Lezione del 7 novembre 2002
Odontoiatria
Prof. Baldini e Caccianiga
Sbob. Francesca Bianchi
Dott. Caccianiga
ORTOGNATODONZIA
L’ortognatodonzia è una disciplina che si occupa di andare a verificare quelle che sono le anomalie
di forma e di posizione degli elementi dentali tra di loro, ma anche e soprattutto i limiti anatomotopografici e gli aspetti multifunzionali delle varie componenti maxillo-facciali. Là dove si presenta
una situazione sia sul piano sagittale che sul piano traverso di anomalia dentaria questa è
significativa di un’alterazione delle componenti anche scheletriche e quindi maxillo-facciali, si
capisce così l’importanza di un approccio globale che non riguardi solo le strutture dentari ma
anche tutti i componenti del distretto maxillo-faciale. Andremo a verificare che il paziente possa
raggiungere l’ eugnazia che è una situazione in cui clinicamente possiamo osservare un’armonia
delle varie strutture stomatognatiche sia inter-arcata che intra-arcata quindi denti ben allineati che
sono anche in asse, i denti dell’arcata mandibolare con quelli dell’arcata mascellare. in natura tutto
ciò che è funzionale ha anche un’armonia.
Eugnazia: armonia morfo-funzionale delle varie componenti stomatognatiche fra loro.
Disgnazia:quando si instaura una noxa patogena che altera lo sviluppo di un normale rapporto
funzionale tra le varie componenti, viene meno il concetto di armonia che si va anche a oggettivare
in una situazione di denti non ben allineati tra di loro, inversioni mascellari e dentali e quindi un
quadro di “malocclusione” anche se questo è un termine assolutamente scorretto, molto più corretto
è “disgnazia”.
Breve excursus su come si sviluppano le varie componenti dell’apparato stomatognatico e in
particolare il mascellare e la mandibola:
PARABOLA ONTOGENETICA : si intende la valutazione dei processi di crescita delle ossa
maxillo-facial, ma soprattutto il processo di sviluppo.
Distinguiamo un complesso naso-maxillare e uno mandibolare che vanno a formare quella che è la
struttura di supporto degli elementi dentari: arcata mascellare e arcata mandibolare. Il complesso
naso-maxillare nel soggetto eumorfico o eugnatico (cioè quello che ha uno sviluppo corretto delle
varie strutture paradentorie) cresce con una direzionalità vettoriale verso il basso, verso l’avanti e
con un leggero movimento di antero-rotazione. Questo è molto importante perché una deviazione,
una noxa-patogena, che interviene durante la crescita del mascellare e determina una distorsione
della crescita stessa porterà a un alterato sviluppo del complesso maxillo-faciale, cioè del III medio.
Zone di crescita correlate all’età:
Fino a 3 anni: lamina perpendicolare dell’etmoide
Dai 3 ai 7 anni: cartilagine del setto nasale, spesso quando facciamo un esame obiettivo
riscontriamo sia con esami clinici o strumentali la presenza di una lussazione del complesso
maxillare spesso è dovuta a una noxa-patogena che è intervenuta in questa fase di sviluppo. Vuol
dire che il bambino ha avuto un evento traumatico, ha picchiato il naso, ha avuto una distorsione
della zona di crescita del complesso maxillare proprio a livello della cartilagine del setto nasale,
quindi è importante anche la fase anamnestica. Spesso questi traumi sono misconosciuti, il bambino
cade, picchia il naso, sanguina un po’ ma in realtà non si vede nulla non ci si accorge di nulla fino ai
7-8 anni quando si formano le piramidi nasali.
Fino alla pubertà abbiamo l’accrescimento a livello della sutura tra vomere e della lamina
perpendicolare dell’etmoide.
Dopo i 7 anni la zona di crescita maggiore diventa posteriore perché è la zona dove devono andarsi
a collocare i molari.
Ricordiamo che c’è una fase di dentatura decidua, la fase dei denti da latte, che va dai 6 mesi circa
fino ai 3 anni e avremo quindi denti decidui dal I al V cioè: incisivi centrali, incisivi laterali, canini,
primi e secondi molari da latte. A 6 anni insorge il I molare permanente e si chiama impropriamente
VI. Tra i 6 e gli 8 anni la zona di crescita maggiore è posteriormente nel mascellare. Tra i 10 e i 14
anni si formano i II molari dietro i VI e quindi la crescita non potrà che continuare in questa
direzione nella regione posteriore.
Per quanto riguarda la perdita: i molari nascono per conto loro, invece gli incisivi centrali e laterali
prendono il posto degli incisivi decidui e arrivano tra i 6 e gli 8 anni, viceversa il I e II premolare
prendono il posto dei premolari da latte e gli chiamiamo IV e V, canino il III, I e II gli incisivi.
Inclusioni dentali: quando un dente “non arriva” rimane nella compagine ossea, c’è stata
un’alterazione del processo di discesa. Un’ alterazione di crescita anche in questa fase, un trauma
per esempio, può portare a un’ulteriore distorsione a livello del III medio della faccia.
La faccia si compone di 3 parti :
III superiore di pertinenza cranica e hanno molto importanza le asimmetrie craniche
III medio: arcata mascellare, ossa zigomatiche
III inferiore: arcata mandibolare
CLASSI SCHELETRICHE
se la crescita in avanti del complesso naso-maxillare è esagerata nei confronti della mandibola si ha
la comparsa di una II classe scheletrica di forma maxillare, questa crescita in avanti e verso il
basso della parte superiore è eccessiva, sopra il mascellare cresce troppo rispetto alla mandibola e si
creano delle situazioni in cui il mascellare è troppo avanti, si ha una protrusione maxillare.
Se invece la crescita verso l’avanti delle ossa maxillari è carente rispetto alla mandibola avremo
l’inverso: sopra non cresce abbastanza, cresce sotto si parlerà di III classe scheletrica da carenza di
crescita maxillare: ipoplasia e retrusione maxillare. I classe scheletrica le basi ossee sono corrette
tra loro sul piano saggitale.
A livello mandibolare che è poi l’osso che cresce di più si ha il maggior accrescimento a livello del
ramo e del condilo. La mandibola cresce comunque di più rispetto alla mascella superiore, la
vettorialità di crescita è sempre verso il basso e l’avanti con un leggero movimento di anterorotazione. Questo movimento di antero-rotazione della testa mandibolare è la causa principale, al di
la di quella che può essere la spinta dei denti del giudizio, dell’affollamento e spostamento dei denti
inferiori in tarda età cioè tra i 18 e i 24 anni. È il movimento di antero-rotazione in fase finale di
crescita che fa fare da fulcro agli incisivi e se non c’è una buona stabilità muscolare e dentale tra i
denti in crescita e decidui si crea questa situazione di sovraffollamento. Se la mandibola cresce in
avanti e non c’è un buon rapporto di masticazione tra sopra e sotto e non ci sono buoni equilibri sia
dei tessuti duri (ossa) e molli (muscoli) abbiamo delle alterazioni più che per i denti del giudizio che
se non ci stanno si tolgono.
I luoghi di crescita migliori a livello mandibolari sono a livello della cartilagine condilare. È molto
importante questo aspetto perché con le nostre apparecchiature possiamo stimolare la crescita di
questa cartilagine che a volte è carente soprattutto nei casi di ipoplasia mandibolare. Mettendo in
atto attraverso apparecchiature ortopediche uno stimolo alla crescita. I meccanismi di crescita propri
dell’osso sono il rimaneggiamento strutturale a livello del ramo della mandibola, si ha un
riassorbimento dell’osso anteriormente, nella zona del ramo, e si fa spazio per il corpo; l’osso si
appone posteriormente. In questo modo si ha un allungamento del corpo vero e proprio perché il
ramo in pratica si sposta indietro. In questo modo si crea lo spazio per il I molare (6-8 anni) e il II
molare (18-20 anni). Anche in questo caso se la noxa patogena interviene si creano le premesse per
un ipoplasia mandibolare e una disemorfia del III molare, cioè la mandibola piccolina è difficile che
abbia spazio per il III molare. Se quindi c’è una carenza di crescita nel tempo e nello spazio a carico
del corpo della mandibola si genera una II classe da ipoplasia mandibolare, in questo caso abbiamo
una retrusione della mandibola. Se invece la crescita in avanti è esagerata nei confronti del
complesso naso-maxillare si tratterebbe di una III classe da iperplasia mandibolare. Queste
considerazioni sono fondamentali per comprendere la genesi delle disgenesie e soprattutto la terapia
che devi impostare, se devi frenare la crescita di qualcosa che cresce troppo metterai un certo tipo di
apparecchio, se devi stimolare la crescita di qualcosa che cresce poco ne userai degli altri.
Attenzione: lavoriamo su soggetti che sono in crescita, quando invece andremo ad affrontare
pazienti a fine crescita questi processi sono già accaduti, ci servirà fare una diagnosi accurata per
capire soprattutto come dovremo andare a intervenire, ma il più delle volte dovremo fare ricorso al
chirurgo maxillo-facciale che muoverà le ossa esattamente come noi muoviamo le ossa in fase di
crescita con gli apparecchi, ma lui utilizza bisturi e scalpelli, taglia le ossa e le sposta avanti o
indietro a seconda del problema.
Dott. Baldini
DIAGNOSI ORTODOGNOTICA
Anamnesi fisiologica
Anamnesi patologica remota e prossima, in particolare valuteremo la funzionalità masticatoria e
quindi anche le prime vie respiratorie e se non ci sono stati traumi.
Normalmente nella prima visita facciamo domande che possono interessarci dal punto di vista
diagnostico quindi ci informiamo sul tipo di parto, problemi durante il parto, normalmente adesso si
eseguono più spesso parti di tipo cesareo e così alterazioni che si potevano avere al momento del
parto in seguito a manovre nel caso di posizioni anomale del neonato sono molto più rare.
Altre domande sono il tipo di allattamento, fino a che età è stato allattato e se il bambino ha subito
dei traumi. Questi traumi se non riconosciuti all’età debita con il tempo possono provocare delle
alterazioni del setto.
Anamnesi famigliare molto spesso i figli di genitori portatori di terza classe (protrusione della
mandibola rispetto al mascellare) o soggetti che hanno parenti di primo grado portatori di terza
classe sono anch’essi portatori di III classe.
Esame clinico
Esame radiografico
Esame cefalometrico: è la valutazione di determinate linee o angoli che si rilevano sulla lastra
cranica.
Analisi funzionali: l’apparato stognatico non è un apparato statico, ma dinamico che svolge
determinate funzioni che vengono valutate tramite la rinomanometria che ci permette di misurare la
pervietà delle vie aeree, l’elettromiografia che ci permette di valutare come funzionano i muscoli, la
pedana baromgnometrica ci permette di correlare alterazioni posturali all’apparato mandibolare.
Analisi dei modelli: per valutare analiticamente com’è l’occlusione dentale, se tutti i denti possono
starci.
Quindi l’esame clinico è importante perché ci permette di valutare i segni di una respirazione orale:
iposviluppo delle coane nasali, una zona di sofferenza a livello delle zone orbitarie, la bocca aperta
e quindi la sofferenza generale del soggetto che ha bisogno di un miglioramento della respirazione.
Un miglioramento della situazione dell’ apparato stomatognatico può migliorare la sua situazione di
respirazione. Tutto questo deve essere concordato e effettuato con l’otorino.
Analisi del profilo:
soggetto normocefalo: profili armonici, corretto rapporto tra parte inferiore e parte
superiore
e tutto l’apparato stomatognatico è in equilibrio
soggetti brachicefali: ipertono muscolare, ipertono a livello dei masseteri, maggior sviluppo dei
parametri trasversali rispetto a quelli di lunghezza quindi si parla di soggetti dal viso di tipo
quadrato
soggetti dolicocefalo: ipotono muscolare, viso allungato
Competenza labiale: dovuta all’ equilibrio tra la deglutizione, quindi la posizione della lingua, e il
tono del labbro superiore o inferiore quando la lingua ha trovato il normale tono muscolare sia a
livello mascellare che dell’arcata inferiore, ci troviamo di fronte a una situazione di competenza
labiale, altre volte ci possiamo trovare in una situazione di incompetenza labiale e avremo la lingua
che spinge in avanti provocando una beanza e una carenza di tono a livello dei muscoli orbicolari
superiori e inferiori provoca alterazioni dentarie, i denti appaiono spinti in avanti.
a livello intra-orale bisogna valutare:
frenuli labiali:bisogna valutarne le dimensioni e se hanno uno sviluppo eccessivo, ipertrofico o
ipotrofico, ricordiamo che il frenulo è un inserzione muscolare che normalmente si riassorbe.
Valutiamo il frenulo labiale superiore che si apre a ventaglio e si inserisce a livello dei due incisivi
centrali, ma cosa più importante non è tanto il diastema che questo frenulo provoca ma
l’allungamento e l’inserimento troppo vestibolare provocano lo stiramento causando così una
recessione cioè l’allungamento della gengiva proprio a livello centrale e quindi in questo caso
abbiamo l’indicazione a intervenire. Eventualmente un’altra indicazione a intervenire può essere
data dal fatto che questo diastema è eccessivo nel senso che provoca una carenza di spazio per i
denti.
Possiamo avere situazioni di anteroglossia cioè inserimento del frenulo linguale, quando facciamo
la visita dobbiamo chiedere al bambino di toccare con la punta della lingua il palato, se il bambino
riesce vuol dire che abbiamo un inserimento corretto del frenulo linguale e quindi non dobbiamo
intervenire, se invece valutiamo che questo frenulo impedisce questo tipo di movimento dobbiamo
andare a sbrigliare il frenulo perché una carenza di mobilità della lingua può provocare una carenza
di sviluppo del mascellare superiore.
Analisi dell’occlusione: come chiudono i denti e in particolare anche la struttura anatomica quindi
valutiamo com’è il palato, che può essere normale o ogivale. Nel caso in cui abbiamo un corretto
sviluppo del mascellare anche i denti si rapportano in maniera diretta con quelli dell’ arcata
inferiore. Nel caso di un palato ogivale molto alta e di conseguenza anche i denti si correlano con i
denti dell’arcata inferiore non in maniera corretta. Queste situazioni devono essere risolte durante la
fase di crescita perché un’ alterazione a livello mascellare può provocare una deviazione delle
mandibola che è costretta a chiudere con una latero-rotazione.
Domanda: se un bambino già da quando ha i denti decidui ha un problema di questo tipo, una mamma quando deve
iniziare a portarlo dal dentista?
Quando il bambino è collaborante, infatti prima si riesce a correggere e meglio è per il bambino, soprattutto anche per
questioni fisiologiche: una carenza di sviluppo mascellare oltre problematiche dentali può provocare sicuramente
problemi di respirazione e quindi se noi riusciamo a intervenire con un apparecchio che allarga il palato abbiamo
sicuramente un miglioramento della situazione occlusale e anche della respirazione.
A livello del palato esiste una struttura che è a livello di sinfibrosi, non è ossificata si ossifica verso
i 16 anni fino a quel periodo possiamo stimolare questa struttura espandendo proprio il palato e
quindi migliorare i rapporti trasversali e di conseguenza essendo il palato il pavimento delle cavità
nasali migliorare sicuramente anche la respirazione.
Classe dentale molare: si considerano i rapporti tra I molare superire e I molare inferiore
I classe molare : la cuspide medio vestibolare del molare superiore deve coincidere con quella
dell’inferiore
II classe molare : la cuspide medio vestibolare superiore si trova più avanti
III classe molare: la cuspide è spostata indietro
Bisogna fare attenzione a non confondere le classi dentali con quelle scheletriche anche se spesso
possono coincidere, cioè per esempio a una II classe molare si associa spesso una II classe
scheletrica.
Ci sono dunque dei punti di riferimento, delle standardizzazioni che ci possono servire nella
compilazione della cartella clinica per parlare uno stesso linguaggio.
Classe canina:
I classe canina: il canino superire si deve posizionare tra canino inferiore e premolare inferiore.
II classe canina: il canino superiore è molto più mediale, è in avanti.
III classe canina: il canino superiore è più laterale, più indietro.
Dovremo valutare o meno la presenza di un affollamento dentario possiamo avere una discrepanza
tra le dimensioni dei denti e le basi ossee in questo caso dobbiamo, dopo la valutazione dei
parametri cefalometrici, valutare se tutti i denti in bocca ci possono stare oppure programmare la
rimozione di qualche dente permanente per permettere all’apparato stomatognatico di rimanere in
equilibrio e che quindi i denti chiudano bene e che soprattutto tutto l’apparato funzioni bene.
Tramite apparecchiature fisse si può procedere all’espansione del palato e permettere così
l’allineamento dentario. Altra situazione può essere una carenza del mantenimento dell’igiene
legato al non allineamento dentale e quindi a una certa difficoltà a spazzolare i denti e quindi si ha
un accumulo di placca e tartaro.
Quello che si cerca di fare intervenendo su un affollamento dentario è nell’ordine:
migliorare la masticazione, l’igiene, l’estetica.
Le cause di un affollamento sono: carenza di sviluppo dell’arcata mascellare e mandibolare,
dimensioni maggiori dei denti rispetto alle basi ossee oppure una parafunzione (penna in bocca, dito
in bocca o altre abitudini da indagare con l’anamnesi che possono causare una rotazione dentaria).
Dovremo poi valutare la presenza di !i astemi interdentali, spazi tra un dente e l’altro. Le cause
possono essere una microdonzia cioè una carenza di sviluppo delle dimensioni proprio del dente.
Bisogna valutare la situazione dell’occlusione e se esiste la situazione di un morso incrociato che
può essere unilaterale, cioè solo da un lato (l’arcata superiore è interna) si ha poi un compenso della
mandibola che scivola omolateralmente, avremo quindi una latero-deviazione della mandibola e
quindi è molto importante correggere queste situazioni durante la crescita. La correzione avviene
tramite l’utilizzo di apparecchi che hanno come scopo quello di allargare il palato. Il morso
incrociato può essere anche bilaterale, sia nel lato di destra che in quello di sinistra abbiamo una
carenza di sviluppo del mascellare.
Dobbiamo poi valutare le abitudini viziali, che possono essere il mangiarsi qualcosa: le unghie
(onicofagia), le penne (lapisfagia), oppure succhiarsi il dito. Il mettersi la penna in bocca nei
soggetti in crescita provoca la rotazione dei denti, è molto importante intercettare queste situazioni
anche dopo che abbiamo terminato la terapia perché se il bambino continua a mettere la penna in
bocca i denti possono nuovamente ruotare. Oltre al succhiamento del dito si instaura una
deglutizione atipica, il bambino per poter deglutire e mandare giù la saliva deve comunque sigillare
la zona anteriore altrimenti la saliva continuerebbe a fuoriuscire, per cui, continua a spingere la
lingua tra i denti e questo provoca uno spazio nella zona anteriore che non è assolutamente corretto.
In questi casi viene applicata una griglietta che si posiziona dietro ai denti dell’arcata superiore e
che va a chiudere questa beanza correggendo così l’abitudine viziata. Quando si è corretta
l’abitudine viziata dobbiamo meccanicamente spostare i denti applicando un apparecchio fisso con
degli elastici.
Importante è quindi valutare la masticazione, la fonazione, la respirazione e la deglutizione. La
respirazione può essere di tipo orale, nasale o misto. Nel caso di un soggetto con una respirazione di
tipo orale questi bambini hanno anche problemi per quanto riguarda l’apprendimento e difficoltà
anche a scuola e quindi è molto importante permettere una miglior ossigenazione migliorando la
respirazione, questi bambini fanno più fatica a respirare e questo implica una minor concentrazione,
sono soggetti prevalentemente stanchi . Il palato è il pavimento delle cavità nasali, molto spesso nei
casi di respirazione orale ritroviamo un palato stretto e quindi una carenza di sviluppo del
mascellare che comporta una carenza anche a livello delle cavità nasali per cui allargando il palato
noi miglioriamo anatomicamente le resistenze aeree a livello dei turbinati delle cavità nasali e
quindi miglioriamo la respirazione. Con delle prove monometriche possiamo misurare le resistenze
aeree prima, durante e dopo l’allargamento del palato e si può osservare una diminuzione di queste.
Tipi di deglutizione: normale o atipica infantile, nella deglutizione normale la punta della lingua va
a toccare il palato quando il paziente deglutisce, oppure può essere atipica e la lingua si spinge tra
gli incisivi inferiori e questo non permette la chiusura del morso a livello dentale. È una situazione
che può essere fisiologica al momento della permuta, ma diventa patologica se permane dopo.
Anche durante l’allattamento possiamo riconoscere una situazione fisiologica in cui avremo una
corretta compressione del capezzolo e quindi un normale sviluppo del mascellare, la situazione può
essere alterata quando abbiamo delle situazioni che non sono più così naturali (l’utilizzo di biberon)
, in questo caso abbiamo una specie di degressione il succhiare comporta sicuramente una
degressione e può portare delle carenze per lo sviluppo dell’arcata mascellare. Eventualmente per
correggere questo tipo di situazione può essere opportuno dare dei determinati esercizi per fare in
modo che il paziente deglutisca in maniera corretta. Sono esercizi che si fanno mettendo sulla
lingua del paziente dei piccoli elastici per fare in modo che la punta della lingua raggiunga il palato
al momento della deglutizione, l’utilizzo di questi elasticini ci permette di verificare che gli esercizi
siano stati fatti correttamente. Oppure per correggere il tipo di deglutizione e per rinforzare il tono
dei muscoli orbicolari può essere opportuno utilizzare dei dispositivi che il bambino inserisce in
bocca e tutte le volte che cerca di estrarlo tirando stimola i muscoli orbicolari labiali. Altri esercizi
si possono fare inserendo in bocca un bottone legato a un cordino e tirando, anche questi sono
esercizi che possono servire per rinforzare la muscolatura degli orbicolari perché l’equilibrio degli
incisivi è dovuto anche alla muscolatura periorbicolare.
Valutiamo poi gli spazi: possiamo farlo in maniera empirica tramite l’esame obiettivo oppure in
maniera più accurata tramite una valutazione dei modelli. Noi per eseguire dei modelli dobbiamo
fare delle impronte, poniamo le impronte che riproducono la forma dei denti nel gesso e così
otteniamo dei modelli delle arcate in gesso. Questo ci permette di valutare in maniera più dettagliata
l’analisi degli spazi e quindi valutare il tipo di trattamento. Esistono degli indici codificati che ci
permettono di standardizzare in maniera qualificata in quali situazione possiamo espandere le arcate
e in quali situazioni bisogna intervenire in altro modo.
Importante poi è valutare la masticazione, bisogna osservare le faccette di chiusura.
Dott. Caccianga
Dopo l’esame clinico obiettivo arriviamo al momento dell’analisi strumentale , quindi della
valutazione delle radiografie che occorrono per una corretta diagnosi. Le più importanti sono le
radiografie del cranio in particolare quella latero-laterale perché ci dà la possibilità di misurare
segmenti lineari e angolari delle varie basi ossee tra di loro: mascellare rispetto al naso maxillare e
mandibolare rispetto alla base cranica. Quindi sulla radiografia di profilo noi andiamo a disegnare
quelle che sono le parti anatomiche che ci interessano in particolare alcune sono fondamentali a
livello della base del cranio, la sella turgica S , il punto sovra orbitarlo SO cioè il punto più alto
della cavità orbitaria, il punto nasale naseon detto N, il punto A che è il punto più rientrante del
complesso mascellare, il punto B che è il punto più rientrante del complesso mandibolare. Poi
misuriamo gli angoli mandibolari e andremo a valutare quali sono le situazioni di inclinazione della
mandibola. Sfruttando queste misurazioni lineari e angolari siamo in grado di effettuare una
diagnosi cefalometrica classificando così le disgnazie. Noi siamo in grado di definire una disgnazia
di I,II,III classe scheletrica in base ad alcuni angoli che il più delle volte sono in correlazione anche
con le classi dentarie, cioè spesso una III classe scheletrica ha rapporti di III dentaria. La
cefalometria è una metodica di misurazione lineare e angolare delle strutture scheletriche craniomaxillo-facciali e in base a queste misurazioni andiamo a classificare il paziente. Sul tracciato
anatomico noi effettuiamo tutta una serie di misurazioni che sono poi oggetto di studio al computer
che saranno lineari per quanto riguarda la lunghezza delle basi anatomiche per esempio viene
misurata la lunghezza del mascellare superiore e comparata al momento di crescita del bambino che
ci fa dire se questo osso mascellare è troppo grande o troppo piccolo o normale. Viene misurata
anche la mandibola e si fa una vera e propria misurazione lineare, la si va a comparare a quella che
dovrebbe essere la lunghezza di questo segmento rispetto alla lunghezza del piano SN cioè centro
della sella turgica-naseon e normalmente a 12 anni questa misura dovrebbe essere uguale alla
misura della mandibola. Se il divario a 12 anni è relativo cioè se SN = 70 mm e la mandibola è
lunga 75 si parla di ipermandibolia, mandibola troppo grande. Se invece abbiamo sempre 70 SN ma
65 per quanto riguarda la mandibola si parlerà di ipomandibolia. Poi ci sono dei parametri legati
alla crescita per cui a 10 anni dovremmo avere una mandibola che è 1,4mm più corta rispetto a SN.
L’importante è sapere che dobbiamo correlare la lunghezza della mandibola con la base del cranio e
il mascellare con altre lunghezze questo per capire se c’è una normo-maxillia e una normomandibolia o un ipo o iper delle due ossature. Questo è importante soprattutto quando si vanno ad
affrontare situazioni di affollamento dentale cioè manca spazio in arcata. Magari è una situazione di
prima classe scheletrica: noi andiamo a verificare la lunghezza delle ossa e a livello inferiore
mandibolare se abbiamo un affollamento dentario e un ipomandibolia, poiché l’ipomandibolia più
di tanto non si può stimolare, per correggere questo affollamento dovremo tirare via i denti. Se
invece avremo una situazione di mandibola normalmente grande o c’è una macrodonzia (denti
grandi) oppure c’è una situazione di una noxa patogena che ha determinato un iposviluppo
dell’ossatura da causa esogena eliminando questa causa si ridà la possibilità alla mandibola di
espandersi normalmente.
Punti importanti per la classe scheletrica:
punto A: subspinale, oggettiva la posizione del mascellare rispetto alla base del cranio. L’angolo
che si misura si chiama SNA cioè la misurazione del mascellare la si fa e la si oggettiva in relazione
alla base del cranio.
Punto B: submentale della mandibola, oggettiva la posizione della mandibola rispetto alla posizione
del cranio. L’ angolo SNB oggettiva la posizione della mandibola.
L’angolo NB che è la differenza tra SNA e SNB ha un certo valore. Altri due punti importanti sono
il SO punto sovra-orbitario e l’SNA che è la spina nasale anteriore e NE che è il punto…( mi spiace
ma non si è capito e non sono riuscita a trovarlo altrove). Questi punti sono importanti per la
verticalità. In pratica il III medio della faccia che va da SO a SNA oggettiva la crescita del III
medio della faccia, SNA-NE oggettiva la crescita del III inferiore, se è troppa la crescita del III
medio inferiore rispetto al III medio superiore si parla di faccia lunga, se viceversa è carente, si
parla di faccia corta, brachicefalo.
Possiamo classificare le maleocclusioni in I, II, III classe scheletrica e in situazione normale :
normoverti-bite scheletrico quando il III medio è adeguato al III inferiore, si parla di deep-bite
scheletrico quando invece la parte inferiore del viso è troppo corta rispetto al III medio quindi sono
soggetti brachicefali e invece si parla di open-bite scheletrico quando il III medio è troppo corto
rispetto al III inferiore.
La classe scheletrica la oggettiviamo con l’angolo NB:
I classe scheletrica: NB + o – 2 cioè l’angolo SNA non deve essere più grande di 4° rispetto a SNB
II classe scheletrica: SNA>4°
III classe scheletrica: NB<0
L’angolo SNA normalmente deve essere di 82° + o – 2 e SNB 80° + o – 2.
Se SNA è di 76° si parlerà di III classe da ipoplasia maxillare, se invece SNA è di 82° e SNB 90° è
sempre una III classe ma da ipoplasia mandibolare.
Se SNA = 80° e SNB = 72° sarà una classe scheletrica mandibolare, NB è aumentato perché è la
mandibola che è molto piccola, indietro. Se viceversa fosse NB sempre di 6° ma SNA=88° e SNB=
82° in questo caso è la mascella che va in avanti e quindi una seconda classe da iperplasia
maxillare.
Le terapie sono differenti.
L’open-bite scheletrico lo diamo a soggetti che hanno la faccia lunga con stiramento del labbro,
mento molto allungato, il III inferiore è molto più allungato rispetto al III medio.
Il deep –bite scheletrico in caso di riduzione dell’altezza facciale, il solco labio-mentoniero è
accentuato, SNA-ME è troppo piccolo rispetto a SO-SNA.
Altra lastra importante è la panoramica in cui andiamo a effettuare un’analisi degli spazi; contiamo
anche il numero di denti e valutiamo anche il momento di permuta per l’individuo cioè
individuiamo che all’età del bambino sia più o meno corretto il cambio dei denti. Quindi possiamo
parametrare la formula dentaria rispetto all’età.
Altra cosa importante è correlare la classificazione della maleocclusione al momento di crescita
dell’individuo perché noi vogliamo lavorare su soggetti che abbiano carburante per correggere
quella anormalità delle basi ossee, e allora facciamo l’esame del polso che consente di parametrare
quelle che sono le curve di crescita. I momenti ideali per intervenire sono durante i picchi di crescita
che nei maschi sono tra 6-7,5 anni e poi tra 12-15 anni. Nelle femmine tra 6-7,5 e tra i 10,5 -15,5.
Negli anni intermedi si interviene lo stesso ma la crescita in questi periodi è minima e se si vuole
lavorare in questa fase bisogna chiedere maggiore sforzo al bambino, questo avviene soprattutto se
vogliamo stimolare l’allargamento e allora lavorare in questa fase intermedia può essere importante
per preparare l’ossatura al cambio dei denti che avviene proprio tra i 6-7,5 e 12,5 14,5 anni, questo
vuol dire che lo stesso arrivo dei denti dentari stimola la crescita a livello delle basi ossee.
Classificazione delle maleocclusioni:
sul piano sagittale: I, II, III classe scheletrica
sul piano verticale: normovertibite, deep-bite e open-bite scheletrico.
Effetti della terapia ortopedica:
possiamo ostacolare il potenziale di crescita del mascellare e della mandibola, possiamo mobilitare
e influenzare l’inclinazione delle basi ossee, possiamo modificare le dimensioni verticali
scheletriche e deviare anche la direzionalità e il verso della mandibola in seguito a una
modificazione mascellare.
In un paziente con III classe scheletrica da ipoplasia maxillare, andremo a stimolare la crescita del
maxillare con un apparecchiatura che si chiama trazione postero-anteriore, si mette
un’apparecchiatura interna sui denti a cui attacchiamo degli elastici.
II classe scheletrica da ipermaxillia o ipomandibolia, se abbiamo una retrusione mandibolare noi
utilizziamo gli attivatori cioè delle apparecchiature che stimolano la crescita della mandibola.
P.S. durante la lezione sono state mostrate numerose diapositive esplicative, ho cercato di rendere il
discorso il più chiaro e lineare possibile, spero di esserci riuscita. Inoltre è stato più volte nominato
un corso elettivo dove verrà approfondito ulteriormente l’argomento della lezione. Lascio
all’ufficio fotocopie uno schemino sulle classi scheletriche .
