Tutti i disturbi mentali

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Corso di Psichiatria
AA 2009-2010
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La psichiatria è la disciplina
medica che si occupa della
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Prevenzione
Diagnosi
Cura
Riabilitazione
dei Disturbi Mentali
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Cosa si intende per malattia
mentale?
• Follia, pazzia…
• Malattia-Disturbo (Traduzione dell‟inglese
Disorder)
• Chi è il malato-paziente psichiatrico?
Risposte più comuni:
– Chi non è normale
– Chi è pericoloso
– Chi perde la testa
– Chi è aggressivo
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Ey: “le malattie organiche sono minacce alla vita,
le malattie mentali sono attentati alla libertà”
• Oltre al criterio della sofferenza e del comportamento
improprio, si aggiunge quella di “una limitazione parziale
o totale della libertà dell‟individuo” (Reda, 1975) limitante
grandemente la capacità critica e di giudizio, compresa
la consapevolezza di sé e della propria malattia (rifiuto
della cura)
• “La psichiatria è dunque la scienza medica che studia la
perdita della libertà dell‟uomo malato e che si preoccupa
di fargliela riavere” (Reda, 1974)
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Atteggiamenti, credenze che
accompagnano il discorso sul disturbodisagio mentale
• Tendenza a negare la malattia (vizio, colpa, modo per
attirare l‟attenzione, peccato)
• Tendenza a reificare il soggetto malato nel danno
organico
• Tendenza ad emarginare, isolare, tacitare (la nave dei
folli, Istituzione Manicomiale, utilizzo improprio di
Psicofarmaci)
• Paura, angoscia, incomprensibilità
• Paura dell‟aggressività: il folle pericoloso
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“Miti” e pregiudizi sulla malattia
mentale
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Inguaribilità
Incurabilità
Prognosi infausta
Pericolosità e violenza
Imprevedibilità
Contagiosità
Mancanza di igiene
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Stigma
• Per stigma si intende la percezione che la popolazione in
generale ha della malattia mentale: indica il pregiudizio,
l‟incomprensione, la paura della malattia mentale e del
malato mentale
• La stigmatizzazione comporta la discriminazione non
solo del paziente ma anche della sua famiglia e di chi si
occupa di loro sia in termini di lavoro che di volontariato
• Il paziente porta oltre alla disabilità anche il peso dello
stigma che interferisce con il processo di reinserimento
sociale
• Chi sta male preferisce recarsi dal neurologo piuttosto
che dallo psichiatra, il medico dei pazzi
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“Il fatto che le malattie mentali siano fondamentalmente
umane ci obbliga a non vederle come un fenomeno
naturale
generale,
ma
come
un
fenomeno
specificamente umano” (K. Jaspers)
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Psicopatologia ed esistenza
• Ferite affettive
• Indifferenza
emotiva
• Solitudine
• Paura della
malattia
• Paura della
morte
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Cosa si intende per salute
mentale?
• Non è soltanto assenza di malattia (il disturbo mentale
ha talora contorni sfumati e discutibili)
• Non è uguale a normalità (rientrare nella norma del
gruppo sociale non sempre corrisponde al benessere
individuale)
• Non è adattamento assoluto al proprio ambiente (a che
prezzo una persona riesce a conformarsi ed adattarsi?)
• Non è sinonimo di felicità o soddisfazione
• Non è mancanza di ansia
• Non è uno stato che si raggiunge una volta per tutte
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Potremmo allora dire che
salute mentale è:
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•
•
•
Avere un atteggiamento creativo e produttivo verso la vita
Coltivare degli interessi possibilmente vari
Essere indipendenti e avere fiducia in se stessi
Saper cooperare con altre persone, amare e partecipare
mantenendo comunque la propria individualità
• Essere anche capaci di attraversare e superare dei momenti di crisi,
disagio e sofferenza cogliendone gli aspetti costruttivi e maturativi
(da R. Piccione “Manuale di Psichiatria”, Bulzoni ed., Roma 1995, cap.
1 e 7)
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Rapporto corporeità/psichicità
Vocabolario
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Anima e corpo
Psichico e biologico
La mente e il cervello
La mente e il corpo
La storia della mente
Confusione lessicale:
• Mente-anima-spirito
• psichiatricopsicologico-spiritualemorale
• Linguaggio
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Nodi
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Rapporto fisico/psichico: dove sta la mente?
Vocabolario: psiche-mente-cervello
Normalità/ Anormalità/Devianza
Modelli della mente
Storia e vissuto
Metodologia
L‟operatore come strumento diagnostico
Perturbante
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Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 10-30% degli adulti soffre di problemi di
salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa
per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio
all‟anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle
persone sotto i 75 anni
• Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in
modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero;
l’1% di questi finirà per suicidarsi
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Prevalenza
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza
da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
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• La psichiatria è una delle tante branche
specialistiche della medicina
• È pertanto un fatto medico perché
considera il funzionamento del cervello
sotto un profilo biologico e l‟utilizzo degli
psicofarmaci.
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• …la psichiatria è anche un fatto psicologico…
• molti disturbi mentali sono psicologicamente
determinati
• tutti necessitano di una presa in carico che
preveda anche colloqui terapeutici e la
comprensione in chiave psicologica (affettivo,
simbolica,
relazionale)
di
sintomi
e
comportamenti
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• ma è altresì un fatto sociologico…
• deve tener conto della correlazione tra
qualità e diffusione dei disturbi mentali e
condizione sociale ed economica delle
persone
• nonché del rapporto esistente tra salute
mentale
e
condizioni
lavorative,
emigrazione, tradizione e valori culturali
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• ed inoltre è un fatto politico…
• deve (o dovrebbe) occuparsi dei reali
problemi politici che si nascondono dietro
il disagio delle persone: problemi abitativi,
occupazionali, carenze assistenziali
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Normalità e patologia
• Il termine latino norma è l’equivalente del greco ó
(l‟ortodossia, l‟ortografia,l‟ortopedia sono concetti normativi ante
litteram)
• Normale come ciò che è conforme alla regola; poiché norma
designa la squadra, ciò che non pende né a destra né a sinistra, ciò
che si mantiene nel giusto mezzo
• Normale designa a un tempo un fatto e un valore: lo stato
normale in medicina designa ad un tempo lo stato abituale degli
organi e il loro stato ideale
• La norma è ciò che fissa il normale a partire da una decisione
normativa (Canguilhem).
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Norma ideale (prescrittiva o dovere): finalità estrinseca
Si riferisce ad un modello convenzionale al quale l‟individuo deve
adattarsi-pericolo di confusione tra dato convenzionale e dato
naturale
Norma funzionale (costitutiva o naturale): finalità
intrinseca
Si riferisce ad un funzionamento valido dell‟apparato psichico: il
modello che viene ritenuto normale-funzionale può variare a
secondo delle diverse teorie della mente
Norma statistica (descrittiva o moda): frequenza
Si identifica con ciò che è più frequente, confondendo la norma
con la media- a volte tuttavia proprio il tratto medio può costituire
la patologia
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• Relatività individuale del normale biologico
(Le 40/min pulsazioni di Napoleone o di un
atleta contro le 70 della media)
• La frontiera tra normale e patologico è imprecisa
per
individui
diversi
considerati
simultaneamente, ma è già più precisa per un
solo e
medesimo individuo considerato
successivamente: ciò che è normale in quanto
normativo in condizioni date, può diventare
patologico in un‟altra situazione, se si mantiene
identico a se stesso
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Tra anomalia e patologia
• L’anomalo non è il patologico
• Patologico implica pathos, sentimento
diretto e concreto di sofferenza e di
impotenza, sentimento di vita impedita
• Ma il patologico è anormale: i fenomeni
patologici sono modificazioni regolari dei
fenomeni normali
• Il fenomeno patologico è rivelatore di una
struttura individuale modificata
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La follia nel mondo classico
1)
Spiegazione  teurgica (“male sacro” o punizione divina)
Es. Ulisse che ara la sabbia invece dei campi, Aiace che uccide pecore
invece dei suoi nemici per volere degli dei che sono da loro stati offesi
2)
Trattamento  mistico religioso es. “incubazione” ovvero dormire
in un tempio dedicato ad Esculapio
Utilizzo anche di fitoterapia e di tecniche suggestive
3)
Tecnico deputato al trattamento  sacerdote/filosofo
4)
Istituzione deputata al trattamento  luoghi sacri
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La follia nel mondo classico
Ippocrate V/IV sec. AC:
• FRENITE (disturbo mentale
acuto con febbre)
• MANIA(disturbo mentale
acuto senza febbre)
• MELANCONIA (disturbo
mentale stabilizzato o
cronico)
• ISTERIA (come intesa oggi)
• EPILESSIA (come intesa
oggi)
• MALATTIE SCITE (disturbi
dell‟identità sessuale)
Platone V/IV sec. AC:
• FOLLIA NATURALE
(dovuta a disturbi fisici)
• FOLLIA DIVINA:
– Profetica
(indotta da Apollo)
– Religiosa
(indotta da Dionisio)
– Poetica
(indotta dalle Muse)
– Erotica
(indotta da Afrodite)
Medio Evo
• Indirizzo Organico
(squilibrio umorale del
cervello)
• Indirizzo Psicologico
(problemi emotivi)
• Indirizzo Magico
(influenze astrali>luna, incantesimi)
• Indirizzo Religioso
(demonologia)
• Divieto ai folli di
entrare in chiesa
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1600-1700
La malattia mentale come sinonimo di diversità
Devianza e marginalità
“Strana base ed estensione delle misure di internamento. Sifilitici,
dissoluti, dissipatori, omosessuali, bestemmiatori, alchimisti, libertini:
tutta una popolazione si trova ad un tratto, nella seconda metà del XVII
sec., rigettata al di là di una linea di separazione e rinchiusa in asili, che
erano destinati a diventare, dopo un secolo o due, i campi chiusi della
follia”
•
•
•
Trattamento  internamento + costrizione fisica + misure fisiche
(purghe, salassi, digiuni, riposo, bagni caldi/gelati)
Tecnico deputato al trattamento  carcerieri
Istituzione deputata al trattamento  primi “carceri-ospedali”
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Il paradigma psichiatrico tra 1700 e 1800
(prima metà del XIX secolo)
1)
2)
3)
4)
Ipotesi etiopatologiche  perversione della
volontà non controllata dalla ragione
Trattamento  misure fisiche + metodi shock
+ trattamento pedagogico/morale
Tecnico deputato al trattamento  medico
Istituzione deputata al trattamento  ospedale
generale
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Pinel e il trattamento morale
• Nascita del
manicomio come
luogo specifico
per la follia
• Modello borghese
(competitività e
rendimento)
• Simulazione
pedagogica
(educazione)
• Trattamento morale
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Seconda metà dell„800
il Positivismo
• Grandi progressi dell‟anatomia patologica
• Scoperta del treponema (sifilide)
• Abbandonati approcci fondati su
– concezioni socio-umanitarie
– trattamento morale
• Inizio della nosografia
• Kraepelin  demenza precoce (attuale
schizofrenia)
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1) Ipotesi etiologica  origine biologica,
organica della malattia (persona =
meccanismo irreversibilmente rotto)
2) Trattamento  fisico, chimico
3) Tecnico deputato al trattamento 
psichiatra
4) Istituzione deputata al trattamento 
manicomio
(clinica)
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XX secolo - Indirizzo organicista
manicomiale
• Perfezionamento del paradigma manicomiale
• “…. rimane per noi completamente enigmatico
l’effettivo legame tra le alterazioni cerebrali e le
anomalie psichiche.”
Kraepelin
• nessuna scoperta significativa sull‟eziologia dei
disturbi mentali
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Indirizzo organicista manicomiale : Terapie
• 1917 malario terapia
(ipertermia)
• 1932 Insulinoterapia
• 1935 Lobotomia frontale
• 1936 Convulsione
epilettica artificiale
• 1938 Elettroshock
• 1952 Psicofarmaci
Italia – L. n° 36 1904 sul ricovero
coatto (in vigore fino al 1978)
•
conferisce ampi poteri ai
medici alienisti
• sancisce il ricovero coatto
• definisce le persone con
disturbo mentale “pericolose a
se stesse e agli altri e di
pubblico scandalo”
• contribuisce alla diffusione
dello stigma negativo sulla
malattia mentale
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La nuova Psichiatria del XX secolo
•
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•
•
•
Freud e La nascita della Psicoanalisi
La Fenomenologia
Cognitivismo e comportamentismo
La psichiatria biologica
La costruzione di un linguaggio comune: il
DSM
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La nuova Psichiatria del XX secolo
• Scienze psicologiche
– Charcot, Freud, Jung
– M. Klein, H.S. Sullivan,
Teorie relazionali,
Comportamentismo
• Comunità terapeutiche
con reduci della II Guerra
Mondiale
• Psicoterapia istituzionale
francese
• Goffman e la critica al
manicomio come
istituzione totale
• Indirizzo fenomenologicoesistenziale (Sartre,
Biswanger, Jaspers)
• Antipsichiatria La
corrente sociologica
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•
•
•
•
Scoperta degli psicofarmaci
Progressi delle psicoterapie
La vergogna ed il superamento degli
ospedali psichiatrici (antipsichiatria):
– – de-istituzionalizzazione
– – de-medicalizzazione
– – ri-socializzazione
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La rottura del paradigma manicomiale
• Franco Basaglia (1924-1980)
– Disturbo mentale e malattia istituzionale
• Esperienze di Gorizia, Trieste, Arezzo e
altre città
• Psichiatria democratica
• Destrutturazione del manicomio
• Legge 180 del 13 maggio 1978
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Legge 180 del 1978
• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e
Obbligatori”
• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN)”
• Aspetti principali
– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
– L‟obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello
ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono
rigidamente regolamentati La legge di riforma psichiatrica ha
chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
– Reparti psichiatrici all‟interno dell‟Ospedale Civile, con un
massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa
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Luoghi della psichiatria
•
•
•
•
Asili (sec.XV-XVIII)
Manicomi (sec. XIX)
Ospedali psichiatrici (sec.XX)
Oggi: SPDC, CSM, “Centri diurni”,
“Strutture protette”,“Case famiglia”….
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Dipartimento di Salute Mentale
• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel
corso della vita
• Strutture del DSM
– Centri di salute Mentale (CSM)
– Reparti ospedalieri (SPDC, brevidegenze)
– Semiresidenze riabilitative
– Residenze psichiatriche (comunità, gruppi
appartamento)
– Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
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“Magari i manicomi torneranno a
essere chiusi e più chiusi di prima,
io non lo so, ma a ogni modo
abbiamo dimostrato che si può
assistere la persona folle in altra
maniera, e questa testimonianza è
fondamentale.”
(Franco Basaglia, Conferenze Brasiliane, 1979)
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Prospettive sul disturbo psichico
• Modello biologico-organicistico
– Il disturbo psichico come alterazione delle strutture biologiche o del
funzionamento cerebrale; alterazione genetica, biochimica, infettiva etc;
• Modello psicologico
– Il disturbo psichico come risultato di una vulnerabilità indotta dagli eventi
di vita
– Il disturbo psichico come espressione-risultato di processi comunicativi
distorti
• Modello sociologico
– Il disturbo come espressione culturale
– disturbo psichico come devianza dalla norma
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Prospettive sociologiche
sul disturbo psichico
• Il disturbo psichico come devianza dalla norma
• Il disturbo psichico come etichetta sociale (malattia come
stigma e come mito della società;emarginazione)
• Il disturbo come reazione normale e sana ad una società
oppressiva che impedisce la realizzazione di sé (Laing).
Lo psichiatra come accompagnatore di viaggio
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Modelli della mente
meccanismi patogenetici
• Modello biologico
• Modelli psicologici
Psicoanalitico
Cognitivo-comportamentale
Sistemico-relazionale
• Modelli socio-culturali
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Malattie, sindromi e
classificazioni
Nosologia
Malattia
Complesso di conoscenze e di spiegazioni
relativi ad un certo disturbo che, una
volta definita l‟etiologia, la patogenesi
e il quadro anatomopatologico, si
connota come malattia
Processo fisiopatologico caratterizzato da
etiologia nota, da patogenesi
accertata, da quadro anatomico
definito, qualunque sia il quadro
sintomatico
Nosografia
Sindrome
Classificazione razionale delle varie
malattie
Insieme di sintomi che si ritrovano insieme
con una certa frequenza e costanzaciò induce a ritenere che questo
insieme non sia casuale ma
significativo e derivante da una
specifica causa
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Modello biologico-somatico
Il modello somatico di malattia è da impiegarsi in psichiatria
solo per quei disturbi psichici che sono in relazione con
affezioni somatiche (in particolare con malattie
dell‟encefalo):
• Psicosi organiche (delirium)
• Demenze
Tuttavia in psichiatria il modello esclusivamente somatico è
sempre inaccettabile e da integrare con le altre
prospettive psicologiche e sociali
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Indirizzi psicologici
Fenomenologico:
– l‟esperienza psicopatologica
(Jaspers, Minkowski,
Binswanger)
Psicodinamico (Freud, Jung,
etc.):
Cognitivo (Ellis, Beck,
Meichenbaum):
– la distorsione cognitiva
Sistemico (Watzlavich):
– il sistema paziente-famiglia.
– Inconscio - libido – transfert
Sociale (anti-psichiatria):
Comportamentale:
– l‟apprendimento dei disturbi
(Pavlov, Skinner, Eysenck)
– de/socializzazione e ruolo del
malato e
– “disumanizzazione”
dell‟istituzione.
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• Relazione madre-neonato
problematica
• Ambiente familiare
disturbato
• Esperienze precoci di
perdita o di separazione
dalle figure genitoriali
• Abuso fisico/sessuale
• Eventi di vita
•
Lutto
•
Rottura relazione
significativa
•
Pensionamento
•
Malattia, disabilità
• Fattori
psicologici
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Eziopatogenesi dei disturbi mentali
• Classe socioeconomica
• Urbanizzazione
• Supporto sociale
• Emigrazione
• Convinzioni sulla
malattia mentale
Fattori sociali
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Modello
cognitivo-comportamentale
(behavioristico)
Origine nella psicologia sperimentale
Il comportamento patologico è un comportamento
appreso: esperienze spiacevoli con altri forniscono il
motivo per un allontanamento (ritiro autistico)
Oggetto del trattamento sono i sintomi stessi. Scarsa
capacità di spiegare le situazioni complesse
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Modello cognitivo
L’organismo come sistema che elabora informazioni con lo scopo di
adattarsi nel modo migliore all’ambiente percepito
• Sistemi comportamentali concepiti come sistemi di controllo
• Processi
di
elaborazione
dell‟informazione
(percezione,
pensiero,memoria)
• Modelli rappresentativi di sé, degli altri e della realtà disfunzionali
• Teoria dell‟attaccamento
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Etologia:
Lorenz e Tinbergen: meccanismi liberatori innati
(suoni, colori e stimolo sessualità,aggressività)
Von Frisch: comunicazione e comportamento delle
api
Sindromi da stress, impotenza appresa
Deprivazione sensoriale (Hebb)
Sociobiologia:
Studio della base biologica del comportamento
sociale-aggressività, altruismo, riproduzione
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Modelli psicologici
1-Sigmund Freud e la psicoanalisi
• Isteria: rapporto mente e corpo (il caso
Anna O);ipnosi e abreazione
• Il conflitto è alla base del disturbo
psichico
• Interpretazione dei sogni (1900):modello
topografico della mente
– Sistema conscio
– Sistema preconscio
– Sistema inconscio
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1-Sigmund Freud e la psicoanalisi
Dal modello topografico al modello strutturale
Teoria strutturale dell’Io
– Es
– Io: controllo e regolazione dellepulsioni,
giudizio,mediazione con la realtà
– SuperIo
Sia l‟Io che il SuperIo hanno componenti inconsce
• Teoria pulsionale
• Meccanismi di difesa
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Psicoanalisi e Teoria delle
relazioni oggettuali
Gli esseri umani sono primariamente alla ricerca di oggetti piuttosto che di piacere, e la
loro meta ultima consiste nella relazione con un‟altra persona.
La prima attività del neonato è la ricerca del contatto con la madre e poi con altri: “la
funzione del piacere libidico è essenzialmente di fornire un indice per l‟oggetto
(Fairbairn, 1952)”
Modell parafrasando Fairbairn sostiene che sono gli affetti ad essere ricerca d‟oggetto
•
Quelli che prestano attenzione primaria al mondo interno (Freud, Klein)
•
Quelli che la puntano sul mondo esterno (Neofreudiani: Sullivan, Erikson, Fromm,
Bowlby)
•
Quelli che si collocano in una posizione intermedia (Winnicott, Bion, Kohut)
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Costrutti e categorie
psicoanalitiche più comuni
Inconscio
Meccanismi di difesa
Transfert: Le persone agiscono e interagiscono non solo con un altro reale
ma anche con un altro interno, una rappresentazione psichica di una
persona, che ha in sé il potere di influire sia sugli stati affettivi sia sulle
reazioni comportamentali manifeste dell‟individuo.
Empatia
Interpretazione
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Modello sistemico-relazionale
Il disturbo psichico è considerato la conseguenza di modi di
comunicazione distorti, in origine fra madre e bambino
(futuro paziente), e tra i componenti della famiglia in
genere
Rapporti familiari patogeni ed equilibrio basato e
mantenuto sulla malattia di uno dei membri
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