case report _ diagnostica CBCT
CBCT nel trattamento
di un secondo e terzo molare
mandibolare fusi
Autori_A. Krokidis & R. Tonini, Italia
_Introduzione
Per “fusione” si intende l’unione di due germi dentali in ogni fase dello sviluppo dentario. Gli
elementi fusi possono risultare uniti a livello della
dentina o dello smalto. Questo processo coinvolge
gli strati epiteliali e mesenchimali del germe e dà
come risultato una morfologia alterata del dente1.
La camera pulpare e i canali possono essere uniti o
separati e questo dipende dalla fase dello sviluppo
in cui avviene la fusione.
La ragione di questo fenomeno è sconosciuta,
ma fattori genetici, forze isiche, pressione e traumi
possono essere le cause primarie della fusione2. La
prevalenza della fusione dentaria è alta durante la
prima dentizione (0,2-2,5%) rispetto alla dentizione permanente (0,1%); in entrambi i casi, la regione
anteriore ha la più alta prevalenza3. L’incidenza tra
maschi e femmine è la medesima.
I casi che coinvolgono i denti posteriori sono
rari in letteratura. La maggior parte dei denti presenta una fusione con i quarti molari (soprannumerari). Anche la fusione tra premolari e molari o tra
secondi e terzi molari è stata riportata, ma è meno
comune. In alcuni casi riportati in letteratura i denti
sono fusi bilateralmente con molari soprannumerari4-9. In questi casi, il numero dei denti nell’arcata
dentaria è comunque normale e la differenziazione
dalla geminazione è clinicamente dificile o impossibile. Una considerazione diagnostica, ma non una
regola issa, è che i denti soprannumerari sono
spesso leggermente aberranti e hanno un aspetto
conico. Pertanto, la fusione tra un soprannumerario
e un dente normale comporta in generale differenze tra due metà della corona fusa. Invece, nei casi
di geminazione, le due metà della corona fusa sono
comunemente speculari9.
Problemi parodontali si possono veriicare in
alcuni di questi casi5-8. Un’alta prevalenza di carie
Fig. 1_Situazione clinica iniziale con
discromia causata dall’iniltrazione
carnosa dell’otturazione.
Fig. 2_Situazione radiograica iniziale.
Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 3_Modello 3d ricavato
dalla CBCT.
Fig. 4_Immagine assiale
che evidenzia la fusione.
Fig. 5_Cavità d’accesso con forma
inusuale a causa
dell’anatomia particolare.
Fig. 6_Lunghezza
di lavoro radiograica.
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si può manifestare a causa dell’anatomia per una
ritenzione maggiore della placca. Nella regione anteriore un effetto antiestetico si può presentare a
causa dell’anatomia anomala. Al contrario, l’affollamento e la disfunzione occlusale possono veriicarsi nella regione posteriore, specialmente nei casi di
denti sovrannumerari, che spesso portano all’estrazione del dente5,10,11. I denti fusi sono solitamente
asintomatici. La collaborazione di professionisti con
competenze in molteplici settori dell’odontoiatria
è importante per creare o raggiungere il successo
funzionale ed estetico in questi casi. Metodi di trattamento diversi sono stati descritti in letteratura
in relazione alle diverse tipologie e varianti morfologiche dei denti fusi, comprendenti anche quello
endodontico, conservativo, chirurgico, parodontale
e ortodontico3-6,10-12. Nei casi in cui sia indicata la
terapia endodontica, i clinici devono essere molto
attenti durante l’esecuzione della cavità d’accesso,
perché l’anatomia non è predeterminata e i canali
possono essere spostati dalla loro posizione normale e questo dipende dalla locazione dei due germi e se i denti coinvolti fanno parte della dentatura
normale o sovrannumeraria.
Per questo motivo, i clinici dovrebbero valutare
l’elemento meticolosamente, sia clinicamente che
radiograicamente. Questo caso dimostra l’utilità di
una scansione CBCt in aggiunta a raggi X intraorali
tradizionali; infatti la CBCt permette la visione da
diverse proiezioni e per questo raro caso ha garantito una corretta diagnosi e la deinizione del piano
di trattamento13,14.
_Presentazione del caso
Una donna di 45 anni è stata riferita da un
chirurgo orale, che aveva proposto un’estrazione
dell’ultimo molare mandibolare a causa di dolore e
anatomia anormale. La paziente lamentava dolore
e pulsazione del lato sinistro della cavità orale, che
si estendeva alla regione dell’orecchio e peggiorava
durante la notte.
Dopo un esame extraorale e intraorale completo, il dolore è stato localizzato nella regione dei denti
37 e 38 (Fig. 1). Stimoli sia caldi che freddi causavano costantemente dolore agli elementi dentari. Una
anomalia anatomica evidente viene rilevata durante
l’esame clinico e viene confermata con i raggi X intraorali. In questo caso, il piano di trattamento consiste in una terapia canalare, per la pulpite del dente
fuso, e un restauro diretto in composito. Inoltre,
sessioni di igiene dentale sono state programmate
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Fig. 8
Fig. 7
per il paziente a causa di placca generalizzata e per
evitare il peggioramento delle condizioni parodontali nella zona del dente fuso. Restauri diretti sono
stati concordati con il dentista che l’aveva riferita,
al ine di evitare eventuali implicazioni della polpa
degli altri denti che presentavano restauri iniltrati.
Inizialmente, il piano di trattamento è stato mirato
alla terapia canalare del dente fuso, visto che era il
più urgente. Per comprendere meglio l’anatomia di
questo elemento, è stato anche eseguito un esame
CBCt; questo ha evidenziato due radici indipendenti
mesiale (linguali e buccali) e una sola radice distale.
La radice fusa nel mezzo ha due canali indipendenti
che conluiscono in un apice comune (Figg. 3, 4).
Dopo che l’anestetico a base di lidocaina
1:100.000 è stato somministrato, il dente è stato
isolato con diga di gomma (kkD, Sympatic Dam).
A causa della anatomia anormale, l’uso di una diga
liquida fotopomelirizzante (DAM CooL, Danville
Materials) è stato necessario per sigillare le lacune
completamente e per evitare l’ingresso di saliva nel
dente trattato e la fuoriuscita di ipoclorito di sodio nella bocca del paziente. Una cavità di accesso
estesa è stata eseguita con una fresa cilindrica da
1,2 millimetri e riinita con punta ultrasonica Start X
n. 2 (Dentsply Maillefer) per visualizzare tutti i cinque gli oriizi (Fig. 5).
Una volta che la supericie è stata pulita e i canali erano visibili, è stata eseguita la negoziazione
iniziale con i ile manuali (k-iles) e rotanti PathFiles (Dentsply Maillefer) per assicurare la percorribilità dei canali. In un primo momento k-iles #10 e
#08 si sono alternati lungo i canali con abbondante irrigazione con ipoclorito di sodio e l’utilizzo di
eDtA gel al 17% (B&L Biotech) ino a quando il ile
#10 non ha raggiunto la lunghezza di lavoro misurata elettronicamente con un localizzatore apicale
(Root ZX, Morita). Successivamente i PathFiles #1-3
sono stati utilizzati ino a quando il ile #3 non ha
raggiunto la lunghezza di lavoro di tutti e cinque
i canali. Una volta confermata la pervietà, la lunghezza di lavoro è stata anche veriicata radiograicamente (Fig. 6). Il passo successivo è stato quello
di sagomare i canali usando strumenti reciprocanti
(Waveone, DeNtSPLy Maileffer) con tecnica del
singolo ile. Poiché l’anatomia era variabile, la tecnica di sagomatura è stata cambiata.
Dopo aver passato il ile primary (25.08, codice
rosso), la misurazione del diametro apicale è stata
eseguita con strumenti k-iles (ISo) in Niti.
Fig. 7_Otturazione canalare.
Fig. 8_Radiograia del caso ultimato.
Fig. 9_Dopo la ricostruzione
in composito.
Fig. 10_Controllo fotograico
a 6 mesi.
Fig. 9
Fig. 10
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Fig. 11_Radiograia di controllo
a un anno.
Fig. 12_Controllo a un anno.
Fig. 13_Radiograia a 4 anni.
Fig. 11
Per il canale distale, è stato necessario anche un
ile di grandi dimensioni (GtX ile 40/08 Dentsply
Maileffer). Durante tutta la procedura, l’irrigazione
con ipoclorito di sodio preriscaldato al 5,25% è stata eseguita con aghi di irrigazione (Navitip, Ultradent) di 30 gauge e l’irrigante è stato attivato con i
ile IrriSafe (ACteoN)15-17.
Una volta che la sagomatura è stata completata con la veriica dei diametri apicali, sono stati selezionati i coni in guttaperca. L’irrigazione con soluzione attivata di eDtA 17% (Vista Dental Products)
è stata utilizzata per rimuovere i detriti inorganici
dalle pareti canalari. I canali sono stati poi asciugati con coni di carta e le radici sono state sigillate
con tecnica di condensazione a caldo di guttaperca
(endo alpha 2 B&L Biotech) con coni di guttaperca
dedicati e Pulp Canal Sealer. Il riempimento coronale del canale è stato eseguito con guttaperca calda
(Superendo B&L Biotech; Figg. 7, 8). Il trattamento
è stato completato con un restauro in composito
diretto (Figg. 9, 10). tutto il trattamento è stato
eseguito con l’ausilio di un microscopio operativo
(oMNI pico, Zeiss). Il paziente ha mantenuto il suo
piano di trattamento ed è tornato per i controlli
dopo la terapia canalare. Si è inoltre sottoposto ad
appuntamenti semestrali di igiene orale professionale (Figg. 11-13).
_Discussione
La pianiicazione del trattamento per le situazioni rare come i denti fusi è fondamentale per il
successo di ogni singolo caso. Per questo motivo, i
Fig. 12
Fig. 13
clinici devono considerare tutti i parametri prima di
iniziare il trattamento. In questo caso, l’estrazione
di un dente sarebbe stato il probabile esito senza un
esame CBCt. Poiché i denti fusi non comportano
alcun problema occlusale e parodontale, l’estrazione avrebbe causato un danno biologico notevole
oltre a implicazioni economiche signiicative. Una
volta che il piano di trattamento era deinito, una
scansione CBCt è stata molto utile per determinare
la posizione esatta dei canali e per la progettazione
della cavità d’accesso secondo l’anatomia esatta,
che era diversa da quella di un normale dente singolo. La tecnica del ile singolo reciprocante è stata
adattata alle esigenze del dente, come nel caso della radice distale che è stata sagomata in un secondo tempo con un ile di maggiori dimensioni.
_Conclusioni
_autori
Andreas Krokidis, DDS, MSc, è un ricercatore associato alla National and
Kapodistrian University of Athens, Grecia. E-mail: [email protected].
Riccardo Tonini, DDS, MSc, libero professionista a Brescia è socio attivo
della Società Italiana di Endodonzia e dell’Accademia Italiana di Odontoiatria
microscopica. E-mail: [email protected].
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In conclusione, questo caso dimostra l’importanza della pianiicazione del piano di trattamento.
Durante la sua progettazione devono essere considerati tutti i metodi diagnostici. In questa situazione, un esame CBCt si è dimostrato eficace e
prevedibile.
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