ADHD
La Diagnosi Differenziale
Prof. E. Costa
Presidente Società Italiana Psicopatologia di Genere,
CTU Tribunale di Roma, già Professore I cattedra Psichiatria
Sapienza Università di Roma, Direttore UOC Psicosomatica –
Psicofarmacologia e Centro Disturbi Condotta Alimentare
Poloclinico Umberto I
[email protected]
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Boom di psicofarmaci denunciato dal
rapporto 2008 dell’Osservatorio
Nazionale sull'impiego dei medicinali, e
presentato a luglio di quest’anno:
un’impennata di somministrazioni pari
al 75 per cento in soli tre anni.
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L’Italia va di pari passo con gli altri paesi
europei, dove i consumi medi di
psicofarmaci oscillano dalle 20 alle 100
confezioni (in Italia sono 50) ogni 100
abitanti.
Secondo uno studio 2009 pubblicato dagli
Archives of General Psychiatry, negli Stati
Uniti gli antidepressivi sono in costante
crescita dal 1996, fino a essere diventati oggi la
classe di farmaci più utilizzata in assoluto,
con un numero di prescrizioni doppio rispetto al
passato
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La Psicoterapia, al contrario delle
prescrizioni farmacologiche, risulta
paurosamente in calo: negli ultimi anni,
in America, la percentuale di persone
che si sono rivolte a uno psicoterapeuta è
scesa dal 31.5 per cento al 20 per
cento
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Di fronte a questi dati possiamo parlare di
una vera e propria medicalizzazione, o
meglio ancora, psichiatrizzazione dei
problemi, ovvero da un lato si tende
sempre di più a trattare come malattie
molti malesseri e disagi, dall’altro ad
“inventare” di sana pianta nuove
sindromi per dare un nome (e quindi
una cura) al proprio stato d’animo
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Le numerose campagne degli ultimi
anni volte ad inculcare nella mentalità
comune l’importanza della Prevenzione e
della Diagnosi precoce hanno avuto per
certi aspetti un effetto boumerang di
confusione generale nei confronti di
presunte malattie a venire, per cui si
cerca di curarsi con i farmaci prima
ancora che il problema si presenti
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Il primo problema legato all’abuso di
psicofarmaci è l’eccesso di diagnosi: spesso
la Diagnosi di ADHD viene fatta non da medici,
come dovrebbe essere, ma dai genitori o dagli
insegnanti, sulla base di criteri soggettivi che
non hanno credito scientifico e accade che
vengano etichettati come “malati” bambini
che in realtà stanno semplicemente
attraversando un periodo difficile o che
presentano fragilità costituzionali.
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I disattenti-iperattivi temporanei
dunque non hanno bisogno di farmaci,
perchè hanno comportamenti che, a
differenza di quelli dell’ADHD, si risolvono
in genere quando le circostanze che li
hanno causati migliorano o si risolvono.
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Anche la durata e l’intensità dei
comportamenti irrequieti è ben diversa: la
disattenzione o l’iperattività sono variabili
e passeggere, durano qualche ora,
qualche giorno, mentre la Sindrome da
ADHD dura da almeno sei mesi o anni,
con segni precoci e premonitori.
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Attenzione quindi alla Diagnosi che deve
essere Multiassiale e comprendere le
Scale aggiuntive:
• Scala del Funzionamento Difensivo,
• Scala di Valutazione Globale del
Funzionamento Relazionale,
• Scala di Valutazione del
Funzionamento Sociale e Lavorativo.
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Possibili D.D.:
Disturbo d’Ansia,
Disturbo Dissociativo,
Disturbo Generalizzato
dello Sviluppo,
Disturbo Autistico,
Ritardo Mentale,
Disturbo della
Condotta,
Disturbo Oppositivo
Provocatorio,
Disturbo Bipolare,
Disturbi
dell’Apprendimento,
Disturbo delle
Capacità Motorie,
Disturbo di Tourette
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Per l’inquadramento diagnostico di questo
complesso disturbo devono essere
soddisfatti precisi requisiti, sanciti dai
Manuali Internazionali di Psichiatria. Solo
quando la Diagnosi è certa e lo
specialista lo ritiene opportuno, può
essere prescritta, sempre dopo aver
tentato per diversi mesi altri presidi
terapeutici, come una buona Psicoterapia,
una terapia farmacologia attenta e mirata.
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Quando trattati con eccesso di
psicofarmaci senza necessità, agli abituali
effetti collaterali, già più potenti nelle
fasce d’età a rischio (bambini e anziani),
si aggiungono gli effetti iatrogeni anche
a distanza di tempo (p.e. in adolescenza),
portando a sviluppare anche seri Disturbi
di Personalità
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Diagnosi di ADHD secondo DSM - TR
Criterio A
6 dei seguenti sintomi di disattenzione,
se persistono per almeno sei mesi con
una intensità che provoca disadattamento
e che contrasta con il normale livello di
sviluppo:
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a) spesso non riesce a prestare attenzione ai
particolari o commette errori di distrazione
nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre
attività;
b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione
sui compiti o sulle attività di gioco;
c) spesso non sembra ascoltare quando gli si
parla direttamente;
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d) spesso non segue le istruzioni e non
porta a termine i compiti scolastici, le
incombenze o i doveri sul posto di
lavoro (non a causa di comportamento
oppositivo o di incapacità di capire le
istruzioni;
e) spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei
compiti e nelle attività;
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f) spesso evita, prova avversione o è riluttante
ad impegnarsi in compiti che richiedono
sforzo mentale protratto (come compiti a
scuola o a casa);
g) spesso perde gli oggetti necessari per i
compiti o le attività (giocattoli o compiti di
scuola, matite, libri, altri strumenti);
h) spesso è facilmente distratto da stimoli
estranei;
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane
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Inoltre devono essere presenti sei o più
dei seguenti sintomi di iperattivitàimpulsività con una intensità che causa
disadattamento e contrasta con il normale
livello di sviluppo:
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Iperattività:
a) spesso muove con irrequietezza mani e
piedi o si dimena sulla sedia;
b) spesso lascia il proprio posto a sedere in
classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti
che resti seduto;
c) spesso scorazza e salta dovunque in modo
eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori
luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò
può limitarsi a sentimenti soggettivi di
irrequietezza);
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d) spesso ha difficoltà a giocare o a
dedicarsi a divertimenti in modo
tranquillo;
e) è spesso “sotto pressione” o agisce
come se fosse “motorizzato”;
f) spesso parla troppo;
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Impulsività:
g) spesso spara le risposte prima che le
domande siano state completate;
h) spesso ha difficoltà ad attendere il
proprio turno;
i) spesso interrompe gli altri o è invadente
nei loro confronti (ad es. si intromette
nelle conversazioni o nei giochi).
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Criterio B
Alcuni dei sintomi di iperattivitàimpulsività o di disattenzione che
causano compromissione erano presenti
prima dei 7 anni di età.
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Criterio C
Una certa menomazione a seguito dei
sintomi è presente in due o più contesti
(per es. a scuola o al lavoro ed a casa);
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Criterio D
deve esservi un evidente compromissione
clinicamente significativa del
funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo.
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Criterio E
I sintomi non si manifestano esclusivamente
durante il decorso di un Disturbo Generalizzato
dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro
Disturbo Psicotico, e non risultano meglio
attribuibili ad un altro Disturbo Mentale.
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L’industria farmaceutica investe in
marketing il doppio rispetto alla ricerca. È
comunque la principale finanziatrice delle
ricerche (Università, CNR, Ospedali, Enti di
Ricerca) sulle cure psichiatriche.
Solo una piccola percentuale di farmaci
immessi sul mercato negli ultimi 30 anni
sono delle vere e proprie novità, i restanti
sono solo “copie” di quelli già in uso, con gli
stessi principi attivi e le stesse indicazioni, cui
vengono cambiati solo il nome, gli additivi ed
il prezzo, per aumentare le vendite.
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Gli studi che riportano un risultato positivo
sull’efficacia dei farmaci hanno tre volte più
probabilità di essere pubblicati rispetto a
quelli che hanno deluso le aspettative delle
Industrie.
Spesso le ricerche sono promosse dalle
Aziende Farmaceutiche, se proposte da
professionisti che utilizzano in terapia solo
gli psicofarmaci, mentre vengono respinte (e
quindi non finanziate) quando proposte da
professionisti che utilizzano anche la
Psicoterapia.
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Le conoscenze attuali sulle opportunità di
cura, quindi, presentano ancora forti
limiti:
1. mancano studi indipendenti che
mettano a confronto sia le diverse
terapie (farmacologiche e non), sia più
farmaci tra loro e le loro interferenze.
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2. Scarse sono anche le misure di controllo
degli studi condotti dalle aziende private (in
Inghilterra il Mental Health Research
Network monitora le ricerche
indipendenti sui farmaci).
3. Infine c’è il problema di non poter utilizzare,
negli studi clinici, i malati più gravi che, se
usati come “cavie” di nuove cure,
potrebbero subire un peggioramento dei
sintomi.
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Recentemente, dopo due anni dalla richiesta di
avvio di procedura della Commissione
Europea del Farmaco del 22 Giugno 2007,
per gli effetti collaterali delle sostanze
contenenti metilfenidato, si é terminata la
revisione del Ritalin® e l’ EMEA nel suo
report finale ha stabilito i rischi potenziali di
questo psicofarmaco in tachicardia, aritmie
cardiache, arresto cardiaco, ictus, ischemia
ed infarto cerebrale, morte improvvisa, ecc.
concludendo che , comunque, il farmaco va
mantenuto in commercio.
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Nonostante gli eventi avversi (anche sul piano
mentale, segnalati dai vari studi clinici anche a
normali dosaggi terapeutici) quali:
irritabilità, ostilità, rabbia, aggressività,
comportamenti violenti, iperattività
psicomotoria, disordine psicotico e pensieri
ossessivi, variazioni dell’umore e depressione,
sonnolenza, letargia, ansia, disturbi di
personalità, stati confusionali e paranoici e
suicidabilità
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Gli effetti collaterali sono legati oltre che
alla costituzione, anche all’età, peso,
altezza, sesso, al dosaggio ed orario
della somministrazione, alla risposta
individuale alla malattia ed al farmaco.
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Il principale pericolo, comunque, legato
all’abuso di farmaci è l’assuefazione, che
comporta il bisogno, nel tempo, di aumentare
la dose o di combinare l’azione di più
molecole per mantenere alti i benefici della
cura, senza conoscerne gli eventi avversi di
ciascuno, né gli effetti interattivi tra un farmaco
e l’altro, che poco alla volta si sommano e
portano alle cosiddette malattie iatrogene, cioè
legate ad eccessivo e/o cattivo uso di
psicofarmaci.
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Ad una prima occhiata l’Italia sembra viaggiare
ancora su binari sicuri: secondo il rapporto
Osmed le prescrizioni di psicofarmaci sui
minori non superano l’1%.
Ma la realtà che emerge è ben diversa: i
bambini ed i ragazzi che utilizzano o si
procurano psicofarmaci senza ricetta
sarebbero il 10%, e tra quelli più gettonati ci
sarebbero proprio gli antidepressivi, usati per
regolare il tono dell’umore e migliorare le
proprie performance scolastiche o le
proprie relazioni sociali.
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Lo rivela il rapporto annuale Espad
(European School Project on Alcool and
Other Drugs), che aggiunge che l’abuso è
più frequente in presenza di un cattivo
rapporto con genitori e insegnanti, oppure
quando gli studenti hanno un rendimento
scolastico insufficiente.
Il rischio più grande è quello di scivolare nella
dipendenza.
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Il farmaco, se serve, non funziona mai da solo:
gli psicofarmaci lavorano sui sintomi, ma
non curano il problema, che
immancabilmente si ripresenta sotto
forma di recidiva e poi di cronicizzazione
del disturbo.
La psicoterapia, invece, va a focalizzare
l’origine del disturbo, di cui il sintomo è la
manifestazione e cerca di risolverla.
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La psicoterapia è in grado di modificare
l’attivazione di aree specifiche del
cervello, in modo tale che l’individuo
possa gestire meglio le sue emozioni
negative, con un effetto simile a
quello prodotto dagli psicofarmi.
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La psicoterapia riduce le malattie e i costi a
esse correlati, permettendo al sistema
sanitario di risparmiare circa 8.700 euro
all'anno per ogni malato.
Poi c’è l’aspetto, importantissimo, del
mantenimento nel tempo: la psicoterapia
continua a essere efficace, anche dopo la
sua conclusione, al contrario dei farmaci, la
cui azione è contingente.
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Per abbattere le resistenze di chi non si
affida alla psicoterapia per via dei suoi
presunti tempi lunghi, oggi esistono
programmi specifici, anche brevi e
brevissimi, modulati sulla persona.
L’importante è dare la priorità al colloquio,
l’unico strumento in grado di far emergere
conflittualità e difficoltà interiori.
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Per il trattamento di molti disturbi
psichiatrici la terapia cognitiva avrebbe
un’efficacia pari o in alcuni casi
maggiore degli psicofarmaci: lo
affermano le linee guida dell’APA,
American Psychiatric Association,
dopo la pubblicazione di uno studio
condotto su 312 persone affette da
disturbo di panico sulla rivista scientifica
Jama.
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Sono state confrontate le azioni dell’Imipramina
e della psicoterapia. I risultati hanno
dimostrato che la terapia cognitiva (CBT) è
più efficace del farmaco sul lungo periodo.
In particolare, sei mesi dopo la fine del
trattamento, i malati curati con CBT, sia da
sola che in combinazione con il farmaco,
erano ancora in buone condizioni, mentre il
gruppo che aveva ricevuto solo imipramina
non era (più) in condizioni migliori di quelli
che avevano ricevuto placebo.
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Philip Nicholas Johnson-Laird (uno dei massimi
studiosi nel campo della psicologia del
ragionamento), in un lavoro pubblicato su
Psychological Review, ha evidenziato che
chi soffre di depressione non ragiona
peggio, ma meglio delle persone sane,
almeno in domini sui quali sono esperti,
come l’ansia e la paura.
Se così fosse, sarà possibile creare percorsi
terapeutici che prevedono l’apprendimento
di una serie di strategie di maggiore
accettazione del rischio, e non più di
semplice correzione degli errori cognitivi
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Quando il ricorso al farmaco è inevitabile?
In genere come seconda opzione, quando la
psicoterapia non dà i risultati sperati, o in
alcuni casi anche in prima battuta, all’inizio
della terapia, se il medico riscontra nel malato
una grande sofferenza, che compromette
gravemente le sue abilità individuali e sociali
e la sua qualità della vita.
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In Australia, nell'ultimo anno, sono stati
prescritti antidepressivi a migliaia di
bimbi al di sotto dei dieci anni, tra cui
553 sotto i cinque anni e 48 con meno
di un anno d'età.
La notizia shock è stata resa nota dal
quotidiano The Australian sulla base di
statistiche del Dipartimento della Salute.
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Antidepressivi più prescritti ai minori
australiani
1) Prozac, con 7.833 ricette,
2) Effexor XR, con 3.347 prescrizioni.
Il fenomeno sarebbe addirittura
sottostimato, perché i dati pubblicati
riguardano solo le prescrizioni
rimborsate dal servizio sanitario
nazionale.
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Sia l'Adverse Drug Reactions Advisory
Committee che l'Agenzia Europea dei
Medicinali hanno ribadito il divieto di
prescrizione degli antidepressivi inibitori della
ricaptazione della serotonina (SSRI) a
individui al di sotto dei 18 anni, i quali
verrebbero esposti a gravi rischi come la
tendenza al suicidio, ostilità ed aggressività,
senza peraltro nessuna comprovata efficacia
terapeutica.
