Analisi delle caratteristiche cliniche di una popolazione di soggetti

Analisi delle caratteristiche cliniche di una popolazione di soggetti
con Disturbo Borderline di Personalità in condizione di ricovero
ospedaliero volontario
Rapporto con i dati della letteratura e valutazione di aspetti
di psicopatologia e neurobiologia
Analysis of clinical characteristics of a sample of Borderline Personality
Disorder inpatients under conditions of voluntary hospitalisation.
Relationship with data available in literature and evaluation
of psychopathological A-D neurobiological aspects
VALERIO ORLANDI, ROSAMARIA PETRUCCI, ALESSANDRA GARAVINI, GIUSEPPE BERSANI
III Clinica Psichiatrica, Servizio Speciale di Medicina Psicosomatica e Psicofarmacologia Clinica,
Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Introduzione. Sin dalla sua introduzione nella pratica clinica, il termine borderline ha subito numerose interpretazioni. Inizialmente utilizzato per descrivere pazienti caratterizzati da insicurezza e modalità di vita neurotiche con tendenza a superare i confini del setting, in seguito è stato meglio definito come un disturbo di personalità descrivibile in base a
quattro dimensioni psicopatologiche fondamentali: affettiva, impulsiva, di alterata identità del sé, psicotica. A causa della continua evoluzione che la diagnosi di disturbo borderline ha avuto nel tempo, alle caratteristiche principali proprie di questo disturbo ed alla frequente associazione ad altri disturbi psichiatrici, è molto difficile avere un quadro completo ed esauriente di
questa patologia, peraltro di osservazione molto frequente in tutti i contesti clinici. Obiettivo. Obiettivo di questo lavoro è
quello di descrivere un campione di pazienti affetti da Disturbo Borderline di Personalità, osservati durante il ricovero presso la III Clinica Psichiatrica dell’Università di Roma “La Sapienza”, tenendo conto delle caratteristiche sociodemografiche,
cliniche e neurobiologiche dei pazienti, della comorbidità con disturbi di asse I e della risposta al trattamento farmacologico,
nel tentativo di precisare alcuni degli aspetti più problematici di frequente riscontro nel trattamento di questi pazienti.
PAROLE CHIAVE: Disturbo di Personalità Borderline, comorbidità, psicopatologia neurobiologia, farmacoterapia
SUMMARY. Introduction. Since its introduction in clinical practice, the term borderline has been variously revisited. Initially used to describe unsure patients, with a neurotic behaviour and tendencies to pass through setting boundaries, it has then
been better described as a personality disorder, well characterised according to four main clinical dimensions: affective, impulsive, self-identity and psychotic. Because of the continuing evolution of borderline personality disorder diagnosis, of its
principal clinical features and of the high incidence of comorbidity with DSM IV Axis I disorders, it is very tough to draw a
well defined and complete picture of the disorder. Aim. Aim of this study is to describe a sample of borderline inpatients during a period of voluntary hospitalisation in the III Psychiatric Clinic of University of Rome “La Sapienza”, considering sociodemographical, clinical and neurobiological features, comorbidity with Axis I disorders and response to pharmacologic treatment.
KEY WORDS: Borderline Personality Disorder, comorbidity, psychopathology, neurobiology and pharmacological treatment
E-mail: [email protected]
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INTRODUZIONE
rebbero tratti di personalità stabili nel tempo, come si
evidenzia in altri disturbi di personalità, ma presenterebbero all’opposto un’instabilità dell’umore, in analogia con altri disturbi affettivi (10, 11).
Il riscontro di una più elevata incidenza di disturbi
dell’umore in pazienti con DBP ha spinto numerosi
Autori ad ipotizzare l’esistenza di un legame, anche di
tipo genetico, tra queste sindromi. I primi studi effettuati tendevano a dare peso a questa possibilità, con il
riscontro di una più elevata familiarità per disturbi dell’umore in pazienti borderline rispetto ai controlli (sia
sani che affetti da altre patologie psichiatriche) (12-14).
Anche la valutazione di variabili biologiche, generalmente associate a disturbi dell’umore, erano indicative
in tale senso (non soppressione al test al desametasone, ridotta risposta del TSH al TRH, alterazioni del sistema serotoninergico, alterazioni elettroencefalografiche) (15). Tuttavia, studi più recenti tendono a non
confermare questa ipotetica relazione, mostrando che
il presentarsi di queste associazioni era fortemente influenzato dalla contemporanea presenza di un disturbo dell’umore e che il DBP dovrebbe essere considerato come un’entità diagnostica indipendente dallo
spettro dei disturbi affettivi, caratterizzata dalla presenza di dimensioni della personalità, trasmesse probabilmente anche su base genetica e correlate a specifiche caratteristiche biologiche (15-21).
Allo stato attuale la sindrome borderline si può descrivere in base a quattro dimensioni psicopatologiche
principali: affettiva, impulsiva, alterata identità del sé,
psicotica. Gli aspetti affettivi includono la caratteristica labilità con improvvisi sbalzi d’umore ed instabilità,
spesso accompagnate da irritabilità e gesti autolesivi.
L’impulsività, che in parte può essere stimolata dagli
aspetti affettivi, richiama spesso l’attenzione dei medici e dei familiari e si manifesta frequentemente anche
con assunzione impropria di sostanze psicotrope, comportamenti suicidari e bulimici e promiscuità sessuale.
I disturbi dell’identità del sé costituiscono, forse, il nucleo centrale del DPB e si manifestano con tentativi di
evitare abbandoni reali o immaginari, con relazioni interpersonali molto instabili frequentemente caratterizzate da tempestosità, idealizzazioni, svalutazione.
Spesso si manifestano sensi di vuoto, che vanno ad integrare una immagine di se’ già debole e frequentemente mutevole. Gli aspetti psicotici, anche se meno
comuni, possono comparire in questi pazienti soprattutto in condizioni di stress e si manifestano con ideazione di riferimento e paranoidea, derealizzazione o
depersonalizzazione e distorsione della realtà (22).
A tale modello dimensionale si inspira anche la neuropsicofarmacologia attuale che, partendo dalle alterazioni biologiche sottostanti, utilizza queste dimensioni
Supervisore: Come mai stai avendo delle difficoltà
con Mr Schultz?
Terapista: Perché è un borderline!
Supervisore: Perché è un borderline?
Terapista: Perché sto avendo delle difficoltà con lui!
(Beck, 1990) (1)
Il termine “borderline” è stato inizialmente utilizzato per descrivere quei pazienti che erano “al limite tra
disturbi neurotici e psicotici” (2). Tali pazienti si caratterizzavano per insicurezza e modalità di vita neurotiche e richiedevano con insistenza sia attenzione che
aiuto, determinando spesso nel terapeuta l’insorgenza
di frustrazione ed esaurimento per la tendenza a violare i confini del setting. Tale definizione del concetto
“borderline” ha, in un certo modo, contribuito ad aumentare la confusione e la difficoltà a classificare tali
soggetti, rendendo spesso tale termine un “contenitore” di casi poco definibili.
Verso gli anni ’50 Hoch e Polatin (3) hanno descritto
un gruppo di pazienti chiamati “schizofrenici pseudoneurotici” che, malgrado in apparenza esenti da sintomi psicotici, presentavano in un contesto psicoanalitico regressioni con transfert di tipo psicotico. Tuttavia,
solo con i lavori di Kernberg (4) e Masterson (5) il concetto di “organizzazione di personalità borderline” è
diventato meglio definito ed accettato. Nello stesso periodo Grinker ha identificato quattro caratteristiche
determinanti del disturbo: depressione, rabbia, dipendenza nelle relazioni, disturbi d’identità del sé (6),
dando ulteriore sviluppo alla ricerca. Nel corso degli
anni si è arrivati all’identificazione di un’altra caratteristica descrittiva del disturbo, che ha così iniziato ad
essere considerato come una sindrome, cioè l’instabilità affettiva (7). Nello stesso periodo, Klein (8) ha usato il termine di “disforia isteroide” per identificare un
gruppo di depressi atipici, che rispondevano positivamente al trattamento con Inibitori delle Monoaminossidasi e che sembravano fenomenologicamente simili a
pazienti con disturbo di personalità borderline (DPB).
Con l’avvento del DSM III-R (9), la componente affettiva è stata portata in primo piano, all’interno del
DBP, conferendo alle alterazioni cognitivo-percettive
un ruolo secondario e sollevando la possibilità che il
DPB potesse essere un disturbo affettivo di Asse I.
Akiskal ed altri hanno ipotizzato che il DPB possa
essere una forma di “subaffective dysthimia” con sovrapposizione sintomatologica ad un’ampia gamma di
disturbi quali, soprattutto, depressione atipica e distimia. La caratteristica principale di questi disturbi è la
labilità affettiva. I pazienti DBP, infatti, non presente-
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Disturbo Borderline di Personalità
psicopatologiche come target sintomatologico delle terapie (15). I neurolettici a basso dosaggio sembrano
potenzialmente efficaci per i sintomi della dimensione
psicotica, gli antidepressivi quali triciclici ed IMAO
per l’umore depresso, gli SSRI per umore depresso e
comportamenti impulsivo-aggressivi, gli stabilizzanti
dell’umore per i comportamenti impulsivo-aggressivi e
la labilità affettiva (15).
In seguito alla continua evoluzione che la diagnosi di
disturbo borderline ha avuto nel tempo ed alle caratteristiche principali proprie di questo disturbo, è molto
difficile averne un quadro chiaro e completo. Nei vari
lavori presenti in letteratura difficilmente viene descritto l’intero insieme di pazienti DBP, data la polimorfa ed eterogenea natura di questi. Negli studi di ricerca scientifica vengono generalmente reclutati pazienti adulti, consenzienti, generalmente cooperativi e
poco impulsivi. Al contrario, in un servizio psichiatrico
di un ospedale generale possono pervenire pazienti
più “caotici” e difficili da gestire, soprattutto dal punto
di vista terapeutico e degli accertamenti diagnostici.
Altri pazienti possono poi presentare, in comorbidità,
altri disturbi psichiatrici che, invariabilmente, confondono il quadro sintomatologico, generalmente aggravandolo, ma rendendo comunque più accettato un intervento terapeutico. Altre volte, invece, i pazienti
BPD si recano, o sono condotti, all’osservazione in seguito alla messa in atto di comportamenti autolesivi e,
risolta questa fase di acuzie, vengono dimessi o, come
spesso accade, si dimettono volontariamente.
Obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere un
campione di pazienti affetti da Disturbo Borderline di
Personalità, osservati durante il ricovero presso la III
Clinica Psichiatrica dell’Università di Roma “La Sapienza”, tenendo conto delle caratteristiche sociodemografiche, cliniche e neurobiologiche dei pazienti,
della comorbidità con disturbi di asse I e della risposta
al trattamento farmacologico, nel tentativo di precisare alcuni degli aspetti più problematici di frequente riscontro nel trattamento di questi pazienti.
Del campione sono state valutate le caratteristiche
sociodemografiche e cliniche (età, durata del ricovero,
tentativi di suicidio, diagnosi di asse I secondo il DSMIV, abuso di sostanze psicoattive, familiarità per disturbi psichiatrici) ed è stata studiata la psicopatologia sia
attraverso la somministrazione del MMPI (24) che attraverso la valutazione di dimensioni psicopatologiche
caratterizzanti il DBP: labilità affettiva, impulsività, disturbi dell’identità del sé, rabbia. Queste ultime sono
state indagate in modo non strutturato nel corso dell’esame clinico e segnalate come rilevanti in rapporto all’opinione dell’esaminatore. Nella valutazione delle
diagnosi di Asse I non sono stati considerati i disturbi
da uso di sostanze, che sono stati valutati a parte, a causa dell’elevata incidenza di questi ultimi in pazienti
DBP, meritando quindi una discussione separata. È stata valutata inoltre la risposta al trattamento farmacologico effettuato durante il periodo di degenza ospedaliera, fondato su schemi terapeutici implicanti diverse
classi di farmaci, quali antidepressivi triciclici (TCA),
inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI), neurolettici tradizionali e non (NL), stabilizzatori dell’umore
(SU). La valutazione della risposta dei pazienti al trattamento è stata espressa in termini di: stazionarietà (=
0), lieve miglioramento (= 1), marcato miglioramento
(= 2) delle condizioni psicopatologiche, in base al giudizio clinico di due differenti psichiatri esperti nessuno
dei quali era a conoscenza del giudizio dell’altro.
RISULTATI
1. Sul piano diagnostico il campione è risultato così
suddiviso: 22 pazienti (50%) con diagnosi esclusiva
di disturbo borderline di personalità (DBP), 14
(32%) con DBP in comorbidità con disturbi dell’umore (DBP-U), 3 (7%) con DBP in comorbidità
con disturbi psicotici (DBP-P) e 5 (11%) in comorbidità con altri disturbi di asse I (DBP-A) (Disturbo d’Ansia NAS, Disturbo Somatoforme NAS,
Disturbo Dissociativo NAS (2) e Disturbo del
Controllo degli Impulsi NAS). Un paziente DBP
presentava inoltre una diagnosi di epilessia temporale in asse III.
2. L’età media (±DS) del campione totale era di 31,9
± 9,0 anni. I pazienti con DBP-A e DBP presentavano rispetto agli altri gruppi considerati valori di
età più bassi, con età media rispettivamente di 26,0
± 5,3 e 29,7 ± 8,0; più elevata era, invece, l’età del
gruppi di pazienti in comorbidità con disturbi dell’umore (37,7 ± 8,8) (Tabella 1).
3. La durata media (± DS) di ricovero è risultata di
18,9 ± 12,8 giorni. I pazienti DBP, presentavano, in-
RECLUTAMENTO DEL CAMPIONE E METODO
DI OSSERVAZIONE
Le informazioni sono state raccolte dalle cartelle cliniche di 44 pazienti maschi ammessi dal 1989 al 2000
presso il reparto di degenza uomini della III Clinica
Psichiatrica, Università di Roma “La Sapienza”, che
presentavano una diagnosi di Disturbo Borderline di
Personalità, secondo i criteri diagnostici del DSM IV
(23), in associazione o meno con altre diagnosi di
asse I o asse II.
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Tabella 1. Caratteristiche sociodemografiche del campione totale dei pazienti DBP e dei sottogruppi di pazienti considerati.
DBP= disturbo borderline di personalità; DBP-U= comorbidità con disturbi dell’umore; DBP-P= comorbidità con disturbi
psicotici; DBP-A= comorbidità con altri disturbi psichiatrici.
Caratteristiche
sociodemografiche
Totale
(N=44)
DBP
(N=22)
DBP-U
(N=14)
DBP-P
(N=3)
DBP-A
(N=5)
Età media(±DS)
Durata degenza
ospedaliera
Tentativi di suicidio
31.9±9.0
29.7±8.0
37.7±8.8
32.0±2.0
26.0±5.3
18.9±12.8
1.7±2.2
16.1±12.6
1,9±3,1
21.1±12.5
1.6±2.4
14.0±7.9
0.0
27.8±14.9
0.6±0.1
sieme al gruppo DBP-P, una più breve durata di degenza ospedaliera, con valori medi, rispettivamente
di 16,1 ± 12,6 e 14,0 ± 7,9 (Tabella 1).
4. Tentativi di suicidio si sono riscontrati, complessivamente, nell’anamnesi di 20 soggetti (45,4%). La frequenza più elevata di tentativi di suicidio è stata riscontrata nei pazienti DBP-U (1,6 ± 2,4) e DBP
(1,9 ± 3,1); nei soggetti DBP-P non sono stati riscontrati tentativi di suicidio (Tabella 1). Nei pazienti con anamnesi positiva per comportamenti
suicidari, il numero medio di tentativi per soggetto
era di 3,4 ± 2,7 nel gruppo DBP (N=12), di 3,8 ± 1,6
nei soggetti DBP-U (N=6) e di 1,5 ± 0,5 nei pazienti DBP-A (N=2).
5. Abuso di sostanze psicoattive è stato riscontrato in
23 soggetti (52,3%); le sostanze di abuso più frequenti sono risultate cannabis (N=17), psicostimolanti (cocaina, anfetamine) (N=11), alcool (N=9),
allucinogeni (N=5), oppiacei (N=5), ansiolitici
(N=3). L’abuso era presente nel 100% dei pazienti
DBP-P, nel 50 % dei pazienti DBP e DBP-U e nel
40 % dei pazienti DBP-A (Figura 1).
6. Familiarità positiva per disturbi psichiatrici in parenti di primo e secondo grado è stata riscontrata in
21 soggetti (47,7%); 14 pazienti presentavano una
storia familiare di disturbi dell’umore (31,8%), 6 di
abuso/dipendenza da sostanze psicoattive (13,6%),
Figura 1. Abuso di sostanze psicoattive nel campione totale e nei
sottogruppi specifici di riferimento
2 di schizofrenia (4,5%), uno di ritardo mentale
(2,3%) ed uno di disturbi del comportamento alimentare (2,3%). Familiarità per disturbi dell’umore era soprattutto evidente per i pazienti DBP-U
(42,9%), seguiti da DBP-P (33,3%), DBP (27,3%),
e DBP-A (20%). Storia familiare di tossicodipendenza era, al contrario, più frequente nei pazienti
DBP-P (66,7%) ed assente nei paziente DBP-A
(Tabella 2).
7. Il profilo medio del test MMPI è stato ottenuto da
N= 35 pazienti (Tabella 3). Data l’esiguità dei pazienti DBP-P e DBP-A e l’eterogeneità della dia-
Tabella 2. Familiarità per disturbi psichiatrici in parenti di I0 e II0 del campione totale dei pazienti DBP e dei sottogruppi di pazienti considerati. DBP= disturbo borderline di personalità; DBP-U= comorbidità con disturbi dell’umore; DBP-P= comorbidità
con disturbi psicotici; DBP-A= comorbidità con altri disturbi psichiatrici.
Familiarità
DBP = 22
DBP-U = 14
DBP-P = 3
DBP-A = 5
Totale = 44
Dist. dell’umore
Abuso di sostanze
Altro*
6 (27,3%)
6 (42,9%)
1 (33,3%)
1 (20%)
14 (31,8%)
3 (13,6%)
1 (7,1%)
2 (66,7%)
0 (0%)
6 (13,6%)
3 (13,6%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (20%)
4 (9%)
*Altro: 2 pz schizofrenia; 1 pz ritardo mentale; 1 pz disturbo del comportamento alimentare.
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Disturbo Borderline di Personalità
gnosi in questi gruppi per la valutazione dei punteggi alle scale del test sono stati considerati, oltre
al campione totale, soltanto i pazienti DBP (N=16)
e DBP-U (N=12). I punteggi più elevati nel campione totale riguardavano le scale D, Hy, Pd4K e
Sc1K; la scala D è risultata elevata in tutte le classi
di pazienti considerate, la Pd4K in tutte tranne
DBP-U; nei pazienti DBP-U e DBP-P non si sono
riscontrate elevazioni della scala Sc1K né della scala Hy (Tabella 3).
8. Tra le dimensioni psicopatologiche, “labilità affettiva”, “impulsività” e “rabbia” sono risultate le maggiormente rappresentate in tutte le classi di pazienti
considerate, essendo state riscontrate rispettivamente nel 88,6%, nel 70,4% e nel 54,5% del campione,
mentre la percentuale di “disturbi dell’identità del
sé” era del 40,9%, evidente soprattutto nei pazienti
DBP-P (100%) e DBP-U (50%) (Tabella 4).
9. 28 pazienti hanno eseguito un esame elettroencefalografico; di questi, 3 hanno presentato anomalie
degne di nota. Un paziente (DBP) mostrava una
“marcata alterazione specifica focale in sede centro
temporale sinistra anteriore con diffusione a tutto
l’ambito, con attività spontanea a 4-3 c/s, di medio
voltaggio”. Un secondo soggetto presentava invece
“alterazioni di grado molto modesto localizzate in
sede temporo-centrale destra con tendenza alla
propagazione alle regioni omologhe controlaterali
e comparsa di brevi sequenze di onde a 3-5 e 5-7 c/s
di media ampiezza, difasiche, a sommità puntuta”.
Il soggetto presentava da circa 6 anni una diagnosi
di epilessia temporale in trattamento stabilizzato di
mantenimento con fenobarbital. Dopo una settimana, tuttavia si ripeteva l’esame EEG, che dava esito
negativo. Il terzo paziente presentava una “modesta alterazione aspecifica emisferica destra incostante con prevalenza anteriore caratterizzata da
sub-rallentamento a 5-4 c/s”.
10. 23 pazienti hanno eseguito TC cerebrale. Di questi,
4 hanno presentato anomalie o varianti anatomiche
Tabella 3. Profilo MMPI del campione totale dei pazienti DBP e dei sottogruppi di pazienti considerati. DBP= disturbo borderline di personalità; DBP-U= comorbidità con disturbi dell’umore; DBP-P= comorbidità con disturbi psicotici; DBP-A= comorbidità con altri disturbi psichiatrici.
Profilo
MMPI
Totale
(N=35)
DBP
(N=16)
DBP-U
(N=12)
DBP-P
(N=3)
DBP-A
(N=4)
L
F
K
Hs+.5K
D
Hy
Pd+.4K
Mf
Pa
Pt+.1K
Sc+.1K
Ma+.2K
Si
4.3±3.9
17.2±9.8
9.9±5.3
17.6±7.9
30.1±11.8
27.6±9.7
28.5±9.6
27.4±10.1
15.3±7.1
34.1±14.8
40.2±17.9
22.2±8.4
22.3±9.8
3.9±2.7
15.7±8.6
9.6±4.8
17.5±7.2
28.6±10.3
25.3±8.1
29.3±8.8
27.1±8.3
14.4±5.9
34.9±13.9
49.6±17.5
23.4±7.8
20.9±8.8
3.8±3.1
17.4±10.4
9.5±6.3
17.1±6.6
31.9±16.4
25.5±13.8
25.8±13.3
27.1±8.3
15.4±9.0
34.1±18.2
38.1±21.5
19.5±10.7
23.8±12.4
6.3±3.8
15.7±7.0
12.0±6.1
14.7±6.4
29.7±4.0
31.0±3.5
30.0±1.0
32.3±4.0
16.3±4.6
24.0±13.4
35.3±15.7
22.3±4.0
20.3±7.2
5.4±3.7
22.6±13.7
10.8±5.4
20.4±5.6
31.6±8.9
30.2±4.8
31.0±3.7
26.2±6.8
17.2±8.1
37.4±12.1
50.0±12.9
24.0±6.8
24.8±9.4
Tabella 4. Distribuzione delle dimensioni psicopatologiche nel campione totale dei pazienti DBP e nei sottogruppi di pazienti
considerati. DBP= disturbo borderline di personalità; DBP-U= comorbidità con disturbi dell’umore; DBP-P= comorbidità con
disturbi psicotici; DBP-A= comorbidità con altri disturbi psichiatrici.
Dimensioni psicopatologiche
DBP = 22
DBP-U =14
DBP-P = 3
DBP-A = 5
Totale = 44
Labilità
affettiva
Impulsività
/aggressività
Dist. identità
del sé
Rabbia
21 (95,4%)
11 (78,6%)
3 (100%)
4 (80%)
39 (88,6%)
15 (68,1%)
11 (78,6%)
3 (100%)
2 (40%)
31 (70,4%)
6 (27,3%)
7 (50%)
3 (100%)
2 (40%)
18 (40,9%)
9 (40,9%)
9 (64,3%)
3 (100%)
3 (60%)
24 (54,5%)
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degne di nota. Due pazienti (1 paziente DBP-U, 1
paziente DBP-A) hanno presentato “un’asimmetria dell’SVST per prevalenza del ventricolo laterale di sinistra, con sistema ventricolare comunque in
asse rispetto alla linea mediana”. Un paziente
(DBP) presentava invece “un’ampia cisterna magna ed ampie cisterne vermiane superiori”, mentre
un altro (DBP-U) presentava “moderata dilatazione del sistema ventricolare, ampie scissure silviane
bilateralmente e moderata atrofia vermiana”.
11. I 44 pazienti considerati nello studio sono stati sottoposti a trattamento durante il periodo di degenza
ospedaliera, con farmaci appartamenti a diverse
classi, utilizzati da soli o in combinazione: antidepressivi triciclici (TCA), inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI), neurolettici tradizionali e non
(NL), stabilizzatori dell’umore (SU). I pazienti sono stati suddivisi in 9 gruppi in base agli schemi di
associazione somministrati durante la degenza
ospedaliera. 18 pazienti (40,9%) non hanno presentato sostanziali variazioni del quadro clinico, mentre 17 (38,6%) hanno manifestato un lieve miglioramento della sintomatologia e 9 (20,5 %) un marcato miglioramento (Tabella 5).
terapeutico. Data l’elevata frequenza di questa situazione, sono stati condotti numerosi studi per valutare
la natura di tale associazione. In generale è stato riscontrato che i pazienti borderline spesso soddisfano
criteri DSM-IV per alcuni comuni disturbi psichiatrici,
soprattutto depressione maggiore ed abuso di sostanze, in percentuale più elevata rispetto ad altre popolazioni di pazienti psichiatrici (10, 25, 26, 27, 28, 29). Recentemente è stata, inoltre, notata un’elevata associazione con disturbi d’ansia, più frequenti nei pazienti
borderline rispetto a quelli con altri disturbi di personalità. Più specificamente, nello studio di Zanarini et
al. (25) circa la metà dei pazienti borderline soddisfacevano i criteri DSM per disturbo da attacchi di panico, fobia sociale o disturbo post-traumatico da stress;
un terzo dei pazienti considerati in questo studio soddisfaceva i criteri per la fobia semplice e circa un sesto
risultavano affetti da agorafobia, disturbo ossessivo
compulsivo e disturbo d’ansia generalizzato.
La comorbidità con i disturbi dell’umore appare comunque la più rappresentata in letteratura e tale frequente associazione, soprattutto con distimia e ciclotimia, ha sollevato dubbi circa l’indipendenza diagnostica del DBP dai disturbi dell’umore (30). Tuttavia una
associazione tra DPB e disturbi dell’umore potrebbe
essere realmente considerata solo nel caso in cui entrambi i disturbi presentassero caratteristiche simili
nella fenomenologia, nel decorso, nella risposta al trattamento, nell’età d’insorgenza, nella familiarità e nella
neurobiologia. Tale evidenza è molte volte difficile da
dimostrare, persino in popolazioni di pazienti depressi
selezionati con attenzione. Gunderson ed Elliot (31)
suggeriscono che, nonostante l’elevata coesistenza tra
DPB e disturbo depressivo maggiore, non esiste evidenza che un disturbo predisponga all’altro e che i due
disturbi siano correlati, suggerendo quindi il concetto
di sindromi coesistenti (32). I dati del campione con-
DISCUSSIONE
DBP e comorbidità psichiatrica
Circa il 50 % dei pazienti con DBP ha presentato
l’evidenza di un disturbo psichiatrico di Asse I, in accordo con il dato che i pazienti con disturbo borderline
si presentano spesso con uno o più disturbi psichiatrici
di asse I. Questi disturbi possono, a volte, mascherare
la psicopatologia borderline, almeno in fase iniziale,
rendendo più difficili sia la diagnosi che il programma
Tabella 5. Schemi terapeutici adottati e percentuale di risposta in base al trattamento effettuato. TCA= antidepressivi triciclici;
SSRI= inibitori del re-uptake della serotonina; SU= stabilizzatori dell’umore; NL= neurolettici; BDZ= benzodiazepine. 0= stazionario; 1= lieve miglioramento; 2= marcato miglioramento.
Gruppi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Associazioni tra classi
farmacologiche
N
(pz)
0
N (%)
1
N (%)
2
N (%)
TCA, SU, BDZ
TCA, SU, NL, BDZ
SSRI, SU, BDZ
SSRI, SU, NL, BDZ
TCA, SSRI, SU, NL, BDZ
NL, BDZ
SU, BDZ
NL, SU, BDZ
BDZ
5
3
10
6
4
5
5
2
4
1 (20%)
1 (33%)
4 (40%)
0
1 (25%)
3 (60%)
2 (40%)
2(100%)
4(100%)
3 (60%)
1 (33%)
4 (40%)
5 (83%)
1 (25%)
2 (40%)
1 (20%)
0
0
1 (20%)
1 (33%)
2 (20%)
1 (17%)
2 (50%)
0
2 (40%)
0
0
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Disturbo Borderline di Personalità
fermano la prevalenza, se non l’esclusività, dell’associazione di DBP con Disturbi dell’Umore, a sostegno
dell’ipotesi dell’eterogeneità patogenetica di tale associazione.
schile. Nello studio di Oldham (32) l’assunzione di sostanze psicoattive è risultata particolarmente evidente
in soggetti con diagnosi di DBP e disturbo istrionico di
personalità. Una delle caratteristiche principali del
DBP, così come per il disturbo antisociale di personalità, è l’impulsività che, a sua volta, contribuirebbe
all’origine delle condotte tossicofiliche. Fino all’introduzione di interviste diagnostiche semi-strutturate per
i disturbi di asse II, tutti i dati riguardavano il disturbo antisociale di personalità. Solo recentemente, quindi, la ricerca si è rivolta allo studio della prevalenza di
queste condotte nel DBP ed i dati non sono quindi
omogenei, anche per l’obiettiva difficoltà di distinguere il DBP dal Disturbo Antisociale di Personalità. Nel
nostro campione l’abuso di sostanze psicoattive è stato riscontrato nel 52,3 % di soggetti ed i risultati sono
quindi in linea con quanto esposto nella letteratura internazionale. Infatti, come riportato da Skodol et al.
(33), nei 1483 pazienti borderline con abuso di sostanze, presenti in 12 studi precedentemente pubblicati, la
percentuale di pazienti abusatori è risultata essere di
circa il 60%. I pazienti abusatori di sostanze mostravano rispetto agli altri una più giovane età, suggerendo la
possibilità che potessero aver avuto in una fase precoce del loro sviluppo difficoltà di relazioni ambientali
predisponenti all’abuso di sostanze, anche alla luce
della documentata continuità tra disturbi della condotta e dell’adattamento ed abuso di sostanze in adolescenza (34, 35).
DBP e tentativi di suicidio
La diagnosi di DBP è di frequente riscontro in pazienti vittime di suicidio (36, 37) ed in soggetti con tentativi di suicidio (38) e comportamenti autolesivi (39).
Allo stesso modo tentativi di suicidio e suicidi portati
a termine presentano un’elevata prevalenza in pazienti borderline (40). L’incidenza descritta di comportamenti suicidari in pazienti con DBP varia tra il 3% ed
il 9,5%41 ed in uno studio di Soloff et al. (42), riguardante pazienti borderline ricoverati in ambiente psichiatrico, circa il 73% aveva presentato almeno un tentativo di suicidio nel corso della propria vita; questi ultimi pazienti presentavano una media di 3,4 (DS= 2,9)
tentativi di suicidio. Le principali caratteristiche associate a comportamenti autolesivi, in generale, sono risultate labilità affettiva (43, 44), aggressività, impulsività (42) e mancanza di speranza (45, 46), con particolare rilevanza per queste ultime due. Anche la contemporanea presenza di un Disturbo dell’Umore potrebbe
essere associata ad un maggiore riscontro di comportamenti suicidari in pazienti borderline, soprattutto per
quanto riguarda la pianificazione oggettiva dell’atto
autolesivo (47). I risultati di questo studio sono sostanzialmente in linea con quanto presente nella letteratura internazionale, soprattutto per i pazienti DBP e
DBP-U, con una prevalenza del tasso di suicidi nel
campione totale, però, leggermente inferiore rispetto a
quanto sopra riportato. Nel riscontro di una elevata
frequenza di comportamenti autolesivi è comunque
importante tenere conto dell’elevata incidenza di tentativi dimostrativi, effettuati come reazione immediata
a difficoltà nelle relazioni interpersonali, con una pianificazione oggettiva meno scrupolosa ed una minore
evidenza di intento letale rispetto ai TS di pazienti depressi (48, 49). Inoltre, la stessa situazione in cui è avvenuta l’osservazione, ovvero il ricovero successivo al
TS, ha almeno in parte selezionato pazienti con tendenza a mettere in atto gesti dimostrativi, con esito
quindi non letale e passibili di successivo intervento.
DBP e familiarità
Circa la metà dei pazienti osservati avevano una familiarità positiva per disturbi psichiatrici, in particolare per disturbi dell’umore. Vari studi hanno investigato la frequenza di disturbi dell’umore nei familiari di
primo grado di pazienti DBP (50, 51, 52, 53). L’incidenza di depressione sembrerebbe essere più elevata
nei parenti di pazienti borderline rispetto a familiari di
pazienti schizofrenici, ma non rispetto alla popolazione generale e soprattutto ai familiari di pazienti depressi (54). Inoltre, gli studi di familiarità per popolazioni di pazienti depressi non hanno trovato una aumentata incidenza di pazienti borderline tra i parenti di
primo grado (55, 56). Questi risultati porterebbero alla conclusione che la relazione familiare tra DBP, depressione ed altri disturbi psichiatrici sembrerebbe
quantomeno discutibile. Nel presente studio i disturbi
psichiatrici più rappresentati nella storia familiare sono risultati i Disturbi dell’Umore, soprattutto in pazienti DBP-U, e i Disturbi da Uso di Sostanze, più evidenti nei pazienti DBP e DBP-P, mentre di scarsa rile-
DBP ed abuso di sostanze psicoattive
Tra i disturbi di Asse I in comorbidità con il DBP un
ruolo sicuramente importante è occupato dai Disturbi
da Uso di Sostanze, soprattutto in soggetti di sesso ma-
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Orlandi V, et al
vanza è risultata la familiarità per disturbi psicotici ed
altri disturbi psichiatrici. La presenza di una storia familiare positiva per disturbi della sfera affettiva appare, in questo campione, legata soprattutto alla contemporanea presenza in pazienti DBP di un Disturbo dell’Umore, confermando quindi la relativa indipendenza
tra questi disturbi, almeno dal punto di vista dell’ereditarietà.
Kernberg (57) suggeriva come la condizione borderline potesse avere una genesi ereditaria. Sebbene solo
pochi studi siano stati condotti sull’argomento, il DBP
non sembrerebbe presentare una reale componente
ereditaria, ma il suo sviluppo sembrerebbe piuttosto
legato a fattori ambientali, condivisi dai membri di una
stessa famiglia. D’altro lato, e più realisticamente, alcuni studi riportano una modalità di trasmissione ereditaria per quanto riguarda alcune dimensioni di personalità del DBP, tra cui soprattutto l’impulsività (58).
va, impulsività/aggressività ed ansia/inibizione) e rappresentano un possibile continuum nell’espressione clinica tra disturbi di asse I e II. Variazioni in gravità rispetto ad ogni dimensione ed interazioni intercorrenti
tra queste possono essere responsabili dell’intensa variabilità biologica che contribuisce ai molti stili temperamentali caratteristici dei disturbi di personalità. Per
esempio, i criteri per i disturbi di personalità di cluster B
includono sia la dimensione labilità affettiva che impulsività /aggressività. Quest’ultima dimensione, in assenza
di una prominente instabilità negli affetti, è più caratteristica di pazienti antisociali, mentre l’instabilità affettiva da sola si potrebbe trovare associata alla ciclotimia o
a disturbi del cluster C. Disturbi di personalità gravi come il DBP generalmente mostrano alterazioni riguardanti molte di queste dimensioni (61). Nel presente studio le dimensioni psicopatologiche labilità affettiva, impulsività e disturbi dell’identità del sé sono risultate le
maggiormente rappresentate in tutte le classi di pazienti considerate, mentre la presenza di rabbia era evidente soprattutto nei pazienti DBP-U e DBP-P.
DBP, MMPI e dimensioni psicopatologiche
Per valutare il profilo di personalità dei pazienti con
DBP il test più utilizzato in letteratura è stato l’MMPI.
Alcuni studi si sono proposti di identificare se specifici profili MMPI possano essere associati al DBP. Resnick et al. (59) hanno notato come le scale maggiormente rappresentate fossero F, D, PD, PA, PT e SC. Un
tale profilo può essere interpretato, in base al contenuto degli items, come quello di un soggetto tendenzialmente nevrotico, distimico, sospettoso, con ritiro sociale, con scarsa progettualità, con instabilità affettiva ed
incapacità a predire le conseguenze delle proprie azioni. Widiger et al. (60) hanno dimostrato come le caratteristiche intrinseche dei criteri diagnostici del DSMIV per i disturbi di personalità rendano difficile e limitativo il tentativo di identificare un profilo specifico
per il DBP, a causa di frequenti sovrapposizioni ed eterogeneità di sintomi e comportamenti.
In questo studio il profilo medio del test MMPI è
stato ottenuto da N= 35 pazienti. I punteggi più elevati nel campione totale riguardavano le scale D, Hy,
Pd4K e Sc1K; la scala D è risultata elevata in tutte le
classi di pazienti considerate, non soltanto in quelli con
concomitante depressione, la Pd4K in tutte tranne
DBP-U; nei pazienti DBP-U e DBP-P non si sono riscontrate elevazioni della scala Sc1K né della scala Hy.
I disturbi di personalità possono essere interpretati
secondo un modello che rende possibile concettualizzarli in base a dimensioni psicobiologiche fondamentali. Gli aspetti dimensionali dei disturbi di personalità
possono essere ricondotti a quattro elementi principali
(organizzazione cognitivo/percettiva, instabilità affetti-
DBP ed EEG
Malgrado il DBP sia il disturbo di personalità più frequentemente diagnosticato (62), i processi fisiopatologici sottesi rimangono ancora poco chiari. Tra i vari fattori
ipotizzati sono stati proposti anche fenomeni associati
all’epilessia, in particolare del lobo temporale, in quanto
alcune delle caratteristiche dei pazienti DBP ricordano
le caratteristiche psicopatologiche a volte osservate in
pazienti epilettici con epilessia complessa parziale (63,
64). Malgrado alcuni dati inizialmente suggestivi, tuttavia (65, 66, 67), studi più recenti tendono ad indicare l’assenza di associazione tra epilessia e DBP (68, 69) suggerendo, invece, la possibile presenza di anomalie diffuse
dell’attività elettrica, indicative di disfunzioni elettroencefalografiche non riconducibili a specifiche entità diagnostiche, come per esempio l’elevato riscontro di attività ad onde lente (70). Tuttavia anche quest’ultimo dato
rimane controverso (71, 72). Presenza di attività theta è
stata recentemente associata a comportamenti autolesivi in pazienti borderline di sesso femminile e correlata alla presenza di fenomeni dissociativi (21). Nel presente
campione, alterazioni EEG sono state riscontrate nel
10.7% dei soggetti esaminati (N=3) ed in due circostanze riguardavano l’area temporale, una volta a destra, l’altra a sinistra. Data l’esiguità del numero di soggetti sottoposti ad EEG e la contemporanea presenza di terapia
farmacologica in atto, è difficile fornire un’interpretazione costruttiva dei risultati, sottolineando comunque
l’importanza della ricerca in questo campo.
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Disturbo Borderline di Personalità
DBP e quadri neuroanatomici
finite, derivate da fattori in parte costituzionali ed in
parte temperamentali che, data la loro natura biologica, potrebbero essere suscettibili di un intervento farmacologico (77, 78). Il secondo modello, che è di natura dimensionale, suggerisce che il trattamento farmacologico dei disturbi di personalità potrebbe essere
meglio spiegato nell’identificare i sintomi centrali del
disturbo, che riflettono delle alterazioni biologiche di
base, e trattarli indipendentemente dalla categoria diagnostica (61, 79, 80). Il terzo modello, invece, prevede
che gli effetti positivi della farmacoterapia nei disturbi
di personalità derivino dal trattamento dei disturbi di
asse I in comorbidità, i quali potrebbero essere mascherati dalla presenza di una prominente patologia di
personalità (76).
Allo stato attuale le classi farmacologiche più utilizzate nel trattamento del disturbo borderline di personalità sono gli inibitori del re-uptake della serotonina,
i neurolettici, il litio e gli stabilizzanti dell’umore, i triciclici, gli IMAO e le benzodiazepine.
I neurolettici a basso dosaggio sono stati, soprattutto
nel passto, i farmaci più comunemente studiati nel trattamento di pazienti DBP. I dosaggi utilizzati sono più
bassi rispetto alle dosi normalmente utilizzate nella
schizofrenia, con dosi medie giornaliere di circa 100200 mg equivalenti di clorpromazina. Gli effetti terapeutici riguardavano soprattutto un miglioramento
dell’umore, dell’ansia, dei comportamenti suicidari e
dei sintomi psicotici e sarebbero più evidenti in relazione alla gravità del quadro clinico (81). Recentemente sono stati pubblicati case reports e studi a cielo
aperto riguardanti l’utilizzo di clozapina, risperidone
ed olanzapina, ma, sebbene ci siano evidenze di miglioramento in alcune aree sintomatologiche, non è ancora possibile trarre conclusioni definitive (82).
Rispetto agli antipsicotici, gli antidepressivi triciclici
hanno presentato, invece, minori effetti terapeutici, essendosi dimostrati efficaci soprattutto in caso di comorbidità con definiti disturbi dell’umore di asse I, con
peraltro un tasso di risposta inferiore rispetto ai pazienti esclusivamente depressi (80). D’altro canto gli
IMAO sarebbero efficaci su un ampio spettro di sintomi, quali impulsività, rabbia/ostilità e “depressione atipica”; tuttavia le restrizioni alimentari connesse al loro
utilizzo ed il rischio potenziale in seguito all’associazione con alcool, di frequente abuso nei pazienti DBP,
non li rendono tra i farmaci di prima scelta in questo
tipo di disturbi81. Buona efficacia e maneggevolezza
hanno dimostrato, invece, gli SSRI soprattutto per
quanto riguarda le dimensioni rabbia/ostilità, impulsività/aggressività ed i sintomi depressivi (18, 22). Anche
per la venlafaxina sono stati riferiti risultati positivi,
soprattutto nel controllare ed in alcuni casi eliminare
Gli studi di neuroimaging nel disturbo borderline di
personalità non hanno portato fino ad oggi a risultati
conclusivi. Lucas et al. (73) hanno esaminato alla TC la
VBR, l’ampiezza del terzo ventricolo e l’eventuale presenza di una atrofia del lobo frontale in un gruppo di pazienti con DBP ed in un gruppo di volontari sani. Gli autori non hanno riscontrato alcuna differenza significativa per questi aspetti, tranne una minore ampiezza del
terzo ventricolo evidente sia nei pazienti DBP che in
tutti i soggetti volontari di sesso femminile, concludendo, quindi, che i pazienti con DBP non mostrano alcuna
anomalia di morfologia cerebrale. Uno studio di RMN
ha mostrato una riduzione del volume ippocampale e
forse dell’amigdala in pazienti DBP di sesso femminile
(74), mentre altri autori hanno riscontrato un ridotto
volume del lobo frontale in un campione di soggetti con
DBP confrontati con soggetti sani ed una assenza di differenze significative nei volumi del lobo temporale, ventricoli laterali ed emisferi cerebrali (75).
23 pazienti del campione sono stati sottoposti a TC
cerebrale; di questi, 4 hanno presentato anomalie o varianti anatomiche degne di nota quali un’asimmetria
dell’SVST per prevalenza del ventricolo laterale di sinistra, un’ampia cisterna magna ed ampie cisterne vermiane superiori, una moderata dilatazione del sistema
ventricolare, ampie scissure silviane bilateralmente e
moderata atrofia vermiana. Data l’esiguità dei pazienti sottoposti a TC nel nostro campione e la probabile
casualità dei reperti ottenuti, non si ritiene opportuno
trarre alcuna conclusione. Si tratta, infatti, di dati piuttosto aspecifici, presenti anche e soprattutto in altre
patologie psichiatriche, per esempio disturbi psicotici e
demenza, e non replicati in altri studi condotti su questa area della ricerca. Inoltre, la quasi totalità di questi
pazienti presentava una condizione di comorbidità psichiatrica in asse I, rendendo, quindi, di difficile lettura
l’interpretazione dei reperti ottenuti.
DBP e farmacoterapia
Per poter cercare di fronteggiare la confusione generata dalla mancanza di chiare linee-guida per la terapia
di pazienti DBP, sono stati proposti tre modelli operativi, ognuno in grado di chiarire una parte dell’intricato mosaico costituito dai disturbi di personalità. Questi
tre modelli sono: 1) trattare il disturbo come tale; 2)
trattare i clusters sintomatologici associati; 3) trattare
i disturbi di asse I associati (76).
Alla base del I modello si trova la teoria che vede i
disturbi di personalità come entità nosologiche ben de-
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campo”, più vicini, nella loro variabilità, all’intensa
complessità sintomatica che costituisce, forse, la più
specifica caratteristica clinica del disturbo.
le componenti autolesive (22). Il litio e gli altri stabilizzatori dell’umore, tra questi carbamazepina ed acido
valproico in particolare, sembrano essere i farmaci più
efficaci nel controllare l’impulsività e l’aggressività frequentemente riscontrate nel DBP e mostrano qualche
effetto anche sulla instabilità affettiva, risultando invece poco utili nel trattamento dei sintomi depressivi e
psicotici (22). Le benzodiazepine ed altri tranquillanti
minori potrebbero essere utili nel migliorare i sintomi
della sfera ansiosa e sono stati associati ad un miglioramento dell’ostilità, della sospettosità e del sonno; il
loro utilizzo non è però privo di rischi a causa della loro propensione a determinare condotte di abuso o dipendenza farmacologica, disinibizione di comportamenti violenti e/o suicidari ed induzione di comportamenti aggressivi (es. “Librium rage”) (80).
Gli schemi terapeutici associati ad una maggiore percentuale di miglioramento delle condizioni cliniche, in
questa casistica, sono risultati quelli che comprendevano più classi farmacologiche utilizzate contemporaneamente (TCA, SSRI, SU, NL, BDZ), dando quindi sostegno all’utilità di un approccio terapeutico che tenga
conto della multidimensionalità psicopatologica.
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CONCLUSIONI
I dati del campione studiato sono nel complesso in
accordo con quanto già riportato in letteratura. Il disturbo borderline di personalità si riscontra frequentemente associato a disturbi di asse I, soprattutto Disturbi dell’Umore, Disturbi da Uso di Sostanze e Disturbi
d’Ansia, pur mantenendo una certa indipendenza diagnostica sottolineata, almeno in parte, dalla presenza
di alterazioni elettroencefalografiche, relativamente
specifiche. Il DBP sembrerebbe essere caratterizzato,
sul piano psicopatologico, dalla presenza di quattro dimensioni psicopatologiche principali quali, organizzazione cognitivo/percettiva, instabilità affettiva, impulsività/aggressività ed ansia/inibizione, legate ad anomalie psico-biologiche in parte geneticamente trasmesse ed in parte di natura ambientale, che potrebbero costituire il target della terapia farmacologica; questa è, di fatto, accettata quasi in maniera unanime come fondamentale sussidio e supporto ad altre modalità
terapeutiche indicate nel trattamento di questo disturbo. Comunque, nonostante l’elevato interesse che il
DBP ha destato nella letteratura internazionale, molti
quesiti rimangono tuttora irrisolti, lasciando alla ricerca scientifica numerosi nodi da sciogliere, sia in termini eziopatogenetici che terapeutici. La difficoltà di studiare pazienti di questo tipo in valutazioni controllate
rende utile la considerazione di dati clinici raccolti “sul
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