DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE Certificato secondo la norma UNI EN ISO 9001 Analisi delle linee guida internazionali e nazionali sulle strategie di intervento "gender oriented" nel campo dei comportamenti di addiction. Pubblicazioni scientifiche n. 2 - 2014 Direttore dott. Marco Riglietta - via Borgo Palazzo, 130 - 24125 Bergamo Italy - Tel +390352270382 - Fax +390352270393 posta elettronica certificata (PEC): [email protected] posta elettronica ordinaria (PEO): [email protected] Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 0 di 21 Analisi delle linee guida internazionali e nazionali sulle strategie di intervento "gender oriented" nel campo dei comportamenti di addiction. A cura di Tombini Pierangelo1, Benaglio Annamaria1, Prontera Giuliano1, Santinelli Denise1, Troilo Paola1, Pizzolante Gabriella1, Bello Gabriele2 , Busnè Carla2, Donzelli Giovanna3 , Clivati Donatella4 , Rovetta Marzia5. 1 SERT Bergamo SERT Treviglio 3 SERT Martinengo 4 SERT Ponte S. Pietro 5 SERT Lovere 2 DIFFERENZE DI GENERE NELLA TOSSICODIPENDENZA E NEL GIOCO D'AZZARDO PATOLOGICO (Giovanna Donzelli – AS Sert di Martinengo) Introduzione In tema di dipendenze, tra uomini e donne si osservano differenze riguardo sia alle abitudini ed alle cause del consumo, sia ai meccanismi attraverso cui si instaura la dipendenza, sia alla motivazione ed al processo che conduce all'astinenza. Adottare un punto di vista “di genere” significa considerare anche il vissuto, la situazione e i bisogni specifici, affinché sia possibile elaborare strategie preventive e/o strategie terapeutiche mirate. Differenza di genere e tossicodipendenza: sostanza primaria, esordio e comorbilità psichiatrica Da studi dell'Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze emerge che: l'utilizzo di sostanze stupefacenti è più diffuso tra gli uomini l'età media dei tossicodipendenti è di 26 anni per entrambi i sessi l'età di primo comportamento iniettivo è di 19,5 per entrambi i sessi la sostanza d'abuso prevalente per entrambi è l'eroina la sostanza secondaria più diffusa è la cocaina, che risulta leggermente più diffusa nel genere maschile le femmine usano più tranquillanti, sedativi e stimolanti tipo amfetamine le femmine hanno un inizio nell'uso di sostanze stupefacenti più tardivo hanno una progressione più rapida nella dipendenza richiedono aiuto in una fase precoce le femmine soffrono più frequentemente di depressione, disordini alimentari, fobia sociale, disturbi d'ansia i maschi soffrono più di disordini della condotta e disturbo di personalità antisociale. Differenza di genere e gioco d'azzardo patologico: esordio, tipologia di gioco e comorbilità psichiatrica Da indagini dell'Osservatorio del Dipartimento Politiche Antidroga sugli adolescenti e sugli adulti riguardo alla prevalenza del gioco d'azzardo patologico in Italia, nel 2012, è emerso che: tra gli adulti, oltre la metà, ha giocato al Superenalotto (saltuariamente il 35,35%; più volte l'11,2%) più degli adolescenti gli adolescenti hanno giocato più degli adulti ai giochi online (compreso il video poker; giochi di carte offline e scommesse sportive i maschi in trattamento per GAP sono quasi cinque volte più delle femmine; anche tra adolescenti le condotte di gioco patologico sono più frequenti tra i maschi le donne si accostano al gioco in età più tardiva le donne sono più rapide verso la dipendenza patologica le donne prediligono i giochi non strategici Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 1 di 21 nelle donne la richiesta di aiuto più comune è l'autoinvio alle donne vengono maggiormente associati i disturbi d'ansia e i disturbi dell'umore agli uomini vengono maggiormente associati il disturbo di personalità antisociale e problemi legati all'uso di alcol e altre sostanze psicotrope le donne, più degli uomini, mettono in atto tentativi di suicidio per entrambi i sessi, una rilevante percentuale di GAP, avrebbe familiarità comprendente problemi legati al gioco, all'uso di sostanze stupefacenti e problemi psichiatrici. RICERCA CONDOTTA NEL 2012 DAL SERVIZIO PER LE DIPENDENZE PATOLOGICHE DELL'AUSL DI PARMA Differenze di genere nell'esordio e nel mantenimento del disturbo da Dipendenza Patologica e nella Comorbilità Psichiatrica e se questa è indipendente dalla tipologia di dipendenza Obiettivi Lo studio ha l'obiettivo di evidenziare differenze derivanti da aspetti biologici, psicologici, socio-ambientali legati al genere, che possono determinare diverse modalità di approccio all'oggetto della dipendenza in funzione del significato attribuito a quest'ultimo, ai bisogni a cui risponde il ricorso al gambling o all'uso di sostanze Materiali e Metodi La ricerca ha coinvolto un campione di 155 soggetti di cui: - 56 giocatori d'azzardo: 09 femmine, 47 maschi età media 46,5 anni; scolarità medio-bassa; 85% cittadinanza italiana - 99 tossicodipendenti: 19 femmine, 80 maschi età media 35,8 anni; scolarità media; 95% cittadinanza italiana I dati raccolti sono stati estrapolati dalle cartelle cliniche cartacee e dal sistema di cartelle informatizzate, questionario MCMI e Intervista Diagnostica semi-strutturata. Risultati Differenze in base al genere nel gruppo dei gamblers nel gruppo dei gamblers la motivazione principale che ha spinto le donne a rivolgersi al Servizio è stata quella di riprendere il controllo del gioco le donne più dei maschi hanno iniziato autonomamente a introdursi al gioco; meno portate a giocare da amici o iniziazione “in famiglia” la motivazione principale che tiene viva l'abitudine al gioco per le donne è quella di distrarsi e sfuggire a pensieri e preoccupazioni la motivazione principale che tiene viva l'abitudine al gioco per gli uomini è la prospettiva di fare soldi o risolvere un problema finanziario la tipologia di gioco prevalente nelle donne è il Lotto e Gratta e Vinci gli uomini si dedicano di più ai videogiochi da bar o sala-giochi, corse, giochi di carte, giochi d'azzardo su internet entrambi affermano che la dimensione della professionalità è quella meno intaccata dal gioco le donne dichiarano una maggior compromissione e peggioramento percepito nell'area relazionale e nell'area intrapsichica nelle donne il gioco patologico è stato motivo di pensieri suicidari più dei maschi e tutte hanno messo in atto un tentativo. Differenze in base al genere nel gruppo dei tossicodipendenti sia per i maschi che per le femmine, l'eroina è la sostanza d'abuso prevalente la frequenza della dipendenza da cocaina è tre volte maggiore nei maschi la cannabis è la seconda sostanza per frequenza tra le donne il 42% delle donne intervistate risultano poliassuntrici la percentuale di poliassuntori maschi è molto inferiore. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 2 di 21 Differenze psicopatologiche in base al tipo di dipendenza nei tossicodipendenti i Disturbi di Personalità più frequenti sono: Disturbo Borderline, Dipendente, Evitante e Narcisista nei gamblers i Disturbi di Personalità più frequenti sono: Disturbo Antisociale di PersonalitàDisturbo Narcisista nei tossicodipendenti tra i Disturbi di Asse I emergono i Disturbi d'Ansia e dell'Umore nei gamblers tra i Disturbi di Asse I emergono il Disturbo Dissociativo e i Disturbi d'Ansia e dell'Umore tra i soggetti con DS si rilevano casi di gamblers con Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità. Correlazione tra genere e tipo di dipendenza l'esordio tra i gamblers si colloca tra i 21 e i 69 anni (media 43,7) gli uomini gamblers iniziano ad un'età molto inferiore (36 anni), rispetto alle donne (48 anni) nei tossicodipendenti l'esordio avviene tra i 14 e i 46 anni (media 21,3) sia per i maschi che per le femmine tossicodipendenti l'esordio avviene alla stessa età (21 anni) le donne sviluppano in percentuale decisamente superiore depressione e auto-svalutazione nella valutazione comparata tra i due gruppi (tossicodipendenti e gamblers) le donne tossicodipendenti sviluppano depressione in percentuale più elevata delle gamblers complessivamente, nei due gruppi, le donne mostrano di soffrire maggiormente di auto-svalutazione e di depressione maggiore mentre per gli uomini dei due gruppi, in ordine alla depressione maggiore e al DTPS, i punteggi risultano uguali, le donne del gruppo DS ne soffrono in misura estremamente più elevata che le gamblers. Conclusione La presente ricerca, a fronte di un confronto con una analisi della letteratura scientifica e con un esiguo numero di ricerche relative alla differenza di genere nelle dipendenze patologiche, ha evidenziato significative differenze riguardanti la comorbilità psichiatrica tra uomini e donne e la correlazione con la tipologia di dipendenza patologica sviluppata. - la comorbilità del gruppo dei gamblers maschili con il Disturbo di Personalità Antisociale che invece non si evidenzia nel campione maschile tossicodipendente; - la presenza significativa del Disturbo Dissociativo nel gamblers a differenza di quello di pazienti tossicodipendenti; - la richiesta di aiuto al Sert, nelle donne con GAP (autonoma, in tempi più brevi, effettuata sulla base di motivazioni “interne”) può essere interpretata come derivante da una loro maggiore consapevolezza rispetto al problema sviluppato; - l'esordio più tardivo delle gamblers all'attività del gioco rispetto al campione maschile e il tentativo di mantenerla privata, non considerandola socialmente desiderabile; la tipologia delle motivazioni che le conducono a chiedere aiuto, tra cui emerge il tentativo di sfuggire alla solitudine, ai problemi legati al contesto sociale, come risposta ad un disagio psicologico, non sempre psicopatologico; - la presenza significativa della Depressione Maggiore nel gruppo dei tossicodipendenti, in particolare nelle donne tossicodipendenti; - l'età di esordio più precoce della dipendenza patologica delle tossicodipendenti rispetto alle gamblers potrebbe spiegare la maggior compromissione del funzionamento globale (lavorativo, sociale, relazionale) nelle donne tossicodipendenti a seguito di un crollo evolutivo; I dati emersi dalla presente ricerca dimostrano l'utilità clinica dell'applicazione di strategie terapeutiche mirate che tengano in considerazione la funzione psicologica, biologica e sociale svolta dal gioco d'azzardo, dalle sostanze psicoattive utilizzate dal campione. Ad esempio: - alla luce dell'elevata comorbilità psichiatrica delle tossicodipendenti, viene evidenziata la necessità di un programma terapeutico specifico per la Doppia Diagnosi e finalizzato al trattamento di sindromi cliniche che sostengono e mantengono la Dipendenza Patologica con una funzione “automedicativa”; - l'adolescente maschio gambler con tratti antisociali richiederà l'attivazione di interventi specifici rispetto alla donna Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 3 di 21 gambler integrata socialmente, con esordio in età avanzata, che presenta un disturbo dell'adattamento conseguente alla perdita del proprio ruolo sociale; - la tossicodipendente gravida richiederà interventi specifici per la riduzione dei rischi durante la gravidanza e per la protezione del nascituro. IL FENOMENO DI ASSUNZIONE DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN UNA POPOLAZIONE DI STUDENTI DEL TERRITORIO DI PARMA: CORRELATI PERSONOLOGICI E DIFFERENZE DI GENERE (Giuliano Prontera – Psicologo Sert di Bergamo) Scopo dell’indagine è di indagare eventuali variabili psicologiche correlate all’ammissione di utilizzo di sostanze stupefacenti, alla luce delle differenze di genere. Obiettivo è considerare l’esistenza di differenze legate al genere nelle caratteristiche di personalità in soggetti che ammettono l’uso di sostanze e quelli che affermano di non usarle e identificare fattori di vulnerabilità e/o predisposizione connessi all’assunzione di droghe. Letteratura. Negli ultimi anni le ricerche in letteratura hanno tenuto conto del genere e delle caratteristiche stabili di personalità come fattori in grado di influenzare il fenomeno dell’assunzione di sostanze stupefacenti negli adolescenti. Soggetti di sesso femminile utilizzano più tardi sostanze stupefacenti ed esiste in questo gruppo una maggiore comorbilità coi disturbi psichiatrici. Tende a diminuire il maggior uso di droghe nei maschi rispetto alle femmine nelle fasce più basse d’età (16/29 anni), le femmine sembrano presentare un incremento nell’uso di sostanze e si nota un abbassamento d’età nell’inizio dell’uso in entrambi i sessi. Alcune evidenze empiriche sembrano suggerire che negli ultimi anni le differenze di genere rispetto al comportamento legato all’uso di droghe sembrano ridursi. La ricerca. Popolazione con età fra i 13 e 18 anni, di cui 539 maschi e 619 femmine dell’ultimo anno della media inferiore e i primi di quella superiore, ai quali è stato somministrato un questionario anamnestico e socioanamnestico, un questionario sul grado di conoscenza e sull’utilizzo di sostanze stupefacenti e il questionario di personalità Big Five Adjectives, composto da 175 aggettivi ricavati dal linguaggio utilizzato quotidianamente dalle persone per descrivere la propria personalità e quella degli altri. Dalla ricerca emergerebbe una tendenza nei maschi a sottostimare gli effetti negativi nell’uso di sostanze stupefacenti, e per entrambi i sessi sarebbe l’”auto-cura” la molla che indurrebbe le persone all’uso di droghe. Dai dati emerge inoltre una certa sovrapponibilità dei profili personologici di maschi e femmine che hanno dichiarato l’uso di droghe; la dimensione di stabilità emotiva e controllo degli impulsi, più basse nelle femmine, sembrano discriminare i due generi. Maschi e femmine della ricerca avendo opinioni diverse possono essere inclini ad adottare comportamenti e scelte diversificate per quanto attiene l’uso di droghe. Lo studio ha, inoltre, permesso di identificare nelle femmine che ammettono l’uso di sostanze un particolare profilo di personalità che indicherebbe una minore capacità di controllare le proprie reazioni emotive sperimentando con maggiore probabilità effetti negativi, quali malumore, irritazione e rabbia, in linea coi datti presenti in letteratura che individuano nelle femmine una maggiore prevalenza di sintomi depressivi in adolescenti femmine con problemi di alcol. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 4 di 21 REVISIONE DELLA LETTERATURA IN MATERIA DI GENERE E USO DI SOSTANZE PSICOATTIVE (Pierangelo Tombini – psicologo SERT di Bergamo – psicologo esperto del Dipartimento delle Dipendenze) Il presente contributo si pone l’obiettivo di evidenziare le differenze di genere nella dipendenza da sostanze psicoattive. In tutte le ricerche effettuate emerge che le donne consumano in maniera inferiore le sostanze psicoattive illegali a differenza degli uomini, ma consumano maggiormente psicofarmaci su prescrizione medica, mentre si stanno allineando agli uomini nei consumi di alcol e tabacco. La ricerca ha dato particolare enfasi al background socio- culturale, da questa indagine è emerso che le donne tossicodipendenti sono più spesso degli uomini sotto-occupate o disoccupate, questa mancanza di autonomia economica e lavorativa viene considerata come un fattore rischio nelle sviluppo di forme di dipendenza. Indipendentemente dalla storia pregressa di abusi e violenze, le donne che fanno abuso di sostanze psicoattive presentano frequentemente una comorbidità psichiatrica, ovvero soffrono più spesso degli uomini e con una gravità maggiore di ulteriori disturbi psicopatologici. I disturbi maggiormente ricorrenti nelle donne sono: sindromi ansioso- depressive, disturbi di personalità ( istrionico e borderline) e i disturbi del comportamento alimentare, mentre negli uomini è più frequente osservare comportamenti antisociali e passivo- aggressivi. Anche l’incidenza di atti suicidari e lesivi è maggiore nelle donne rispetto che negli uomini. Infine rispetto agli uomini, le donne tossicodipendenti sono socialmente più isolate, hanno pochi amici e intrattengono relazioni con uomini che molto spesso fanno uso di droghe come loro, al contrario gli uomini sono inseriti in reti di relazioni più ampie e quindi per loro diventa più facile reperire le sostanze. Anche il rapporto con le sostanze è differente, in quanto gli uomini le utilizzano per provare sensazioni forti, per curiosità, mentre le donne lo fanno con una motivazione auto-terapeutica, per cui la sostanza è utilizzata per reagire a situazioni di stress e placare l’ansia. Le donne infatti utilizzano maggiormente droghe con potere sedativo (psicofarmaci e oppiacei), mentre gli uomini spinti dalla trasgressione sono condotti a sperimentare sostanze sempre diverse e combinate tra loro. Anche la modalità di assunzione è differente, le donne consumano droghe per via iniettiva rispetto agli uomini che privilegiano il fumo, inoltre le donne consumano in contesti privati, mentre gli uomini privilegiano il gruppo. L’età di inizio dell’uso delle droghe è superiore nella donna rispetto che all’uomo. Inoltre si osservano diversità di genere rispetto alle attività intraprese per guadagnare denaro: gli uomini attivano più spesso comportamenti criminali per sostenere il loro consumo di droga e sono disposti a mettere in atto condotte aggressive nei propri crimini, le donne invece commettono meno reati, in quanto da un lato si dedicano a varie forme di prostituzione, dall’altro lato vengono sostenute economicamente dal partner. In relazione al ricorso al trattamento, in letteratura si sottolinea una minore propensione delle donne a richiedere aiuto ai servizi sanitari. Le donne vivono in contesti che le scoraggiano a rivolgersi ai servizi socio-sanitari, percepiti come una minaccia alla loro funzione di cura dei figli e dei famigliari, ma anche perché scoraggiate dai partner per la maggior parte anch’essi tossicodipendenti. Mentre gli uomini sono spesso spronati dalla famiglia di provenienza e sorretti dalle partner. La letteratura inoltre afferma che il rischio di recidiva è inferiore nelle donne rispetto che per gli uomini. Inoltre si sottolinea che la richiesta di trattamento differisce dal genere: gli uomini ne fanno ricorso per evitare problemi legali, mentre le donne per migliorare la relazione con i famigliari e la responsabilità di cura dei figli. La presa in carico delle donne avviene inoltre in età più precoce rispetto che per gli uomini e hanno una storia di tossicodipendenza più breve, secondo alcuni perché sviluppano una tossicodipendenza più rapidamente. Inoltre alcune ricerche sottolineano che le donne hanno maggiore facilità di abbandono del trattamento (per gravidanza, cura dei figli), mentre gli uomini abbandonano il trattamento per la cessazione della sintomatologia astinenziale. L’analisi qui esposta sottolinea la maggior complessità e problematicità dell’esperienza tossicomanica femminile e la necessità di rimodellare l’offerta terapeutica sulle caratteristiche e i bisogni specifici delle donne. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 5 di 21 L’ OTTICA DI GENERE NELLE DIPENDENZE (Annamaria Benaglio - Psicologa Sert di Bergamo) Le differenze di genere nelle dipendenze sono ampiamente documentate dalla letteratura sia per gli aspetti epidemiologici che per i fattori sociali sottostanti, le risposte biologiche, l’andamento della dipendenza, le conseguenze sulla salute, la comorbidità con i disturbi psichiatrici e i trattamenti. Le donne hanno più probabilità di provenire da famiglie dove almeno un membro ha avuto problematiche con sostanze d’abuso, riportano di essere investite di un eccessivo carico di responsabilità nelle loro famiglie di origine e di aver avuto un numero maggiore di esperienze traumatiche rispetto alla controparte maschile. Spesso riferiscono di aver un partner che fa uso di sostanze ed identificano le loro difficoltà relazionali come causa del loro abuso di sostanze. La maggior parte delle donne che abusano di sostanze inoltre hanno subito o subiscono maltrattamenti e violenze. La prevalenza stimata degli episodi di maltrattamento e abuso nei confronti di queste donne è passata negli ultimi anni dal 25% al 57% una stima molto più alta rispetto a quella riferibile a donne non tossicodipendenti che varia dal 1,5% al 1,6%. Diversi studi indicano che le donne con problematiche di abuso hanno maggiori difficoltà di accesso e inserimento nei programmi di recupero rispetto agli uomini, per le gravidanze, il timore di perdere la custodia dei figli, le molestie sessuali,ecc.. Tra le donne tossicodipendenti il tasso di aborti spontanei o terapeutici è più elevato rispetto alla popolazione generale. Spesso la gravidanza non viene portata avanti per scelta ma perché il periodo consentito dalla legge per abortire è superato. (Note personali: C’è anche l’idea fare il figlio come possibilità terapeutica). Poche donne (36%) si sottopongono ai controlli ginecologici durante la gravidanza e solo poche aderiscono ad un trattamento metadonico. Un 53% continua a fare uso di sostanze anche durante la gravidanza. Frequentemente al momento del parto le donne nascondono la condizione di dipendenza o i trattamenti in corso con farmaci oppiacei con conseguenze a volte drammatiche per il nascituro. Le donne risultano più soggette a specifiche problematiche mediche e mostrano maggior vulnerabilità nei confronti dell’ HIV. Riguardo agli esiti dei trattamenti il genere non sembra essere predittivo della ritenzione. Sembrano emergere delle differenze quando si valutano interventi progettati secondo un ottica di genere. Diventa quindi necessario ripensare i servizi in un ottica di genere che tenga conto delle caratteristiche specifiche dell’utenza. Lo United Nations office on Drugs and Crime col termine “Gender-responsive” ha definito programmi e servizi dedicati al trattamento e assistenza delle donne tossicodipendenti mirati ai loro bisogni e specificità . Tale approccio considera nel promuovere gli interventi alcuni aspetti, quali l’identificazione delle barriere di accesso ai servizi, i metodi e le strategie per superarli, lo sviluppo di linee guida e standards operativi e rivolge particolare attenzione alle condizioni di gravidanza e maternità delle donne con problemi di abuso di sostanze. L’esperienza del ser.t di Cagliari, in linea con queste indicazioni e con quelle contenute nel Piano d’azione dell’U.E. in materia di lotta contro la droga 2009-2012, ha elaborato alcuni percorsi specifici per le donne. L’esperienza di una struttura complessa SERD di Cagliari. Il totale degli utenti seguiti dal SERD tra il 1999 – 2010 è stata di 2455 di cui 234 femmine (9,53%) e 2221 maschi 90.47%) con una media annuale di 911 pazienti in trattamento di cui 816,85 maschi e 93,85 femmine. Dati socioanagrafici per anno ETA’ non emergono differenze significative tra uomini e donne. La fascia d’età maggiormente rappresentata in entrambi i generi è quello tra i 30 in su (percentuali comprese tra 73,1% e 87,3%) TITOLO DI STUDIO Le donne hanno un livello di istruzione maggiore rispetto agli uomini con una più alta percentuale di istruzione media superiore. SITUAZIONE LAVORATIVA:La percentuale di donne che non lavorano (casalinghe, disoccupate, inoccupate/pensionate) è significativamente maggiore rispetto agli uomini che risultano avere in misura maggiore un’occupazione stabile o precaria. HIV Percentuale molto alta di donne sieropositive (dal 20,2% al 33%) nonostante si evidenzi una diminuzione delle percentuali di sieropositività nel tempo. SERD Cagliari ha istituito equipes specializzate nella analisi e presa in carico di pazienti donne. Sono stati attivati tavoli interistituzionali ed elaborati protocolli per far fronte a peculiari problemi correlati alla tossicodipendenza femminile. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 6 di 21 Protocollo per l’assistenza alla donna tossicodipendente e alcodipendente in stato di gravidanza, all’assistenza al parto, al neonato. In seguito al verificarsi di situazione critiche durante il parto (crisi astinenziali di neonati da donne tossicodipendenti che non avevano comunicato di fare uso di sostanze stupefacenti), nel 2000 viene stipulato un protocollo d’intesa tra il Ser.D, il Servizio Materno Infantile, i reparti di Ostetricia, Infettivologia, Neonatologia dell’ASL 8 con l’obiettivo di: Delineare percorsi articolati e condivisi per l’assistenza alle donne in gravidanza, garantendo accessi immediati, la disponibilità immediata per le consulenze richieste dai vari servizi firmatari, con l’identificazione di referenti all’interno di ciascuna unità operativa. Tra il 2000-2006 sono state seguite 10 donne senza il verificarsi di situazione critiche durate il parto o a carico del neonato Nel 2007 viene rivisto il protocollo, in seguito al verificarsi di un episodio che ha visto il coinvolgimento del Tribunale dei Minori, che prevedeva l’ ingresso nella collaborazione del Tribunale, in un’ottica di salvaguardia del rapporto madre –bambino piuttosto che della sospensione della genitorialità; dell’Ammministrazione Provinciale, che si impegnava a garantire, tramite un’ associazione di volontariato, il sostegno psicologico e sociale durante la gravidanza ed il puerperio per favorire una maternità responsabile; delle Associazioni di Volontariato. Questo secondo protocollo aveva come obiettivo. Una presa in carico e collaborazione tra i servizi maggiormente integrata con la creazione di una scheda sanitaria comune, il chiarimento di dubbi medico legali sul rispetto della privacy e la tutela del nascituro. Tra il 2007-2012 sono state gestite 5 pazienti. Protocollo per l’assistenza alle donne tossicodipendenti vittime di violenza Nel 2010 l’ASL di Cagliari ha siglato un protocollo di intesa con 31 enti pubblici e privati del territorio per la costituzione di un tavolo interistituzionale volto alla promozione di strategie condivise per contrastare la violenza nei confronti delle donne. L’Asl attraverso l’istituzione di una rete territoriale e ospedaliera integrata si è impegnata ad accogliere e garantire la presa in carico sanitaria e sociale delle donne vittime di violenza e a promuovere specifici interventi formativi per migliorare la sensibilità e le conoscenze degli operatori. Il Serd coinvolgendo tutti gli operatori ha attuato un programma interno specifico sul tema. Inizialmente ha predisposto 2 questionari: 1) uno rivolto agli operatori per comprendere i livelli di conoscenza e attenzione al fenomeno nonché i pregiudizi e le resistenze intorno al problema; 2) il secondo da somministrare alle donne in carico al servizio per valutare il loro vissuto rispetto alla violenza. 1)Questionario operatori. Hanno risposto al questionario 30 operatori (16,7% maschi, 83,3% femmine) di età compresa tra 27 e 60 a. La maggioranza degli operatori è in possesso della laurea (56,7%), sono coniugati (53,3%), hanno figli (60%).. Solo un terzo degli intervistati afferma di conoscere la medicina di genere, una esigua minoranza riferisce di avere una formazione specifica sui temi dell’abuso e della violenza di genere. C’è un accordo tra gli operatori sulla definizione di violenza maggiormente specificata come violenza fisica sessuale psicologica. Essi sono maggiormente concordi nel ritenere che gli autori della violenza possano essere:il marito, un partner, un famigliare; sono meno d’accordo che possa essere un amico o un conoscente. All’unanimità il soggetto che usa violenza viene indicato come autore di reato. C’è un discreto accordo che egli possa avere problemi di natura psichica e/o che abbia subito a sua volta violenza durante l’infanzia. La donna che subisce violenza viene vista come una persona normale o vittima di reato. I motivi possibili che trattengono la donna dal chiedere aiuto sono secondo gli operatori:la paura del partner, la paura di perdere i figli, il non sapere a chi rivolgere la richiesta di aiuto. Spesso gli operatori nella raccolta delle informazioni anamnestiche pongono domande su abusi o maltrattamenti subiti solo dopo che la donna ne parla . La violenza non viene considerata un problema correlato all’uso di sostanze da parte della donna ma viene considerata un crimine. Rispetto alle azione che il Serd può attuare, prevale tra gli operatori l’opinione che la donna che ha subito o subisce violenza ne debba parlare con il medico ed i servizi sociali. Dall’analisi dei questionari somministrati, data la scarsa conoscenza degli operatori dei problemi legati all’abuso o alla violenza di genere, è emersa la necessità di incrementare le competenze degli operatori attraverso una Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 7 di 21 formazione specifica. E’ inoltre emersa la necessità di una maggiore integrazione tra i SERD ed i Consultori e la creazione di una equipe specifica all’interno del servizio. 2) Il questionario rivolto alle donne composto da 19 items indaga le caratteristiche sociodemografiche ed eventuali esperienze di maltrattamento e chiede di indicare possibili servizi o iniziative utili per contrastare il fenomeno. Le pazienti che hanno compilato il questionario sono 20 su 65, di età compresa tra i 31e 54 a. La maggior parte ha un titolo di studio di licenza media inferiore (75%). L’80% riferisce di avere un partner al momento della rilevazione e il 70% ha figli. Il 40% del campione risulta disoccupato. La maggioranza delle pazienti dichiara di aver subito forme di violenza dal partner o ex, solo 1 su 10 riferisce di non aver mai subito maltrattamenti. Le donne che hanno subito violenza tendono a non intraprendere alcuna azione legale nei confronti del soggetto abusante e poche affermano di aver fatto denuncia.. Solo 1 donna su 3 ha chiesto aiuto. Rispetto alle possibili forme di aiuto circa la metà indica delle opzioni che variano dalla necessità di una formazione specialistica per gli operatori sul tema della violenza, alla creazione di centri antiviolenza, alla necessità di maggior sostegno psicologico. La riflessione sui dati del questionario ha evidenziato come gli agiti violenti provengano principalmente da soggetti significativi nella rete di relazioni della donna; che le azioni legali di difesa siano rare, sia per scarsa fiducia nelle istituzioni sia perché nella donna la dipendenza da sostanze sembra correlarsi con una forte dipendenza affettivoemotiva che ostacola la possibilità di autonomia. Si è evidenziata inoltre la difficoltà e sfiducia ad identificare luoghi e persone disponibili non solo ad affrontare la situazione di maltrattamento o violenza subiti ma a prendersi in carico globalmente la situazione di fragilità in cui si trova la donna che abusa di sostanze, in relazione anche ad eventi del ciclo di vita femminile quali gravidanza e genitorialità. Tutti gli operatori del SERD di Cagliari hanno aderito ad una specifica formazione aziendale di 6 giornate sul tema della violenza di genere. Nel 2011 sono state istituite “Equipe Donna” specifiche per le problematiche delle donne tossicodipendenti vittime di violenza in due SERD di Cagliari ed elaborate procedure per l’accoglienza e la presa in carico delle donne che accedono al servizio. Oltre alla presa in cario della tossicomania tali procedure includono la valutazione e rielaborazione dell’esperienza di maltrattamento, con la strutturazione di percorsi di sostegno e orientamento finalizzati all’organizzazione della vita quotidiana e sociale. Quando necessario è previsto un percorso di accompagnamento alle strutture territoriali specialistiche (sanitarie, legali, tutela minori). Sono previste inoltre azioni di coinvolgimento e sostegno dei famigliari della donna ed eventualmente del partner autore di violenza in quanto la relazione di coppia è spesso sostenuta da modalità collusive e ambivalenti. Conclusioni Un approccio di genere nelle dipendenze è indispensabile valutata la complessità degli aspetti sanitari, psicologici, sociali, esistenziali degli utilizzatori di sostanze stupefacenti. La diffusione di buone pratiche non può prescindere dalla formazione degli operatori. Par accrescere la cultura di genere nei servizi, nel SERD è in corso un lavoro di approfondimento sulla specificità dell’abuso- dipendenza nell’ambito di una più vasta ricerca della sanità di genere finanziata dalla regione Sardegna in collaborazione con le Università di Cagliari e Sassari con l’obiettivo di creare un osservatorio sulla medicina di genere. PROMUOVERE STRATEGIE RIVOLTE AI BISOGNI SPECIFICI DELLE DONNE. (Donatella Clivati - AS Sert di Ponte San Pietro) Il 15 marzo 2012 la Commissione Stupefacenti ONU ha approvato la risoluzione (presentata dall’Italia ed acquisita dalla UE) che invita gli Stati Membri a colmare l’assenza di programmi attenti alla specificità femminile nell’ambito della prevenzione e del trattamento delle dipendenze. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 8 di 21 In particolare si sollecita a tener conto dei bisogni specifici delle donne che abbiano subito traumi sessuali ed altri tipi di traumi violenti correlati all’uso di droga, delle donne tossicodipendenti in carcere, vittime spesso di trattamenti degradanti, delle donne incinte e/o già madri con programmi di sostegno alla genitorialità. La risoluzione incoraggia campagne di prevenzione sempre più efficaci, sottolineando che le donne necessitano di una tutela sociale e sanitaria diversa . La risoluzione è una dichiarazione di intenti, condivisa dagli Stati Membri che dovrebbero poi tradurre con proprie leggi, programmi e strategie. P.s. Le prime due pagine dell’articolo sono già la sintesi, le altre 5 sono il testo della risoluzione in inglese DETERMINANTI DI GENERE NELLE PROBLEMATICHE ALCOLCORRELATE (Gabriella Pizzolante - Psicologa Sert di Bergamo) Nel 2010 è stato pubblicato in Inghilterra un lavoro che andava a misurare e confrontare l’impatto globale sulla società delle sostanze d’abuso più utilizzate in Gran Bretagna. E’ stato riscontrato che l’alcol è la sostanza globalmente più dannosa per la società. Oggi emergono, per quanto concerne le abitudini alcoliche , due aspetti allarmanti: l’abbassamento dell’età di primo uso l’aumento del numero delle donne bevitrici Sotto i 16 anni anche in Italia la frequenza di consumi a rischio nelle ragazze è analoga a quella maschile. Oggi in Italia le consumatrici di alcol sono il 70% (negli anni ’80 erano il 43% ). Recenti studi hanno portato a conoscenza determinanti fisiche (1) e neuropsicologiche (2) che caratterizzano gli effetti dell’alcol nella donna. Determinanti Fisiche e Neuropsicologiche : Le donne, a parità di quantitativi di alcol ingeriti rispetto agli uomini,hanno una concentrazione ematica di alcol 3-4 volte superiore ed evidenziano maggiori alterazioni della performance. Le donne sono inoltre più esposte a rischi personali e ad essere vittime di violenza. Clinicamente si evidenzia l’Effetto Telescopio : con consumi alcolici inferiori rispetto agli uomini, nelle donne insorgono patologie più gravi in tempi più brevi. Questa maggiore vulnerabilità femminile è dovuta a differenze del contenuto di acqua corporea, all’attività enzimatica dell’alcol deidrogenesi e agli ormoni sex. L’alcol è metabolizzato da un enzima ( ADH) che presenta diverse Isoforme e diverse attività in relazione alla razza , al genere e all’età perchè varia nel corso della vita. Dalla nascita in poi, l’attività dell’ADH aumenta ma negli adolescenti (uomini e donne) è ancora scarsa. Da 20 ai 40 anni l’attività dell’ADH raggiunge il massimo nell’uomo ma è ancora scarsa nella donna. Dai 41 ai 60 la situazione si inverte ma ,dopo i 60 anni, l’attività dell’enzima diminuisce in entrambi i sex. Per quanto concerne gli aspetti ormonali, gli estrogeni influiscono sull’attività enzimatica dell’ADH aggravando la risposta infiammatoria dell’etanolo aumentando il rischio di Epatopatia alcolica. Le differenze ormonali sono,inoltre, responsabili della minore soglia di tossicità dell’alcol nelle donne e di esiti peggiori soprattutto a livello cerebrale. Difatti, anche per il Danno Cerebrale, lo sviluppo degli studi di neuroscenze ha permesso di evidenziare che il genere è un fattore che influenza significativamente gli effetti dell’alcol. Nelle donne alcoliste la diminuzione della materia grigia e bianca è significativamente più marcata rispetto agli alcolisti uomini e sono più maggiormente a rischio di blackout e perdita di memoria con aumento significativo di rischio di demenza. PREVENZIONE DEI PROBLEMI ALCOL CORRELATI NELLA DONNA IN GRAVIDANZA (Gabriella Pizzolante) L’abuso di alcol ha una grave influenza sul buon esito della gravidanza e sulla salute futura del nascituro. L’alcol produce nel feto danni permanenti di varia entità globalmente denominati FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders). In alcuni casi si sviluppa la FAS (Fetal Alcohol Sindrome). Per altro, ad oggi, le conoscenze scientifiche non sono tali da poter indicare una dose minima di alcol che non comporti rischi per il feto e,quindi, è opportuno astenersi Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 9 di 21 totalmente dal bere alcolici durante la gravidanza. Non tutti i ginecologi tengono in giusto conto anche la dannosa interferenza tra alcol e farmaci. Concludendo, sarebbe opportuno incrementare una attività di informazione e prevenzione che tenga conto degli specifici aspetti del genere femminile. Interessante l’iniziativa dell’ ASL di Matera che, insieme all’Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia, hanno deciso , nell’ambito dei corsi di preparazione al parto, di informare le donne rispetto agli effetti dannosi del consumo di alcol sui nascituri e in generale sulla salute delle donne nei diversi cicli di vita. ONDA: OSSERVATORIO NAZIONALE A TUTELA DELLA SALUTE DELLA DONNA. (Carla Busnè - AS Sert di Treviglio) ONDA nasce nel 2005 con l’intento di studiare la salute femminile nei vari cicli vitali dela donna. Si sviluppa su tre livelli: 1) si propone di informare il mondo politico circa le principali problematiche relative alle patologie femminili (le azioni scelte in collaborazione con l’OMS di ridurre l’incidenza di parti cesarei e la lotta alla violenza delle donne). Vari tavoli tecnici hanno permesso di vedere come in diverse regioni italiane si ricorreva spesso al parto cesareo; questo intervento ha permesso di mettere in luce la realtà dell’Ospedale di Castellano di Stabia dove il tasso di parti cesarei era alto e si è poi contenuto grazie alla volontà del direttore del dipartimento di ginecologia dell’Ospedale. 2) migliorare l’accesso e la qualità delle prestazioni del SSN. E’ stato creato il Prrogramma Bollino Rosa volto ad identificare e premiare quegli ospedali italiani che offrono servizi migliori nell’ambito delle prestazioni diagnostiche terapeutiche delle patologie femminili e che pongono le donne al centro delle cure. A tale proposito è stato aperto un Bando di selezione per ridentificare le strutture che rispondevano a 3 criteri: a) presenza di U.O. dedicate all’assistenza e cura di patologie femminli; b) appropriatezza di un percorso di cura; c) centralità della donna e tutela della sua dignità, umanizzare le cure per sostenere la paz. nella sua complessità psicofisica. Nel bando (2012-2013) sono stati premiati 224 ospedali con una concentrazione elevata in Lombardia e Veneto. E’ stato creato un sito “bollinorosa.it”, una linea telefonica per permettere una scelta consapevole circa il luogo di cura a cui rivolgersi, ricevere materiale informativo ecc. ecc. 3) promuovere campagne di comunicazione, attività di ricerca, pubblicazioni scientifiche e divulgative, convegni All’interno del progetto ONDA è stato creato un portale “ondaosservatorio.it” con l’intento di seguire i principali articoli scientifici, consultare gli elenchi di centri specializzati, contatti con le associazioni presenti sul territorio a cui qualunque donna può accedervi per avere informazioni. Ha creato inoltre due siti “depressionepostopartum.it” nato per approfondire questi temi legati all’ansia e alla depressione e “salutedigenere.it” per consulatre articoli di divulgazione scientifica e corsi di formazione a distanza. Particolare attenzione viene data all’abuso di alcol che ora riguarda anche il sesso femminile su una popolazione tra i 27 e 74 anni 63% donne contro 83% uomini - ragazzi tra i 11 e 15 anni che hanno assunto alcol negli ultimi 12 mesi maschi 8% donne 15% (dati Istat 2009). Domanda: perché la donna si sta avvicinando sempre di più all’alcol? La risposta è forse da ricercare in parte alla parità di diritti e doveri, la donna si sta sempre più avvicinando ad un modello comportamentale maschile (es. autonomia economica e comportamentale nei paesi industrializzati). Presenza di fattori culturali indicano le donne con un maggior livello di scolarità come più forti consumatrici; la disoccupazione influisce maggiormente sul sesso femminile che su quello maschile. Oggi si verifica una maggiore influenza nel sesso femminile, rispetto a quella maschile, una storia di familiarità di alcolismo e violenza. Perché è importante rivolgere l’attenzione al sesso femminile rispetto all’abuso di alcol? - l’organismo femminile è più vulnerabile agli effetti dell’alcol (secondo le linee guida nutrinazionali la donna non deve superare un consumo giornaliero di 1-2 unità alcoliche, mentre gli uomini un consumo giornaliero pari a 2-3 unità alcoliche) - differenza della minore massa corporea femminile; - minore quantità di acqua; - minore efficienza dei meccanismi di metabolizzazione dell’alcol; Tipologia di consumo a rischio sono il BINGE DRINKING e l’uso di alcol in gravidanza che sta diventando un serio problema con effetti deleteri sul feto. Oggi molte donne infatti non sono a conoscenza dei rischi che tale Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 10 di 21 comportamento può provocare (es. rischio di aborto nel 1° trimestre) e le conseguenze dopo per il nascituro, il suo sviluppo a livello cerebrare e sui tessuti in via di formazione. Il lavoro da fare è ancora tanto (Prevenzione); campagne informative (es. fumo da sigaretta) con la speranza che abbiano però un effetto di maggiore impatto rispetto a quella rivolta sul fumo da sigaretta. Uno sforzo per sensibilizzare la polazione su questo tema. ALCOL E FATTORI DI CRESCITA NEURONALI. (Gabriele Bello - Psicologo Sert di Treviglio) Introduzione L’alcol etilico è alla base di tutte le bevande alcoliche consumate dall’uomo, ed è considerato la sostanza d’abuso più diffusa al mondo, poiché il suo consumo è legalizzato in quasi tutti i Paesi del mondo. Il consumo cronico e prolungato nel tempo di alcol porta all’insorgenza di una patologia nota come alcolismo. Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento di assunzione di alcol anche tra le giovani donne. Per questo motivo si ritiene che l’esposizione precoce all’alcol da parte della madre e il consumo di questa sostanza durante la gravidanza, sia una delle cause principali dell’induzione di malformazioni nei nascituri . L’esposizione in utero all’etanolo determina effetti teratogeni come il mancato sviluppo cerebrale e fisico del nascituro , e inoltre è la causa principale di un insieme di anomalie note come spettro di disordini feto-alcolici o FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders). La forma più grave di tali anomalie è nota come sindrome feto-alcolica o FAS (Fetal Alcohol Syndrome) identificata inizialmente come causa di ritardo mentale . Questa patologia è caratterizzata da microcefalia, anomalie neurologiche e muscoloscheletriche e varie forme di ritardo mentale, inoltre sono presenti difetti nell’apparato visivo, uditivo, riproduttivo e cardiocircolatorio. Gli individui affetti da FASD presentano un rischio maggiore di sviluppare problemi comportamentali, di apprendimento o psichiatrici; spesso sono anche più propensi a consumare sostanze illegali o ad abusare di alcol. Metabolismo dell’alcol: dalla madre al feto La sensibilità più o meno marcata all’etanolo è correlata anche al sesso del bevitore. Infatti, le donne, essendo fisicamente più minute degli uomini e dotate di un minor contenuto corporeo di acqua per chilogrammo di peso, risentono maggiormente degli effetti dell’alcol. Per questo motivo, a parità di dose alcolica della bevanda ingerita, le donne presentano nel flusso sanguineo una maggior concentrazione ematica di etanolo, poiché questa sostanza si distribuisce e si diluisce in un volume d’acqua inferiore rispetto a quello degli uomini . Prendendo ora in considerazione il feto, pochi minuti dopo l’assunzione di una bevanda alcolica la concentrazione alcolemica nel sangue del feto e nel fluido amniotico è simile a quella della madre . A differenza dell’adulto, il feto non può metabolizzare l’alcol, poiché privo degli enzimi atti a questo compito. Di conseguenza, l’etanolo, ma soprattutto i suoi metaboliti come l’acetaldeide si accumulano nel sistema nervoso e in altri organi, come il fegato, alterandone lo sviluppo . Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 11 di 21 Etanolo e il sistema nervoso Negli studi che hanno usato la risonanza magnetica nucleare, è emerso che in individui esposti precocemente all’etanolo una riduzione globale del volume cerebrale; in particolare le aree più colpite sono la corteccia prefrontale, il cervelletto e le strutture subcorticali e il sistema limbico in generale . Gli effetti deprimenti dell’alcol sono i principali responsabili dell’effetto euforizzante e della disinibizione del comportamento . A dosi moderate provoca effetti ansiolitici, innalzamento della soglia del dolore e del freddo, aumento della componente inibitoria, una deplezione dei riflessi nocicettivi ed eccitatori e una riduzione della coordinazione motoria. A dosi tossiche porta all’offuscamento della memoria, del giudizio, riduce i tempi di reazione e altera la percezione del pericolo. L’abuso cronico di alcol è mutagenico e carcinogenico, ed è associato all’induzione di varie patologie i cui meccanismi d’insorgenza ancora non sono noti. Un effetto indiretto dell’alcol è l’ipossia fetale che potrebbe essere dovuta ad un danno indotto da questa sostanza sulla placenta e probabile causa del ritardo mentale, caratteristico degli individui affetti da FAS. La placenta, è essenziale per il metabolismo e crescita fetale, trasporta tutte le sostanze nutritive ed elimina anidride carbonica e metaboliti tossici. In età adulta, l’abuso di alcol sembrerebbe essere responsabile della neurodegenerazione di popolazioni neuronali in diverse aree cerebrali, soprattutto dell’ippocampo, e di conseguenza potrebbe interferire con i processi di apprendimento e memoria . La morte dei neuroni sarebbe dovuta ad una disregolazione dei fattori di crescita e in questo caso l’alcol sarebbe il diretto responsabile della morte dei neuroni. Neurotrofine e i fattori trofici: caratteristiche generali Le neurotrofine sono delle molecole segnale appartenenti alla vasta famiglia dei fattori di crescita. Questi polipeptidi influenzano la sopravvivenza e lo sviluppo dei neuroni del sistema nervoso centrale e periferico, sono prodotte e rilasciate da vari tipi cellulari localizzati sia nel sistema nervoso (centrale e periferico), sia nel sistema endocrino e immunitario. È stato dimostrato che l’assunzione cronica e/o acuta di etanolo può alterare la sintesi e il rilascio di neurotrofine. Durante l’embriogenesi e l’organogenesi, le neurotrofine promuovono la sopravvivenza, la differenziazione neuronale, stimolano la crescita assonale, partecipano alla formazione delle sinapsi e contrastano la morte per apoptosi di sottopopolazioni neuronali specifiche. La sopravvivenza neuronale sembra dipenda non da un singolo fattore di crescita ma da fattori multipli, che possono appartenere alla stessa o a diverse famiglie di fattori di crescita . Modelli animali di FASD I roditori sono stati ampiamente utilizzati come modelli efficaci di esposizione prenatale all’alcol per comprendere in che modo questa sostanza possa indurre alterazioni all’organismo sia durante la fase embrionale, l’adolescenza e l’età adulta. Se l’alcol viene somministrato nei 10 giorni finali della gestazione murina, equivalente al terzo periodo di gestazione umana una fase di elevata vulnerabilità ai danni dell’alcol si assiste ad una cospicua riduzione delle cellule neurali a causa di anomalie nella proliferazione e nella sopravvivenza delle cellule neurali progenitrici e della glia . In generale, l’effetto globale è la riduzione del volume cerebrale della prole esposta precocemente all’etanolo . Gli studi animali su FASD hanno dimostrato come i deficit di attenzione, l’iperattività , l’aumento della risposta agli stimoli sensoriali sono il risultato dell’esposizione prenatale all’alcol. È stato dimostrato che non tutte le aree cerebrali sono sensibili all’alcol alla stessa maniera, infatti, nell’ippocampo i livelli mRNA codificanti per NOS1 diminuiscono dopo l’esposizione cronica all’etanolo, mentre si assiste all’incremento di sintesi di NOS1 nello striato ma non nella corteccia frontale. Questo dimostra che l’ippocampo è molto più sensibile all’etanolo rispetto alle altre aree cerebrali analizzate. I risultati suggeriscono che NOS1 giochi un ruolo fondamentale nel determinare la tolleranza, la dipendenza e l’astinenza all’etanolo e dunque potrebbe essere sfruttato come bersaglio terapeutico per lo sviluppo di farmaci per la cura dell’intossicazione e la dipendenza da alcol . Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 12 di 21 Dati sperimentali provenienti da primati, soprattutto macachi, mostrano come gli effetti dell’alcol prima della nascita risultano tossici già a dosi moderate (equivalenti a circa due bicchieri al giorno per una donna). Interazione tra etanolo e le neurotrofine in caso di FASD I danni da alcol possono essere dovuti a diversi meccanismi cellulari e possono colpire ogni tessuto o organo. L’esposizione alcolica in gravidanza è neurotossica per i neuroni corticali, neuroni ipotalamici, neuroni ippocampali e granulari del giro dentato, neuroni del bulbo olfattivo e soprattutto per le cellule del Purkinje ; queste ultime sono particolarmente vulnerabili alla neuropatologia da alcol come è emerso da studi condotti sull’uomo e sui roditori . È infatti stato accertato che l’alcol interferisce con il normale sviluppo cerebrale riducendo il numero di cellule che sintetizzano le neurotrofine e compromettendo l’utilizzazione delle stesse. La nostra attività di ricerca si è appunto concentrata sulla comprensione della relazione che intercorre tra somministrazione cronica nei topi femmine gravide e gli effetti che l’alcol produce nella sintesi delle neurotrofine nella prole. La somministrazione acuta di etanolo potrebbe anche alterare l’espressione del mRNA per il BDNF in varie regioni del cervello associate allo sviluppo della dipendenza da alcol e altre sostanze d’abuso come la corteccia frontale, nucleo accumbens, nell’ippocampo, e nell’amigdala . I dati ottenuti nei topi esposti prenatalmente al vino rosso sono in parte differenti a quelli esposti a soluzione alcolica normale. I risultati ottenuti dimostrano che a livello del sistema nervoso centrale l’effetto tossico nel topo risulta essere minore mentre in altri organi periferici bersaglio come il fegato l’effetto tossico dell’etanolo è simile. Tale effetto protettivo sui danni da etanolo del vino rosso a livello del sistema nervoso centrale (ma non per altri organi bersaglio come il fegato) è probabilmente da ricercare nei suoi stessi componenti . Questa bevanda, infatti, contiene elevate concentrazioni di sostanze con capacità antiossidante come polifenoli, tannini e antociani, tra cui il più noto è il resveratrolo, che potrebbero contribuire a limitare il danno indotto dall’etanolo . In ogni caso, l’unica considerazione da fare durante la gravidanza e l’allattamento è quella di smettere completamente di assumere bevande alcoliche di ogni tipo, anche quelle contenenti composti antiossidanti come il vino rosso. Tale considerazione di cessare il consumo di bevande alcoliche deve essere fatta anche per le donne che prevedono una gravidanza nel periodo precedente il concepimento. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 13 di 21 DIFFERENZE DI GENERE NELLO STUDIO “VEDETTE”: RISCHIO DI MALTRATTAMENTO NELLA FAMIGLIA CON GENITORI TOSSICODIPENDENTI. (Donatella Clivati - AS SERT di Ponte San Pietro) Relazione del Dipartimento patologie delle dipendenze Torino 1 est che ha coordinato il gruppo di ricerca sullo studio Vedette. Lo studio Vedette è uno studio nazionale per la valutazione dell’efficacia dei trattamenti per la tossicodipendenza da eroina, svoltosi in 13 regioni italiane tra il 1998 ed il 2001, ingaggiando 11.905 pazienti in 115 ser.t. I dati dello studio sono stati pubblicati in 7 diverse monografie, ognuna delle quali considerava aspetti specifici della tossicodipendenza da eroina. L’articolo presenta la monografia sulle differenze di genere. I dati dello studio Vedette dicono che, rispetto al totale degli esaminati, solo il 14,4% è donna, confermando i dati di altri studi, anche rispetto a quelli sullo sviluppo psicopatologico nelle prime fasi evolutive che vede i maschi sviluppare più facilmente una tossicodipendenza, mentre le donne i disturbi del comportamento alimentare. Lo studio Vedette permette di cogliere i fattori di rischio e di protezione per lo sviluppo della tossicodipendenza da eroina e la prognosi , oltre a indicazioni sul trattamento: Fattori di rischio e/o protezione del genere le donne più frequentemente degli uomini sono coniugate/conviventi/separate/divorziate/vedove e vivono con i figli hanno una scolarizzazione più alta sono disoccupate o sotto-occupate hanno comportamenti autolesivi e tentativi di suicidio più frequentemente degli uomini scambiano siringhe e strumenti più frequentemente compiono reati meno frequentemente (questi ultimi 3 fattori indicano un diverso orientamento dell’aggressività) sono HIV positive o in AIDS conclamato più frequentemente degli uomini Uso di sostanze le donne usano meno alcol e più ansiolitici l’uso di eroina è più tardivo ed è maggiormente associato all’influenza del partner Accesso ai Servizi le donne accedono al SerT in età più precoce hanno una storia di tossicodipendenza più breve alla presa in carico Trattamento le donne mostrano una maggior propensione a terapie di sostegno/ psicoterapia abbandonano il trattamento metadonico a mantenimento con minor frequenza le dosi elevate di metadone hanno un effetto protettivo più importante per le donne abbandonano le CT con maggior frequenza, soprattutto nei primi 6 mesi l’uso di eroina, lo scambio di siringhe e la gravità della situazione sociale influiscono maggiormente sull’abbandono Nella presa in carico bisogna porre particolare attenzione nell’anamnesi a comorbilità psichiatrica, tentativi anticonservativi, comorbilità infettiva, life-events. Per il trattamento si ottiene una prolungata stabilizzazione utilizzando dosi di metadone adeguate, si ha una maggiore propensione ad aderire a trattamenti di sostegno/accompagnamento e psicoterapia. Dobbiamo inoltre considerare le caratteristiche specifiche e differenziate dello sviluppo psicologico femminile, non solo rispetto alla singola ma anche rispetto alle rappresentazioni sociali collettive. Successivamente nell’articolo viene presentato un contesto di cura attento alla specificità femminile. Nel 1978 a Torino si crea un gruppo di lavoro composto da operatori di SerT, dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia e Servizio di Neonatologia che produce un Protocollo di intervento integrato per l’assistenza alle tossicodipendenti gravide ed ai loro bambini, protocollo adottato nel 2004 dalla Regione Piemonte. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 14 di 21 La ricerca ha riguardato 349 donne tossicodipendenti primipare dal 1978 al 1999. Gli esiti a breve hanno riguardato il trattamento in gravidanza e gli esiti ostetrici in base ai quali è stato elaborato il Protocollo Sanitario; il follow-up effettuato sino al 2001 ha riguardato 312 bambini ed ha permesso di orientare il Protocollo Sociale e Psicologico. Il mantenimento metadonico senza eroina si è mostrato come il maggiormente protettivo in gravidanza. Gli scalari ripetuti hanno esito negativo. L’assistenza ostetrica inadeguata incide significativamente sull’indice di vitalità del neonato (peso-grave o moderata prematuranza..) . Le donne con assistenza adeguata hanno un migliore attaccamento al bambino. I bambini seguiti hanno subito numerosi cambiamenti nell’affido tra il I ed il III anno di età; il 20% è adottato, la maggior parte va in adozione tra il II ed il III anno di età; solo il 23% dei bambini risulta affidato ad entrambi i genitori, dimostrando la difficoltà dell’acquisizione delle capacità genitoriali. I percorsi dei bambini mostrano numerose esperienze di separazione, che rappresentano un fattore di rischio per la loro crescita psicosociale. PROGETTO DONNA ALCOL E DROGA: LA PROMOZIONE DI UN APPROCCIO DI GENERE NEL SETTORE DELLE DIPENDENZE. (Carla Busnè – AS SERT di Treviglio) DAD.NET è un progetto realizzato dal Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri del Governo Italiano in collaborazione con l’istituto delle Nazioni Unite sul Crimine e la Giustizia. L’obiettivo è quello di creare un network composto da esperti nell’ambito dell’uso delle sostanze e della riabilitazione al fine di promuovere delle basi pratiche e più rispondenti ai bisogni delle donne. Creare cioè dei nuovi strumenti professionali come manuali di buone risorse pratiche, piattaforme di formazione on-line, corsi di formazione ed interventi d’informazione e sensibilizzazione. Target a cui è rivolto: - giovani donne che non usano droghe ma sono comunque considerate a rischio (prevenzione); - ragazze e donne che fanno uso occasionale di droghe; - ragazze e donne che hanno già sviluppato problemi di dipendenza e/o affette da patologie correlate e che pertanto necessitano di una assistenza. A chi è rivolto: - operatoti del pubblico e privato sociale che si trovino nella necessità di avere una formazione più approfondita; genitori, educatori ed insegnanti che necessitano di avere una formazione per supportare il percorso educativo alle giovani donne che non hanno ancora sviluppato un problema di dipendenza ma che potrebbero essere a rischio. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 15 di 21 Gender differences in risk factor and consequences for alcohol use and problems. (differenze di genere nei fattori di rischio e loro conseguenze sull'uso di alcool e sui problemi alcoolcorrelati.) Susan Nolen-Hoeksema. dipartimento di psicologia. università di Yale. USA. (Paola Troilo – psicologa SERT di Bergamo) Nell'articolo viene discussa l'ipotesi che le donne bevono minori quantità di alcool ed hanno minori problemi alcolcorrelati degli uomini. Viene inoltre sottolineata l'importanza che le implicazioni di queste scoperte hanno per i futuri indirizzi di ricerca e per le campagne pubbliche di educazione alla salute. L'ipotesi enunciata viene collegata al fatto che le donne manifestano minori fattori di rischio e minori problemi per l'uso di alcool rispetto agli uomini; oltre a ciò hanno più fattori protettivi a contrastare tali problemi. Le donne sono maggiormente sensibili alle sanzioni sociali collegate al bere; hanno meno caratteristiche associate al bere eccessivo tra cui aggressività, tendenza al bere per ridurre lo stress, sensation seeking, antisocialità, difficoltà nel controllo degli impulsi; possiedono tratti, come le capacità di accudimento, protettivi rispetto al bere eccessivo. Peraltro, le conseguenze dell'uso patologico di alcool e le malattie alcolcorrelate sembrano avere ricadute maggiormente negative per le donne che per gli uomini: alcuni studi suggeriscono che le donne soffrono di maggiori compromissioni a livello cognitivo e motorio, rischiano di subire maggiori danni fisici ed aggressioni sessuali, soffrono maggiormente di problemi riproduttivi. Analizzando più dettagliatamente gli studi citati dall'autrice, si evincono le seguenti considerazioni. Anche se gli studi non sono completamente d'accordo fra loro sembra che la predisposizione genetica all'abuso di alcool abbia minore incidenza sulle donne. Le donne manifestano bassa sensibilità all'alcool, intesa come fattore di rischio; l'attrattività della sostanza sarebbe minore. Quando bevono le donne raggiungono il livello di intossicazione più precocemente degli uomini e percepiscono gli effetti dell'alcool come sgradevoli o spaventosi : ciò inibisce il consumo e l'abuso, protegge dallo sviluppare tolleranza per alte dosi di alcool, oltre che dai problemi sociali e lavorativi collegati. Se il consumo di alcool riduce le capacità riproduttive delle donne e fa sì che la progenie sopravviva meno, allora potrebbe verificarsi una selezione delle pressioni sociali verso il consumo di alcool nelle donne. Essendo più sensibili e avverse ai precoci effetti dell'alcool sul loro funzionamento, le donne potrebbero sviluppare meno malattie alcolcorrelate e produrre più progenie sana. Al momento si sa poco del ruolo dei fattori culturali e sociali, questo è un filone importante di ricerca futura. I fattori sociali, le norme culturali e religiose, l'educazione, lo status socio-economico, i ruoli e le attività sociali giocano un ruolo importante, ancora da indagare dettagliatamente. L'evidenza in crescita che bassi livelli di consumo di alcool sono comunque associati ad elevati rischi di malattie fisiche nelle donne indica che gli effetti benefici sulla salute del bere moderato sono veri per gli uomini, mentre gli effetti dannosi per le donne cominciano ad accumularsi a bassi livelli di consumo. Questo è un focus importante per le campagne future di educazione alla salute. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 16 di 21 “Executive control deficits in substance-dependent individuals: a comparison of alcohol, cocaine, and mathamphetamine, and of men and women”, J. Clin Exp Neuropsychol. Aug. 2009 (Marzia Rovetta – psicologa SERT di Lovere) La dipendenza da sostanze è associata ai deficit della funzione esecutiva, ma la natura di questi difetti esecutivi e l’effetto che le differenti sostanze ed il genere hanno su questi difetti non è completamente chiarito. Nello studio si comparano le performance di individui alcol-dipendenti (33, di cui 18 donne), dipendenti da cocaina (27, di cui 14 donne) e da metanfetamine (38, di cui 25 donne) con un gruppo di controllo rispetto alle abilità di decision-making misurate dal “Iowa Gambling Task”, alla memoria di lavoro, alla flessibilità cognitiva e all’inibizione della risposta. Gli individui dipendenti da cocaina e metanfetamina presentano deficit nel decision-making complesso, nella memoria di lavoro e nella flessibilità cognitiva, ma non nella inibizione della risposta. I deficit nella memoria di lavoro e nella flessibilità cognitiva sono più lievi rispetto a quelli nel decision-making e non si modificano in funzione del carico di memoria né del cambiamento di compito. Il decision-making è significativamente più danneggiato (indebolito) nelle donne dipendenti dalla cocaina o dala metanfetamina rispetto agli uomini dipendenti dalle medesime sostanze. Questi risultati suggeriscono che il tipo di sostanza ed il genere hanno differenti effetti sul funzionamento esecutivo, risultati che se replicati potrebbero aiutare la messa a punto di interventi mirati. Gl individui dipendenti da sostanze hanno mostrato di avere deficit nei domini del funzionamento esecutivo. Il funzionamento esecutivo coinvolge l’abilità di pianificare, valutare e soppesare molteplici opzioni, quella di prendere decisioni complesse, quella di avere un’accurata percezione della proprie abilità, e quella di organizzare, implementare e controllare altre funzioni cognitive come la memoria. Il funzionamento esecutivo si basa per la gran parte sulla corteccia prefrontale e sulle sue interazioni con le altre regioni cerebrali, così come dimsotarto dagli sutdi di neuropsicologia e di neuroimaging. I deficit cognitivi osservati nelle persone dipendenti possono essere pertanto associati a disfunzioni della corteccia prefrontale. La corteccia prefrontale ha funzioni eterogenee ed è responsabile delle diverse abilità legate alle funzioni di controllo cognitivo quali la memoria di lavoro, la flessibilità cognitiva e l’inibizione della risposta. Il funzionamento cognitivo è un costrutto complesso che coinvolge differenti domini cognitivi. Il decision-making è uno dei domini del funzionamento cognitivo che è indebolito dall’uso di sostanze. Ad esempio, individui dipendenti continuano ad utilizzare sostanze malgrado le conseguenze negative a livello di salute, psicologico, sociale e legale. Gli studi hanno dimostrato che individui dipendenti (da alcol, cocaina e metanf.) perseguoni azioni che portano ad una ricompensa immediata mettendosi a rischio di incorrere in future conseguenze negative: questa viene definita “miopia del futuro”. Un’importante regione cerebrale coinvolta nel processare molti tipi di ricompense e punizioni e nell’indurre cambiamenti rapidi nelle risposte ai cambiamenti ambientali è la corteccia orbitofrontale, in particolare quella ventrale e mediale. E’ stato ipotizzato che la corteccia orbitofrontale sia disfunzionale nei soggetti dipendenti (studi con la SPECT). Studi su soggetti dipendenti inoltre hanno suggerito che i deficit nel dominio della memoria di lavoro non sono puramente attribuibili ad un danneggiamento (indebolimento) della memoria ma piuttosto ad un problema di controllo esecutivo. Specificamente, gli individui dipendenti da alcol, cocaina e metanfetamina hanno performance inferiori alla norma nei compiti di “working memory”, ma che incrementando il carico di memoria non influenza la performance. Inoltre gli abusatori di alcol e quelli dicocaina mostrano performance peggiori rispetto alla flessibilità cognitiva e all’inibizione della risposta. Risultati dello studio: Pazienti dipendenti da cocaina come sostanza primaria e quelli da metanfetamina hanno performance inferiori alla norma rispetto a tutte le misure di decision-making, di memoria di lavoro e di flessibilità cognitiva. Rispetto alle differenze di genere, non sono emerse nello studio rispetto al “Iowa Gambling Task” nel gruppo di controllo né nel gruppo dei dipendenti da alcol. Le donne con addiction da cocaina o da metanfetamina mostrano danni più severi nel decision-making rispetto agli uomini con addiction da cocaina e metanfetamina. L’ipotesi è che la corteccia prefrontale possa essere interessata, colpita differentemente dalla cocana e dalla metanfetamina nelle donne e negli uomini. DIFFERENZA DI GENERE NELLE DIPENDENZE. (Denise Santinelli – psicologa SERT di Bergamo) La letteratura nazionale e internazionale è concorde nel rilevare come i percorsi di tossicodipendenza siano fortemente differenziati in relazione al genere. Già negli anni ’90 del secolo scorso, denunciò le disparità di Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 17 di 21 approccio tra uomini e donne tanto nella prevenzione delle dipendenze quanto nella cura e, in generale, in tutto il contesto della promozione della salute. Quando si parla di dipendenze al femminile occorre perciò tener presenti diversità tanto fisiologiche che sociali ma, soprattutto, occorre considerare il fatto che il ruolo della donna è diventato più complesso e sfaccettato. In primo luogo vale l’osservazione per cui i percorsi che portano uomini e donne alla dipendenza non sono identici; le sostanze privilegiate dagli uni e dalle altre sono diverse; le rispettive reazioni alle stesse droghe sono fisiologicamente differenti di conseguenza nemmeno le strategie di prevenzione e gli interventi terapeutici non potranno essere gli stessi. Ora, consideriamo le condizioni che favoriscono l’insorgenza di dipendenze fra le donne, possiamo notare come, studi effettuati a livello internazionale mostrano quanto stretto sia il nesso tra l’abuso e la violenza fisica e/o sessuale perpetrata ai danni delle donne e la possibilità che queste ultime sviluppino dipendenze da sostanze più o meno legali. Violenza che, spesso e purtroppo, viene perpetrata e subita entro le mura domestiche; il trauma che ne deriva costituisce una delle cause psicosociali più importanti in materia di dipendenze Dalla ricerca emerge che gli uomini sono più propensi ad attuare comportamenti a rischio, tra cui appunto la sperimentazione di sostanze stupefacenti e, in generale, i soggetti sensibili sembrano maggiormente vulnerabili allo sviluppo di comportamenti di dipendenza. Le donne invece, avrebbero maggiori probabilità di cominciare ad assumere farmaci da automedicazione per ridurre lo stress e alleviare la depressione. Per questo motivo le donne hanno un maggior rischio di diventare dipendenti da sostanze d’abuso più rapidamente degli uomini. Sembra inoltre che proprio tali differenze di funzionamento neurobiologico tra i generi, siano accentuate con la dipendenza. Poiché il consumo di droga sembra avere effetti sesso-specifici sul comportamento e sul cervello delle persone, diventa fondamentale testare l'efficacia di nuovi trattamenti considerando le differenze della base neurobiologica dei meccanismi cerebrali coinvolti nella dipendenza. Un nuovo studio è stato quello di esaminare le differenze di genere sul trattamento della dipendenza da oppioidi su prescrizione. Infatti, i dati disponibili in letteratura mostrano come nel sesso maschile si riscontrino tassi significativamente più elevati di disturbi da abuso di sostanze rispetto al sesso femminile. In particolare, lo studio si è soffermato sulle differenze di genere relative a: • caratteristiche cliniche di base quali l’impiego di sostanze, la percezione di dolore e le variabili di efficacia del trattamento • variabili di trattamento quali la posologia di somministrazione, l’aderenza al trattamento e l’outcome I risultati pre-trattamento hanno documentato, a fronte dell’assenza di differenze di genere relative alla gravità della condizione di dipendenza da oppioidi, che le donne presentavano alterazioni funzionali molto più significative degli uomini, come pure una maggiore severità delle comorbidità psichiatriche e una maggiore probabilità di ricorrere all’impiego di oppioidi per far fronte alle emozioni negative e alla percezione di dolore. Sempre nel sesso femminile, inoltre, era più frequente il riscontro del ricorso agli oppioidi mediante prescrizione e mediante la via appropriata Nelle conclusioni, gli autori sottolineano come entrambi i sessi presentino outcomes simili nel trattamento della dipendenza da oppioidi su prescrizione: “Il tasso di successo del trattamento era basso, indipendentemente dal sesso i somministrazione. Determinate sostanze (e lo stesso vale per i comportamenti a rischio) attirano maggiormente l’attenzione delle donne indipendentemente dall’età: la dipendenza da medicamenti colpisce in misura maggiore le donne rispetto agli uomini: considerazione che vale per ogni fascia d’età presa in esame. Questo dipende in larga misura dal differente approccio alla salute rispettivamente di donne e uomini: questi ultimi paiono poco inclini a curarsi e quindi a ricorrere al medico ed ai farmaci (così facendo, infatti, metterebbero in “pericolo” una caratteristica fondamentale della mascolinità: l’essere sano e forte, poco sensibile al dolore, ecc.). Per la donna, invece, la cura di sé (e dunque anche della salute) ha costituito sempre un aspetto fondamentale del proprio ruolo: la donna non doveva necessariamente dimostrarsi forte; anzi, in certe epoche, la debolezza la fragilità le erano addirittura attribuite come caratteristiche quasi essenziali. La maggiore familiarità con la medicina ed i farmaci e la maggior consapevolezza della necessità di prendersi cura di sé sono, in parte, alla base della propensione al consumo di medicamenti come p.es. analgesici, antidepressivi e ansiolitici, ecc. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE. (Pierangelo Tombini – psicologo SERT di Bergamo – psicologo esperto del Dipartimento delle Dipendenze) Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 18 di 21 Dall’analisi della letteratura emergono significative differenze di genere nelle caratteristiche della dipendenza. Sono differenti le tipologie di dipendenza, le modalità di strutturazione ed evoluzione di una dipendenza, gli effetti della dipendenza, le cause, i bisogni e la psicopatologia sottostanti ad una dipendenza, la tipologia e l’efficacia dei trattamenti, ecc. In tutte le ricerche effettuate emerge che le donne consumano in maniera inferiore le sostanze psicoattive illegali rispetto agli uomini, ma consumano maggiormente psicofarmaci su prescrizione medica, mentre si stanno allineando agli uomini nei consumi di alcol e tabacco. Le donne tossicodipendenti sono più spesso degli uomini sotto-occupate o disoccupate, questa mancanza di autonomia economica e lavorativa viene considerata come un fattore di rischio nell’evoluzione della dipendenza. Indipendentemente dalla storia pregressa di abusi e violenze, le donne che fanno abuso di sostanze psicoattive presentano frequentemente una comorbidità psichiatrica, ovvero soffrono più spesso degli uomini e con una gravità maggiore di ulteriori disturbi psicopatologici. I disturbi maggiormente ricorrenti nelle donne sono sindromi ansioso- depressive, disturbi di personalità ( istrionico e borderline) e i disturbi del comportamento alimentare, mentre negli uomini è più frequente osservare comportamenti antisociali e passivo- aggressivi. Anche l’incidenza di atti suicidari e lesivi è maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Infine le donne tossicodipendenti sono socialmente più isolate, hanno pochi amici e intrattengono relazioni con uomini che molto spesso fanno uso di droghe come loro, al contrario gli uomini sono inseriti in reti di relazioni più ampie e quindi per loro diventa più facile reperire le sostanze. Anche il rapporto con le sostanze è differente, in quanto gli uomini le utilizzano per provare sensazioni forti, per curiosità, mentre le donne lo fanno con una motivazione auto-terapeutica, per cui la sostanza è utilizzata per reagire a situazioni di stress e placare l’ansia. Le donne infatti utilizzano maggiormente droghe con potere sedativo (psicofarmaci e oppiacei), mentre gli uomini spinti dalla trasgressione sono condotti a sperimentare sostanze sempre diverse e combinate tra loro. Anche la modalità di assunzione è differente, le donne privilegiano il consumo per via iniettiva rispetto agli uomini che privilegiano il fumo, inoltre le donne consumano in contesti privati, mentre gli uomini privilegiano il gruppo. L’età di inizio dell’uso delle droghe è superiore nella donna rispetto all’uomo. Inoltre si osservano diversità di genere rispetto alle attività intraprese per guadagnare denaro: gli uomini attivano più spesso comportamenti criminali per sostenere il loro consumo di droga e sono disposti a mettere in atto condotte aggressive nei propri crimini, le donne invece commettono meno reati, in quanto da un lato si dedicano a varie forme di prostituzione, dall’altro lato vengono sostenute economicamente dal partner. In relazione al ricorso al trattamento, in letteratura si sottolinea una minore propensione delle donne a richiedere aiuto ai servizi sanitari. Le donne vivono in contesti che le scoraggiano a rivolgersi ai servizi socio-sanitari, percepiti come una minaccia alla loro funzione di cura dei figli e dei famigliari, ma anche perché scoraggiate dai partner per la maggior parte anch’essi tossicodipendenti. Al contrario gli uomini sono spesso spronati dalla famiglia di provenienza e sorretti dalle partner. La letteratura afferma che il rischio di recidiva è inferiore nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre si sottolinea che la richiesta di trattamento differisce dal genere: gli uomini ne fanno ricorso per evitare problemi legali, mentre le donne per migliorare la relazione con i famigliari e la responsabilità di cura dei figli. La presa in carico delle donne avviene inoltre in età più precoce rispetto agli uomini e hanno una storia di tossicodipendenza più breve, secondo alcuni perché sviluppano una tossicodipendenza più rapidamente. Inoltre alcune ricerche sottolineano che le donne hanno maggiore facilità di abbandono del trattamento (per gravidanza, cura dei figli), mentre gli uomini abbandonano il trattamento per la cessazione della sintomatologia astinenziale. L’analisi qui esposta sottolinea la maggior complessità e problematicità dell’esperienza tossicomanica femminile e la necessità di una maggiore attenzione alle caratteristiche e ai bisogni specifici delle donne, sia a livello preventivo che terapeutico. - La prevenzione si dovrebbe occupare dei maggiori rischi che corrono le donne che usano sostanze e alcol: maggiori danni organici rischi in gravidanza rischio di subire violenze Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 19 di 21 - maggiore isolamento peggiori condizioni di indigenza maggiore dipendenza economica Nell’offerta terapeutica è necessario tenere in considerazione le differenze della psicopatologia e dei bisogni della donna, che portano ad una maggiore richiesta di trattamenti psicologici per affrontare problematiche di ansia e depressione, maggiormente presenti nelle donne. I servizi devono quindi fornire le diverse tipologie di trattamenti psicologici. E’ inoltre importante indagare sempre il possibile collegamento tra dipendenza e violenza/abuso subito. Anche l’intervento sociale può tenere in considerazione la specificità dei bisogni della donna prevedendo percorsi di assistenza e accompagnamento nelle situazioni che maggiormente vedono coinvolte le donne. Assistenza a tutela e protezione della donna nelle situazioni di abuso/violenza, assistenza a tutela e protezione della donna in gravidanza e nelle prime fasi dopo la nascita, soprattutto aiutandola ad accedere alle risorse e ai servizi presenti sul territorio. A livello Dipartimentale è opportuno promuovere un maggiore collegamento e una maggiore integrazione fra servizi diversi che si occupano delle problematiche al femminile da differenti angolazioni, attivando protocolli di collaborazione. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 20 di 21 Bibliografia • Italian Journal on Addiction, Volume 3, numero2, 2013. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri. • Italian Journal on Addiction, Volume 3, numero1, 2013. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri. • Italian Journal on Addiction, Volume 2, numero 1-2, 2012. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri. • Rapporto ISTISAN 13/36, Istituto Superiore della Sanità, Donna e Alcol: aggiornamenti in tema di ricerca clinica e preclinica, 2013 • Quinta conferenza nazionale sulle droghe, Trieste 2009. Relazione Regione Piemonte, ASL TO1. • DAD.NET, Network di prevenzione dei rischi correlati all’uso di alcol e droga rivolto alle donne. • Clinical Psychology Review 24, 2004, 981 – 1010, Nolen-Hoeksema. • J Clin Exp Neuropsychol, National Institutes of health, 2008. Van Der Plas, Crone, Van Den Wildenberg, Bechara. • Rete dolore.it: differenza di genere nella dipendenza di oppioidi. • Pharmastar: differenza di genere nella dipendenza di oppioidi su prescrizione. • Dipartimento delle Politiche Antidroga, Droganews: Droga e differenza di genere nello sviluppo della dipendenza. • Radix (Svizzera italiana) : Dipendenze di genere. Dipartimento delle Dipendenze ASL della provincia di Bergamo - Pubblicazioni scientifiche n. 2 /2014 21 di 21