Il trattamento del melanoma intraoculare

IL TRATTAMENTO DEL
MELANOMA INTRAOCULARE
Carlo Mosci
S.C.Oncologia Oculistica
Ente Ospedaliero - Ospedali Galliera - Genova
13° Congresso Internazionale S.O.I.
Corso S.O.I. - I tumori oculari
Milano 17 maggio 2015
[email protected]
TRATTAMENTO MELANOMA
INTRAOCULARE
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO:
VITA DEL PAZIENTE
OCCHIO DEL PAZIENTE
FUNZIONE VISIVA DEL PAZIENTE
Indicazioni al trattamento:
- caratteristiche del tumore;
- condizione dell’occhio affetto dal tumore;
- condizioni dell’altro occhio;
- condizioni del paziente (età, sesso, salute,
contesto familiare, contesto sociale, contesto lavorativo……)
TRATTAMENTO DIVERSO PER
MELANOMI A DIVERSA
LOCALIZZAZIONE
MELANOMI ANTERIORI:
CORPO CILIARE E/O IRIDE
TRATTAMENTO DIVERSO PER
MELANOMI A DIVERSA
LOCALIZZAZIONE
MELANOMI MEDIA PERIFERIA
TRATTAMENTO DIVERSO PER
MELANOMI A DIVERSA
LOCALIZZAZIONE
MELANOMI DEL POLO
POSTERIORE CON O SENZA
INTERESSAMENTO
MACULARE
TRATTAMENTO DIVERSO PER
MELANOMI A DIVERSA
LOCALIZZAZIONE
MELANOMI VICINO O ADIACENTI
ALLA PAPILLA OTTICA
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
In base alle necessità, desideri, paure, circostanze
proprie del paziente
Consulenza, consenso e supporto psicologico
della persona malata e della famiglia
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
Il melanoma oculare puo' dare un handicap visivo,
alterazione del volto (enucleazione diretta o postirradiazione) dolore, metastasi
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
Per il melanoma oculare ci sono a seconda dei casi
diverse opzioni terapeutiche:
- radioterapia - chirurgia - terapie combinate
ognuna con le proprie indicazioni,
controindicazioni rischi e benefici
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
La “gestione “ è complicata dal fatto che è una
malattia rara; necessario pertanto fare riferimento a
centri specializzati di oncologia oculare che richiedono
lo spostamento alla persona malata e famiglia.
L'età media dei pazienti è sui 60 anni, pertanto
possono essere presenti co-morbidità
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
I principali obiettivi del trattamento – controllo locale del
tumore e funzione visiva – spesso sono in conflitto l'uno
con l'altro.
Non si hanno dati “aggiornati”
sull'efficacia dei trattamenti
(radioterapia vs enucleazione
studio COMS vecchio).
Ad oggi non sappiamo se il trattamento influenza la
sopravvivenza e se sì in quali casi
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
Importante poi la differenza di rapporto
medico/persona malata (e famiglia):
-approccio paternalistico
-approccio autoritario
In teoria la persona malata potrebbe/dovrebbe,
una volta adeguatamente informata,
“decidere” - “scegliere” il proprio trattamento.
Di fatto è difficile per la persona malata comprendere tutte
le informazione ricevute e ciò determina:
-completo affidamento al Medico;
-fuga in altre sedi (rischio pellegrinaggio)
TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO
Importante allora nel “aver cura” della persona malata la
collaborazione all'interno dell'equipe e dell'equipe verso la
persona malate e la famiglia in tutte le fasi della malattia:
-diagnosi/terapia/follow-up
Equipe:
-medico
-infermieri
-psicologo
TRATTAMENTO RADICALE
-IRIDECTOMIA
-IRIDOCICLECTOMIA
-COROIDECTOMIA
-(ENDORESEZIONE)
-ENUCLEAZIONE
-EXENTERATIO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
-OSSERVAZIONE
-RADIOTERAPIA(70%)
-TRATTAMENTO TERMICO
TRANSPUPILLARE (TTT)
-TRATTAMENTO COMBINATO
(PLACCHE RADIOATTIVE/TTT
RADIOTERPIA E CHIRURGIA)
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
BRACHITERAPIA
RUTENIO
IODIO
Cortesemente dal Prof.Midena
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
BRACHITERAPIA
RUTENIO
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
BRACHITERAPIA
RUTENIO
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
BRACHITERAPIA
RUTENIO
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
BRACHITERAPIA
IODIO
Cortesemente dal Prof.Midena
CRITERI DOSIMETRICI
-
SPESSORE DEL TUMORE
TIPO DI PLACCA
ETA’ DELLA PLACCA
DOSE AL BERSAGLIO
TRANSILLUMINAZIONE,
MARCATURA BORDI DEL TUMORE,
APPOSIZIONE DELLA PLACCA
RADIOTERAPIA AB ESTERNO
(TELETERAPIA)
ACCELERATORE DI PROTONI
(GAMMA KNIFE)
PICCO DI BRAGG
RADIOTERAPIA CON PROTONI
-FASE 1: POSIZIONAMENTO CLIP DI TANTALIO
FASE OFTALMOLOGICA
-FASE 2: TRATTAMENTO CON PROTONI
FASE RADIOTERAPICA
FASE 1: POSIZIONAMENTO CLIP DI
TANTALIO
-ROTONDE
SMUSSE
-2.5mm
DIAMETRO
-0.2mm
SPESSORE
-DUE FORI
TRANSILLUMINAZIONE
MARCATURA SCLERALE
FISSAZIONE CLIPS SULLA SCLERA
FASE 2: TRATTAMENTO CON
PROTONI
Prima settimana: TAC occhio; preparazione
maschera; tre simulazioni.
Seconda settimana: trattamento.
60 Gy
4 sedute in 4
giorni successivi
Centre Antoine Lacassagne Cyclotron
Biomedical
Nizza – Francia (collaborazione dal giugno 1991)
TRATTAMENTO CON PROTONI
Doppia conferma della localizzazione del tumore:
-transilluminazione chirurgica per il margine esternosclerale del tumore
-piano di terapia per le isodosi con verifica del margine
interno-retinico del tumore
13/05/13
TRATTAMENTO CON PROTONI
Doppia conferma della localizzazione del tumore:
TRATTAMENTO CON PROTONI
Doppia conferma della localizzazione del tumore:
Fondazione CNAO
CENTRO NAZIONALE
DI ADROTERAPIA
ONCOLOGICA
Pavia
SCANNING ATTIVO o «Pencil beam»
FISICA MEDICA
INGEGNERIA BIOMEDICA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
DEI MELANOMI OCULARI
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
DEI MELANOMI OCULARI
NESSUNA DIFFERENZE SULLA PROGNOSI VITALE TRA
RADIOTERAPIA E ENUCLEAZIONE
OSSERVAZIONE
1) Shields Cl. Ophthalmology 1995;102 (9):1351-1361
2)COMS (n.5) Arch.Ophthalmol. 1997;115(12):1537-1544
3)Shields CL. Arch.Ophthalmol. 2009; 127 (8): 981- 987
To Find Small Ocular Melanoma - Using Helpful Hints Daily
T F
S
O
M
UH
H
-T (thickness > 2mm)
-F (subretinal fluid)
-S (symptoms)
-O (orange pigment)
-M (margin touching optic disc)
-UH (ultrasonographic hollowness)
-Hints (halo absence)
-D (drusen)
ABCDE for cutaneous melanoma (1980-2005)
Asimmetry – Border(irregularity) – Color(variegation)
Diameter(larger 6mm) - Evolution
D
OSSERVAZIONE
FEBBRAIO 1991
GIUGNO 2004
OSSERVAZIONE
MAGGIO 1997
APRILE 2004
OSSERVAZIONE
GENNAIO 2002
SETTEMBRE 2010
2001
1999
2007
2004
TRATTAMENTO TERMICO
TRANSPUPILLARE
-LESIONI DEL POLO POSTERIORE (E MEDIA PERIFERIA)
-SPESSORE < 4mm
-DIAMETRO <12mm
-ASSENZA LIQUIDO SOTTORETINICO
(INFILTRAZIONE SCLERALE)
Trattamenti combinati:
TTT e placca di rutenio
- tumori equatoriali
-ridurre la dose di radioterapia
PLACCHE DI RUTENIO
Melanoma con spessore > 2mm e < 5 mm
Melanoma distante dalla papilla ottica e
dalla fovea > 2mm
PRIMA DEL
TRATTAMENTO
18 MESI DOPO
IL TRATTAMENTO
PLACCHE DI IODIO
MELANOMA CON SPESSORE > 2mm e < 8 mm
MELANOMA DISTANTE DALLA PAPILLA
OTTICA E DALLA FOVEA > 2mm
PRIMA DEL
TRATTAMENTO
Cortesemente
dal Prof.Midena
24 MESI DOPO
IL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CON PROTONI:
INDICAZIONI
1) MELANOMI DELLA COROIDE:
-melanomi del polo posteriore, in particolare quelli
vicini (<2.5-3mm) e/o a contatto con la papilla e la fovea
-melanomi dell’equatore e della periferia retinica con
spessore >4-5mm e <12-14mm
2)MELANOMI DEL CORPO CILIARE E/O IRIDE
3)MELANOMI DELL’IRIDE
RADIOTERAPIA CON PROTONI
18/24
mesi
TRATTAMENTO CON PROTONI:
MELANOMI PERIMACULARI
MACULOPATIA
Tempo di comparsa: 27+/-1
mesi
13/05/13
TRATTAMENTO CON PROTONI
OTTICOPATIA
Tempo di comparsa: 22+/-2 mesi
Radioterapia conservativa con protoni accelerati unica
alternativa all’enucleazione per occhi con buona acuità visiva
2005
2007
Tumori Pigmentati
2008
2009
TRATTAMENTO CON PROTONI:
MELANOMA ANTERIORE
Melanoma iride: chirurgia - coloboma e fotofobia
Protocollo di Damato - Liverpool
18 mesi post radioterapia
con protoni
RADIOCHIRURGIA
STEREOTASSICA CON GAMMA
KNIFE
TUMORI VOLUMINOSI DEL POLO POSTERIORE
COROIDECTOMIA
Pre-intervento
12 mesi post-intervento
Resezione transclerale
dopo radioterapia
Endoresezione con
vitrectomia dopo
radioterapia
-risoluzione distacco retina
ENUCLEAZIONE
CASI PARTICOLARI
MELANOMI VOLUMINOSI
PERDITA DELLA FUNZIONE VISIVA CON ALTRE TECNICHE
ENUCLEAZIONE
Importanza per la persona
del risultato estetico
post-chirurgico
Melanoma coroide – posteriore
enucleazione
Melanoma coroide – posteriore
Radioterapia protoni
Paziente monocola funzionale
Pregresso glaucoma acuto in OS
Marzo 2006
4 fattori di rischio:
-T(thickness > 2mm)
-S(symptoms)
-O(orange pigment)
-M(margin touching optic disc)
Giugno 2009
CONCLUSIONI - 1
NON ESISTE LA TERAPIA MIGLIORE IN ASSOLUTO
Tutte le diverse tecniche terapeutiche ad oggi utilizzate
(chirurgiche, radioterapiche, combinate)
devono essere conosciute dall’Oncologo Oculare,
per quanto riguarda le indicazioni,
i risultati e le conseguenze-complicanze,
per potere effettuare una scelta del trattamento più opportuno
a seconda del caso da trattare.
A seconda delle competenze il trattamento scelto
potrà essere effettuato o in prima persona
o verrà demandato
al collega più esperto in quella tecnica.
13/05/13
CONCLUSIONI - 2
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO:
VITA DEL PAZIENTE
OCCHIO DEL PAZIENTE
FUNZIONE VISIVA DEL PAZIENTE
Indicazioni al trattamento:
- caratteristiche del tumore;
- condizione dell’occhio affetto dal tumore;
- condizioni dell’altro occhio;
- condizioni del paziente (età, sesso, salute,
contesto familiare, contesto sociale, contesto lavorativo……)
-
-
-
PER QUESTI MOTIVI L’INDICAZIONE NON
LA SCELTA TERAPEUTICA
E’
CURARE LA PERSONA
E NON LA MALATTIA, GARANTENDO SEMPRE
LA MIGLIORE QUALITA’ POSSIBILE DELLA VITA
CONCLUSIONI - 3
In presenza di lesioni
intraoculari – retino/coroideali
“strane” - “diverse dalla normalità”
con sospetto di lesione oncologica
necessario avviare il Paziente
presso centri “specializzati”
di Oncologia Oculare:
INQUADRAMENTO – DIAGNOSI
TERAPIA – PREVENZIONE