L’intervento nei disturbi
dell’alimentazione: aspetti psichiatrici
e psicologici
Alberto Siracusano
Direttore del Dipartimento di Medicina dei Sistemi
Professore Ordinario di Psichiatria
Università di Roma Tor Vergata
Giuseppe L. Palma
Presidente del Consiglio Nazionale degli Psicologi - Roma
Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella
prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione
Presupposti base
Carl Warner, Cucumber Bridge
Agenda
Due principi generali sono alla base del
trattamento dei disturbi dell’alimentazione
1. Approccio multidimensionale,
interdisciplinare, integrato;
2. Creazione di un’alleanza terapeutica cur
3. Individualizzazione Cure
Obiettivi e strumenti terapeutici
L’alleanza terapeutica
Psicoterapie basate sull’evidenza
Interventi per la famiglia
Trattamenti farmacologici
Agenda
Obiettivi e strumenti terapeutici
L’alleanza terapeutica
Psicoterapie basate sull’evidenza
Interventi per la famiglia
Trattamenti farmacologici
L’alleanza terapeutica nei DCA
Carl Warner, Fruit Balloons and Cart
L’alleanza terapeutica è la base relazionale sulla quale costruire
un progetto terapeutico.
• I primi incontri tra paziente, medico e familiari sono decisivi
per instaurare un rapporto di fiducia e collaborazione
necessario al progetto terapeutico.
• Il colloquio non deve essere limitato al peso ma alla
comprensione allargata del significato dei sintomi fisici e
comportamentali.
• È fondamentale affrontare sin dall’inizio l’ambivalenza del
paziente nei confronti della cura.
In ogni trattamento per i DCA è essenziale adottare uno stile terapeutico
coinvolgente: trasmettere
empatia, comprensione, promuovere un rapporto di
.
fiducia e fornire un chiaro quadro di quello che il trattamento comporta
Agenda
Obiettivi e strumenti terapeutici
L’alleanza terapeutica
Psicoterapie basate sull’evidenza
Interventi per la famiglia
Trattamenti farmacologici
Psicoterapie basate sull’evidenza nei DCA
Le psicoterapie basate sull’evidenza
(evidence-based) sono trattamenti
psicoterapeutici la cui efficacia è stata
dimostrata sia da studi clinici randomizzati
e controllati sia da studi di metanalisi
Tabella 9. Lo status artis del trattamento psicoterapeutico nei DCA
Anoressia Nervosa
Non ci sono trattamenti basati sull’evidenza per gli adulti
La terapia basata sulla famiglia nei pazienti più giovani determina
una remissione del 50% in pazienti con Anoressia
Bulimia Nervosa
La terapia cognitivo comportamentale per la bulimia (CBT-BN)
e la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) sono
i trattamenti più efficaci per li pazienti con Bulimia
Binge eating disorder
La CBT-BN permette di ottenere una remissione delle abbuffate in circa
il 50-60%
La IPT, individuale o di gruppo, adattata per il BED permette di ottenere
una remissione delle abbuffate in circa il 50-60% dei casi
La terapia comportamentale per la perdita di peso (BWL) permette di
ottenere in breve tempo una riduzione delle abbuffate e un calo di peso
Anoressia-Psicoterapie basate sull’evidenza
Le evidenze che riguardano la psicoterapia
per l’Anoressia Nervosa sono poche
Perchè?
Carl Warner, Gondola
È difficile effettuare studi clinici controllati in
pazienti
• non stabilizzati
• poco collaboranti
• con una scarsa aderenza ai trattamenti.
La psicoterapia è considerata essenziale nel trattamento dell’AN. Ci
sono forti evidenze dell’efficacia della terapia basata sulla
famiglia e della CBT migliorata (CBT-E)
Anoressia -Psicoterapia Basata sulla Famiglia
Van Gogh, I mangiatori di patate, 1885
•
•
La psicoterapia basata sulla famiglia è efficace nei pazienti
giovani con AN che vivono all’interno di una famiglia integra.
Ha la durata di un anno e prevede 24 sedute.
Si svolge in tre fasi:
1. Fase uno: i genitori sono assolti dalla responsabilità di causare il
disturbo e sono complimentati per gli aspetti positivi del loro ruolo
genitoriale.
2. Fase due: i genitori sono aiutati a trasferire il controllo
dell’alimentazione e del peso al figlio con modalità appropriate per
l’età.
1. Fase tre: è focalizzata sullo stabilire una relazione salutare tra
i genitori e l’adolescente.
È mirata a promuovere il controllo genitoriale attraverso i pasti
familiari dell’adolescente.
Determina un tasso di remissione di circa il 50%.
Anoressia-CBT-E (enhanced)
La Cognitive Behaviour Therapy Enhanced (CBT-E)
sembra essere un trattamento promettente per la cura dei
pazienti con AN sia adulti che adolescenti.
Il trattamento può essere somministrato secondo due modalità:
• focalizzata (CBT-Ef): affronta esclusivamente i processi
che mantengono la psicopatologia specifica dei disturbi
Carl Warner, Gabbage Sea
dell’alimentazione
• allargata (CBT-Eb): affronta uno o più delle seguenti
problematiche: perfezionismo, bassa autostima, problemi
interpersonali.
Due intensità di somministrazione a seconda del peso del paziente:
1.20 sedute in 20 settimane per i pazienti con indice di massa corporea >17,5
kg/m2
2. 40 sedute in 40 settimane per i pazienti con indice di massa corporea ≤17,5
kg/m2.
Bulimia-Psicoterapie basate sull’evidenza
Per la Bulimia Nervosa (BN) ci sono forti
evidenze sull’uso della Terapia Cognitivo
Comportamentale (CBT) e della Terapia
Interpersonale (IPT).
Carl Warner, Coral Scape
La psicoterapia può essere l’unico trattamento
utilizzato in assenza di gravi complicanze mediche e
comorbidità psichiatriche.
Bulimia-CBT BN
Botero, Picnic,1989
•
•
•
•
19 sedute individuali, della durata di 50 minuti, per un periodo di
4-5 mesi. Il trattamento è diviso in tre fasi:
1. Fase uno (prime otto sedute): orientamento del paziente nei
confronti del trattamento, educazione sul disturbo e sui
meccanismi che lo mantengono, apprendimento dell’uso
dell’auto-monitoraggio, misurazione settimanale del peso e
introduzione di uno schema regolare di alimentazione.
2. Fase due (otto sedute) affronta la restrizione dietetica
cognitiva e le convinzioni disfunzionali nei confronti del peso e
della forma del corpo.
3. Fase tre (tre sedute) comprende la conclusione della terapia e
la prevenzione delle ricadute.
Diminuzione nella frequenza delle abbuffate
Riduzione dei livelli di restrizione alimentare
Riduzione della preoccupazione per il peso e per la forma del corpo
Aumento dell’autostima e una riduzione dei comportamenti impulsivi.
Bulimia-Terapia Interpersonale
Consiste in 15-20 sessioni della durata di 50 minuti per un
periodo di 4-5 mesi.
Carl Warner, Tuscan Landscape
Il trattamento è diviso in tre fasi:
1. Prima fase: identifica i problemi interpersonali che
contribuiscono al mantenimento del disturbo dell’alimentazione
2. Seconda fase: uno o più di questi problemi diventano
l’obiettivo del trattamento e il paziente è incoraggiato a riflettere
profondamente su di essi e su come affrontarli
3. Terza fase: si rivedono i risultati ottenuti e si prepara la
conclusione del trattamento.
È una terapia focalizzata esclusivamente sui meccanismi di relazione interpersonali
BED-Psicoterapie basate sull’evidenza
Carl Warner, Broccoli Forest
Le psicoterapie efficaci nella BN sono
efficaci anche per il BED.
La CBT- BN adattata per il BED
determina tassi di remissione del 50%60%.
La IPT sia individuale che di gruppo
ha dato risultati simili alla CBT-BN.
BED-CBT-BN
Carl Warner, Cheese Volcano
La CBT BN BED affronta:
• l’esame delle idee disfunzionali
• l’identificazione degli stati emotivi che
possono innescare le abbuffate e lo
sviluppo di modalità più funzionali per
fronteggiarli.
• Enfatizza la capacità di mangiare in modo adeguato
• Permette di ottenere una remissione delle abbuffate in circa il 5060% dei casi.
• I pazienti ricevono informazioni sui rischi legati all’obesità, sugli effetti
benefici dell’attività fisica e sul valore calorico degli alimenti.
BED-Terapia comportamentale per la
perdita di peso
Promuove una moderata restrizione calorica,
un miglioramento delle abitudini e un
aumento dell’attività fisica
Carl Warner, Banana Balloon
•
•
•
riduzione delle abbuffate simile alla CBT e alla IPT
calo di peso nei pazienti in cui coesiste l’obesità
a due anni di follow-up si verifica il recupero del peso
perduto
Auto Aiuto con i manuali nei DCA
Carl Warner, Bread Village
I manuali di auto-aiuto possono essere usati in vari
modi:
• come unica forma di cura seguita dall’individuo
(auto-aiuto puro)
• con il supporto di un professionista anche non
specializzato nella cura dei disturbi dell’alimentazione,
come un medico di base (auto-aiuto guidato)
• come aggiunta a un intervento specialistico.
Si può ottenere la remissione completa degli episodi di
abbuffate in circa il 30% dei pazienti, e in circa il 50-60% una
riduzione significativa del loro numero.
Agenda
Obiettivi e strumenti terapeutici
L’alleanza terapeutica
Psicoterapie basate sull’evidenza
Interventi per la famiglia
Trattamenti farmacologici
Interventi per la Famiglia
Il trattamento dovrebbe sempre prevedere un’attenzione
particolare al rapporto con i genitori o il partner dei pazienti.
L’approccio più utilizzato è quello PSICOEDUCATIVO che
fornisce informazioni su:
Botero, Casa di Marta Pintuco, 2001
•
•
•
•
Sulla malattia
Sui suoi sintomi
Sulle caratteristiche dell’evoluzione a breve e lungo termine
Sulle indicazioni e sui livelli più o meno intensivi del
trattamento.
Diminuiscono:
¾ il carico familiare
¾ il coinvolgimento emotivo
¾ gli atteggiamenti critici nei confronti
¾ del paziente
Agenda
Obiettivi e strumenti terapeutici
L’alleanza terapeutica
Psicoterapie basate sull’evidenza
Interventi per la famiglia
Trattamenti farmacologici
Trattamenti psicofarmacologici
Carl Warner, Lettuce Seascape
Gli obiettivi che bisogna raggiungere sono:
• la cura delle patologie psichiatriche che si
associano frequentemente a questi disturbi
• contribuire alla risoluzione dei sintomi specifici
dei disturbi dell’alimentazione.
In Italia la fluoxetina è l’unico farmaco approvato specificamente per il
.
trattamento di un disturbo
dell’alimentazione (la bulimia nervosa), mentre
l’uso degli altri farmaci è da ritenersi off-label.
Anoressia-Terapia farmacologica (I)
Antidepressivi
TCA
IMAO
SSRI
SNRI
Carl Warner, Tuscan Kitchen
Antipsicotici
Clorpromazina
Aloperidolo
Pimozide
Risperidone
Amisulpiride
Aripiprazolo
Olanzapina
• Efficaci sui Sintomi depressivi
Ansia e Ossessioni compulsioni
•
Nessun efficacia sul nucleo
psicopatologico (Ricerca della magrezza
e Distorsione dell’immagine corporea)
Efficaci sull’aumento del peso ma PEGGIORANO la
psicopatologia del disturbo
Efficace su:
•Sintomi ansiosi-depressivi
•Ossessioni-compulsioni
•Aggressività
•Ostilità
•Disturbo dell’immagine corporea.
Anoressia-Terapia Farmacologica (II)
Carl Warner, Celery Forest
Terapia ormonale estro-progestinica
É indicata quando:
1. persiste l’amenorrea nonostante l’acquisizione di un indice di
massa corporea normale, il mantenimento di un apporto
calorico adeguato e la normalizzazione dell’attività fisica
2. è necessaria una contraccezione
3. dopo la normalizzazione del peso corporeo, risultino
presenti alcune patologie mediche associate (ad esempio, ovaio
policistico).
Altri farmaci
Efficaci per il controllo del
ciproeptadina
senso di fame e sazietà
pro-cinetici
clonidina, cicloserina e sali di litio
naloxone e naltrexone
Efficaci sul comportamento bulimico purgativo
zinco
effetti positivi sul recupero di peso e sui sintomi ansiosi e depressivi della malattia, ma
non sul suo nucleo psicopatologico
Bulimia-Terapia Farmacologica
Antidepressivi
Carl Warner, Parmesan Cliffs
•
•
•
•
•
•
SSRI (Fluoxetina)
SNRI
Mianserina
Bupropione
Reboxetina
Trazodone
• Riduzione della
frequenza degli episodi di
abbuffate e dei
comportamenti di
compenso nel 60-70%
dei casi
• Interruzione di questi
comportamenti nel 2030% dei casi.
Antipsicotici
Studi con l’aripiprazolo hanno mostrato risultati
promettenti.
BED-Terapia Farmacologica
Antidepressivi
TCA
SSRI
SNRI
Reboxetina
• Efficaci per la riduzione delle abbuffate
• Nessun efficacia sul peso e sulla sindrome
metabolica
Carl Warner, Garlicshire
Altri farmaci
D-fenfluramina
Sibutramina
. Topiramato
• Efficaci sulle crisi di abbuffate
• Nessuna efficacia su altri aspetti psicopatologici
• Efficaci nel ridurre la frequenza delle crisi di abbuffate
• Poco efficaci sul peso
Guttuso, l mangiatore di spaghetti,1956
Il mangiare costituisce “ un
linguaggio nel quale la società
traduce inconsciamente la
propria struttura o addirittura
rivela, sempre senza saperlo, le
proprie contraddizioni”
Levi Strauss, 1971
