti per l’oftalmologia, la grande
esperienza acquisita da questa
prestigiosa compagnia ha portato ad
una produzione basata su soluzioni
tecnologiche e design esclusivi,
anche la scelta dei materiali rimane
un punto di forza, che distingue
Meccanottica Mazza su tutti i
mercati internazionali. I suoi prodotti
sono sempre più apprezzati dai
migliori professionisti del settore.
In pochi anni è passata da piccola
attività artigianale ad industria,
senza perdere quella cura del
particolare che la contraddistingue
e la fa identificare da molti Oculisti
come il punto di riferimento. Sono
molteplici le collaborazioni anche
con i grandi Gruppi Internazionali
e soprattutto con Visionix, per
la quale viene prodotta l’intera
gamma dei riuniti VX.
Visionix è l’indiscusso leader
mondiale nella tecnologia
Wavefront, che, applicata sulla
strumentazione oftalmologica,
ha portato a risultati di grande
rilievo e contenuto tecnologico.
Questo ha consentito alla
relativamente giovane (circa 25
anni di attività - ndr) azienda
israeliana di raggiungere rilevanti
posizioni soprattutto nell’ambito di
strumentazione ad alta tecnologia.
Un altro fondamentale aspetto è
la facilità di utilizzo che consente
di eseguire anche le operazioni
più complesse in modo rapido e
sicuro. Per meglio comprendere
quanto affermato sarà sufficiente
parlare del Visionix VX130, uno
straordinario strumento diagnostico
multifunzione, infatti con un solo
comando di avviamento sul
touchscreen il VX130 esegue
refrazione, cheratrometria,
topografia, aberrometria,
tonometria, pachimetria con l’ausilio
della Scheimpflug Camera, tutto
ciò avviene con il supporto di un
sistema di autofocus e autotracking,
che rendono completamente
automatica la diagnosi. Ma
è Visionix EyeRefract a
rappresentare la summa della
filosofia Visionix, infatti con
un semplice tocco su tablet lo
strumento procede a misurare e
correggere il potere refrattivo in
visione binoculare, si ottiene così
un visus finale in campo aperto in
circa due minuti.
Ebbene da queste due importanti
realtà è nata Visiomecc con la
missione di servire gli Oftalmologi
in modo completo con soluzioni
originali e personalizzate,
supportate dal servizio assistenza,
che rappresenta il fiore all’occhiello
di entrambe le aziende fondatrici,
che hanno sempre tenuto in grande
considerazione il post vendita come
punto cardine della propria attività.
Visiomecc è presente su tutto il
territorio nazionale con una rete
di agenti e distributori capillare,
quest’anno ha fatto un altro passo
importante ingaggiando il nuovo
Direttore Commerciale, Massimo
Tedoldi, forte di un’esperienza
ventennale nell’ambito oftalmico,
ricca di successi e riconoscimenti
soprattutto da parte della Clientela.
Un altro importante “acquisto” è
Massimo Mauri, anch’egli presente
nel settore dell’oftalmologia nell’area
lombarda, dove continuerà ad
operare. Un valido supporto è la
fattiva collaborazione di Nicola
Di Gioia, che vanta una notevole
esperienza, prima come agente,
poi come Product Manager e ora
come Sales Manager in Briot Weco
Italia attuale filiale di Visionix.
Il connubio Meccanottica Mazza/
Visionix risponde sicuramente
ad una esigenza che il mercato
nazionale aveva, cioè la presenza
di un’azienda dinamica e innovativa,
anche nello stile, ma appoggiata
su solide basi, dove l’esperienza,
la tecnologia ed il servizio fossero
le priorità. Si potrebbe riassumere
tutto ciò con un semplice, ma
significativo, slogan: “il futuro da
mani sicure”.
115
116
news dalle aziende
OCT CANON HS100 ANGIO: IL PRIMO OCT
COMPLETAMENTE AUTOMATICO
SI ARRICCHISCE DEL MODULO ANGIO
Nell'OCT HS100, Canon combina
l'esperienza maturata nella
tecnologia OCT con la qualità
delle ottiche e del design Canon,
dando vita ad uno strumento dalle
prestazioni molto elevate, ma
dall'utilizzo molto semplice.
L'allineamento dell'occhio da
analizzare, la messa fuoco e
l'acquisizione dei tomogrammi da
analizzare vengono infatti effettuati
dallo strumento in maniera
completamente automatica.
L'HS100 è dotato inoltre di
tecnologia SLO (Scanning Laser
Ophthalmoscope) che permette
di acquisire anteprime di immagini
della retina di elevata qualità,
e nella modalità FOLLOW UP,
grazie allo SLO Tracking, consente
allo strumento di riprodurre
le impostazioni di un esame
pregresso.
Alle funzioni già presenti
nell'HS100, si è aggiunge ora la
modalità OCTA, angiografia OCT.
Canon infatti, ha presentato il
suo nuovo modulo software per
Angiografia OCT.
Questo nuovo modulo permetterà
ai professionisti del settore di
diagnosticare più efficacemente
le patologie retiniche grazie alla
visualizzazione dei vasi sanguigni
retinici.
L’analisi dei vasi sanguigni può
ora essere svolta senza l’iniezione
di un mezzo di contrasto o la
necessità di dilatare la pupilla.
Questo rende l’esame molto meno
invasivo per i pazienti.
Il nuovo modulo software AX
(Angio eXpert), progettato per
essere utilizzato con l’OCT-HS
100, permetterà la visualizzazione
dettagliata dei vasi sanguigni
retinici, grazie alla insuperata
risoluzione ottica di 3 micron
(μm). Il nuovo software utilizza
tempi di scansione estremamente
brevi, con una durata di ciascuna
scansione di circa 3 secondi.
Questo non solo risulta un
vantaggio per il paziente, ma
riduce anche il rischio di artefatti
causati da movimenti involontari
dell’occhio.
La finestra di scansione varia da
3 x 3 mm a 8 x 8 mm.
Coloro che già utilizzano l’OCTHS100 potranno utilizzare
il modulo OCT-Angiografia
aggiornando il software con il
nuovo modulo AX.
Peter Blonk, a capo del settore
di Imaging medicale di Canon
Europa, commenta: “Dal
1976 Canon è sempre stata
all’avanguardia nell’innovazione e
nello sviluppo di strumentazione
per diagnosi in oftalmologia.
La nostra motivazione è il
miglioramento della cura del
paziente e siamo lieti di introdurre
ora questa nuova soluzione che
contribuirà alla diagnosi precoce
delle patologie retiniche”.
Per informazioni:
Mauro Vitale - Product Specialist
Tel. 0331.342008 - www.frastema.it
118
news dalle aziende
LA PROTEZIONE RETINICA
DAI DANNI INDOTTI DALLE
RADIAZIONI LUMINOSE NOCIVE
La DMLE è una patologia complessa
dal punto di vista patogenetico ed
è legata a diversi fattori di rischio.
Un importante ruolo è senz’altro
giocato dalla genetica. Per il 70%,
infatti, il rischio di DMLE è legato alla
presenza di una predisposizione
genetica ereditaria. Il restante 30%
del rischio è legato invece a fattori
così detti ambientali: età, abitudine al
fumo, dislipidemia, abuso di alcool,
iperomocisteinemia, ecc.
Uno dei fattori di rischio ambientale
più documentati in letteratura è
l’esposizione alla luce. Molti studi
hanno dimostrato la dannosità dei
raggi UV-A a livello retinico, ma studi
più recenti hanno portato al centro
dell’attenzione un diverso tipo di
radiazione, la luce blu che è emessa,
oltre che dal sole, anche dai principali
strumenti elettronici di uso sempre più
comune (pc, tablet e smartphone).
È stato dimostrato che la luce blu non
viene filtrata dalle strutture oculari che
proteggono la retina da altre tipologie
di radiazione. Attraversando sia cornea
che cristallino, la luce blu è dunque
in grado di produrre un danno foto
ossidativo a livello dei fotorecettori
retinici. Il danno da luce blu conduce ad
un'alterazione morfologico-funzionale
da cui può innescarsi una cascata
patogenetica che favorisce l’insorgenza
e la progressione della DMLE. Dal
danno ossidativo, infatti, si innescano
processi infiammatori ed ossidativi
che danneggiano i fotorecettori e i vasi
deputati al nutrimento della retina.
Dalla letteratura recente è emerso
che lo zafferano è una sostanza
particolarmente utile a proteggere la
retina dalla luce BLU, sia da un punto di
vista morfologico che funzionale.
Gli studi clinici hanno dimostrato come
lo zafferano riduca il deficit funzionale
retinico a seguito di impulsi luminosi
e favorisca il miglioramento in termini
di funzionalità retinica in pazienti con
DMLE già in corso.
PROTEZIONE RETINA® è un
prodotto costituito da un'associazione
di Zafferano (da Crocus sativus
L.), Luteina (da Tagetes erecta L.),
Curcuma (da Curcuma Longa
L.), Resveratrolo (da Polygonum
cuspidatum S. & Z.), L-carnosina,
Selenio, Vitamina C, Vitamina E,
Zinco e Rame. Questa formulazione
di sostanze sinergiche è studiata per
contrastare i fenomeni infiammatori
ed ossidativi innescati dal danno foto
ossidativo. Lo zafferano contenuto in
PROTEZIONE RETINA®, in particolare,
oltre a svolgere un'importante azione
antiossidante, fornisce anche un
adeguato supporto alla funzionalità
retinica dei pazienti esposti per lungo
tempo alle radiazioni luminose.
La Luteina, infine, reintegra il pigmento
maculare fungendo da “occhiale da
sole naturale”. I nutrienti contenuti
in PROTEZIONE RETINA® sono in
grado di antagonizzare i fenomeni
ossidativi dei radicali liberi che sono alla
base dei processi di invecchiamento e
morte cellulare e del danno vascolare
cerebrale ed in vari altri organi.
PROTEZIONE RETINA® è dunque
indicato in caso di aumentato
fabbisogno dei suoi componenti
(Luteina, Curcuma, Resveratrolo
e Zafferano, L-carnosina, Selenio,
Vitamina C, Vitamina E, Zinco e Rame),
al fine di contribuire a migliorare i
principali processi biochimici correlati
ad una corretta funzionalità vascolare
della retina e della macula lutea.
PROTEZIONE RETINA® può
contribuire alle difese nei confronti degli
agenti ossidativi come la luce blu, che
possono predisporre ad alterazioni
oculari soprattutto nella stagione estiva
e nei soggetti particolarmente esposti
alla luce solare o alle radiazioni emesse
dai dispositivi elettronici come pc,
tablet o smartphone.
011MI – S16
LA PROTEZIONE RETINICA
DAI DANNI INDOTTI
DALLE RADIAZIONI LUMINOSE NOCIVE
120
news dalle aziende
VISUXL “L’INNOVAZIONE NEL TRATTAMENTO
DELLA SUPERFICIE OCULARE DANNEGGIATA”
Visufarma S.p.A. informa i Signori
medici oculisti che ha introdotto
nel mercato oftalmico un collirio
a base di Acido Ialuronico Crosslinkato, Coenzima Q10 e Vitamina
E TPGS dal nome commerciale
VisuXL.
VisuXL rappresenta l’ultima
innovazione nel trattamento della
superficie oculare danneggiata.
L’innovazione è testimoniata da
una doppia tutela brevettuale,
italiana EU e USA.
VisuXL garantisce un rapido
ripristino dell’integrità della
superficie oculare danneggiata
donando al paziente sollievo e
comfort prolungati nel tempo.
Tutto questo è ottenuto grazie
all’azione riepitelizzante e di
rigenerazione del plesso sub
basale corneale del Coenzima
Q10 unito all’azione lubrificante,
idratante e viscosizzante di lunga
durata dell’acido ialuronico crosslinkato.
L’acido Ialuronico cross-linkato
rappresenta l’ultima novità in
tema di acido ialuronico.
La molecola ha una consolidata
esperienza in dermatologia,
utilizzata nei filler dermici e
sottocutanei ha un tempo di
permanenza superiore all’acido
ialuronico lineare e in ortopedia
dove viene utilizzata come
viscosupplementazione nelle
infiltrazioni articolari del ginocchio
in quanto in grado di ridurre il
dolore con un minore numero
d’infiltrazioni rispetto alla forma
lineare.
L’acido ialuronico cross-linkato
rappresenta oggi una grande
opportunità in oftalmologia perché
è un prodotto che conserva tutte
le proprietà dell’acido ialuronico
lineare con caratteristiche
strutturali di maggiore stabilità e
un tempo di permanenza a livello
corneo congiuntivale superiore
all’acido ialuronico lineare.
L’acido ialuronico cross-linkato
grazie alla sua struttura reticolare
presenta una stabilità del
parametro viscosità superiore
all’acido ialuronico lineare e viene
degradato più lentamente dalla
ialuronidasi corneali, tale struttura
consente inoltre un aumento
del tempo di permanenza del
Coenzima Q10 sulla superficie
oculare.
Il Coenzima Q10 è un
antiossidante endogeno, che
esplica 3 importanti azioni:
azione Bioenergetica, favorisce
la sintesi di ATP, molecola
indispensabile durante i processi
di riparazione della superficie
oculare (Mencucci R, et al. IOVS
2014,55:7266-71; Fogagnolo P, et
al. Ophthalmologica 2013,229:2631) ha un’attività antiapoptotica
su cheratociti e fibroblasti
corneali (Chen C, et al. PloS
ONE 2011,6), ed infine un’azione
antinfiammatoria.
È stato dimostrato il suo
coinvolgimento nell’inibizione
dell’espressione di geni che
sintetizzano molecole proinfiammatorie come il TNF- Ơ,
attraverso inbizione dell’NF-kB
(Schelmelzer C, et al. BioFactors
2008;32:179-83).
La Vitamina E TPGS deriva
dall’esterificazione della Vitamina
E con il polietilenglicole 1000
succinato, veicolo che ha
permesso di solubilizzare il
Coenzima Q10.
VisuXL è un medical device di
classe II b in confezione multidose
senza conservanti da 10 ml.
La goccia calibrata da 30 μl e la
sterilità garantita due mesi dopo la
prima apertura garantiscono l’uso
del prodotto sia in acuto che per
tempi più prolungati.
VisuXL favorisce i processi
riparativi della superficie oculare
danneggiata in caso di:
• Chirurgia del segmento anteriore
• Ulcere, cheratiti e traumi
• Dry eye e LAC.
122
news dalle aziende
OPTOSLT, IL LASER SELETTIVO
DI POLYOFTALMICA PER
IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
Dopo più di 25 anni di
produzione laser, Optotek
presenta OptoSLT M la seconda
generazione di laser SLT.
Il concetto è sempre lo stesso,
qualità e sicurezza prima di tutto,
ergonomia e semplicità d’uso,
una prerogativa.
Il laser, che viene utilizzato
per trattare pazienti affetti da
glaucoma ad angolo aperto, è
selettivo in quanto la fototermolisi
agisce esclusivamente sulle
cellule pigmentate, lasciando
intatto il trabecolato, SLT sta
appunto per Selective Laser
Trabeculoplastic. Agendo con
questo trattamento laser si
ripristina la facilità del deflusso
dell’umore acqueo attraverso
il trabecolato. Sono, quindi le
cellule contenenti melanina il
bersaglio esclusivo dell’OptoSLT,
che lascia invece intatte le
cellule vicine. Il laser SLT è
stato accettato negli USA
come primo trattamento per i
pazienti soggetti a glaucoma
ad angolo aperto, e viene
utilizzato al meglio con la lente
di Latina. Ad oggi risulta il
trattamento laser migliore in
assoluto per questa patologia.
Il sistema OptoSLT elimina tutti
quegli effetti collaterali tipici del
sistema ALT, come cicatrici e
coagulazione nel trabecolato e
la quasi impossibilità a ritrattare,
che sono dovuti alla nonselettività della fototermolisi che
va a ledere il trabecolato stesso.
Per contro gli effetti benefici a
medio e lungo termine sono
perfettamente sovrapponibili.
L’OptoSLT M con uno spot dal
diametro di 400 um, un'energia
che può essere regolata da
0.2 a 2.6 mJ e una lunghezza
d’onda di 532 nm è l’ideale
per il trattamento laser di
trabeculoplastica. La postazione
laser è ergonomica senza nessun
cavo a vista, è prevista anche
la versione con il sistema YAG
integrato. Il sistema OptoSLT M
si completa con una lampada
a fessura a LED dedicata di
elevatissime prestazioni sia
meccaniche che ottiche, per
avere una perfetta visione e
controllo durante i trattamenti.
VWUXPHQWLSHUO·RIWDOPRORJLD
La Optotek si differenzia anche
per la tecnologia FES, che
permette di affinare i livelli
standard di energia selezionabili
con un +/- 10%. Grazie al
monitor posizionato sul pianale,
è poi possibile selezionare e
visualizzare le varie impostazioni
e verificare le quantità di energia
emessa e il numero di impulsi
effettuati durante il trattamento.
L’OptoSLT è anche dotato delle
ultime innovazioni in materia di
sicurezza come la tecnologia
PPS, che misura la quantità
di energia di ciascun impulso
laser, eliminando quindi qualsiasi
possibilità di errore.
Per ulteriori informazioni
visita il sito www.polynew.it
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news dalle aziende
CSO PRESENTA
LA NUOVA GAMMA DI PRODOTTI
OSIRIS/OSIRIS-T
Il nuovo aberrometro OSIRIS grazie
alla tecnologia PWS permette la
valutazione del fronte d’onda oculare
senza compromessi. Con una
risoluzione 50 volte maggiore dei più
raffinati Hartmann-Shack permette
una valutazione del fronte d’onda
complessivo e dell’errore refrattivo
estremamente dettagliata.
Rende al massimo usato in
combinazione con SIRIUS, per
la valutazione completa delle
aberrazioni oculari, corneali e interne.
È disponibile anche nella versione
Osiris-T che integra un disco di
Placido per la migliore accuratezza
nell’acquisizione della curvatura
corneale.
ANTARES
Evoluzione della topografia corneale
CSO che amplia il target diagnostico
all’analisi del film lacrimale.
Oltre alle funzionalità di topografia
e pupillografia infatti, consente
l’analisi avanzata del film lacrimale,
la valutazione del NI-BUT e l’analisi
delle Ghiandole di Meibomio a
campo ampio. Permette una
modalità di acquisizione pseudo-slit
lamp con luce bianca e blu offrendo
in un solo strumento tutto ciò che è
necessario avere in uno studio per la
diagnostica corneale.
COBRA HD
COBRA HD è la fundus camera
non midriatica ad alte prestazioni,
con la minor pupilla minima di lavoro
(2,2 mm). Ideale anche per l’analisi
delle Ghiandole di Meibomio (non
necessita di lenti addizionali). Integra
una camera digitale a colori con
risoluzione 5 MP, per la migliore
qualità delle immagini acquisite.
COBRA HD
RIUNITO VINTAGE
CSO fornisce una gamma completa
di unità di refrazione, a due o più
strumenti e con movimentazioni
manuali od elettriche.
Tutte le unità sono completamente
personalizzabili sia come colori che
come accessori. Una vasta scelta
di cassettiere e poltrone permette di
arricchire l’arredamento dello studio.
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OSIRIS/OSIRIS-T
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L’INNOVAZIONE
NEL TRATTAMENTO DELLA
SUPERFICIE OCULARE DANNEGGIATA
PIO
DOP TTO
E
BREV
ACCELERA
I PROCESSI RIPARATIVI
DEGLI EPITELI DANNEGGIATI
FAVORISCE LA RIGENERAZIONEE
DEL PLESSO SUB-BASALE CORNEALE
AL
ALE
LUBRIFICA E IDRATA
A LUNGO LA SUPERFICIE OCULARE
MULTIDOSE SENZA CONSERVANTI DA 10 ml
DISPOSITIVO MEDICO DI CLASSE II B
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news dalle
news
aziende
dalle aziende
ACIDO IALURONICO ALLO 0,2% COME TERAPIA
PROTETTIVA DEGLI EFFETTI COLLATERALI
DELLA TERAPIA TOPICA ANTIGLAUCOMA
Prof. Maurizio Rolando
Centro Superficie Oculare e Occhio Secco
ISPRE Oftalmica Genova
La terapia medica per il glaucoma
è caratterizzata dall’uso continuo
di uno o più preparati topici che
devono essere instillati regolarmente
una o più volte al giorno per tempi
indefiniti. Questo ha un effetto non
sempre positivo sull’omeostasi della
superficie oculare.
A contatto con l’ambiente,
sottoposta a stimoli continui, la
superficie dell’occhio è sempre al
lavoro. Ha due compiti: garantire la
visione, attraverso il mantenimento
di una struttura trasparente di alto
potere e qualità ottica e difendere
quello che c’è dietro: la retina e le
sue complesse funzioni. La parte
più dinamica del sistema della
superficie oculare è rappresentata
dal film lacrimale.
Il film lacrimale è dotato di funzioni
ottiche, di protezione, di nutrizione
e di lubrificazione della superficie
oculare. Se per qualche ragione il
film lacrimale non può esercitare
queste funzioni, il sistema della
superficie oculare entra in uno
stato di crisi. Se non è in grado
di correggere rapidamente
questa condizione di difficoltà,
compare uno stato di sofferenza e
successivamente di malattia.
Uno degli effetti collaterali più
frequenti nella terapia medica del
glaucoma è la comparsa di disturbi
irritativi come: bruciore, senso di
corpo estraneo, visione fluttuante,
senso di acqua negli occhi,
associati a segni di arrossamento
delle palpebre e della congiuntiva
bulbare. Questi sintomi possono
pregiudicare in modo pesante la
qualità di vita del paziente affetto,
riducendo od impedendo le normali
relazioni sociali, rendendo difficili
le comuni attività, quali la guida,
specialmente quella notturna ed il
lavoro davanti a schermi, oggi così
frequente ed indispensabile.
Questi sintomi che spesso il
paziente associa alla malattia in
atto, sono tipici delle sindromi da
secchezza oculare ed in realtà
sono conseguenza del farmaco o più
spesso delle combinazioni di farmaci
che si stanno utilizzando.
Infatti sia i principi attivi che gli
eccipienti ed in particolare i
conservanti delle formulazioni
multidose, son spesso irritanti per
i tessuti della superficie oculare e
inducono fenomeni infiammatori
capaci di danneggiare le cellule
secernenti della superficie oculare e di
indurre segni e sintomi persistenti tipici
della secchezza. Alcuni pazienti inoltre
sviluppano nel tempo vere forme di
ipereattività a queste sostanze.
La presentazione classica è
quella di un occhio secco con
un’importante componente
infiammatoria. La presenza di
questo stato di secchezza ed
irritazione, oltre a peggiorare la
qualità della vita e della visione del
paziente, riduce la compliance e
l'adesione alla terapia da parte del
paziente, che percepisce l’irritazione
indotta dall'instillazione del
medicamento e tende per così dire
a “dimenticarlo”, mettendo quindi a
rischio la reale efficacia nel tempo
della terapia. Dati sperimentali
inoltre indicano un'attività negativa
sulle strutture del trabecolato da
parte dell’infiammazione della
superficie oculare.
Non potendo sospendere la terapia
per i rischi a carico del nervo ottico
legati al possibile aumento della
pressione oculare, in reazione a
questa situazione è entrato nell’uso
comune in questi pazienti l’utilizzo di
sostituti lacrimali.
L’ ACIDO IALURONICO 0,2%
Per la sua capacità di fornire un
comfort immediato al paziente
con disfunzione lacrimale l’acido
ialuronico è uno dei polimeri più
utilizzati nella formulazione dei
sostituti lacrimali. L’acido Ialuronico
è uno dei componenti fondamentali
dei tessuti connettivi dell’uomo
e degli altri mammiferi. Presente
a livello oculare in condizioni
fisiologiche, ha dimostrato la
capacità di trattenere l’acqua sulla
superficie ed idratare gli epiteli della
congiuntiva e della cornea e di avere
proprietà visco elastiche, ossia
l’abilità di modificare la sua viscosità
in caso di stress da sfregamento.
Questa proprietà è risultata molto
utile nel campo dei sostituti lacrimali,
dove ad occhio aperto, quando
l’occhio esercita le sue funzioni
visive ed è maggiormente esposto
alle minacce ambientali, la soluzione
instillata ha un'alta viscosità che
mantiene elevato il volume del
film lacrimale pre-oculare ed una
buona idratazione, consentendo
un aumento della stabilità lacrimale
ed una visione nitida. La viscosità
rapidamente diminuisce durante
l’ammiccamento, garantendone la
fluidità e l’assenza di percezione.
I pazienti in terapia medica per il
glaucoma tendono ad avere un
aumento della concentrazione
dei soluti contenuti nelle lacrime
da iper-evaporazione, associata
ad una diminuita produzione delle
ghiandole per alterazioni della
comunicazione nervosa.
È importante, in presenza di una
condizione di secchezza associata
a sofferenza epiteliale da agenti
tossici, che, oltre alla protezione
epiteliale ed alla visco elasticità
capace di migliorare rapidamente il
comfort, il preparato utilizzato non
sia troppo viscoso o abbia tempi
di permanenza sulla superficie
oculare troppo prolungati, ma
allontani rapidamente, per diluizione,
le sostanze nocive provenienti
sia dal farmaco stesso che dal
metabolismo cellulare. Nel caso
dell’acido ialuronico la preparazione
senza conservante allo 0.2%
sembra possedere l’ideale equilibrio
tra comfort oculare e aumento
della clearance lacrimale e quindi
si dimostra particolarmente utile
per migliorare la qualità della vita e
l’aderenza alla terapia topica per il
glaucoma.
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calendario eventi
25 GIUGNO 2016
Modena
8-11 SETTEMBRE 2016
Copenhagen – Denmark
XII Convegno A.E.R.O.
Euretina - European society of
retina specialists
Segr. Organizz.:
Unika Srl
Tel. 0544 454278
[email protected]
www.unikacongressi.com
26 GIUGNO-1 LUGLIO 2016
Villasimius (CA) - Tanka Village
[email protected]
www.euretina.org
15-17 SETTEMBRE 2016
Pescara
XII Corso Nazionale “Società
Oftalmologi Universitari - SOU
XII Corso Nazionale “Società
Segr. Organizz.:
Oftalmologi Universitari - SOU” Formazione ed Eventi Srl
[email protected]
www.unikacongressi.com/eventi/
xix-congresso-annuale-siolsociet-italiana-di-oftalmologialegale
30 SETTEMBRE 2016
Lecce
Urgenze Oftalmologiche: dalla
Diagnosi alla Terapia
Segr. Organizz.:
Italiana Congressi E Formazione Srl
Tel. 339 2822937
[email protected]
www.italianacongressi.it
Segr. Organizz.:
Formazione ed Eventi Srl
Tel. 06 87188886
Fax 06 87192213
[email protected]
Tel. 06 87188886
Fax 06 87192213
[email protected]
7-10 LUGLIO 2016
Lecce
Siena Glaucoma Summer
School
VIII International Summer
School
Segr. Organizz.:
Formazione ed Eventi Srl
Tel. 06 87188886
Fax 06 87192213
[email protected]
Segr. Organizz.:
AIM Congress Srl
Tel. 02 56601357
Fax +39 02 70048578
[email protected]
www.oopi.it
23-24 SETTEMBRE 2016
Pordenone
1-3 OTTOBRE 2016
Isola d'Elba
What’s New 2016
VIII International Ophthalmic
and Ophthalmoplastic Training
Courses
Segr. Organizz.:
S.Z. Scalinci
Cell. 333 5711228
[email protected]
2 SETTEMBRE 2016
Udine
Steroide a prima vista 2.0
Segr. Organizz.:
Italiana Congressi E Formazione Srl
Tel. 080 9904054
[email protected]
www.italianacongressi.it/
congressi-in-corso/steroide-aprima-vista-20.html
22-23 SETTEMBRE 2016
Siena
Segr. Organizz.:
Unika Conferences&Events Srl
Tel. 0544 454278
www.unikacongressi.com
www.unikacongressi.com/
eventi/whats-new-2016
29-30 SETTEMBRE 2016
Milano
7-10 SETTEMBRE 2016
Le Corum Montpellier (France)
XIX Congresso Annuale
S.I.O.L.
Conference – Tear Film &
Ocular Surface Society
Consiglio Direttivo SIOL –
Coordinatori: V. De Vitto, F.
Marmo, L. Papi
Segr. Organizz.:
Unika Conferences&Events Srl
Tel. 0544-454278
Segr. Organizz.:
Jaka Congressi
Tel. 06 35497114
[email protected] - www.jaka.it
30 SETTEMBRE-1 OTTOBRE
2016
Napoli
Congresso Nazionale OPI
Segr. Organizz.:
ITALIANA CONGRESSI E
FORMAZIONE SRL
Tel. 080 9904054
antonelladangella@
italianacongressi.it
www.italianacongressi.
it/congressi-in-corso/viiiinternational-ophthalmic-andophthalmoplastic-trainingcourses
®
Cationorm - La prima
nanoemulsione cationica
per il trattamento dei sintomi
dell’occhio secco
Ripristina lo strato lipidico riducendo l’evaporazione1,2
Stabilizza efficacemente il film lacrimale1,2
Agisce su tutti e 3 gli strati del film lacrimale1,2
Migliora significativamente segni e sintomi1,2
1. Lallemand F et al. J Drug Deliv 2012: 604204
2. Amrane M et al. J Fr Ophthalmol 2014 Aug 12; doi: 10.1016/j.jfo.2014.05.001.
CON I VANTAGGI DELLA
TECNOLOGIA NOVASORB
Senza conservanti, compatibile
con le lenti a contatto