Influenza dell`allattamento sullo sviluppo della

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Influenza dell'allattamento sullo sviluppo della cavità orale: un commento
Di Brian Palmer, DDS dal Journal of
Human Lactation 14 (2) 1998, (pubblicato per
gentile concessione dell’autore)
Il senso comune, avvalorato dalla
ricerca scientifica, designa l'allattamento come il metodo superiore di
alimentazione infantile: i vantaggi nutrizionali, immunologici, psicologici e
generali che esso conferisce alla salute del bambino sono stati documentati per
anni (1-9). Legovic (10) ha elencato i benefici del latte
materno in confronto a quello artificiale, compresi: contenuto nutrizionale
ideale, miglior assorbimento, minor frequenza di allergie alimentari,
facilitazione nello sviluppo psicologico, migliori difese immunitarie e un
sostanziale vantaggio economico.
Ma c'è un altro notevole beneficio
dell'allattamento materno esclusivo: gli effetti positivi sullo sviluppo della
cavità orale del bambino, che includono un perfetto modellamento del palato
duro con appropriato allineamento dei denti e minori problemi di malocclusione.
Lo scopo di questa dissertazione è stimolare ulteriori ricerche, nonché
sottolineare l'importanza dell'allattamento al seno nello sviluppo e nel
mantenimento dell'integrità fisiologica della cavità orale.
Rassegna della letteratura
Effetti dell'allattamento o al biberon sulla
deglutizione infantile
Come ben sa lo
specialista di allattamento, la chiave del successo dell'allattamento al seno è
un appropriato attaccamento e deglutizione del neonato alla mammella, come è
descritto da Woolridge (11), Escott (12), Weber (13) e
Bosma (14). Quando l'attaccamento al seno è efficace, il neonato
introduce nella bocca il capezzolo insieme a parte del tessuto areolare, ed
estende la lingua oltre la rima gengivale inferiore. Le labbra sono incurvate
verso l'esterno, sigillate sopra il tessuto dell'areola, creando una buona
tenuta. In una fase iniziale, la suzione è necessaria per effettuare la presa e
per allungare seno e capezzolo all'interno della bocca, fino al punto di
giunzione fra palato duro e palato molle. Se la tenuta non è buona, sono
necessarie ripetute suzioni. Finché la bocca si mantiene sigillata sul seno, il
bambino può ottenere facilmente il latte, attraverso un movimento di tipo
peristaltico della lingua che comprime la morbida porzione del capezzolo contro
il palato.
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Il lattante deve comprimere il tessuto areolare, dato che i seni
lattiferi materni sono situati sotto questa zona. Comprimendo la zona dei seni
lattiferi, viene favorito il flusso del latte fuori delle numerose aperture presenti
sul capezzolo. Quest'azione di compressione peristaltica della lingua spinge il
latte verso la gola, dove il bambino lo inghiotte ottenendo il nutrimento
(fig.1). Questo modo sano e normale di deglutire costituisce la base del
corretto riflesso di deglutizione, che si manterrà fino all’età adulta.
Fig.1- attaccamento sul seno e moto peristaltico della lingua
durante la suzione. Ristampato su permesso dall’articolo di Ros Escott,
“posizionamento, attaccamento e trasferimento di latte”, Breastfeeding
Review, 1989, 31-37. (fig.4: All’inizio di ciascun ciclo di “suzione” le mascelle
comprimono i seni lattiferi (a), catturando un “boccone” di latte. La lingua si
solleva alla sommità (b) ed un’onda di compressione procede all’indietro lungo
la lingua (c, d) comprimendo il tessuto del capezzolo e del seno contro il
palato duro. Il latte viene spremuto verso la fine del capezzolo (e) ed oltre,
per essere inghiottito.
Confrontando gli aspetti meccanici
dell'allattamento al seno con quelli al biberon, Weber (13) ha notato
quest’azione peristaltica o di rotolamento della lingua nei bambini che poppano
al seno. Al biberon invece la lingua effettua un movimento più simile a un
pistone o a uno schiacciamento. Picard (15) ha scritto che il lattante
è costretto a tenere la lingua in su per bloccare l'abbondante flusso di latte
che fuoriesce dai larghi fori di uscita della tettarella, ed evitare che esca
con troppa forza. Quest’anomala attività motoria della lingua si correla ad una
condizione di spinta linguale o di deglutizione deviata.
La figura 2 mostra una
pressione della lingua, e il morso aperto che ne risulta, in un bambino e in due
adulti. Weber (13) ha anche osservato
che i bambini allattati, quando non stanno poppando, restano con il
capezzolo moderatamente agganciato dalla lingua, mentre in quelli che succhiano
il biberon è la tettarella che resta espansa ed aggancia la lingua. La
differenza fra i movimenti e la posizione di riposo nella lingua dei bambini
allattati al seno o al biberon dipende probabilmente dalla fattura stessa del
materiale (lattice o silicone) della tettarella. Dato che per queste non esiste
uno standard, gli effetti sulla suzione dei neonati allattati al biberon
possono essere vari.
Fig.2 - dimostrazione della protrusione della lingua e conseguente
malocclusione con morso aperto, in un adulto, che mantiene ancora la
protrusione della lingua.
Effetti dell'allattamento o della somminstrazione col biberon sullo
sviluppo della cavità orale
Sviluppo
muscolare: nel 1959, Picard (15) ha osservato che la suzione
attiva al seno incoraggia lo sviluppo della mandibola, rinforzando i muscoli
masticatori. Bosma (14) nel 1963 ha contribuito suggerendo che “la
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lingua, il labbro inferiore e la mandibola si muovono di concerto per portare
il capezzolo dentro la bocca e svuotarlo ritmicamente con una serie di
compressioni che procedono secondo una sequenza antero-posteriore". Weber (13) ha concluso affermando che
l’azione di "mungitura" della lingua durante la poppata al seno è più
importante della suzione al fine di ottenere latte. Nel suo primo lavoro,
Picard (15) suggerisce che gli effetti indesiderabili delle tettarelle
sui neonati sono permanenti, e la correzione in momenti successivi della vita
può essere estremamente difficile, poiché lo sviluppo muscolare potrebbe già
essere stato influenzato. Mentre il robusto movimento di suzione al seno
incoraggia lo sviluppo mandibolare, quello al biberon può realmente ostacolare
la formazione di muscoli mandibolari forti. Newman (16) afferma che la
precoce introduzione di biberon può causare problemi di suzione.
Drane (17) nota che, durante
l'allattamento, la forma del capezzolo è determinata dalla geometria
interna della bocca del lattante. Invece una tettarella di gomma ha una forma
propria, una forma specifica, ed è fatta di un materiale più rigido del tessuto
della mammella. L'azione "a pistone" impiegata per ottenere il latte
dal biberon è più potente ed esplosiva dell'azione di poppare al seno.
Pertanto, la pressione applicata alla tettarella è maggiore che al seno; questa
pressione è prodotta prevalentemente dalla muscolatura orale. Koenig (18)
ha attestato che durante la poppata al biberon il bambino produce una suzione
orale tramite la muscolatura orale, piuttosto che toracica. Woolridge (11) ha
anche dimostrato che durante l'allattamento è richiesta una suzione
minore che al biberon. Una suzione forzata provoca il rientramento delle
guance, esercitando pressione sulle gengive e i denti ed influenzando la
posizione di questi ultimi. Quest'azione
causa anche un'implosione dell'oro-faringe, incidendo sul suo sviluppo. Durante
l'allattamento, per comprimere i seni lattiferi il bambino deve lavorare con le
mascelle in modo naturalmente fisiologico. Quest'azione, unitamente a movimenti
di deglutizione normale, aiuta lo sviluppo della muscolatura periorale (intorno
alla bocca e alle mascelle).
Sviluppo cranio-facciale ed eziologia delle malocclusioni
Shepard (19) ha notato che
l'incremento più massiccio nello sviluppo cranio-facciale avviene entro i primi
4 anni di vita, e si completa al 90% entro i 12 anni di età. Il tessuto della
mammella, morbido ed elastico, ha un effetto benefico nel plasmare il palato
duro, perché si schiaccia e si dilata in risposta all'azione della lingua del
bambino. Quando il lattante mette in atto un movimento di tipo peristaltico per
"strizzare" il latte dal capezzolo/areola, il suo palato duro viene
delicatamente modellato in una conformazione arrotondata ad "U". Un
palato conformato in modo fisiologico ed appropriato permette un corretto
allineamento dei denti e riduce l'incidenza della malocclusioni.
Nelle prime fasi di sviluppo della
cavità orale il palato è malleabile quasi come cera molle. Pertanto, quando un
oggetto è premuto contro la tenera struttura ossea, il palato può venire
modellato in una forma innaturalmente stretta. Alla fine questo porta ad un
inadeguato allineamento dei denti, ed il palato a "V" si correla in
molte persone con le malocclusioni. Questa dinamica spiega anche come i denti
posteriori dell'arcata superiore vengano forzati all'indentro provocando il
"morso inverso". Una volta che si è sviluppata una malocclusione, ciò
provoca un effetto a catena che danneggia il resto della bocca.
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Nel 1987, Labbok e Hendershot (20)
hanno pubblicato uno studio di coorte retrospettivo su 9.698 bambini fra i 3 e
i 17 anni di età. Tale studio ha mostrato la relazione esistente fra allattamento e
malocclusione. I dati hanno provato che i bambini allattati per 3 mesi o meno
avevano un tasso di malocclusione del 32,5%; i bambini allattati al seno per
più di 12 mesi avevano invece un tasso di solamente il 15,9%. In questo studio,
i bambini allattati al biberon avevano una probabilità 1,84 volte maggiore di
avere malocclusioni, rispetto a quelli allattati al seno. Gli autori hanno
concluso che ogni mese in più di allattamento materno contribuisce a diminuire
la percentuale di malocclusioni.
Altre abitudini infantili, non
correlate al tipo di alimentazione, possono contribuire alle malocclusioni. Gli
studi effettuati da Larsson (21,22) hanno concluso che la suzione
prolungata del dito causa un morso aperto anteriormente, con la proinclinazione
e protrusione degli incisivi mascellari, un allungamento dell’arcata superiore
e uno spostamento anteriore della mascella. Gli studi di Bowden (23),
Melsen (24), Paunio (25) e Ogaard (26) hanno trovato
un'associazione diretta fra uso di succhiotti e malocclusioni. Il tipo di
malocclusione descritto da questi autori include il morso inverso, la riduzione
dell'ampiezza dell'arcata, minore altezza della faccia anteriore, rotazione
dell'angolo del piano mandibolare, morso aperto e deglutizione con
interposizione della lingua.
Esame di crani storici
Mi sono interessato all'argomento
quando, nell’arco di più di 27 anni di pratica clinica, ho rilevato
similitudini nelle modalità di malocclusione, difetti dentari e conformazione
del palato duro di migliaia di pazienti. La mia ipotesi è stata che le
tettarelle avevano avuto un influsso negativo sulla formazione del palato. Per
verificarlo, ho iniziato a studiare crani antichi, appartenenti quindi a
persone che necessariamente dovevano essere state allattate esclusivamente al
seno.
Storicamente l'allattamento materno è
stato il metodo primario di alimentazione dei bambini fino a tempi recenti.
Fildes (27) spiega che "sebbene biberon di vetro con la base
sferica e a collo lungo, predisposte per avvitarvi un coperchio con una spugna
all'estremità" furono inventate intorno al 1770, "le tettarelle di
caucciù non entrarono nell'uso comune fino alla metà del XIX secolo". Confrontando i crani di persone che erano vissute
prima o dopo l'introduzione
di queste tettarelle, è possibile esaminare come esse hanno inciso sullo
sviluppo della cavità orale.
Larsson (28) ha studiato i
crani medioevali di giovani svedesi, alla ricerca di malocclusioni che
potessero essere correlate all'abitudine di ciucciare il dito o un oggetto
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analogo a un succhiotto. Ha trovato che le malocclusioni collegabili a simili
abitudini erano estremamente scarse, cosa confermata dai rapporti sulle culture
non industrializzate.
La prima collezione di crani che ho
valutato era conservata al Centro Medico dell'Università del Kansas, a Kansas
City. Si tratta di 210 crani antichi che si ritiene provengano dall'India, una
cultura dove, fino a poco tempo fa, predominava l'allattamento materno. Solo 4
di questi 210 crani (approssimativamente il 2%) mostravano segni di
malocclusione. Uno di essi aveva un'asimmetria della mascella di origine
genetica, ed altri 3 avevano un morso leggermente aperto, forse a causa di
un'anormale attività motoria della lingua. I crani privi di malocclusioni (98%)
avevano palati duri ampi, con arcate ad "U", ed un appropriato
allineamento dei denti. In seguito agli studi su questo gruppo originario di
crani, ho esaminato altri venti crani preistorici, di cui alcuni datati 70.000
anni, conservati al Dipartimento Antropologico dell'Università del Kansas.
Anche questi crani mostravano occlusioni corrette, una presenza minima di
carie, palati duri ampi e arcate ad "U".
La valutazione finale è stata fatta su
370 crani conservati allo Smithsonian Institute di Washington, D.C. Erano crani
preistorici di indiani nordamericani delle pianure, ed altri più recenti di
americani datati dal 1920 al 1940. I crani preistorici mostravano la stessa
conformazione descritta prima, mentre in quelli più recenti era evidente una distruzione
e collasso significativo della cavità orale. Molti di questi crani recenti
rivelavano gravi patologie periodontali, malocclusioni, denti mancanti, e
qualche dentiera. Non era affatto questa la situazione dei crani preistorici,
prima dell'invenzione del biberon, della tettarella e del succhiotto.
Le malocclusioni erano state rinvenute
raramente durante l'esame dei crani preistorici.
La figura 3 mostra il
confronto tra un cranio preistorico con un'arcata ad "U", e una
moderna arcata a "V". L'arcata ad "U" offre abbastanza
spazio per un corretto allineamento; quella a "V" è associata con
accavallamento e malallineamento dei denti. Per comprendere meglio come
l'allattamento al seno influenzi l'aspetto delle malocclusioni, si consideri
che, dei circa 600 crani antichi che ho esaminato e valutato, pressoché tutti
avevano perfette occlusioni. Tutti questi crani provenivano da popolazioni
vissute prima dell'invenzione del moderno biberon, oppure da culture ove vigeva
l’allattamento materno, e quindi queste persone per forza di cose dovevano
essere state allattate. Questi crani mostravano universalmente una
buona occlusione, poche carie dentali, ed archi dentali ben arrotondati in
un'ampia "U". Nei crani più recenti, questa conformazione è stata
rilevata in un numero molto inferiore.
Fig.3 - comparazione fra il palato normale di un cranio preistorico,
con arcata ad “U” e senza accavallamento dei denti, e un’arcata a “V” con
accavallamento, appartenente ad un individuo moderno.
L'allattamento materno e lo sviluppo delle vie respiratorie.
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Un altro problema che occorre durante
il precoce svilup
po della cavità orale è la violazione dello spazio riservato
alle cavità nasali. Quando la volta palatale è spinta verso l'alto, il
pavimento della cavità nasale sale altrettanto. Dato che l'arco del naso non
sale allo stesso modo, c'è una diminuzione dello spazio nasale totale. Questo
può avere un effetto drammatico sull'efficienza respiratoria di un individuo, a
causa della riduzione dello spazio delle fosse nasali. Kushida e altri (29)
hanno dimostrato che un palato con un'arcata stretta e profonda, come è qui
descritta, è un buon predittore del russare e dell'apnea ostruttiva durante il
sonno. Gli individui con una buona occlusione invece hanno normalmente
un'arcata ben arrotondata ad "U".
Conclusioni
Prevenire le patologie in modo naturale
supera ampiamente l'alternativa che abbiamo, cioè trattare queste patologie con le nostre
tecnologie più avanzate, che richiedono tempo e costi elevati. E' stato evidenziato il vantaggio
immunologico, emozionale e nutrizionale dell'allattamento; questa relazione
riporta un altro poco noto beneficio: la salute dentale.
I bambini allattati hanno una
migliore opportunità, rispetto a quelli nutriti con il biberon, di avere salute
dentale, grazie agli effetti della suzione alla mammella sullo sviluppo della
cavità orale e delle vie aeree. Grazie al minor numero di malocclusioni, questi
bambini potrebbero avere minor bisogno di cure ortodontiche; in più, i bambini
con uno sviluppo appropriato, ben conformato ad "U", delle arcate
dentali, come comunemente si trova nei bambini che effettuano allattamento
materno, potranno avere minori problemi nel russare e nell'apnea notturna più avanti
nella loro vita.
Glossario
Allattamento materno (o al seno) - allattamento
esclusivo del bambino, che si alimenta introducendo il tessuto del capezzolo e
dell'areola materna all'interno della bocca.
Deglutizione normale - una deglutizione
che inizia con la punta della lingua nell'area della papilla maxillare
anteriore (appena dietro gli incisivi superiori), e poi con un moto
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peristaltico simile ad un'onda comprime in alto contro la volta palatale,
spingendo il bolo di saliva o di cibo posteriormente, e infine giù per la gola.
La lingua non deve esercitare alcuna pressione dentro, contro o fra alcun dente
durante una deglutizione.
Occlusione - l'allineamento appropriato
dei denti. Esso idealmente si basa su tre criteri (v. Dawson, PE. Evaluation,
Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. 2° ed., St. Louis, MO: Mosby,
1989): 1) In chiusura, tutti i denti
toccano contemporaneamente, con la sommità delle cuspidi a contatto con le
superfici piane dei denti opposti. 2) durante
il movimento laterale dei denti, la guida proviene dalle cuspidi dei denti
laterali. La guida si trasferisce ai denti anteriori solo nei movimenti di
estrema lateralità oppure muovendo in avanti la mandibola. 3) i denti posteriori non
devono sfregare o urtare fra loro durante i movimenti laterali o in avanti.
Malocclusione - cattivo allineamento dei
denti, con perdita dell’occlusione (del
morso) secondo i criteri precedentemente esposti.
Morso inverso - una forma di
malocclusione nella quale i denti inferiori sono posizionati all'esterno di
quelli superiori.
Bibliografia
1.
Newman,
Breastmilk: issues and controversies. Contemp Pediatr 1991; 8:6 – 11.
2.
Newman J.
How breast milk: protects newborns. Scientific Amer 1995; 273:58-6l.
3.
Goldman A, Goldblum R, Hanson. L. Anti-inflammatory
systems in human milk. Adv Exp Med Biol 1991; 262:69-76.
4.
Lawrence
RA. Breastfeeding: A guide for the medical profession.4th ed. St. Louis, MO:
Mosby, 1994.
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La Leche League
5.
Fredrickson
D. Breastfeeding study design problems - Health policy, epidemiologic and
pediatric perspectives (chap. 15). In: Stuart-Macadam P. Dettwyler K.
Breastfeeding: Biocultural Perspectives. New York: Aldine De Gruyter,
1995:405-18.
6.
Walker M. A fresh look at the risks of artificial
infant feeding. J. Hum Lact 1993; 9:97-107.
7.
Cunningham AS, Jelliffe DB, Jelliffe EF,
Breast-feeding and health in the 1980s: A global epidemiologic review. J of
Pediatrics 1991; 118:659-66.
8.
Cunningham
AS. Breastfeeding: Adaptive behavior for child health and longevity (chap. 9).
In: Stuart-Macadam P. Dettwyler K. Breastfeeding: Biocultural Perspectives. New
York: Aldine De Gruyter, 1995:405-18: 243-64.
9.
KIaus M.H,
Kennell JH, Klaus PH. Bonding: Building the Foundations of Secure Attachment
and Independence. Reading. MA:Addison-Wesley. 1995.
10. Legovic M,
Ostric L. The effects of feeding methods on the growth of the jaws in infants.
J of Dent for Child 1991; 58:253- 55.
11. Woolridge M.
The "anatomy" of infant sucking. Midwifery 1986; 2:164-71.
12. Escott R.
Positioning attachment and milk transfer. Breastfeeding Review 1989; 1:31-37.
13. Weber FW, Woolridge
MW, and Baum JD. An ultrasonographìc study of the organisation of sucking and
swallowing by newborn infants. Dev Med & Child Neuro 1986; 28:19-24.
http://www.lllitalia.org
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Generata: 14 March, 2017, 19:10
La Leche League
14. Bosma J.
Maturation or function of the oral and pharyngeal region. Am J Ortho 1963;
49:94-104.
15. Picard PJ.
Bottle feeding as preventive orthodontics. J Calif State Dent Assoc 1959;
35:90-95.
16. Newman J.
Breastfeeding problems associated with the early introduction of bottles and pacifiers. J Hum Lact 1990; 6:59-63.
17. Drane D. The
effect of use of dummies and teats on orofacial development. Breastfeeding
Review1996; 4:59-64, trad.it.
L'influenza
delle tettarelle e dei ciucci sullo sviluppo oro-facciale, l’Allattamento Moderno n.18, 1998
18. Koenig JS,
Davies AM, Thach BT. Coordination of breathing, sucking, and swallowing during
bottle feedings in human infants. J Applied Psy 1990; 69:1623-29.
19. Shepard JWJ, Gefter WB, Guilleminault C,
Hoffman EA, Hoffstein DW, Hudgel DW, et al. Evaluation of the upper airway in
patients with obstructive sleep apnea. Sleep 1991; 14:361-71.
20. Labbok MH,
Hendershot G. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis 0f the 1981
Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med
1987; 3(4):227-32.
21. Larsson E.
Dummy and finger sucking habits with special attention to their .significance
for facial growth and occlusion. The effect of early dummy and finger-sucking
habit in 16i year old children compared with children without earlier sucking
habit. Swedish Dent J 1978; 1:23-33.
22.
Larsson E.
http://www.lllitalia.org
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Generata: 14 March, 2017, 19:10
La Leche League
Artificial sucking habits: Etiology, prevalence and effect on occlusion. Int J
Oro Myol 1994; 20:10-2>.
23. Bowden B. The
effects of digital and dummy sucking on arch widths, overbite and overjet: A
longitudinal study. Australian Dent J 1966; 11: :396 - 404.
24. Melsen B, Stensgaard
K, Petersen I. Sucking habits and their influence on swallowing pattern and
prevalence of malocclusion. Euro J of Ortho, 1979; 1:271-80,
25. Paunio P,
Rautava P, Sillanpaa M. The Finnish Family Competency Study: The effects of
living conditions on sucking habits in 3-year old Finnish children and the
association between these habits and dental occlusion; Acta Odontol Scand 1993;
51:23-29.
26. Ogaard B,
Larsson E. Lindsten R. The effect of sucking habits, cohort, sex. intercanine
arch widths. and breast or bottle feeding on posterior crossbite in Norwegian
and Swedish 3
year-old children. Amer J. Ortho & Dentofac Orthopedics 1994; 106:161 -66.
27. Fildes V,
Breast Bottles & Babies: A History of Infant Feeding. Edinburgh. Scotland:
University Press, 1986.
28. Larsson E.
Malocclusions in juvenile medieval skull material. Swed Dent J 1983; 7:185-90.
29. Kushida CA,
Efron, B, Guilleminault C. A predictive morphometric model for the obstructive
sleep apnea syndrome. Ann Int Med 1997; 127:581-87.
Traduzione di
Antonella Sagone; consulenza
alla traduzione dott. Paolo Giovannini, dott. Orlando Caponera
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