via Orti 2005 - Fondazione Moscati

I.P.
Via Orti
E S P E R I E N Z E
D I
S A L U T E
A cura della Fondazione S. Giuseppe Moscati - Onlus • Allegato a Tempi n. 34/35 del 18/8/2005
Promozione
della salute
Tra cure standard
e cure innovative
Via Orti Editoriale
L’insegnamento di Giovanni Paolo II
Qualità della vita
e dignità della persona
È opinione diffusa che la “salute” debba essere concepita come la condizione ottimale di integrità e di
efficienza psico-fisica caratterizzante in modo completo tutta l’esistenza degli individui.
Se è vero che la salute è un bene a cui legittimamente tendere, è altrettanto vero che non può essere
enfatizzata né intesa in modo assoluto senza correre il rischio di una dissociazione che pone – da una
parte – la salute come bene massimo e – dall’altra – la condizione di malattia come una realtà priva di
significato e la condizione della morte come massimo limite, o il “non bene”.
È chiaro che - in virtù della definizione che noi diamo dell’uomo – rifiutiamo questa dissociazione, e ciò
anche per le conseguenze che essa può comportare nel “quotidiano” e nel “politico”, oltre che nello
“scientifico”. Se non ci attenessimo – come cristiani – a questo criterio, dovremmo
di Giancarlo Tettamanti
accogliere le conclusioni della cultura – ormai dominante – che riduce il concetto di
“uomo” a mero soggetto giuridico: cioè quella cultura secondo la quale l’uomo non è
persona in forza del suo essere, ma in virtù del riconoscimento della società, la quale pretende di stabilire i
limiti di percorrenza della sua esistenza. In tal senso abbiamo esempi recenti: è sufficiente dichiarare che
un individuo “non è più” o “non è ancora” per negargli l’esistenza e quindi togliergli la vita.
Innegabilmente ci ha aiutato a riflettere e a capire – e ancora ci aiuta attraverso i suoi interventi e la sua
testimonianza – Giovanni Paolo II, non soltanto attraverso le encicliche “Veritatis Splendor” (1993) e
“Evangelium Vitae” (1995), indicanti precise esigenze morali su alcune questioni fondamentali
dell’insegnamento della Chiesa inerenti il valore e l’inviolabilità della vita umana, che nel contesto attuale
rischiano di essere negate, ma anche con il messaggio all’XI Assemblea generale della Pontificia
Accademia per la Vita (21/23 febbraio 2005) e con l’esempio e la testimonianza dataci negli ultimi giorni
della sua stessa vita. Circa i termini “qualità della vita” e “promozione della salute”, Giovanni Paolo II
evidenzia – nel messaggio – la presenza di ambiguità e di tragiche contraddizioni.
A proposito della ricerca sempre più ansiosa della qualità della vita, sottolinea che essa “è interpretata in
modo prevalente ed esclusivo come efficienza economica, consumismo disordinato, bellezza e godibilità
della vita fisica, trascurando le dimensioni più profonde di carattere relazionali, spirituali e religiose
dell’esistenza”, e richiama al fatto che “è su queste dimensioni più profonde che va portata l’attenzione
alla ricerca di adeguate chiarificazioni”. Infatti, la nozione di “qualità della vita” non rappresenta soltanto
la dimensione soggettiva della salute in senso allargato e la percezione del proprio ideale di vita accettabile
e buona, ma deve tendere sempre più a diventare un criterio di umanità e una discriminante per stabilire il
diritto alla tutela e il dovere al rispetto della vita. “È a partire dal riconoscimento del diritto alla vita e della
dignità peculiare di ogni persona – sottolinea Giovanni Paolo II –che la società deve promuovere, in
collaborazione con la famiglia e gli altri organismi intermedi, le condizioni concrete per sviluppare
armoniosamente la personalità di ognuno, secondo le sue capacità naturali. Tutte le dimensioni della
persona – la dimensione corporea, quella psicologica, quella spirituale e quella morale – vanno promosse
in armonia. Ciò suppone la presenza di condizioni sociali e ambientali atte a favorire tale armonico
sviluppo”. Purtroppo il concetto “qualità della vita” sta progressivamente scadendo nella sua stessa
0 2
Editoriale Via Orti
dimensione valoriale, favorendo una nozione di qualità riduttiva e selettiva. Ed una simile deviazione va
corrompendo anche il concetto di “salute”, che viene inteso come semplice benessere fisico, “mitizzando
fino a coartare o trascurare beni superiori, accampando ragioni di salute persino nel rifiuto della vita
nascente, come avviene con la cosiddetta ‘salute riproduttiva’”. “Come non riconoscere in ciò – si è
chiesto il Santo Padre – una concezione riduttiva e deviata della salute?”. Certo: la salute va custodita e
curata perché bene importante, tuttavia non può essere circoscritta soltanto alla dimensione edonistica,
ma promossa come equilibrio globale dell’essere umano.
Giovane o adulto, sano o ammalato, embrione o neonato, genio e idiota, il valore di ogni essere umano è
del tutto indipendente dalla qualità delle sue prestazioni o della sua vita. Ognuno deve essere aiutato a
trovare la propria armonia ed il proprio equilibrio nella propria particolare situazione esistenziale, perché il
diritto alla salute, e ad una soddisfacente qualità, non è limitato a coloro che godono di standard
prefissati, ma deriva dal diritto alla vita, diritto che è radicato in ogni persona umana in quanto soggetto
autentico e concreto di una vita che c’è e palpita. Da qui il legame vero fra promozione della qualità della
vita e valore sacro della vita umana, che va accolta, tutelata e promossa nella sua integralità perché
“valore in sé”. Il mondo d’oggi, e quello futuro, si presentano come realtà complesse, dotate tuttavia di
straordinari strumenti di conoscenza e di trasformazione. La società che avanza porrà – così come già oggi
pone – enormi problemi di ordine sociale ed esistenziale, di carattere culturale e morale. Ognuno di noi è e
sarà sempre più chiamato a dire chi è, e a manifestare ciò in cui crede.
Qualcuno ha sentenziato che l’epoca dei dibattiti sulla “visione del mondo” è finita; si apre l’era dei
dibattiti sulla “visione dell’uomo” e sulla sua presenza nel mondo. Sarà possibile riconoscere i cristiani in
base alla loro concezioni di “uomo”. E’ questa la sfida che attende ognuno di noi.
Moral issues – le questioni etiche fondamentali, come vengono definite nel mondo anglosassone -, emergono,
grazie a Dio, oggi prepotentemente tra la gente come le elezioni in USA o referendarie in Italia hanno
testimoniato. Non a caso, scegliamo di ritornare in questo numero all’ ausilio di William Congdon ed al suo
espressionismo astratto. La mostra che Milano, il Museo Diocesano e il munifico patronato e sostegno della
Regione Lombardia, hanno dedicato a Congdon nel 2005 (ma altri luoghi significativi d’ Italia seguiranno),
già nel suo titolo Analogia dell’ icona ci accompagna a percorsi elevati dell’ arte e dunque della vita. La
nostra “rivistina” toccò già la stagione del silenzio di Congdon - della nebbia della terra e del cielo padano -,
terza fase di un cammino artistico partito da un felice figurativo, ma che trova il suo centro, o “del
Crocifisso”, in questa analogia dell’ icona. Analogia, il primo termine, riduttivamente, potrebbe richiamare
gli scopi di questo numero: tenere insieme/comuni due opposti, innovazione e standard, unione tra distinti
ma non facile sintesi o composizione. È tuttavia il secondo termine che ci
affascina, icona, o disvelamento nel rendere visibile l’ invisibile. Perché è
questo che l’ icona del Cristo che Congdon dipinge comunica: “non un’
immagine, ma il grido dell’ abbandono. Quella creatura, i cui tratti vanno
disfacendosi, il cui dolore de-lira dai limiti della sua carne, per trasformarsi
in dolore del corpo del mondo”(Massimo Cacciari). Eppure questa non è arte
liturgica (R. Balzarotti), seppur sempre arte religiosa “di fronte alla quale
inginocchiarsi” (Hegel). Questi drammi iconologici della modernità, incapace
di comprendere la valenza simbolica della crocifissione, ci spronano ad un
lavoro di diversa comprensione di concetti, di moda, sulla qualità della vita
o, nascosti, sul dolore. A partire dalla bellezza dell’ espressione artistica (in
copertina, Immacolata 1964, a Roma nei Musei Vaticani).
G.B.A.
0 3
Crocifisso, 29, 1966 - Particolare
Appunto Iconografico
Via Orti Esperienze
A
Promuovere la
Ildi medici
come
ziendalizzazione in sanità, contratto dei
medici, scioperi (a volte), articoli di
malasanità sui giornali (spesso), lunghe liste di
attesa, insoddisfazione tra i professionisti,
ognuno ha la sua idea, sistemi sanitari più o
di Andrea Franzetti
Presidente della Fondazione Moscati
meno arditi, ma il problema
vero della salute qual è?
Un gruppo di medici, ormai
più di 70, da più di 15 anni ha iniziato ad
affrontare diversamente il modo con cui si
concepisce, si giudica e si costruisce la propria
professione.
Tutto questo è avvenuto ed avviene alla
Fondazione e al Poliambulatorio Moscati a
Milano, dove specialisti di tutte le specialità
interrogandosi quotidianamente ed operando
insieme hanno generato un luogo di cura unico.
Ma in cosa consiste questa novità?
Prima di tutto è una posizione di uomini di
fronte alla malattia ed alla vita che non è quella
di un computer o di un grande strumento
tecnologico che fa una diagnosi “fredda”, ma è
una posizione affettiva seria, un’energia umana
che si misura con la realtà del limite e della
sofferenza di altre persone con una certezza.
E’ proprio questa certezza della realtà che aiuta
chi opera e chi soffre di fronte ad un mondo
soprattutto di ciò che conta nella vita, di ciò che
vince l’estraneità per gli altri e per se stessi, che
rende possibile condividere fatiche, dolori e
contraddizioni.
Milano, 0, 1968
dove troppo spesso non si è più sicuri di nulla,
Così questo rapporto tra medico e paziente
introduce entrambi non ad un “parere”, ma ad
interventi inutili, ripetuti ed esasperanti.
una precisione nell’affronto del nesso tra la
E’ per questo che il medico accetta il rischio, una
persona che subisce la malattia e la patologia
responsabilità totale su chi ha davanti cioè diventa
stessa, perché è l’accogliere la sfida del
compagnia vera ed efficace.
significato delle cose che permette di affrontarle
Questo è l’esito di un rapporto professionale
seriamente e realisticamente, senza esami o
multidisciplinare, della condivisione
0 4
Esperienze Via Orti
salute.
mpito
professionisti
Tentativamente questa “posizione” professionale
segna tutti i luoghi di cura dove lavorano i
medici della Fondazione, così che in questi anni
tanti specialisti incontrati hanno poi chiesto di
partecipare a quest’opera.
Per questo noi sosteniamo che promuovere la
salute coincide col promuovere la professione
medica, cioè la preparazione tecnica e
scientifica, la posizione umana, ed un luogo
adeguato dove curare, dove accettare per sè la
sfida del significato delle cose, di ciò che capita,
mettendosi continuamente in discussione dentro
un rapporto che educa.
Così dei medici “educati “ possono, nella
condivisione con il malato, educare a loro volta,
cercando di dare “senso” al misterioso “non
senso” del limite umano e sanno imparare da
persone che vivendo la malattia e la morte in
modo semplice e lieto insegnano veramente
cosa voglia dire prendersi cura della persona.
Così si esprime la scienza, cioè il modo serio di
guardare alla realtà ed ai suoi segni
fenomenologici, con lo scopo di capire, di
scoprire e di mettere a frutto per il “bene” ciò
che si conosce, non come tanti cosiddetti
scienziati che impongono i loro schemi
preconcetti a ciò che accade attribuendosi,
nella loro presunzione, anche di esaurire il bene.
Così si esprime veramente la buona tecnologia,
quella che non specula, ma che serve, che
migliora la prestazione professionale medica,
che rende meno invasivo e più rispettoso ogni
intervento diagnostico o terapeutico, che rende
dell’accoglienza, del percorso di diagnosi e di
più efficace e rapida la guarigione, o più
cura, di approfondimenti formativi medici
dignitosa e sopportabile la cronicità o la
specialistici continui, di come si investono le
patologia inguaribile. Così che quando uno ti
risorse, di come si decidono gli onorari.
chiede : “Fammi durare!” non puoi che dire
Ma questa esperienza non inizia e finisce tra le
dentro un serio impegno professionale ciò in cui
mura del nostro poliambulatorio.
speri con certezza.
0 5
Via Orti Esperienze
Prendersi cura
Paradigma professionale e umano
della Fondazione Moscati nata
dall’insegnamento di Mons. Luigi Giussani
dell’anziano
C
osì come il continuo e assiduo confronto
persona nella sua globalità. A oltre quindici anni
tra amministratori, medici, infermieri,
dalla sua nascita, la Fondazione Moscati ci offre
operatori ha permesso a tutti coloro che
l’opportunità di riflettere sul cammino fatto e
lavorano nella Fondazione Moscati di muoversi e
sull’esperienza umana e professionale intrapresa.
di operare scelte non in maniera ideologica o solo
Non può essere casuale nell’anno in cui
in base a un progetto da
Monsignor Luigi Giussani ci ha lasciato ricordare
di Luciano Lazzaroni
realizzare ma guardando la realtà,
come la Fondazione rappresenti una delle tante
Direttore Sanitario
della Fomdazione Moscati
è cresciuta anche una compagnia,
opere da lui generate. Una sera del 1982 a
necessaria per potersi
Milano infatti un incontro di un gruppo di
costantemente confrontare su quello che si fa e
operatori sanitari con Don Giussani mise in
per mantenere quest’opera come un’opera di
evidenza che interpretare una professione
carità, cioè legata alle ragioni per cui è nata e
sanitaria solo con il pur ragguardevole intento
radicata in esse.
dell’ “onestà” non poteva essere sufficiente:
La qualità oggi tanto evocata e invocata può
occorrevano una responsabilità e un impegno
realizzarsi solo prendendosi realmente cura della
personale materialmente visibili. Fu proprio da
Finalmente riconosciuta una maggiore deducibilità fiscale
delle donazioni a favore delle O.N.L.U.S.
La nuova disciplina dal 2005 (Art. 14 DL 35/2005, convertito con la L. 80/2005). Le liberalità in danaro o in natura erogate da persone
fisiche o da persone giuridiche soggette all’importa sul reddito delle società a favore delle ONLUS, sono deducibili dal reddito
complessivo del soggetto erogatore nel limite del 10% del reddito complessivo dichiarato e comunque nella misura massima di euro
70.000 annui di donazioni. Rimangono ferme le seguenti ulteriori agevolazioni fiscali relative ad:
Erogazione con prestiti gratuiti di personale da parte delle imprese
- detraibile la spesa relativa all'impiego di lavoratori dipendenti, assunti a tempo indeterminato, utilizzati per prestazioni di servizi erogate
a favore di ONLUS, nel limite del cinque per mille dell'ammontare complessivo delle spese per prestazioni di lavoro dipendente
Erogazione mediante cessione gratuita di beni alle ONLUS (derrate alimentari e prodotti farmaceutici)
- Il valore corrispettivo dei beni ceduti gratuitamente non viene considerato ricavo
Modalità pratica per effettuare la donazione.
La detrazione spetta a condizione che il versamento del contributo venga effettuato con bonifico bancario sul c/c 603680
presso BANCA CESARE PONTI Agenzia A Milano ABI 3084 CAB 01601 CIN C oppure mediante assegno bancario
o circolare “non trasferibile” intestato a FONDAZIONE SAN GIUSEPPE MOSCATI O.n.l.u.s.
0 68
Milano San Babila, 2, 1968
Esperienze Via Orti
quella chiacchierata che alcuni medici diedero vita
sono diverse, quindi anche l’organizzazione del
a quest’opera intitolata a Giuseppe Moscati,
lavoro e la formazione degli operatori è sempre
medico napoletano che sarebbe stato
stata proposta tenendo conto di questa
canonizzato qualche anno dopo.
impostazione e cercando di assicurare un clima di
Ecco, raccontare un cammino diventa così
vita rispettoso della dignità della persona e delle
l’opportunità di descrivere fatti, avvenimenti,
sue esigenze complessive.
relazioni che sono tutt’ora incontrabili e che, pur
Il servizio che abbiamo cercato e che cerchiamo di
nella loro continua perfettibilità, costituiscono
realizzare nasce quindi innanzitutto dalla
un’occasione di aiuto e di crescita, facendo
coscienza di un compito da svolgere prima ancora
entrare nella nostra vita l’avvenimento cristiano
che dal pur necessario adempimento di regole e
fino a giudicarne e rinnovarne tutti gli aspetti,
procedure o dalla necessaria correttezza
compresi quelli professionali.
professionale. L’ospite infatti viene
Nella Fondazione Moscati questo aiuto ha trovato
tendenzialmente coinvolto in un rapporto
una modalità operativa concreta, testimoniando
personale, così che i bisogni vengano soddisfatti
un modo nuovo di condividere le competenze
dentro un ambiente non asettico, ma vivo e
umane e professionali di ognuno nella cura delle
stimolante.
persone anziane.
Anche la presenza di un centro ambulatoriale
Fin dall’inizio infatti ci siamo adoperati perché gli
polispecialistico è l’espressione di un modello
anziani ospitati non fossero considerati “utenti”,
organizzativo orientato alla persona oltre che un
ma persone portatrici di un bisogno, perché –
importante servizio per gli ospiti. Esso infatti
come spesso ci viene richiamato – “che il cuore
consente ai numerosi medici che vi operano la
dell’uomo sia fatto per la felicità, è vero per tutta
possibilità di coinvolgersi con la Fondazione,
la vita”. Questo rimane vero anche quando le
verificandone le ragioni fondative e
condizioni esterne o le potenzialità espressive
confrontandosi con l’evidenza di una grazia.
0 97
Via Orti Scienza medica
Disturbi del sonno e vertigini.
Nuovi criteri clinici.
D
i cosa si tratta?
cervello stesso impartisce ordini a tutto il corpo su
Con il nome di patologie respiratorie
come muoversi e mantenere la stabilità.
ostruttive del sonno vengono definiti una serie di
disturbi che vanno dal russare fino alle apnee
Come si studiano?
notturne più gravi. Questi sintomi condizionano
Per poter curare questi disturbi è necessario
di Elena Arisi
Angiolino Bigoni
Luca Casati
Alberto Dragonetti
Andrea Franzetti
più o meno gravemente la
capire esattamente come nascono e da che
qualità della vita, ed hanno
alterazioni organiche vengono generati.
un'elevata incidenza
Una diagnosi scorretta o approssimativa
presentandosi in concomitanza
indurrebbe a tentativi terapeutici " a caso",
con altre patologie come
"empirici", non razionali che rischiano di fare più
disturbi cardiovascolari, disturbi
danno che beneficio. L'iter diagnostico deve
dismetabolici o sintomi depressivi.
essere rigoroso, anche se impegnativo per il
Spesso diagnosticata dal Medico di Famiglia non
Paziente e per il Medico. Presso il nostro Centro
deve mai essere autogestita dal Paziente perché
riteniamo opportuno, concordemente con
nel tempo può portare a patologie più
l'esperienza medico-scientifica internazionale,
complesse. La vertigine invece descrive uno stato
applicare i seguenti protocolli diagnostici.
di disequilibrio che può essere percepito come il
ruotare degli oggetti e degli ambienti intorno a
Come si curano?
noi o come una più semplice instabilità della
I disturbi respiratori del sonno possono essere
persona, un non "essere sicuri" nella posizione
corretti affrontando 3 aspetti:
ferma o durante i movimenti, il sentirsi "tirare" o
1) Morfologico: con la correzione chirurgica dei
cadere da un lato, ecc...
difetti anatomi-fisiologici riscontrati;
Spesso sono associati ad altri disturbi come
2) Meccanico: con l'ausilio di mezzi per la
nausea, cefalea, fischi o ronzii nelle orecchie.
respirazione "forzata" che si chiamano Cpap;
Questo stato spesso disabilitante può essere
3) Fisiologico: correggendo i dismetabolismi e le
dovuto a fattori diversi poiché il sistema
situazioni fisiche generali che influenzano il
dell'equilibrio è un sistema complesso che si
respiro durante la notte. I risultati, se la diagnosi e
avvale di recettori periferici come il labirinto nelle
l'impostazione terapeutica sono corrette, portano
orecchie, gli occhi, i sensori propriocettivi del
alla risoluzione del problema intorno al 65% dei
collo e delle altre articolazioni, il sistema
casi trattati
sensoriale della pianta del piede, lo stato di
Per quanto riguarda la vertigine, l'intervento
tensione muscolare. Da questi recettori partoni
terapeutico può essere specifico, se si evidenzia
segnali che vengono letti, decodificati e compresi
una causa precisa della patologia, oppure
dalle aree preposte del tronco encefalico, del
aspecifico se non si identifica una causa
cervello e del cervelletto. È solo dopo che il
prevalente. Ci si avvale della farmacologia con
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Scienza medica Via Orti
Patologie respiratorie ostruttive del sonno
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
(indispensabili)
(per eventuale approfondimento clinico mirato)
STUDIO ANAMNESTICO
BRONCOPNEUMOLOGICO
STUDIO CLINICO GENERALE
ENDOCRINOLOGICO
STUDIO CLINICO ANTROPOMETRICO
DIETOLOGICO
VISITA O.R.L.
NEUROLOGICO
LARINGOFRIBROSCOPIA
ALLERGOLOGICO
POLISONNOGRAFIA
PSICOLOGICO
ES. EMATOCHIMICI
CARDIOLOGICO
TELERADIOGRAFIA LATERALE DEL CRANIO
RX. TORACE
Vertigine
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
(indispensabili)
(per eventuale approfondimento clinico mirato)
VISITA O.R.L.
APPROFONDIMENTO AUDIOLOGICO
ESAME OTONEUROLOGICO COMPLETO
(ES.ABR, ES. OTOVESTIBOLARE - ES. IMPEDENZOMETRICO)
ES. AUDIOMETRICO
APPROFONDIMENTO POSTUROLOGICO
(STABILOMETRIA, STUDIO CINEMATICO DEL MOVIMENTO)
APPROFONDIMENTO NEURO-PSICOLOGICO
(NEUROLOGO, PSICOLOGO, PSICHIATRA E.E.G.)
APPROFONDIMENTO CARDIOVASCOLARE
(CARDIOLOGO, CHIRURGO VASCOLARE, E.C.G.,
HOLTER, ECOCOLORDOPPLER)
APPROFONDIMENTO OCULISTICO
(CAMPO VISIVO)
intervenire chirurgicamente, sia con interventi
minimali, come le instillazioni transtimpaniche di
gentamicina, fino ad interventi più importanti sul
labirinto o sul nervo vestibolare.
La risoluzione completa della causa della vertigine
non si ottiene che nel 40% dei casi, mentre grazie
Crocifisso, 2, 1960
alla riabilitazione si ottiene un ottimo compenso
anche nei casi non risolti in più del 90% dei casi.
La complessità di tali disturbi lascia ancora aperte
tante possibilità terapeutiche e, come spesso
accade, anche la possibilità di speculare
proponento terapie non confermate
terapie sia per la fase acuta che per aiutare il
scientificamente. Resta una nostra convinzione
compenso. Importante in questo caso è anche
quella che "si fa" solo quando "si è sicuri" di un
l'intervento riabilitativo effettuato dal
risultato ragionevolmente attendibile.
posturologo, dall'otorino, dal fisiatra e dal
E' solo dentro la condivisione tra professionisti di
fisioterapista secondo le varie situazioni cliniche
un giudizio continuo sugli esiti positivi e sui
evidenziate durante la diagnosi.
"fallimenti" che ci si misura ed educa per
Come ultima scelta, nei casi più gravi, è possibile
produrre un "bene" evidente.
0 9
Via Orti Scienza medica
I
n un editoriale dal titolo “Il video prevale in
sala operatoria”, il Corriere Salute dell’1
maggio 2005 ha rivelato al pubblico non di
settore che la chirurgia è definitivamente entrata
nel futuro: “silenziosamente la
di Raffaele Pugliese
Direttore del Dipartimento
di Chirurgia Polispecialistico
dell’Ospedale Niguarda di Milano
e della Divisione di Chirurgia
Generale 1 e Videolaparoscopia
rivoluzione della chirurgia è
avvenuta – ha scritto Riccardo
Renzi – la chirurgia laparoscopica
sta davvero trionfando”. Oggi non
si parla più di sperimentazione o di
vantaggi solo cosmetici. La
videochirurgia è destinata a diventare sempre
più regola e non eccezione, perchè etica,
intendendo per etica la possibilità di migliori
risultati offerti al paziente, sotto tutti gli aspetti,
anche quello oncologico. Diversi studi clinici
randomizzati hanno infatti dimostrato
sopravvivenze a 3 e 5 anni per i tumori del colon
superiori nell’approccio laparoscopico
probabikmente in considerazione del vantaggio
immunitario conseguito dalla mininvasività e dal
ridotto trauma parietale e di esposizione
viscerale. Oggi in chirurgia generale diverse
Altrettanto dicasi per il trattamento della Malattia
procedure mini invasive hanno raggiunto un
da Reflusso Gastro-Esofageo e dell’ernia iatale in
elevato livello di standardizzazione, mentre per
cui gli interventi di gastroplastica antireflusso
altre sono ancora in corso gli studi di fattibilità,
laparoscopica rappresentano il gold standard del
la ricerca delle migliori tecniche e delle
trattamento chirurgico.
adeguate indicazioni. Prendendo in
Nella chirurgia dell’ obesità, mentre i by-pass
considerazione l’attuale livello raggiunto, non si
gastrici sono appannaggio di centri specializzati di
deve comunque tralasciare che l’evoluzione
chirurgia laparoscopica avanzata su pazienti
rimane estremamente veloce e l’allargamento
selezionati, il posizionamento del bendaggio
delle indicazioni avviene progressivamente
gastrico con tecnica mininvasiva è certamente la
quanto inesorabilmente. Passando in rassegna le
scelta migliore. La chirurgia laparoscopica della
applicazioni attuali della laparoscopia (VLS), pur
milza costituisce altra indicazione per variemalattie
sfidando la pazienza di un ostico elenco, è
ematologiche benigne e maligne.
inevitabile affermare che nelle colecistectomie
La chirurgia del surrene è una delle più evidenti
per patologia benigna essa rappresenti il
esemplificazioni dell’eticità dell’approccio mini-
trattamento gold standard, mentre nelle
invasivo in confronto alla necessità di effettuare
coledocolitiasi la bonifica laparoscopica rimane
laparotomie sottocostali estese o addirittura
una procedura di laparoscopia avanzata.
toraco-freno-laparotomie che consentano
L’appendicectomia con tale metodica è da
l’adeguata visualizzazione per chi non utilizza la
considerarsi ottimale nella donna e nell’obeso.
laparoscopia. Essa trova indicazione negli adenomi
1 0
Scienza medica Via Orti
Chirurgia laparoscopica:
una rivoluzione
Crocifisso, 17, 1964
etica
interventi all’anno di cui 200 di chirurgia VLS
avanzata. La chirurgia mini-invasiva è in continua
evoluzione; lo sviluppo di nuovi strumenti accanto
alla puntualizzazione di codificate tecniche
chirurgiche condurranno ad un ulteriore
ampliamento delle aree di applicazione della
funzionanti e non, nel morbo di Cushing, nel
metodica ; tuttavia si deve sempre ricordare come
feocromocitoma, negli angiolipomi e nelle masse
essa rappresenti solamente una diversa tecnica di
di riscontro incidentale non secernenti di
accesso chirurgico per realizzare interventi ben
caratteristiche tali da escluderne la malignità pur
codificati nella chirurgia tradizionale, ferme
suggerendone l’asportazione.
restando tutte le indicazioni ed i principi generali
Per la chirurgia riparativa della parete addominale,
che regolano la chirurgia, sia in campo oncologico
la chirurgia laparoscopica è ormai abituale per le
che non. Sinteticamente si può dire che
ernie inguinali sia bilaterali che monolaterali
l’intervento è lo stesso, ma il modo di eseguirlo è
recidive o associate ad altro intervento
diverso. Solo in questo modo sarà possibile
laparoscopico. Nella patologia del colon-retto la
garantire al malato il raggiungimento di obbiettivi
chirurgia laparoscopica è il gold standard per la
realizzabili e vantaggi sicuri rispetto alle procedure
patologia benigna e, grazie ai sopracitati risultati
aperte. Queste considerazioni divengono ancora
pubblicati in letteratura, si è ormai prossimi alla
più importanti, quando si quantifica la rilevanza
definizione di intervento ottimale per la patologia
sociale della malattia tumorale colorettale. In Italia
maligna del colon e del retto in particolari tumori;
ogni anno si registrano più di 30.000 nuovi casi
altrettanto dicasi per neoplasie dell’esofago
con 12.000 decessi ( 8.000 per tumori del colon e
distale e dello stomaco o del fegato.
4.000 per tumori rettali ). Secondo le ultime
Per tutte queste difficili situazioni e per la
statistiche, si starebbe assistendo ad una fase di
patologia pancreatica, la chirurgia VLS è per ora
cambiamento con un aumento dell'incidenza ma
confinata a centri altamente specializzati come il
con una riduzione della mortalità. Questo sembra
nostro. Dal 2003 infatti, insieme a pochi altri al
essere dovuto a diagnosi precoce ed alla validità
mondo, eseguiamo con successo anche la
del trattamento. E parte fondamentale del
duodeno-cefalo-pancreasectomia VLS che dopo il
trattamento è rivestita dalla chirurgia, anche se
tempo demolitivo prevede fino a tre anastomosi
poi in termini assoluti ciò che influenza più
intracorporee (pancreatico-digiuno, gastro-digiuno
strettamente la sopravvivenza è lo stadio di
o duodeno-digiuno e bilio-digestiva) e costituisce
malattia. Il fattore umano nel trattamento
l’intervento più complesso in assoluto in chirurgia
chirurgico resta essenziale, con le conseguenze
generale e pertanto una sfida tecnica in
che ne derivano sul piano delle conoscenze e
laparoscopia, che si aggiunge agli oltre 500
dell'etica professionale.
1 1
Via Orti Scienza medica
T
ra le malattie della circolazione i
essere abbracciato: la spinta da parte dei medici
restringimenti e le dilatazioni dei nostri
nei confronti dei propri pazienti verso la scelta
vasi rappresentano senza dubbio eventi
di Giovanni B. Agus
Direttore dell’Istituto
di Chirurgia Vascolare e Angiologia
dell’Università di Milano
della riparazione endovascolare potrebbe
frequentissimi. Un vaso
attualmente essere prematura come
sanguigno dilatato costituisce un
recentemente ci ha ricordato il New England
alto rischio per la vita o per la
Journal of Medicine, una delle più autorevoli
qualità della vita. Nel primo caso,
riviste scientifiche del mondo; ovvero, “ai pazienti
è la dilatazione di un’arteria
illusi dalla medicina-spettacolo dobbiamo
Vene
da tenere d’occhio
ricordare che quelle cure che considera vecchie,
nella maggior parte dei casi vent’ anni fa non
Innovazione e “vecchie” cure
per la nostra circolazione sanguigna
(aneurisma, in greco) che attenta la vita per il
come ormai le Linee Guida Scientifiche insegnano
rischio di rottura con drammatica emorragia. Nel
per salvaguardare i pazienti dalla proposta di
secondo caso, la dilatazione delle vene superficiali
operazioni inutili o inappropriate per tempo:
delle gambe (varix=tortuoso in latino) più
molte operazioni sono indicate anche sopra gli
raramente porta alla rottura con emorragia, ma
80 anni, senza rischio o con minor rischio del non
sempre comporta molto fastidio fisico ed estetico
operare, ed è il caso delle stenosi carotidee e degli
oltre al rischio di pericolosa tromboflebite o
aneurismi aortici che non vanno operati prima o
dolorosa ulcerazione della pelle. Anche il
quando non sia strettamente necessario; altre
restringimento di un vaso (stenosi, sempre dal
operazioni possono essere indicate già a 30 anni,
greco antico) ad esempio di una arteria carotide,
per impedire una inevitabile evoluzione o dare
comporta un elevato rischio di trombosi ed
una qualità di vita migliore, invece che operare
embolie cerebrali causa di ictus e paralisi.
solo oltre i 60 anni, come nel caso delle varici.
Ci troviamo pertanto di fronte a situazioni da
Non meno importante oggi è la scelta
trattare o da vigilare. Non sarà infatti da operare
dell’intervento. Come ormai comincia ad essere
tutto il 10% della popolazione che dopo i 60 anni
noto, è possibile praticare una chirurgia classica o
ha un aneurisma, né tutto il 50% di coloro, specie
standardizzata delle stenosi carotidee e degli
se donne, che dopo i 50 anni hanno una qualche
aneurismi aortici, per via aperta o, in casi idonei,
forma di insufficienza venosa cronica (è questa la
correggendo il danno più semplicemente per via
più moderna definizione delle vene varicose).
endovascolare col posizionamento di stent o
Altrettanto per il le stenosi carotidee, in verità il
protesi attraverso l’introduzione dall’ inguine di
più comune motivo di chirurgia vascolare oggi.
speciali cateteri vascolari.
Il criterio dell’indicazione chirurgica è determinato
Non bisogna però dimenticare che l'eccessiva
dalle misure del restringimento o della dilatazione
premura di abbracciare il nuovo potrebbe
vascolare e dalla presenza o meno di sintomi,
impedire di comprendere se il nuovo sia degno di
1 2
Crocifisso, 18, 1966
Esperienze Via Orti
esistevano e che in medicina il nuovo, e
(vedi www.iewg.it ), costituisce infatti una
tantomeno il nuovissimo, non è necessariamente
soluzione realmente soft per buona parte dei casi;
sinonimo di migliore, ma comporta anzi rischi
e negli altri sarà comunque possibile risparmiare
maggiori di ciò che è noto e consolidato” come
la vena safena con interventi definiti emodinamici
correttamente ha segnalato l’ altrettanto
perché permettono grazie allo studio
autorevole Corriere della Sera.
ecocolordoppler il miglior drenaggio del flusso
Anche la frequente chirurgia delle varici, al 4°
sanguigno venoso dalla periferia verso il cuore.
posto tra tutte le operazioni in generale, tuttavia
Una più pacata scelta se operare, quando operare
si è arricchita di questa possibilità di intervenire
e come operare, caratterizza il miglior rapporto
senza incisioni e senza asportazione delle vene
medico-paziente che nell’ attività diagnostica
safene (stripping) come tradizionalmente fatto
della Fondazione Moscati sentiamo di dover porre
per decenni ed invece spesso da non rimuovere
al primo posto sulla base di Linee Guida
per molteplici ragioni. Il trattamento endovenoso
Scientifiche Nazionali condivise (vedi www.sifl.it )
con laser , per il quale l’ Italia è all’ avanguardia
e di un’ esperienza consolidata (vedi
con l’ Italian Endovenous-laser Working Group
www.fondazionemoscati.it ).
1 3
Via Orti Scienza medica
Nuove diagnostiche
delle alterazioni posturali
Q
uello della postura è un insieme molto
considerarsi come segno clinico di un’alterazione della
complesso, che coinvolge il sistema nervoso,
normale biomeccanica del nostro corpo e quindi
la vista, gli arti, i muscoli, le articolazioni, il sistema
meritevoli di un corretto riequilibrio posturale: in altre
dentario, la lingua, l’equilibrio. All’insorgere di
parole l’ernia il più delle volte va considerata come la
problemi, in un primo momento il corpo cercherà di
febbre, la cui presenza può accompagnare quadri
Intervista a
Roberto Centemeri
e Marco Bigoni
compensarli fin quando potrà, per
clinici diversi, dall’influenza alla polmonite.. In modo
esempio tenendo una spalla più alta
analogo l’ernia al disco può accompagnare il dolore al
dell’altra, ruotando il bacino,
collo, alla schiena etc. e deve quindi essere curata. Gli
cambiando l’appoggio del piede,
accertamenti strumentali usati per la diagnosi sono
inclinando la testa. A un certo punto però questa
quelli normalmente a disposizione del medico, come
capacità di compensazione non sarà più sufficiente e
gli esami del sangue, le radiografie, la risonanza
anzi la somma di queste correzioni inconsce inizierà a
magnetica nucleare, la TAC, l’elettromiografia, ma il
causare vere e proprie patologie: dolori cervicali,
Poliambulatorio Moscati si è attrezzato di strumenti
cefalee e nevralgie, lombalgie, dolori alle spalle e agli
ancor più specifici e innovativi in questo campo, quali
arti, difetti di masticazione fino ad arrivare a deficit di
la pedana stabilometrica e il SIMI, una macchina che -
concentrazione e minore destrezza nei movimenti
mediante delle telecamere collegate a un computer –
quotidiani. Intervenire su questi sintomi per risolverne
permette di analizzare come la persona cammina e si
le cause è un compito che richiede l’intervento di
muove in un ambiente, consentendo di indagare la
professionisti di diverse specialità in grado di
postura sia da fermo che in movimento e di capire
analizzare i problemi e di collaborare tra di loro per
quali meccanismi si sono modificati e dove occorre
individuare terapie adeguate. Questi specialisti -
intervenire.
ortopedici, traumatologi, otorinolaringoiatri,
Una volta accertato un problema o un disordine
neurologi, angiologi, dentisti - collaborano tra di loro
posturale, quali sono le terapie più adeguate?
nella posturologia, che è la scienza dell’equilibrio
Le terapie più comunemente usate sono di carattere
umano.
conservativo, cioè non richiedono interventi. Per
Le fondamenta teoriche di questa disciplina
riequilibrare un sistema così complesso come quello
risalgono alla fine dell’800, ma è solo da pochi
muscolo-scheletrico bisogna il più delle volte liberare
anni che la posturologia ha sviluppato una
le articolazioni bloccate con una terapia manuale,
diagnostica specifica. In che cosa consiste
mediante manipolazioni, o con una fisioterapia
concretamente e quali sono gli esami praticati al
specifica. Sempre la fisioterapia può essere usata per
Poliambulatorio Moscati?
rimodellare la muscolatura dopo aver sbloccato le
Attraverso gli accertamenti clinici – la classica “visita”
articolazioni oppure usando plantari particolari.
– e strumentali è possibile stabilire se i disturbi riferiti
In casi più complessi può essere necessario invece
dal paziente sono correlati a una modificazione della
modificare il tono dei muscoli degli occhi con
postura. I disturbi possono essere diversi: i più comuni
ginnastiche appropriate o con lenti apposite, o ancora
sono i dolori al collo, alla schiena, alle anche, alle
correggere l’incastro dei denti, cioè l’occlusione, per
ginocchia e ai piedi, così come alcune forme di mal di
permettere alla mandibola di assumere una giusta
testa e di vertigine. Vanno inoltre ricordate le ernie al
postura rispetto al cranio e quindi una corretta
disco che, nell’ottica di questa disciplina, sono da
tensione dei muscoli masticatori.
1 4
Testimonianze Via Orti
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VIA ORTI - ESPERIENZE DI SALUTE • A CURA DELLA FONDAZIONE S. GIUSEPPE MOSCATI-ONLUS Allegato a TEMPI n. 34/35
del 18/8/2005 • Fondazione San Giuseppe Moscati - Onlus • Via Orti, 27 - 20122 Milano • tel. 02/55187239 - fax 02/5517754. Hanno collaborato:
Coordinamento redazionale: Giancarlo Tettamanti Coordinamento scientifico: Giovanni Battista Agus Coordinamento editoriale:
impaginazione: Accent On Design Milano Fotocomposizione e stampa: Grafiche Parole Nuove Srl - Brugherio (MI)
www.fondazionemoscati.it
Crocifisso, 91, 1974
Giuseppe Costa Comitato di redazione: Giovanni Battista Agus, Angiolino Bigoni, Giancarlo Cesana, Giuseppe Costa, Andrea Franzetti, Luciano
Lazzaroni, Paolo Alberto Polizzi, Raffaele Pugliese, Adriano Rusconi, Giancarlo Tettamanti, Giorgio Vittadini, Giuseppe Zola Progetto grafico e