NE/BZ0103/2008
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Ricostruzione diretta
Trattamento mininvasivo di denti abrasi
Un caso alquanto insolito
Trattamento estetico di un premolare trapiantato
Risultati smaglianti
Un concetto restaurativo mininvasivo ed estetico
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Editoriale
Cara Lettrice,
Caro Lettore,
La presente edizione
della nostra newsletter
internazionale Reflect
ancora una volta conferma la forza innovativa
dell’Ivoclar Vivadent AG.
Anche in periodi economicamente difficili, l’impiego di innovativi sistemi di prodotti e tecniche
è indispensabile per un
lavoro di successo nello
studio dentistico o in laboratorio. In questa edizione troverà articoli specialistici editi da operatori per operatori.
Noi di Ivoclar Vivadent siamo orgogliosi di poter dare sempre
più un contributo nella realizzazione di prodotti ottimali per trattamenti dentali di elevato standard qualitativo ed estetico per il
benessere dei pazienti.
In tal senso, quale responsabile della produzione e della logistica,
vedo realizzato il nostro compito soltanto quando i nostri clienti
hanno ricevuto il prodotto nella giusta qualità e al momento giusto. Per raggiungere questo obiettivo, anche quest’anno abbiamo effettuato grandi investimenti nel comparto della produzione.
Anche l’innovazione assume un ruolo importante. Il nostro team
interno di engineering sviluppa e costruisce tutti gli impianti produttivi strategicamente importanti. Questi impianti sono up to
date, contribuendo in tal modo all’elevata qualità dei prodotti. Questo know-how tecnologico rappresenta un presupposto
importante anche per la realizzazione di nuovi processi produttivi,
fornendo in tal modo un contributo diretto allo sviluppo di nuovi
prodotti. I nostri collaboratori si lasciano costantemente ispirare
da sfide innovative, che rappresentano il motivo dell’attuale leadership mondiale di Ivoclar Vivadent.
Cara lettrice, caro lettore, come vede viviamo l’innovazione in
tutti i campi. Soltanto in tal modo si garantisce che i nostri clienti
possano fare affidamento anche in futuro sui nostri prodotti e sui
nostri sistemi per quanto riguarda l’affidabilità, la redditività ed i
risultati altamente estetici.
Spero che dagli articoli contenuti trovi spunti per la quotidianità
del Suo lavoro e Le auguro buona lettura.
Cordialmente,
Wolfgang Vogrin
Chief Production Officer
Ivoclar Vivadent AG
La foto di copertina illustra l’immagine artistica di un trattamento nei quadranti superiori,
realizzato con materiali IPS e.max®. (Foto: Mastro Odt. Szabolcs Hant)
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Indice
Editoriale
Creazione di importanti presupposti .................... 0 2
Wolfgang Vogrin (FL)
Odontoiatria
Ricostruzione diretta ...................................... 0 4
Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD (E)
Perfettamente autentico . ................................. 0 7
Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD (USA)
04
Teamwork
La verità é tridimensionale ...............................1 0
Dr. Nihan Özlem Kuday e Hilal Kuday, CDT (TR)
Difficile, ma non impossibile .............................1 3
Dr. Jean M. Meyer e Odt. Gilles Philip (F)
Un caso alquanto insolito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 6
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Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Mastro Odt. Björn Maier e
Dr. Hela Ihloff (D)
Odontotecnica
Risultati smaglianti ......................................... 2 0
Monica Basile, DDS, e Michele Temperani, CDT (I)
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IMPRESSUM
Editore
Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2
FL-9494 Schaan / Liechtenstein
Tel. +423 / 235 35 35
Fax. +423 / 235 33 60
Coordinamento
Lorenzo Rigliaco
Tel. +423 / 235 36 98
Redazione
Dr. R. May, N. van Oers
L. Rigliaco, T. Schaffner
Pubblicazione
3 per anno
Servizio lettori
[email protected]
Tiratura complessiva
70.000
(versioni in lingua tedesca, inglese, francese,
italiana, spagnola e russa)
Produzione
teamwork media GmbH, D-Fuchstal
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04
Odontoiatria
Ricostruzione
diretta
Trattamento mininvasivo di denti abrasi
Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Coruña/Spagna
Risale agli anni ‘60 la prima volta in cui i compositi sono stati impiegati come materiali da otturazione in odontoiatria. Il campo d’applicazione
da allora si è significativamente ampliato per
diverse indicazioni sia nei settori anteriori che
latero-posteriori. I moderni materiali consentono
la realizzazione di restauri altamente estetici ed
al contempo conservativi. Un chiaro vantaggio,
poiché per molti odontoiatri è divenuto obiettivo
prioritario sacrificare il meno possibile la sostanza dentale sana.
Nei settori anteriori i compositi vengono impiegati
con successo in caso di perdita di sostanza dentale, in
seguito a carie, frattura oppure abrasione. Anche in
caso di restauri complessi con elevati requisiti estetici,
quali chiusura di diastemi oppure allineamenti di denti,
i materiali compositi sono indicati in modo ottimale. I
diversi produttori di materiali offrono numerosi sistemi
agli odontoiatri. Idealmente le proprietà fisico-chimiche
di un composito dovrebbero assicurare una lavorazione semplice nonché proprietà ottiche, che consentano una riproduzione fedele di un dente naturale sano.
Per poter ottenere risultati prevedibili e duraturi, soddisfacenti sia per l’odontoiatra che per il paziente, sono
necessarie una conoscenza precisa delle proprietà
merceologiche e la stretta osservazione delle istruzioni
d’uso nonché del protocollo adesivo.
L’abrasione del dente – la perdita progressiva di sostanza dentale – è un problema frequentemente riscontrabile nella società odierna. Le cause sono molteplici:
quanto sia diffusa la diagnosi di bruxismo è difficilmente riscontrabile. L’operatore tuttavia è costantemente
confrontato con la sfida di trovare una soluzione mininvasiva per i pazienti che ne soffrono.
Caso clinico – situazione iniziale
Una donna di 27 anni si è presentata al nostro studio
con un significante attrito dei denti anteriori superiori
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(fig. 1). Ci ha informato che i suoi denti incisivi centrali da due anni continuavano ad accorciarsi e contemporaneamente si modifica la loro forma. Questo
attrito era riconducibile al digrignamento notturno dei
denti. La paziente desiderava che terminasse l’attrito
progressivo e che fosse ristabilita la forma originaria
dei suoi denti.
All’inizio del trattamento è stato eseguito un esame
clinico e radiologico, nonché un rilevamento fotografico della situazione di partenza. I modelli realizzati
successivamente sono stati fissati in un articolatore a
valore medio. Poiché la guida canina nonché i movimenti di lateralità funzionavano in modo ottimale e la
paziente era ancora relativamente giovane, abbiamo
optato per un trattamento mininvasivo con composito, che comprendeva soltanto il terzo incisale degli
incisivi superiori.
Sulla base del wax-up diagnostico (fig. 2) sono state
valutate la funzione e l’anatomia dei denti. Con l’ausilio di una mascherina in silicone si è potuto simulare
in bocca il risultato desiderato.
Ciò ha dato la possibilità alla paziente di esaminare
sia l’estetica che la funzione prima dell’inizio del trattamento. Le mascherine in silicone contribuiscono in
Fig. 1 Situazione iniziale: forte attrito dei denti incisivi centrali in
seguito a bruxismo
05
Fig. 2 Il wax-up diagnostico
Fig. 3 Applicazione dell’adesivo sui bordi incisali leggermente
smussati in precedenza
Fig. 4 Stratificazione del composito con l’ausilio della mascherina
in silicone
Fig. 5 Rifinitura della superficie prima della polimerizzazione del
composito
Fig. 6 I restauri lucidati a specchio sui denti 21 e 11 risultano
invisibili.
generale a riprodurre la forma dentale stabilita nella
pianificazione del trattamento. Dopo la spiegazione
alla paziente è iniziata la fase di trattamento.
Decorso del trattamento
Nella prima fase è stata eseguita una leggera bisellatura della zona incisale. È stata fatta particolare attenzione nel rimuovere meno sostanza dentale possibile,
assicurando comunque una ottimale ritenzione ed un
inserimento preciso del restauro. Infine le superfici dello
smalto sono state mordenzate con acido ortofosforico
ed è stato applicato l’adesivo ExciTE® F (fig. 3).
In questo caso abbiamo deciso per l’impiego del composito IPS Empress Direct®. La stratificazione del materiale è stata eseguita con l’ausilio della mascherina in
silicone precedentemente realizzata. Questa masche-
rina ci ha permesso di riprodurre fedelmente l’anatomia del dente stabilita con il wax-up (fig. 4). Per ricreare il colore abbiamo usato A1 Enamel, per dare in tal
modo maggiore luminosità nel terzo incisale ed un
effetto alone e creare zone traslucenti. Per l’imitazione
dei mamelloni sono stati utilizzati i colori A2 ed A1
dentina. Il materiale è stato parzialmente modellato con
un decorso a finire nei bordi bisellati dello smalto, per
mascherare il passaggio fra il dente ed il restauro. Gli
avvallamenti fra i mamelloni sono stati riempiti con
Trans Opal. Infine sul restauro è stato applicato uno
strato sottile di Trans 30, modellato fino oltre la bisellatura (fig. 5). Dopo l’applicazione i singoli strati di composito sono stati fotopolimerizzati per 10 sec. ciascuno
con bluephase® nella modalità High-Power. Per la rifinitura sono state utilizzate frese multilama nonché dischi
in ossido di alluminio.
Con il sistema per lucidatura trifase Astropol® nonché
con feltro e pasta di alluminio si sono potuti lucidare
accuratamente i restauri, fino al raggiungimento di una
adeguata lucentezza a specchio (fig. 6).
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06
Figg. 7 e 8 I denti incisivi laterali sono stati ricostruiti secondo la stessa procedura.
9
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Il terzo incisale dei denti incisivi laterali superiori è stato
ricostruito nella stessa sequenza, per ottenere l’adeguata anatomia e funzione (figg. 7 e 8).
Recall
Poiché, nonostante il ripristino della guida incisiva, si
può verificare un’ulteriore attività parafunzionale, la
paziente ha ricevuto un bite per bruxisti. Il bruxismo
può influenzare drammaticamente il risultato e la longevità di qualsiasi buon restauro.
Figg. 9 e 10
Il risultato ottico finale, grazie ad un bite per bruxisti,
aveva una buona prognosi di longevità.
Lo sviluppo in corso delle specifiche tecnologie, nonché
una migliore conoscenza tecnica in riguardo alla cementazione adesiva, alla stratificazione, alla polimerizzazione ed alla lucidatura assicurano un impiego più mirato
dei materiali compositi, nonché una prevedibilità dei
risultati. q
Corrispondenza:
Conclusioni
I compositi vengono sempre più impiegati per i risanamenti standard in zona anteriore. In questo caso il risultato ottico (figg. 9 e 10) si è raggiunto grazie alle conoscenze globali del materiale impiegato, dell’anatomia
del dente, nonché della colorazione ed dell’occlusione.
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Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD
San Andrés, 78, 1º, Dcha
E-15003 La Coruña
[email protected]
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Odontoiatria
Perfettamente
autentico
L’efficiente ed estetico restauro di difetti nei settori latero-posteriori
Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD, Ponte Vedra Beach, Florida/USA
I restauri diretti offrono numerosi vantaggi sia per
l’operatore che per il paziente. Il seguente articolo
descrive il procedimento con un materiale, che convince sia nell’utilizzo che nel risultato.
I restauri diretti in composito, per la loro estetica e biocompatibilità, sono benvoluti in egual misura sia dagli
odontoiatri che dai pazienti. Purtroppo per alcuni prodotti, in seguito alle caratteristiche del materiale e di
lavorazione, l’applicazione diventa una sfida che richiede notevole dispendio di tempo e che alla fine può
condurre a problemi clinici. Fra questi rientrano l’indurimento precoce, l’elevato rischio di decolorazioni,
l’accumulo di placca, l’insufficiente chiusura marginale, nonché la carie secondaria. Quello che è veramente richiesto in una terapia restaurativa è un composito
estetico, duraturo, utilizzabile in modo efficiente in
ogni situazione e che porti a risultati prevedibili.
Un composito d’impiego universale è il composito
nano-ibrido Tetric EvoCeram®. Questo materiale, grazie al suo specifico sistema di fotoiniziatori, offre eccellenti tempi di lavorazione.
Grazie alla sua caratteristica di polimerizzazione “On
Demand“, il composito è meno sensibile alla luce circostante, indurisce tuttavia rapidamente quando viene
Fig. 1 La paziente ci ha consultati per un’otturazione insufficiente
del dente 36.
esposto alla luce della lampada polimerizzante ad
una lunghezza d’onda di 400-500 nm. Si impedisce in
tal modo una polimerizzazione precoce, consentendo l’indurimento controllato quando necessario. Tetric
EvoCeram è semplice ed efficiente nell’impiego.
Contemporaneamente la bassa contrazione, riduce
il rischio di distacco di materiale da otturazione dalle
pareti cavitarie, nonché la formazione di carie secondaria. I restauri si possono costruire in modo totalmente anatomico ottenendo risultati prevedibili.
Scienza dei materiali
Con oltre 550 nm, le dimensioni medie delle particelle del riempitivo utilizzato si trovano nel campo dei
puri compositi nano-riempiti, consentendo una lucidatura semplice; infatti in un breve tempo si ottiene
la lucentezza superficiale desiderata. I nano-riempitivi
ed i nano-pigmenti contenuti nel materiale possiedono un ottimo indice di rifrazione della luce, che
permette un’armonizzazione ideale con la sostanza
dentale naturale, provvedendo ad un “vero” effetto
camaleontico, nonché a risultati simili alla natura.
Tetric EvoCeram possiede anche trasparenza, rendendo in tal modo possibile un ideale adattamento cromatico e pertanto un’ottimale colorazione.
Il materiale è indicato per tutti i restauri nei settori
anteriori e latero-posteriori. E‘ disponibile in 22 colori, sia in siringhe che in Cavifil, ed è pertanto in grado
di soddisfare le esigenze cliniche ed estetiche di ogni
paziente.
Il caso
Una paziente 40enne è giunta nel nostro studio con
un insufficiente restauro in amalgama del dente 36
(fig. 1). Non era presente alcuna compromissione dal
punto di vista sanitario. Dopo la diagnosi ed una consulenza, la paziente ha optato per un’otturazione posteriore estetica, di colore dentale.
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08
Fig. 2 La mordenzatura della preparazione
con acido fosforico al 35% è iniziata ai
bordi della preparazione.
Fig. 3 In seguito è stata mordenzata la
dentina per 15 secondi.
Fig. 4 E‘ stato applicato Telio CS-Desensitizer,
distribuendolo con leggero getto d’aria.
Fig. 5 E‘ stato applicato uno strato del materiale fluido (ExciTE F)
polimerizzando per dieci secondi con la lampada fotopolimerizzante.
Fig. 6 E‘ stato applicato materiale dentina che è stato leggermente premuto con uno spazzolino di applicazione.
La scelta è caduta sul composito nano-ibrido Tetric
EvoCeram. Dopo l’isolamento del campo con una
diga, l’amalgama è stato completamente rimosso con
una fresa per metalli duri. Quindi le pareti cavitarie
nonché i bordi della preparazione, sono stati rifiniti con frese diamantate a granulometria fine. Il passo
successivo comprendeva la mordenzatura della sostanza dentale dura con un acido fosforico al 35%. Per
evitare un’eccessiva mordenzatura della dentina, il gel
mordenzante è stato prima applicato sullo smalto e
successivamente sulla dentina, sulla quale è stato
lasciato per 15 secondi (figg. 2 e 3). Quindi le superfici della preparazione sono state sciacquate e leggermente asciugate con getto d’aria calda (A-dec). In tal
modo sono state eliminate impurità dovute a umidità
o olio. Quindi è stato applicato un desensibilizzante
(Telio CS) secondo le istruzioni d’uso, distribuendolo
con leggero getto d’aria (fig. 4). Infine è stato applicato uno strato di un adesivo monocomponente a
rilascio di fluoro per la tecnica Total-Etch (ExciTE® F
Soft Touch Single Dose), fotopolimerizzato per dieci
secondi con una lampada di polimerizzazione LED
(bluephase® 20i) in modalità Low-Power (fig. 5).
Come primo strato del restauro è stato impiegato un
composito fluido, traslucente (Tetric EvoFlow®), che è
stato applicato direttamente in cavità, adattato con
uno strumento e fotopolimerizzato per dieci secondi
in modalità High-Power. Il materiale dentina (A3,5) del
composito nano-ibrido (Tetric EvoCeram) è stato applicato in strato di ca. 1,5 mm e leggermente premuto
con uno spazzolino di applicazione Soft-Touch umettato con adesivo (fig. 6). Il contorno dello strato dentinale è stato posizionato con un sottile strumento
IPC. Si è così potuto fotopolimerizzare per dieci
secondi il nucleo dentinale costruito in modalità HighPower. Per impiegare una tecnica di stratificazione
semplificata, abbiamo quindi applicato il successivo
strato di smalto direttamente sulla dentina, senza
aggiungere caratterizzazioni interne. Come ultima
fase della ricostruzione, con uno strumento in plastica, è stato applicato Tetric EvoCeram del colore A3,
sono state rimosse le eccedenze grossolane realizzando quindi i contorni naturali e i dettagli anatomici con
uno strumento IPC-TTN (fig. 7).
Grazie ad additivi brevettati contenuti nel sistema iniziatore, il materiale possiede un tempo di lavorazione
particolarmente lungo. La sua minima appiccicosità e
l’elevata stabilità, rendono il composito l’ottimale
materiale da restauro anche in caso di restauri di denti
posteriori con accentuati contorni anatomici.
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09
Figg. da 7 a 9 Dopo l’applicazione della massa smalto, sono stati elaborati i dettagli anatomici, è stato applicato un supercolore marrone
scuro nelle fessure e un supercolore bianco-opaco nelle cuspidi vestibolari e linguali.
Fig. 10 Il restauro è stato lucidato per ca. 30 secondi con strumento in silicone Astropol.
Fig. 11 Il restauro posteriore in Tetric EvoCeram ultimato si
adatta in modo eccellente alle strutture circostanti.
Prima della polimerizzazione dello strato di smalto, è
stato applicato un po’ di supercolore marrone scuro
(Tetric® Color) per imitare le fessure decolorate. Per
ottenere un effetto di stratificazione, con una sonda
appuntita lo strato di smalto è stato spinto fino alla
dentina, in modo tale che piccole fosse possano imitare la profondità (fig. 8). Abbiamo “pitturato” dello
stesso colore le fessure naturali decolorate che conducono al bordo cavitario. Le cuspidi sono state evidenziate con un supercolore bianco-opaco. A tale
scopo, il supercolore è stato applicato con una sonda
sui versanti linguali delle cuspidi vestibolari ed i versanti vestibolari delle cuspidi linguali (fig. 9). Massa
smalto e supercolori sono stati fotopolimerizzati per
20 secondi in modalità High-Power. Per ottenere un
effetto superficiale perfettamente naturale, le fessure
sono state ripassate con una sonda con supercolore
marrone scuro. Questo colore è stato quindi indurito
nuovamente per 20 secondi con la bluephase 20i.
Dopo aver rimosso la diga, l’occlusione è stata controllata con carta di articolazione da 40 µm, rifinendo
i contatti con una fresa per metallo duro OS1. Infine
è stata eseguita la lucidatura con punte in silicone per
lucidatura Astropol®. Dopo soli 30 secondi, si era ottenuta una lucentezza superficiale naturale (fig. 10).
Conclusioni
Con Tetric EvoCeram si possono realizzare in modo
semplice ed efficiente restauri nei settori posteriori. In
riguardo a funzione ed estetica, i risultati sono quelli
che i nostri pazienti desiderano (fig. 11). Nel presente
caso, vi era sufficiente tempo per modellare i fini dettagli delle cuspidi. Nessun indurimento precoce o specifiche tecniche di polimerizzazione o additivi hanno
pregiudicato il lavoro ed aumentato costi e tempo alla
poltrona. Idonei, moderni materiali da restauro come
Tetric EvoCeram consentono di ottenere risultati
restaurativi ingannevolmente autentici, che soddisfano sia il paziente che l’odontoiatra. q
Corrispondenza:
Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD
The Smile Stylist®
818 Hwy A1A North, Suite 209
USA-Ponte Vedra Beach, FL 32082
www.smilestylist.com
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Teamwork
La verità
é tridimensionale
Dal mock-up virtuale al restauro definitivo
Dr. Nihan Özlem Kuday e Hilal Kuday, CDT, entrambi Istanbul/Turchia
Per chiunque desideri realizzare un restauro individuale per i propri pazienti, é indispensabile un elevato grado di immaginazione. Per farsi un’idea
dell’obiettivo da raggiungere, prima dell’inizio del
trattamento devono essere raccolte e riunite tutte
le informazioni rilevanti. In tal modo si crea un
obiettivo immaginario in base al quale si possono
scegliere la via terapeutica ed il relativo materiale.
Nel seguente articolo viene descritta la realizzazione di un complesso restauro nei mascellari superiori, dal prototipo virtuale fino alla trasformazione
razionale in trattamento definitivo.
Fin dall’inizio di un trattamento protesico, é necessario
rilevare le aspettative del paziente. In base a colloqui e
con l’aiuto di foto, acquisiamo molte informazioni, che
possiamo assemblare nella nostra visione mentale, in
modo tale da ottenere un’immagine del risultato che
ci attende. Per rendere accessibile al paziente questo
obiettivo immaginario e per facilitargli la decisione della
giusta via terapeutica, nel nostro concetto di trattamento realizziamo un prototipo digitale. Questa é la
chiave per una riuscita ricostruzione individuale dei settori anteriori ed un riuscito restauro finale.
Situazione iniziale
La paziente di 38 anni aveva una dentatura con forti
abrasioni e soffriva degli svantaggi estetici nonché funzionali. Dopo un’accurata diagnosi e discussione delle
diverse possibilità terapeutiche, abbiamo deciso di trat-
Fig. 1 Con un mock-up digitale abbiamo potuto visualizzare alla
paziente il risultato che ci si aspetta.
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tare il mascellare superiore con un restauro in ceramica
integrale. Si doveva lavorare in modo non invasivo,
questo significa, che i denti non sono stati preparati.
Durante la fase intermedia, la paziente doveva essere
trattata con provvisori in composito di elevata qualità.
Il mock-up digitale, bidimensionale
Al colloquio di consulenza abbiamo dedicato molto
tempo. In fine dei conti, la terapia é vasta, dispendiosa e per la paziente non sempre immaginabile. Anche
in questo caso, la base per il colloquio era una fotografia della situazione iniziale, che realizziamo sempre
secondo la stessa procedura. Grazie alle possibilità
digitali, allo schermo abbiamo potuto elaborare e
confrontare diverse proposte di ricostruzione. Con
uno specifico programma di elaborazione fotografica,
sulla base del nostro obiettivo immaginario, abbiamo
realizzato una serie di mock-up digitali (fig. 1). Con
l’aiuto di questi abbiamo potuto mostrare in modo
comprensibile il risultato che ci si aspetta, chiarendo
fin dall’inizio eventuali domande e problemi. Questa
fase di lavoro é importante e determinante per un
risultato positivo, in quanto coinvolgendo i pazienti
nella pianificazione già in questa prima fase, oltre
all’aspetto psicologico molto importante, si offre anche
la possibilità di integrare nel restauro digitale i loro
desideri e le aspettative. Nel mock-up digitale é tuttavia da considerare, che é facile perdersi eccessivamente negli aspetti “artistici”. E‘ assolutamente da
tenere in considerazione che il restauro digitale deve
essere anche attuabile in natura. I limiti della biologia
e della scienza dei materiali possono essere ingannati
sullo schermo, ma nella trasformazione in restauro
definitivo, rappresentano dei limiti insormontabili. In
questa situazione, promettere troppo al paziente, può
portare ad una sua grossa insoddisfazione del risultato finale. Il mock-up realizzato digitalmente, dopo
piccole individualizzazioni, é stato accettato da tutti
ed é quindi servito come orientamento per il rimanente lavoro.
11
Fig. 2 Il wax-up realizzato sul modello
Figg. 3 e 4 Per il restauro provvisorio, abbiamo optato per la tecnica a sandwich in resina
Telio Lab.
Figg. 5 e 6 Il provvisorio in situ
Fig. 7 La mascherina in silicone é servita
a trasformare il risultato elaborato in
restauro definitivo.
Fase del provvisorio –
Con il wax-up da 2-D a 3-D
Per realizzare il wax-up, la costruzione digitale é stata
misurata e realizzata in cera sul modello (fig. 2). In
seguito, dal wax-up si genera il restauro provvisorio.
Abbiamo optato per la tecnica a sandwich in resina
Telio® Lab. A favore di questo materiale, vi é il fatto che
può rimanere in situ per lungo tempo senza problemi,
e questo é un aspetto importante soprattutto in restauri estesi, come in questo caso. Inoltre i provvisori realizzati in Telio Lab possiedono una struttura omogenea e
sono ben lucidabili. Il campionario cromatico realizzato per il restauro in ceramica integrale definitivo
(IPS e.max®), grazie al suo adattamento cromatico, é
trasferibile anche al provvisorio. Realizzando i valori
di trasparenza in modo variabile nella stratificazione
(come nella stratificazione della ceramica), con Telio si
ottiene la trasparenza desiderata ed una colorazione
individuale. Sebbene le caratteristiche cromatiche di
Telio e della ceramica IPS e.max siano molto simili, la
saturazione cromatica della resina in uno spessore di
0,4 mm non è comparabile a quella di una ceramica di
0,4 mm. Tuttavia é da considerare che si tratta di un
provvisorio. Un risultato ottimale per il restauro provvisorio, é ottenibile già con un colore principale ed un
colore incisale. In questo caso si trattava comunque di
soddisfare gli elevati requisiti estetici della paziente
già con il provvisorio, che non rappresentava un problema, ma che tuttavia richiedeva un maggiore dispendio. Come base per le corone, abbiamo impiegato una
miscela principale. La nostra esperienza ci mostra, che
un effetto cromatico di aspetto naturale, si ottiene in
modo ottimale miscelando una parte di massa dentina
con due parti di massa incisale 2. Questa massa é servita come stratificazione principale per le corone. E’
seguito un cut-back e l’applicazione di masse Effect,
nonché la stratificazione incisale finale. Con uno strato
principale leggermente “diluito” fra i mamelloni vole-
Fig. 8 Le strutture pressate delle corone
vamo ottenere un passaggio dall’aspetto naturale. Per
elaborare questo effetto in modo più intensivo, sulla
superficie delle zone desiderate, é stata applicata una
massa Effect (Telio Stains orange) ed un’altra massa
Effect (Telio Stains white) per le zone in cui si desiderava minore luminosità (fig. 3). Nella stratificazione risulta
vantaggioso, se le masse vengono sottoposte a fotopolimerizzazione intermedia. In tal modo vengono fissate
e non possono disperdersi. Con una lucidatura meccanica abbiamo conferito alle corone provvisorie la lucentezza superficiale finale (fig. 4) ed abbiamo potuto inserirle in situ.
Questo momento é stato emozionante per tutti. La
situazione realizzata digitalmente (2-D) – il nostro
obiettivo virtuale – era stato trasformato nel provvisorio tridimensionale? Sì. Osservando le immagini 5 e 6,
ci si rende conto che eravamo sulla giusta via verso il
risultato desiderato. Per preparare il restauro definitivo,
era necessaria una mascherina in silicone del provvisorio; tuttavia soltanto dopo aver controllato, corretto ed
attuato con soddisfazione, l’occlusione, la fonetica e
l’estetica. Questa mascherina in silicone é servita come
base per la realizzazione della struttura (fig. 7).
Il restauro definitivo
A questo punto la maggior parte del lavoro era fatta.
La paziente aveva portato per diverso tempo il suo
provvisorio e non lamentava alcun disturbo funzionale
o fonetico. Questo ci dimostrava, che il nostro lavoro
preparatorio era corretto e che al restauro definitivo,
mancava “soltanto” la trasformazione del provvisorio
in ceramica. Volevamo un risultato altamente estetico
ed abbiamo pertanto optato per corone stratificate su
cappette in ceramica pressata (IPS e.max). Seguirono
la modellazione della struttura e la pressatura con un
grezzo IPS e.max® Press Opal 1 (fig. 8).
In zona cervicale abbiamo cercato un’elevata traslucenza, poiché questa consente di ottenere un effetto
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12
Fig. 9 La stratificazione delle corone é
avvenuta con la mascherina in silicone.
Fig. 10 Dopo la prima cottura
Fig. 11 La preparazione alla seconda cottura
Fig. 12 Elaborazione superficiale prima
della cottura di glasura
Fig. 13 Le corone sono pronte per la
cementazione.
Fig. 14 Le corone cementate ...
camaleontico ed un risultato naturale. Questo é uno
dei molti vantaggi di questo materiale. Tuttavia, se
inconsapevolmente lo si utilizza nel punto sbagliato, la
luce può essere assorbita ed il restauro risulta grigio.
Le strutture pressate hanno uno spessore di 0,5 –
0,6 mm e sembrano molto fragili. Con l’aiuto della
mascherina in silicone, le corone sono state stratificate con IPS e.max® Ceram. Per la prima cottura abbiamo utilizzato una miscela di dentina e Deep Dentin
(figg. 9 e 10). In un procedimento ponderato e comprovato le corone sono quindi state stratificate con le
diverse masse Effect interne (fig. 11). Nella stratificazione finale, é stata completata soltanto massa smalto.
Prima della cottura di glasura é stata preparata la tessitura superficiale. Questa é una importante fase di
lavoro per l’effetto naturale delle corone in ceramica
(fig. 12). Dopo l’applicazione della massa glasura é
avvenuta la cottura di glasura e le corone erano pronte
all’inserimento (fig. 13).
Anche in questo momento l’emozione é stata forte.
Siamo riusciti a trasferire la forma, la funzione e la
fonetica del provvisorio al restauro definitivo, ottenendo un effetto altamente estetico del colore e delle
superfici? Sì. La figura 14 mostra le corone cementate
che evidenziano che il nostro lavoro é stato un successo assoluto (fig. 15).
Conclusioni
Nel caso descritto siamo riusciti a trasformare l’obiettivo virtuale prefissato all’inizio del trattamento in un
restauro definitivo. Secondo il nostro concetto, dopo
una foto della situazione si può elaborare un mock-up
digitale. In questo caso, la paziente é stata coinvolta
ed ha potuto apportare i propri desideri al restauro digitale. Vorremmo nuovamente sottolineare, che il mockup digitale deve presentare un risultato realistico.
REFLECT 3/11
Fig. 15 ... dimostrano, che i nostri sforzi si sono tramutati in un
pieno successo.
Limitazioni della natura e della scienza dei materiali
possono essere teoricamente ignorate sullo schermo,
ma questa “spavalderia” la paghiamo al più tardi al
momento della realizzazione del restauro definitivo. Dal
mock-up digitale, attraverso il wax-up é stato realizzato
un trattamento provvisorio a lungo termine, nel quale
sono confluiti tutti i criteri di funzionalità e fonetica.
Dopo un prolungato tempo di permanenza in bocca del
provvisorio é stato facile trasformare questa situazione
nel trattamento in ceramica integrale definitivo. q
Corrispondenza:
Dr. Nihan Özlem Kuday
Saray Mah. Site Yolu Cad.
No:7 34768
TR-Ümraniye / Istanbul
[email protected]
Hilal Kuday, CDT
Valikonagi cad. Valikonagi plaza
No:179 B/4
TR-Tesvikiye / Istanbul
[email protected]
13
Teamwork
Difficile, ma
non impossibile
Trattamento di una ipodonzia degli incisivi laterali superiori
Dr. Jean M. Meyer e Odt. Gilles Philip, entrambi Marseille/Francia
Nella diagnosi di una ipodonzia degli incisivi laterali superiori classicamente si considera l’inserimento di due impianti invece dei denti mancanti.
Questo tuttavia è possibile soltanto in presenza
di una ideale situazione iniziale. Nel seguente articolo gli autori descrivono un concetto terapeutico
per una situazione iniziale meno ottimale.
Oggigiorno un aspetto attraente rappresenta il simbolo per un successo sociale. Sempre più spesso i
pazienti desiderano pertanto un sorriso “perfetto” e
denti bianchi e brillanti. Il tutto è giustificato fra l’altro dai media: sulle copertine delle riviste appaiono
persone belle con sorrisi perfetti, che suggeriscono
successo.
Situazione iniziale
Anche il nostro paziente ci ha consultato con il desiderio di avere un sorriso “perfetto“. La situazione iniziale era tutt’altro che ideale. Il paziente aveva una
ipodonzia – assenza congenita degli incisivi laterali
Fig. 1 Situazione iniziale dal punto di vista vestibolare
Fig. 2 Situazione iniziale dal punto di vista occlusale
(fig. 1). Inoltre i denti risultavano fortemente decolorati. Ad aggravare il tutto, il dente 13 si trovava nel
mezzo fra i denti 14 ed 11 (fig. 2). Poiché per il paziente non era ammissibile una terapia di lunga durata,
un lungo trattamento ortodontico non risultava una
opzione accettabile. Inoltre anche in questo caso si
sarebbe potuto ottenere soltanto molto difficilmente
un risultato estetico convincente, senza modifica degli
altri denti anteriori.
Pianificazione restaurativa
La pianificazione è una fase importante del trattamento, che ci permette di ottenere il risultato estetico
desiderato sulla base di una sequenza chiaramente
pianificata delle fasi operative. Possiamo lavorare in
modo previdente e nella maggior parte dei casi non
dobbiamo reagire a situazioni inaspettate. Grazie al
modus operandi mirato durante il trattamento si possono evitare riduzioni inerenti all’obiettivo del trattamento.
Nel caso descritto il problema principale consisteva
nell’insufficienza di spazio nel primo quadrante. Il
dente 13 era al posto del dente 12 (vedi fig. 2). Dopo
un’ampia pianificazione ed in accordo con il paziente e l’odontotecnico, abbiamo optato per un trattamento consistente in due ponti ed una corona, realizzati con la vetroceramica al disilicato di litio (LS2)
IPS e.max® Press, altamente resistente.
Nella preparazione del dente 13 la zona distale del
bordo cervicale della preparazione doveva essere posizionata sotto il bordo gengivale (fig. 3). L’obiettivo
era di ridurre leggermente il colletto e di ingrandire in tal modo otticamente il gap. Il dente 14 in zona
mesiale risultava molto voluminoso, motivo per cui
abbiamo potuto asportare un po’ di smalto, senza
agire in modo troppo invasivo. Con questa preparazione ponderata nel primo quadrante si dovrebbe essere creato sufficiente spazio. Un’alternativa
sarebbe stata un leggero spostamento vestibolare dei
denti.
REFLECT 3/11
14
Fig. 3 Un wax-up offre una buona possibilità di “giocare“ con
la situazione sul modello. La zona critica in questo caso era
rappresentata dal bordo cervicale sul dente 13.
Fig. 4 La situazione dopo lo schiarimento del dente
Fig. 5
La mascherina in
silicone era di
ausilio fra l’altro
al controllo della
preparazione.
Fig. 6 I monconi preparati prima della presa dell’impronta
Fig. 7 Il restauro provvisorio realizzato
Fig. 8 Prima della cementazione del restauro definitivo
Nel secondo quadrante la situazione risultava inversa:
il gap era troppo grande, per realizzare una ricostruzione estetica del dente 22. Gli incisivi centrali erano
più accentuati ed avevano una forma più dritta e più
estetica. Questa risultava essere una buona base per un
risultato estetico ed armonico. Il wax-up è stato realizzato conformemente alla pianificazione. I denti sono
stati schiariti prima della preparazione (fig. 4).
zione omogenea, come base di lavoro è stato impiegato il wax-up diagnostico, sulla base del quale sono
state ultimate tre mascherine in silicone. Una mascherina è servita per la realizzazione dei provvisori diretti,
le altre due sono state tagliate sagittalmente e verticalmente, per controllare se era stato creato sufficiente spazio con sufficiente spessore per i restauri definitivi (fig. 5).
I limiti della preparazione sono stati realizzati vicino al
bordo gengivale. Il dente 13 in questo caso era una
eccezione, poiché in questo dente la preparazione è
stata eseguita fin sotto il limite gengivale. Soltanto in
questo modo è stato possibile trasformare il dente
canino in un dente incisivo laterale e creare spazio per
l’elemento intermedio di una dimensione sufficiente.
Prima della presa dell’impronta della situazione preparata (fig. 6) sono stati sigillati i tubuli dentinali con
adesivo (ExciTE), per evitare contaminazioni del tessuto
dentinale, nonché disturbi postoperatori.
È stata eseguita una presa d’impronta convenzionale.
Per poter eseguire un trattamento provvisorio sul paziente, i provvisori sono stati eseguiti sulla base del wax-up.
Il materiale Telio® CS è un composito autopolimerizzante pastoso ed è indicato quale materiale per la realizzazione di trattamenti provvisori diretti.
Procedimento clinico
Tutti i denti erano vitali, ad eccezione del dente 13.
Per poter trasformare questo dente in un incisivo laterale, risultava necessaria un’estirpazione della radice.
Il canale radicolare è stato ricostruito con un perno rinforzato con fibre di vetro (FRC Postec® Plus), cementato con il composito Variolink® II. Dopo l’applicazione
di un adesivo Total-Etch (ExciTE®) si è potuto ricostruire il moncone, come da esigenza, con il composito
(MultiCore® Flow light).
I fili di retrazione (Nr. 000) fungevano da protezione
dei tessuti parodontali molli nel corso della successiva
preparazione. Innanzitutto è stato limato il dente che
presentava un’asse dentale dritta. Questo moncone
preparato serviva quale punto di riferimento per gli
ulteriori denti da fresare. Per garantire una prepara-
REFLECT 3/11
15
Fig. 10 Il lavoro cementato ridona il sorriso al paziente.
Fig. 9 Il sistema di ceramica integrale impiegata (IPS e.max)
offre possibilità eccezionali per l’adattamento naturale dei
restauri in ceramica.
Fig. 11 Grazie al sistema di ceramica IPS e.max siamo riusciti ad
ottenere una soluzione estetica per la difficile situazione iniziale.
Dopo la rimozione dell’impronta è stato applicato uno
strato di adesivo sulla sostanza dura dei denti, che
prima della preparazione dei provvisori è stata isolata con un gel di glicerina. Infine è stato cementato il
restauro provvisorio (fig. 7). Qualora vengano trattati
denti vitali, si consiglia di lasciare il restauro provvisorio
in bocca al paziente per max. un mese. Anche nel caso
di un eccellente adattamento dei provvisori, deve essere evitata qualsiasi contaminazione della dentina. Nel
caso di decementazione, la preparazione deve essere
nuovamente detersa e deve essere applicato un ulteriore
strato di ExciTE.
Realizzazione odontotecnica
Erano pianificati un trattamento di ponte dal 14 al 12
ed uno dal 21 al 23, nonché una corona singola sul
dente 11. La realizzazione è stata eseguita con la
ceramica integrale al disilicato di litio IPS e.max Press.
Poiché in questo caso sono state ultimate delle strutture, che in seguito sono state rivestite esteticamente,
abbiamo impiegato i grezzi IPS e.max Press LT (LT = Low
Translucency) nel colore A1. Per poter ottenere un risultato estetico ed un passaggio vestibolare naturale, i connettori degli elementi di ponte sono stati orientati lingualmente. L’importanza del connettore non deve essere assolutamente sottovalutata. La longevità del restauro non deve essere compromessa a favore dell’estetica.
prova i restauri ceramici devono essere controllati
per quanto riguarda l’estetica, la fonetica nonché la
funzione.
Dopo l’applicazione dell’acido fluoridrico per la mordenzatura della ceramica nella parte interna e dopo
la successiva silanizzazione con Monobond Plus si è
potuta eseguire la cementazione adesiva dei restauri.
Per la cementazione adesiva è stato impiegato il
sistema composito ad indurimento duale Variolink II
transparent. In questo modo si è potuto utilizzare al
meglio il colore dei monconi e garantire un adattamento naturale. Grazie alla traslucenza dei restauri e
del cemento composito si è potuto ottenere un effetto
vitale (fig. 9).
Poiché in questo caso per la struttura abbiamo utilizzato un materiale IPS e.max Press con un grado di
traslucenza “LT“ (Low Translucency) e per la stratificazione la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max®
Ceram nel colore A1, il paziente – come desiderato –
ha riacquistato un sorriso con denti bianchi “brillanti”.
A paziente, che per molti anni ha sofferto dell’aspetto dei sui denti, siamo riusciti a ridonare il suo sorriso
(fig. 10). Nelle immagini dei restauri cementati è riconoscibile il perfetto adattamento alla sostanza dentale
circostante.
Grazie a IPS e.max® tutti i denti hanno un’eccellente
luminosità. Il materiale ha proprietà bio-mimetiche e
consente al team operativo di realizzare restauri dall’aspetto naturale (fig. 11). q
Corrispondenza:
Dr. Jean M. Meyer
314 avenue du Prado
F-13008 Marseille
[email protected]
Gilles Philip
Laboratoire Philip
5 bd Onfroy
F-13008 Marseille
[email protected]
Cementazione del restauro
Dopo aver rimosso il provvisorio, i monconi sono stati
adeguatamente preparati (fig. 8). In fase di messa in
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16
Teamwork
Un caso
alquanto insolito
Trattamento estetico di un premolare trapiantato
Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Mastro Odt. Björn Maier e Dr. Hela Ihloff, tutti Monaco/Germania
Per l’aplasia di denti anteriori esistono diverse soluzioni terapeutiche – ampiamente diffuse sono quelle implantologiche oppure i ponti adesivi. Tuttavia
anche il trapianto di denti vale come possibilità
terapeutica alternativa. Nel seguente caso il team
degli autori è riuscito a eseguire su una paziente un
trattamento alquanto insolito, dopo la perdita di un
dente anteriore.
Una complicazione endodontica è stata la causa della
perdita del dente 11. Dopo la sua estrazione, in questa
regione è stato trapiantato il dente 15 ed è stato lasciato libero questo diastema per un successivo trattamento ortodontico.
La guarigione risultò ottimale, in modo tale da poter
limare adeguatamente il premolare e prepararlo per il
trattamento con una corona anteriore. Per migliorare
l’aspetto estetico globale, si è optato per faccette noninvasive sui denti 12, 21 e 22. Per la realizzazione della
funzione, i denti canini dovevano essere ricostruiti in
composito.
Il trattamento degli anteriori superiori pone il team
operativo difronte a continue sfide. In base alla situazione devono essere considerati criteri quali estetica,
funzione e resistenza. Grazie allo sviluppo nel campo
dei materiali dentali, il team operativo ha a disposizione molteplici possibilità di trattamento in ceramica integrale. Iniziando dai materiali da struttura a base di ossido di zirconio, dalle ceramiche per pressatura, fino alle
ceramiche da stratificazione per la stratificazione individuale su monconi refrattari, sono a disposizione molteplici materiali per la realizzazione di restauri.
La ceramica per pressatura a base di disilicato di litio
(LS2) IPS e.max® Press nel caso di trattamenti di denti
singoli è il materiale ideale per soddisfare elevate esigenze estetiche. Con questo materiale la modellazione in cera può essere trasformata in ceramica in modo
diretto e completamente anatomico e può essere eseguita una caratterizzazione attraverso una cottura di
supercolori. La variante alquanto più impegnativa è
REFLECT 3/11
l’impiego della tecnica cut-back. In tal caso in zona incisale rispettivamente occlusale, le masse Impulse e smalto (IPS e.max® Ceram) vengono stratificate sulla struttura pressata ridotta. Con la minima applicazione di
alcune masse da stratificazione in pochi passaggi si
ottiene un restauro molto estetico.
Allo stesso modo ci si comporta con la realizzazione
delle faccette in ceramica. Anche in questo caso la
modellazione può essere trasformata in modo interamente anatomico o parzialmente anatomico attraverso
la metodica di pressatura, individualizzando quindi con
i supercolori oppure con le masse da stratificazione.
Una variante più dispendiosa ed impegnativa è in questo caso la stratificazione individuale delle faccette con
la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max Ceram
su monconi refrattari. Il risultato di tale procedura giustifica tuttavia l’elevato dispendio.
Il caso
La paziente di 32 anni, dopo aver concluso un trattamento ortodontico, è giunta nella nostra clinica con
il premolare trapiantato guarito (il dente 15 è stato
trapiantato in regio 11) (fig. 1). Il suo desiderio era un
trattamento estetico di elevato standard qualitativo
del dente trapiantato.
Fig. 1
Situazione iniziale: premolare
trapiantato in
regio 11
17
Fig. 2 Visione incisale della situazione
iniziale sul modello in gesso
Figg. 3 e 4 Wax-up per la trasmissione intraorale sul mock-up
Fig. 5 Mock-up inserito in cavo orale della
paziente
Fig. 6 Realizzazione del modello di lavoro
con monconi sfilabili
Con l’ausilio dei modelli di situazione ci siamo fatti una
prima impressione ed abbiamo discusso le possibili
varianti di trattamento sulla base di un wax-up. Come
illustrato nella fig. 2, il premolare trapiantato, in seguito alla sua morfologia specifica, è fortemente inclinato
vestibolarmente. Si rendeva quindi difficile il raggiungimento di un risultato armonico. Nella misurazione della
situazione del modello era inoltre chiaro che il diastema
trattato ortodonticamente risultava leggermente troppo grande in relazione alla larghezza del dente 21. Una
prima considerazione sussisteva nel ricostruire mesialmente con composito il dente 12, per ottenere in tal
modo un’armonia dei due denti anteriori centrali.
Tuttavia ciò avrebbe d’altra parte comportato una disarmonia degli incisivi laterali. Un ulteriore criterio era il
rapporto lunghezza-larghezza (odontometria) dei denti
anteriori. Per ottenere un risultato adeguato all’età, le
parti dello smalto dei denti anteriori avrebbero dovuto
essere allungate di 1-1,5 mm. Questi aspetti sono stati
discussi con la paziente e rappresentati sulla base dei
modelli e del wax-up. Insieme è stato definito un obiettivo, da cui alla fine risultava una corona (dente 11)
nonché tre faccette (denti 12, 22 e 21). Il wax-up è
stato adeguatamente ottimizzato, per raggiungere in
tal modo il risultato estetico desiderato (figg. 3 e 4).
Per l’illustrazione il wax-up definitivo è stato trasformato nella situazione orale con l’ausilio di una mascherina. In tal modo la paziente ha potuto farsi a priori un’idea dettagliata del risultato da perseguire (fig. 5). Sulla
base del mock-up è giunto il desiderio della paziente di
trasformare la situazione pianificata in un trattamento
definitivo.
Fig. 7 I monconi ultimati possono essere
riposti uno ad uno nel modello di lavoro.
La pianificazione protesica
Se, come nel presente caso è da trattare un sistema
masticatorio ampiamente privo di disturbi, ci si pone la
domanda della trasformazione. Se possibile, si dovrebbe optare per una soluzione interamente in ceramica
conservativa, cementata adesivamente. Le faccette
in ceramica da stratificazione, come per esempio la
vetroceramica a base di nano-fluoro-apatite IPS e.max
Ceram, che vengono stratificate su monconi refrattari,
possono essere realizzate in spessori molto sottili e con
gradevoli effetti ottici. Nella metodica non-invasiva esse
offrono il massimo di estetica e funzione. Nel nostro
caso il dente 11 trapiantato è stato preparato secondo
le linee guida morfologiche per il trattamento con una
corona integrale – con stratificazione individuale in zona
incisale.
Il modello di lavoro
Dopo la preparazione e la presa dell’impronta si è eseguita la realizzazione del modello del restauro. Per la
realizzazione delle faccette stratificate individualmente
necessitavamo di monconi refrattari. Pertanto è sensato realizzare un modello con monconi estraibili (fig. 6).
In tal modo i monconi duplicati durante la cottura
delle masse possono essere riposti in modo preciso
nella situazione iniziale. È importante la realizzazione
molto scrupolosa dei monconi. Devono essere assolutamente evitati i sottosquadri. Per una ottimale guida
dei monconi nel modello si consiglia di creare superfici parallele, che non consentono alcuna torsione dei
monconi. In tal caso si può rinunciare ad una scanalatura guida (fig. 7). La metodica descritta, in caso di
REFLECT 3/11
18
Fig. 8 Il bordo della preparazione è stato
tracciato sui monconi refrattari.
Fig. 9 Cottura delle masse in ceramica da
rivestimento estetico sui monconi refrattari
Fig. 10 Sono state realizzate strutture
dei mamelloni.
Figg. 11 a 13 È stata rivolta particolare attenzione alla morfologia delle superfici.
lavorazione precisa, offre un’elevata precisione della
pressatura. I restauri realizzati risultavano perfetti anche
nella relazione verticale dopo la cottura di glasura.
La messa in atto odontotecnica
Il wax-up realizzato precedentemente è stato trasferito
sul modello di lavoro mediante una mascherina in silicone, ottimizzato in base alla situazione e riduplicato.
Questa duplicazione supporta la successiva stratificazione ceramica.
A seconda del materiale refrattario per monconi impiegato, i monconi dopo la loro realizzazione vengono
lasciati all’asciutto per un giorno, senza ulteriore azione di calore. Eventualmente si esegue una cottura di
degassificazione. È importante che vengano prelevati
dalla forma in silicone direttamente dopo la presa di
45 minuti, poiché la massa per monconi in caso di contatto prolungato scioglie il silicone. Quindi con un pennarello refrattario si traccia il bordo della preparazione
delle faccette sui monconi e si esegue la cottura wash
(fig. 8). Uno strato sottile del materiale assicura uno
strato di ceramica omogeneo ed uniforme ed è importante per la precisione della faccetta. Per la cottura
wash si consiglia una massa trasparente chiara, p.es.
IPS e.max® Ceram Transpa clear oppure IPS e.max®
Ceram Add-On Incisal. Per mantenere al minimo possibile rispettivamente uniforme la retrazione durante la
cottura primaria, con la massa ceramica può essere
applicato un “istmo”, nel presente caso in zona cervicale (fig. 9).
La stratificazione è stata quindi eseguita con uno spessore uniforme. Iniziando dalla zona cervicale, si è lavorato con masse dentina. La parte di smalto è stata com-
REFLECT 3/11
pletata con le idonee masse smalto e transpa, adeguatamente alla situazione del paziente (fig. 10). Attraverso
questa procedura vengono costruite le caratteristiche (p.es. mamelloni, parti opalescenti) su uno sfondo
traslucente. L’intensità delle masse inserite è determinabile in modo mirato e non viene falsata attraverso
un effetto talvolta opaco di uno strato di dentina sottostante.
La corona 11 dovrebbe essere realizzata mediante la
tecnica cut-back. La struttura IPS e.max Press LS2 impiegata è stata realizzata parallelamente alla preparazione
delle faccette. Infine la struttura è stata stratificata individualmente nel terzo incisale con le masse da rivestimento estetico IPS e.max Ceram. In tal modo si è potuta ottenere una ottimale integrazione nella dentatura
residua restante, nonché lo stesso effetto cromatico
come nelle faccette.
A cottura di colorazione della dentina ultimata, la corona e le faccette sono state adattate sul modello, sono
stati regolati i contatti prossimali e rifinita la forma nonché la struttura superficiale con l’ausilio di polvere d’argento (figg. da 11 a 13). Con una cottura di glasura
finale è stata ultimata la stratificazione ceramica. La
massa da rivestimento è stata rimossa con perle di vetro
da 50 µm ed una pressione di 0,5 bar (fig. 14).
La cementazione dei restauri
Per poter fissare i restauri in ceramica sabbiati sul
modello, è stato utilizzato un gel idrosolubile e calcinabile. In questo modo possono essere controllati i contatti prossimali, nonché i movimenti di laterotrusione e
protrusione ed eventualmente leggermente rifiniti con
gommini al silicone.
19
Fig. 14 I restauri ultimati prima della cementazione
Figg. 15 e 16 In situ: il risultato corrispondeva esattamente alla pianificazione ed ha soddisfatto pienamente le aspettative della
paziente e del team operativo.
In osservanza degli aspetti funzionali già integrati nel
wax-up sono stati ricostruiti in composito i denti canini. In tal modo si è assicurata un’occlusione dinamica
supportata dai canini, riducendo il carico sui restauri
anteriori.
Prima della cementazione le faccette sono state mordenzate con acido fluoridrico ed accuratamente sciacquate dopo 20 secondi. Seguirono la silanizzazione e
la precisa cementazione adesiva dei restauri ceramici,
secondo la nota procedura.
Nel recall dopo sette giorni i denti erano idrogenati ed il
tessuto molle si era ripreso dall’intervento (figg. 15 e 16).
Conclusioni
La presentazione del caso illustra come possono essere
messi in atto sistematicamente casi terapeutici complessi attraverso una pianificazione dettagliata da parte
del team. Grazie alla consulenza accurata ed alla pianificazione del mock-up trasferito in cavo orale del
paziente si è potuto ottenere un risultato estetico soddisfacente e di elevato standard qualitativo. q
Corrispondenza:
Prof. Dr. Daniel Edelhoff
Leitender Oberarzt
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Ludwig-Maximilians-Universität
Goethestr. 70
D-80336 München
[email protected]
Ztm. Björn Maier
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Ludwig-Maximilians-Universität
Goethestr. 70
D-80336 München
[email protected]
Dr. Hela Ihloff
Akademische Direktorin
Poliklinik für Kieferorthopädie
Ludwig-Maximilians-Universität
Goethestr. 70
D-80336 München
[email protected]
REFLECT 3/11
20
Odontotecnica
Risultati
smaglianti
Un concetto restaurativo mininvasivo ed estetico
Monica Basile, DDS, e Michele Temperani, CDT, entrambi Firenze/Italia
Innovativi materiali da restauro, elevato knowhow nonché un’ottimale collaborazione fra lo studio dentistico ed il laboratorio odontotecnico consentono di soddisfare in modo ottimale e relativamente rapido le elevate esigenze dei pazienti.
Tecniche sempre più raffinate permettono al team
odontoiatrico di affrontare in modo competente
situazioni cliniche difficili ed anche in casi particolarmente esigenti, di offrire soluzioni che fino a
qualche anno fa sarebbero state attuabili soltanto
con la perdita di sostanza dentale sana. Nel presente articolo gli autori presentano il loro concetto.
Denti belli trasmettono l’impressione di salute e forza
vitale. Chi ha un sorriso smagliante, da l’impressione di
essere sicuro di se’ stesso – il carisma e l’attrazione
aumentano. In tal senso l’odontoiatria moderna può
fare piccoli miracoli. La forma ed il colore dei denti
sono modificabil, così anche la loro lunghezza o posizione. In tutti questi trattamenti, soprattutto in quelli di
carattere estetico – riteniamo di fondamentale importanza il mantenimento della sostanza dentale dura. A
tale scopo nel team di odontoiatra ed odontotecnico è
necessaria una pianificazione dettagliata.
Una situazione insolita
Il paziente 30enne non era soddisfatto dell’aspetto
estetico del suo sorriso e desiderava una correzione
della situazione dei denti anteriori (fig. 1). Già nella
diagnosi visiva, a distanza di colloquio, abbiamo riconosciuto il problema. L’armonia dentale era limitata
da una posizione irregolare (diastema) e da una forma
inconsueta degli incisivi superiori laterali (fig. 2). Una
radiografia panoramica (OPG) ha visualizzato l’aplasia
dentale dei denti 12 e 22 (fig. 3). I canini si erano posizionati al posto degli incisivi laterali. Entrambi i terzi in
passato erano stati leggermente corretti plastico-chirurgicamente per adattare il loro aspetto ai denti incisivi.
Nell’arcata dentale si trovavano inoltre due canini della
dentatura decidua.
REFLECT 3/11
Cosa vogliono i pazienti
Il paziente sapeva benissimo cosa voleva e cosa non
voleva. Oggigiorno abbiamo sempre più a che fare con
pazienti liberi da preconcetti ed informati. Esprimono
chiaramente i loro desideri e richiedono proposte terapeutiche individuali. Questo paziente cercava già da
diverso tempo una terapia idonea, che rispettasse la
sostanza dentale. In precedenti piani di trattamento gli
é stato proposto di rimuovere entrambi i denti decidui
sostituendoli con due impianti. Questo però é stato
rifiutato dal paziente. Egli preferiva mantenere i propri
denti naturali, finché sarebbero andati persi da soli,
sebbene la durata di questi denti in bocca sia limitata. Nel frattempo desiderava però un’arcata anteriore
senza buchi neri e forme abnormi, cioè un sorriso dall’aspetto attraente ed uniforme. Sulla base di una
radiografia non é stato possibile prevedere la quota di
sopravvivenza dei denti decidui. Ad un’analisi precisa,
entrambi i denti sono tuttavia risultati stabili e non vi
era alcun segnale di problemi periodontali. Il paziente
era consapevole della durata limitata dei denti decidui
ed era favorevole ad un trattamento “reversibile”, in
modo tale da non compromettere in modo permanente la struttura dentale presente.
Fig. 1
Il paziente 30enne non era
soddisfatto dell’aspetto
estetico del suo sorriso.
21
Fig. 2 Al paziente disturbava il diastema
dell’arcata anteriore e l’inconsueta forma
degli incisivi laterali superiori.
Fig. 3 Un’ortopantomografia ha reso visibile
l’aplasia dentale dei denti 12 e 22.
Fig. 4 In laboratorio é stato realizzato un
wax-up diagnostico ed una mascherina in
silicone.
Fig. 5 La mascherina in silicone é servita alla realizzazione di un
mock-up diretto.
Fig. 6 Il mock-up ultimato (composito). Il paziente era soddisfatto
del risultato previsto.
Fig. 7 Per il restauro definitivo sono state realizzate mascherine
di riferimento del mock-up ...
Fig. 8 ... ed é stato determinato il volume e lo spessore minimo
necessario.
Un ulteriore trattamento dovrebbe essere possibile in
un secondo momento senza alcuna limitazione funzionale o estetica.
canini decidui sono state ingrandite ed i denti canini
definitivi sono stati modificati con composito in modo
tale da assomigliare nella loro forma agli incisivi laterali (fig. 6). Sebbene gli incisivi centrali non si presentassero ancora proporzionalmente corretti, il paziente era
soddisfatto del risultato estetico di questa messa in
prova semplice, ma sicuramente a rispetto dei tessuti.
La pianificazione della via giusta
Come di consueto nel nostro concetto, la situazione
iniziale é stata documentata fotograficamente, fissando il “dove e come” del procedimento restaurativo
sulla base di modelli di studio. L’obiettivo era un aspetto estetico soddisfacente, in grado di soddisfare le esigenze del paziente. In laboratorio, tenendo in considerazione i requisiti clinici ed i limiti tecnici, é stato realizzato un wax-up ed una mascherina in silicone (fig. 4).
Nel piano di trattamento, é di elevata importanza la
scelta dei materiali. Pertanto al momento dell’intervento clinico, deve essere chiaro, cosa dovrebbe essere
fatto idealmente e cosa é possibile dal punto di vista
pratico. Nel presente caso, le relative informazioni sono
state messe in atto attraverso un mock-up diretto. Per
la realizzazione é servita la mascherina in silicone precedentemente ultimata (fig. 5). Ai denti 14 e 24 é stato
applicato del composito, le proporzioni di entrambi i
La trasformazione definitiva
Per il restauro definitivo, il trattamento comprendeva
dieci denti. Con l’aiuto di mascherine di riferimento del
mock-up, sono state determinate la forma, il volume e
lo spessore minimo. E’ stato assicurato che la qualità
fosse prevedibile ed il processo fosse controllabile dal
punto di vista tecnico nonché clinico (figg. 7 e 8). Con
l’aiuto degli ausili modellati sui modelli di situazione
(wax-up), sono stati pianificati sei rivestimenti estetici
(facciali) estremamente sottili, privi di preparazione per
i denti 14, 24, 53, 63, 11 e 21. I denti 12 e 22 sono
stati preparati per due convenzionali rivestimenti estetici; i due denti erano gli unici a dover essere preparati
asportando 0,6 mm di smalto. Inoltre era previsto di
REFLECT 3/11
22
Fig. 9 La situazione dopo la preparazione
Fig. 10 In laboratorio i restauri sono stati
modellati e …
Fig. 11 ... trasformati in ceramica per
pressatura.
Figg. da 12 a 14 Il materiale utilizzato per le faccette estremamente sottili (IPS e.max Press) ha consentito di ottenere un’assoluta
traslucenza, nonché ove necessario, effetti di opalescenza.
completare i denti 41 e 31 in zona mesiale con due rivestimenti estetici micropreparati (facciali), in modo tale
da chiudere una piccola breccia, considerata dal paziente poco attraente, nel mascellare inferiore (fig. 9).
Con abilità filigrana
Per la trasformazione odontotecnica di questo caso
era richiesta abilità e tatto. Erano necessari sei rivestimenti estetici Non-Prep estremamente sottili (fig. 10).
Inoltre sono stati realizzati due rivestimenti estetici su
micropreparazioni (i canini decidui sono stati preparati
soltanto dal lato distale con un asporto di smalto di
0,3 mm) nonché due rivestimenti con una riduzione
dello smalto di 0,6 mm. Per la realizzazione dei dieci
restauri abbiamo optato per la ceramica per pressatura
con la vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max®
Press. Questo materiale consente di elaborare strutture
monolitiche che si distinguono sia per l’elevata resistenza (400 MPa) che per un’eccellente estetica. Per
le faccette di rivestimento sugli incisivi centrali nonché
entrambi i canini decidui abbiamo utilizzato i nuovi
grezzi IPS e.max Press Impulse Value; questo materiale
consente un controllo graduale del valore di luminosità
ed offre in tal modo un elevato grado di integrazione
(fig. 11). Grazie alla traslucenza di questo materiale, è
stato possibile allungare il bordo degli incisivi centrali,
così da ottenere una maggiore corrispondenza delle
proporzioni dei denti ed accentuando il sorriso del
paziente. Per la ricostruzione dei premolari e degli incisivi inferiori, invece di un grezzo Value, è stato scelto un
grezzo IPS e.max Press Impulse Opal. Questo grezzo,
contrariamente ai colori Value, presenta effetti opalescenti flessibili ed il grado di opacità può essere regolato gradualmente (fig. 12).
La particolarità di questi materiali é che si adattano alla
tonalità cromatica della sostanza dentale sottostante.
In tal modo si possono imitare o addirittura migliorare
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quelle caratteristiche fisiche, che per l’odontotecnico
spesso sono le più difficili: il controllo della luminosità e
l’opalescenza.
Per migliorare l’effetto estetico dei canini e per farli
apparire come incisivi laterali, ci siamo serviti del processo di pressatura, questa volta però con una tecnica combinata, la tecnica cut-back. In seguito alla minima profondità di preparazione – ed al conseguente
spessore dello strato – per la realizzazione della struttura pressata è stato scelto un grezzo con un’elevata
traslucenza (IPS e.max Press HT, colore BL3). La struttura è stata infine rivestita esteticamente nella convenzionale tecnica di stratificazione con IPS e.max® Ceram
(fig. 13). Quando il rapporto volume-spazio da restaurare nell’ambito estetico non viene supportato dai tessuti dentali contigui, in una corona monolitica sussiste
il pericolo che l’adattamento cromatico non risulti soddisfacente. Quanto meno sostanza dentale naturale è
presente per l’adattamento cromatico, tanto maggiore
è il rischio, che si arrivi ad una riduzione della luminosità e pertanto all’insuccesso. In questo caso, in modo
consapevole e mirato, si è sacrificata la quantità minore possibile di sostanza dentale.
E‘ richiesta una mano ferma
E’ comprensibile, che l’operatrice, all’apertura del pacchetto dal laboratorio, presentasse una certa nervosità – le faccette di rivestimento filigrane, avevano uno
spessore che corrisponde ad una frazione del diametro
di un’unghia (figg. 14 e 15).
I gracili manufatti dovevano ora essere adattati in modo
preciso. I denti, eccetto i canini permanenti ed i canini
decidui minimamente preparati, non erano fresati e pertanto non offrivano alcun evidente punto di riferimento
per il posizionamento delle faccette.
Un importante strumento per il trattamento di successo dei rivestimenti estetici è stato l’uso di un OptraStick.
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Fig. 15 Le faccette di rivestimento estetico avevano in parte
uno spessore che corrisponde ad una frazione di un’unghia.
Fig. 16 La situazione una settimana dopo l’inserimento
Fig. 17 Con un trattamento a mantenimento della sostanza
dentale abbiamo ottenuto un ottimo risultato estetico.
Con questo ausilio di applicazione monouso è stato
possibile applicare i singoli manufatti senza correre il
rischio che uno di questi cadesse sul pavimento o
potesse rompersi. Altresì determinante è stata la presenza dell’odontotecnico, che ha potuto offrire preziosi consigli nel posizionamento dei restauri da lui realizzati. Anche la scelta del cemento da fissaggio è determinante per l’adattamento estetico. Per il posizionamento di corone di rivestimento estetico, come consigliato, per manufatti con uno spessore di oltre 1,5 mm
è stato scelto un materiale da fissaggio adesivo ad
indurimento duale (Variolink® II). Dopo che con l’aiuto
di paste Try-In era stato determinato il colore idoneo
del cemento composito, i manufatti in ceramica sono
stati mordenzati con acido fluoridrico e lo smalto è
stato pretrattato come di consueto. Quindi si è passati
alla silanizzazione con Monobond Plus, applicando successivamente il materiale da fissaggio adesivo. Per le
otto faccette di rivestimento estetico, dopo la messa in
prova con le paste Try-In si è deciso di utilizzare per la
cementazione il composito fluido Tetric EvoFlow®, la cui
capacità di scorrimento è stata ulteriormente aumentata con un preriscaldo di venti minuti a 37° Celsius.
Sotto l’occhio attento dell’odontotecnico, ogni faccetta è stata posizionata singolarmente e polimerizzata
soltanto quando era chiaramente nella corretta posizione sul dente.
pio l’occlusione indisturbata dei movimenti laterali e
verticali. Sebbene l’estetica abbia rappresentato la
guida nella pianificazione del trattamento, gli aspetti
funzionali non sono sicuramente stati tralasciati. Anche
se rispetto ai materiali del passato, i materiali ceramici e da fissaggio scelti offrono un’incomparabile resistenza ed adattamento alla struttura dentale naturale,
è indispensabile un adattamento funzionale diretto.
Soltanto in questo modo si possono evitare sgradevoli
conseguenze.
L’effetto del restauro direttamente dopo la cementazione e soprattutto dopo una settimana, nonché dopo un
mese, ci ha resi tutti soddisfatti. Siamo stati in grado,
non per ultimo, grazie ai materiali scelti, che hanno consentito un trattamento a salvaguardia della sostanza, di
ottenere un buon risultato estetico (figg. 16 e 17). q
Un elenco bibliografico é disponibile presso la redazione.
Corrispondenza:
Monica Basile, DDS
Viale Morgagni Giovan Battista, 1
I-50134 Firenze
[email protected]
Michele Temperani, CDT
Via Livorno, 54/2
I-50142 Firenze
[email protected]
Conclusioni
Dopo la cementazione, la stessa accuratezza é stata
dedicata anche alle ulteriori fasi di lavoro; le eccedenze
di cemento sono state rimosse in modo esatto e sono
stati effettuati tutti i necessari controlli come per esem-
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L'innovazione fa la differenza
Un sorriso splendente grazie a denti sani. Giornalmente ci impegnamo per raggiungere questo obiettivo. Ci ispira a ricercare costantemente soluzioni innovative, economiche ed estetiche. Per la terapia restaurativa diretta nonché per i trattamenti
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