IL TRATTAMENTO DEL MELANOMA INTRAOCULARE Carlo Mosci S.C.Oncologia Oculistica Ente Ospedaliero - Ospedali Galliera - Genova 13° Congresso Internazionale S.O.I. Corso S.O.I. - I tumori oculari Milano 17 maggio 2015 [email protected] TRATTAMENTO MELANOMA INTRAOCULARE FINALITA’ DEL TRATTAMENTO: VITA DEL PAZIENTE OCCHIO DEL PAZIENTE FUNZIONE VISIVA DEL PAZIENTE Indicazioni al trattamento: - caratteristiche del tumore; - condizione dell’occhio affetto dal tumore; - condizioni dell’altro occhio; - condizioni del paziente (età, sesso, salute, contesto familiare, contesto sociale, contesto lavorativo……) TRATTAMENTO DIVERSO PER MELANOMI A DIVERSA LOCALIZZAZIONE MELANOMI ANTERIORI: CORPO CILIARE E/O IRIDE TRATTAMENTO DIVERSO PER MELANOMI A DIVERSA LOCALIZZAZIONE MELANOMI MEDIA PERIFERIA TRATTAMENTO DIVERSO PER MELANOMI A DIVERSA LOCALIZZAZIONE MELANOMI DEL POLO POSTERIORE CON O SENZA INTERESSAMENTO MACULARE TRATTAMENTO DIVERSO PER MELANOMI A DIVERSA LOCALIZZAZIONE MELANOMI VICINO O ADIACENTI ALLA PAPILLA OTTICA TRATTAMENTO PERSONALIZZATO In base alle necessità, desideri, paure, circostanze proprie del paziente Consulenza, consenso e supporto psicologico della persona malata e della famiglia TRATTAMENTO PERSONALIZZATO Il melanoma oculare puo' dare un handicap visivo, alterazione del volto (enucleazione diretta o postirradiazione) dolore, metastasi TRATTAMENTO PERSONALIZZATO Per il melanoma oculare ci sono a seconda dei casi diverse opzioni terapeutiche: - radioterapia - chirurgia - terapie combinate ognuna con le proprie indicazioni, controindicazioni rischi e benefici TRATTAMENTO PERSONALIZZATO La “gestione “ è complicata dal fatto che è una malattia rara; necessario pertanto fare riferimento a centri specializzati di oncologia oculare che richiedono lo spostamento alla persona malata e famiglia. L'età media dei pazienti è sui 60 anni, pertanto possono essere presenti co-morbidità TRATTAMENTO PERSONALIZZATO I principali obiettivi del trattamento – controllo locale del tumore e funzione visiva – spesso sono in conflitto l'uno con l'altro. Non si hanno dati “aggiornati” sull'efficacia dei trattamenti (radioterapia vs enucleazione studio COMS vecchio). Ad oggi non sappiamo se il trattamento influenza la sopravvivenza e se sì in quali casi TRATTAMENTO PERSONALIZZATO Importante poi la differenza di rapporto medico/persona malata (e famiglia): -approccio paternalistico -approccio autoritario In teoria la persona malata potrebbe/dovrebbe, una volta adeguatamente informata, “decidere” - “scegliere” il proprio trattamento. Di fatto è difficile per la persona malata comprendere tutte le informazione ricevute e ciò determina: -completo affidamento al Medico; -fuga in altre sedi (rischio pellegrinaggio) TRATTAMENTO PERSONALIZZATO Importante allora nel “aver cura” della persona malata la collaborazione all'interno dell'equipe e dell'equipe verso la persona malate e la famiglia in tutte le fasi della malattia: -diagnosi/terapia/follow-up Equipe: -medico -infermieri -psicologo TRATTAMENTO RADICALE -IRIDECTOMIA -IRIDOCICLECTOMIA -COROIDECTOMIA -(ENDORESEZIONE) -ENUCLEAZIONE -EXENTERATIO TRATTAMENTO CONSERVATIVO -OSSERVAZIONE -RADIOTERAPIA(70%) -TRATTAMENTO TERMICO TRANSPUPILLARE (TTT) -TRATTAMENTO COMBINATO (PLACCHE RADIOATTIVE/TTT RADIOTERPIA E CHIRURGIA) PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO BRACHITERAPIA RUTENIO IODIO Cortesemente dal Prof.Midena PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO BRACHITERAPIA RUTENIO PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO BRACHITERAPIA RUTENIO PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO BRACHITERAPIA RUTENIO PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO BRACHITERAPIA IODIO Cortesemente dal Prof.Midena CRITERI DOSIMETRICI - SPESSORE DEL TUMORE TIPO DI PLACCA ETA’ DELLA PLACCA DOSE AL BERSAGLIO TRANSILLUMINAZIONE, MARCATURA BORDI DEL TUMORE, APPOSIZIONE DELLA PLACCA RADIOTERAPIA AB ESTERNO (TELETERAPIA) ACCELERATORE DI PROTONI (GAMMA KNIFE) PICCO DI BRAGG RADIOTERAPIA CON PROTONI -FASE 1: POSIZIONAMENTO CLIP DI TANTALIO FASE OFTALMOLOGICA -FASE 2: TRATTAMENTO CON PROTONI FASE RADIOTERAPICA FASE 1: POSIZIONAMENTO CLIP DI TANTALIO -ROTONDE SMUSSE -2.5mm DIAMETRO -0.2mm SPESSORE -DUE FORI TRANSILLUMINAZIONE MARCATURA SCLERALE FISSAZIONE CLIPS SULLA SCLERA FASE 2: TRATTAMENTO CON PROTONI Prima settimana: TAC occhio; preparazione maschera; tre simulazioni. Seconda settimana: trattamento. 60 Gy 4 sedute in 4 giorni successivi Centre Antoine Lacassagne Cyclotron Biomedical Nizza – Francia (collaborazione dal giugno 1991) TRATTAMENTO CON PROTONI Doppia conferma della localizzazione del tumore: -transilluminazione chirurgica per il margine esternosclerale del tumore -piano di terapia per le isodosi con verifica del margine interno-retinico del tumore 13/05/13 TRATTAMENTO CON PROTONI Doppia conferma della localizzazione del tumore: TRATTAMENTO CON PROTONI Doppia conferma della localizzazione del tumore: Fondazione CNAO CENTRO NAZIONALE DI ADROTERAPIA ONCOLOGICA Pavia SCANNING ATTIVO o «Pencil beam» FISICA MEDICA INGEGNERIA BIOMEDICA INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DEI MELANOMI OCULARI INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DEI MELANOMI OCULARI NESSUNA DIFFERENZE SULLA PROGNOSI VITALE TRA RADIOTERAPIA E ENUCLEAZIONE OSSERVAZIONE 1) Shields Cl. Ophthalmology 1995;102 (9):1351-1361 2)COMS (n.5) Arch.Ophthalmol. 1997;115(12):1537-1544 3)Shields CL. Arch.Ophthalmol. 2009; 127 (8): 981- 987 To Find Small Ocular Melanoma - Using Helpful Hints Daily T F S O M UH H -T (thickness > 2mm) -F (subretinal fluid) -S (symptoms) -O (orange pigment) -M (margin touching optic disc) -UH (ultrasonographic hollowness) -Hints (halo absence) -D (drusen) ABCDE for cutaneous melanoma (1980-2005) Asimmetry – Border(irregularity) – Color(variegation) Diameter(larger 6mm) - Evolution D OSSERVAZIONE FEBBRAIO 1991 GIUGNO 2004 OSSERVAZIONE MAGGIO 1997 APRILE 2004 OSSERVAZIONE GENNAIO 2002 SETTEMBRE 2010 2001 1999 2007 2004 TRATTAMENTO TERMICO TRANSPUPILLARE -LESIONI DEL POLO POSTERIORE (E MEDIA PERIFERIA) -SPESSORE < 4mm -DIAMETRO <12mm -ASSENZA LIQUIDO SOTTORETINICO (INFILTRAZIONE SCLERALE) Trattamenti combinati: TTT e placca di rutenio - tumori equatoriali -ridurre la dose di radioterapia PLACCHE DI RUTENIO Melanoma con spessore > 2mm e < 5 mm Melanoma distante dalla papilla ottica e dalla fovea > 2mm PRIMA DEL TRATTAMENTO 18 MESI DOPO IL TRATTAMENTO PLACCHE DI IODIO MELANOMA CON SPESSORE > 2mm e < 8 mm MELANOMA DISTANTE DALLA PAPILLA OTTICA E DALLA FOVEA > 2mm PRIMA DEL TRATTAMENTO Cortesemente dal Prof.Midena 24 MESI DOPO IL TRATTAMENTO TRATTAMENTO CON PROTONI: INDICAZIONI 1) MELANOMI DELLA COROIDE: -melanomi del polo posteriore, in particolare quelli vicini (<2.5-3mm) e/o a contatto con la papilla e la fovea -melanomi dell’equatore e della periferia retinica con spessore >4-5mm e <12-14mm 2)MELANOMI DEL CORPO CILIARE E/O IRIDE 3)MELANOMI DELL’IRIDE RADIOTERAPIA CON PROTONI 18/24 mesi TRATTAMENTO CON PROTONI: MELANOMI PERIMACULARI MACULOPATIA Tempo di comparsa: 27+/-1 mesi 13/05/13 TRATTAMENTO CON PROTONI OTTICOPATIA Tempo di comparsa: 22+/-2 mesi Radioterapia conservativa con protoni accelerati unica alternativa all’enucleazione per occhi con buona acuità visiva 2005 2007 Tumori Pigmentati 2008 2009 TRATTAMENTO CON PROTONI: MELANOMA ANTERIORE Melanoma iride: chirurgia - coloboma e fotofobia Protocollo di Damato - Liverpool 18 mesi post radioterapia con protoni RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA CON GAMMA KNIFE TUMORI VOLUMINOSI DEL POLO POSTERIORE COROIDECTOMIA Pre-intervento 12 mesi post-intervento Resezione transclerale dopo radioterapia Endoresezione con vitrectomia dopo radioterapia -risoluzione distacco retina ENUCLEAZIONE CASI PARTICOLARI MELANOMI VOLUMINOSI PERDITA DELLA FUNZIONE VISIVA CON ALTRE TECNICHE ENUCLEAZIONE Importanza per la persona del risultato estetico post-chirurgico Melanoma coroide – posteriore enucleazione Melanoma coroide – posteriore Radioterapia protoni Paziente monocola funzionale Pregresso glaucoma acuto in OS Marzo 2006 4 fattori di rischio: -T(thickness > 2mm) -S(symptoms) -O(orange pigment) -M(margin touching optic disc) Giugno 2009 CONCLUSIONI - 1 NON ESISTE LA TERAPIA MIGLIORE IN ASSOLUTO Tutte le diverse tecniche terapeutiche ad oggi utilizzate (chirurgiche, radioterapiche, combinate) devono essere conosciute dall’Oncologo Oculare, per quanto riguarda le indicazioni, i risultati e le conseguenze-complicanze, per potere effettuare una scelta del trattamento più opportuno a seconda del caso da trattare. A seconda delle competenze il trattamento scelto potrà essere effettuato o in prima persona o verrà demandato al collega più esperto in quella tecnica. 13/05/13 CONCLUSIONI - 2 FINALITA’ DEL TRATTAMENTO: VITA DEL PAZIENTE OCCHIO DEL PAZIENTE FUNZIONE VISIVA DEL PAZIENTE Indicazioni al trattamento: - caratteristiche del tumore; - condizione dell’occhio affetto dal tumore; - condizioni dell’altro occhio; - condizioni del paziente (età, sesso, salute, contesto familiare, contesto sociale, contesto lavorativo……) - - - PER QUESTI MOTIVI L’INDICAZIONE NON LA SCELTA TERAPEUTICA E’ CURARE LA PERSONA E NON LA MALATTIA, GARANTENDO SEMPRE LA MIGLIORE QUALITA’ POSSIBILE DELLA VITA CONCLUSIONI - 3 In presenza di lesioni intraoculari – retino/coroideali “strane” - “diverse dalla normalità” con sospetto di lesione oncologica necessario avviare il Paziente presso centri “specializzati” di Oncologia Oculare: INQUADRAMENTO – DIAGNOSI TERAPIA – PREVENZIONE