disturbi pervasivi dello sviluppo (seconda parte)

LEZIONE:
“DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO (SECONDA PARTE)”
PROF. RENZO VIANELLO
Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (Seconda parte)
Indice
1 IL DISTURBO DI ASPERGER --------------------------------------------------------------------------------------------- 3 2 TEORIA DELLA MENTE --------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 3 FUNZIONI ESECUTIVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 4 RICERCA DI COERENZA CENTRALE --------------------------------------------------------------------------------- 9 Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (Seconda parte)
1 Il disturbo di Asperger
Iniziamo questa lezione considerando quelli che sono chiamati anche “autistici intelligenti”
(o con disturbo di Asperger). Di norma sono quelli che conosciamo attraverso i filmati televisivi, i
film. Purtroppo sono una minoranza dei disturbi pervasivi dello sviluppo (ma hanno sempre
interessato moltissimo).
Nella slide che vi propongo (opera di alcuni miei studenti) si parla di TEMPLE GRANDIN:
una persona autistica ad alto funzionamento, che faceva un mestiere molto particolare (lo si vede
dalle foto delle diapositive) e cioè costruiva macchinari che servono per dar da mangiare agli
animali. È molto brava in questo lavoro. Va a fare conferenze in giro, anche per raccontare che cosa
significa essere autistici. Si è laureata, ma ha i tratti dei disturbi pervasivi dello sviluppo e cioè
minore interesse per gli aspetti sociali e per gli aspetti della comunicazione.
In uno dei due testi d’esame (Disabilità intellettive) cito, in un apposito paragrafo, alcune
cose molto interessanti di Temple Grandin. Per esempio, racconta come pensa e fa notare, in
pratica, che ha scarsissimo pensiero verbale e non ha quelli che noi chiamiamo concetti. Ad
esempio dice: quando io parlo di un gatto, non ho il concetto di gatto; io mi ricordo i gatti che ho
visto nella mia vita e dove li ho visti. Cioè sostiene attraverso le sue capacità visuo-spaziali, ciò che
noi facciamo attraverso gli aspetti verbali e concettuali. Vuol dire questo che tutte le persone con
Sindrome di Asperger pensano in questo modo? No. Vuol dire che alcune persone con Sindrome di
Asperger possono pensare in questo modo. Questo ci ricorda che, probabilmente, vi sono tanti
Autismi diversi (anche se hanno in comune alcune caratteristiche cruciali che abbiamo già
considerato).
Qual è la discriminante fra il disturbo di Asperger e le altre forme di autismo? L’Intelligenza
(sono chiamati anche con espressione inglese High Functioning, cioè con alto funzionamento
intellettivo). Si usa il criterio: c’è o non c’è un Q.I. inferiore o superiore a 70 (quello del ritardo
mentale)? Orientativamente, se hanno più di 70 di Q.I. è disturbo di Asperger. Ci sono anche
situazioni intermedie, ad esempio con Q.I. 50-60, che hanno caratteristiche che fanno pensare al
disturbo di Asperger.
Il linguaggio nell’autismo è spesso molto compromesso e a volte addirittura assente. Il
linguaggio nella Sindrome di Asperger tende ad essere come quello normale. È soprattutto in
termini di pragmatica, cioè di efficacia comunicativa, che hanno problemi. Quando? Quando sono
in rapporto sociale. Se devono scrivere delle cose che non hanno a che fare con il rapporto sociale
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
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possono scrivere bene. Questo è molto singolare perché in quasi tutte le sindromi (ad esempio nella
sindrome di Down) comprensione e pragmatica sono spesso superiori al livello fonologico, a quello
semantico o lessicale, ai livelli morfologico e sintattico. Qui abbiamo la situazione capovolta. È
come dire: hanno delle potenzialità, ma poi di fatto non riescono a comunicare.
Sono compromessi l’interazione sociale, la comunicazione e hanno interessi, comportamenti
e attività ristretti e stereotipati. Questa è una cosa che dovete “imparare a memoria”. Questi tre
aspetti sono veramente cruciali: interazione sociale, comunicazione e interessi ristretti e particolari.
Permettono di inquadrare tutti i disturbi pervasivi dello sviluppo.
Una piccola nota: se qualche volta vi è successo di trovare scritto disturbo generalizzato
dello sviluppo (ad esempio in una diagnosi funzionale) ricordate che è equivalente di disturbo
pervasivo dello sviluppo. Nel manuale precedente al DSM IV si usava questa terminologia.
Ritorniamo al disturbo di Asperger. Particolarmente compromessa è la vita sociale. Può
essere compromessa la vita lavorativa (anche se in Temple Grandin abbiamo visto che non è così) e
può essere compromessa l’autonomia personale.
I primi anni di vita: come si può presentare un bambino con la sindrome di Asperger? Lo
vedi poco interessato ai rapporti di amicizia e prima ancora poco interessato ai rapporti sociali
anche con gli stessi genitori. È impegnativo essere genitori di un bambino con la sindrome di
Asperger. Il rapporto sociale si alimenta anche su piccole cose: il bambino sorride quando ha due
mesi circa e questo dà una grande carica ai genitori che si mettono a parlargli. Fa le sue
vocalizzazioni e tu le ripeti e le fa di nuovo anche lui. Questo alimenta il rapporto e, come dire,
aumenta la disponibilità dell’adulto nei confronti del bambino. Se queste cose sono assenti o carenti
è tutto più difficile. Possiamo immaginare situazioni di vera è propria angoscia per i genitori.
La sindrome di Asperger è poco interessata ai rapporti sociali, ma essi capiscono che sono
importanti e che si devono imparare le regole sociali.
”Quando incontri qualcuno che non conosci devi comportarti in un certo modo”. “Quando
vai in autobus ci si comporta in un altro modo.” “Quando sei in classe e l’insegnante fa qualcosa tu
devi allora fare…” Queste regole tendono ad essere comprese una dopo l’altra: ”regola N°1, regola
N°2, regola N°3”. Se ci pensiamo bene le regole sono centinaia (e più) nei rapporti sociali. Noi
(senza disturbi pervasivi dello sviluppo) attraverso la nostra empatia e la comprensione delle
intenzioni altrui ci facilitiamo enormemente la vita.
Cosa cruciale: non si deve pensare che la motivazione sociale sia nulla. In certi testi si dice:
”assenza di motivazione sociale”. NO. Non è assenza. Usiamo meglio la parola “carenza”. Insisto
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su questo perché solo se presupponiamo che ci sia un residuo possiamo lavorarci. Se invece fossimo
di fronte ad una assenza di interazione sociale non avremmo nessuna possibilità a livello educativo,
a livello di istruzione e a livello abilitativo.
La sindrome di Asperger si caratterizza anche per interessi stereotipati, a cui vengono
dedicate molte energie. Per esempio può esserci un ragazzo che conosce a quali percorsi (partenza e
arrivo) corrispondono i numeri degli autobus della città … ma non sa prendere l’autobus da solo. Il
suo è un interesse che tende a prescindere dall’utilità. Questo ci ricorda l’interesse per vedere
“l’oblò che gira, gira, ecc…”. Con la sindrome di Asperger siamo a livelli più raffinati. Un altro
potrebbe essere bravissimo a fare le operazioni mentali, ma per il piacere di fare le operazioni (con
continuo allenamento) anche se queste operazioni non gli servono nella vita perché ad esempio non
va mai a fare la spesa.
Nella sindrome di Asperger non vi è ritardo mentale … oppure è un ritardo mentale lieve.
Più di qualcuno ha qualche compromissione motoria. Per esempio può esserci scarsa coordinazione
oppure rigidità.
Nella lezione precedente ci siamo soffermati sui comportamenti stereotipati: le mani mosse
rigidamente, il camminare rigido ….
Più di qualcuno, in misura maggiore rispetto allo sviluppo tipico, ha difficoltà di attenzione
e/o iperattività. Iperattività e difficoltà di comprensione delle regole sociali possono ben spiegare
anche le loro difficoltà scolastiche.
Ma sono intelligenti … perché ho detto ma sono intelligenti? Perché è la premessa per
spiegare il punto successivo della slide e cioè: proprio perché sono intelligenti, dall’adolescenza in
poi possono cadere in depressione: capire che qualcosa non funziona, essere presi dall’ansia,
dall’angoscia, dal panico o dalla depressione abbastanza stabile.
Quanti sono? Dipende molto dai criteri utilizzati per le diagnosi di sindrome di Asperger.
L’incidenza è difficilmente quantificabile. Comunque è più rara del disturbo autistico.
Anche in questo caso i maschi sono quattro o cinque volte più delle femmine.
Il decorso è continuo, dura tutta la vita. Non lo abbiamo ancora detto, ma dobbiamo dirlo: è
molto difficile guarire completamente dai disturbi pervasivi dello sviluppo. Si devono comunque
fare interventi che migliorino la qualità della vita.
La familiarità: abbiamo capito che c’è una base biologica. Può esserci familiarità nel senso
che è più facile che se c’è già in famiglia una persona con disturbo pervasivo dello sviluppo, sia
maggiore il rischio di altre persone con disturbo di Asperger.
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Diagnosi differenziale: già abbiamo fatto notare che il livello di intelligenza e di linguaggio
distingue il disturbo di Asperger dal disturbo autistico e dal disturbo disintegrativo dell’infanzia.
Nel passato assai difficilmente chi aveva sindrome di Rett, o di Angelman o di X Fragile era
diagnosticato con disturbo di Asperger, perché, essendo gravi, tutt’al più venivano confusi con il
disturbo autistico.
C’è un profilo cognitivo? Ci sono delle aree cognitive più colpite? La risposta è “Sì”,
almeno tre. Gli studi si riferiscono a tre teorie, a tre approcci, che non si escludono l’un l’altro.
Alcuni dicono: c’è, innanzitutto, una carenza di teoria della mente (che adesso spieghiamo
che cosa è). Altri dicono: c’è soprattutto carenza nelle funzioni esecutive. Altri: c’è carenza di
coerenza centrale.
Questa è una parte che nei testi di riferimento dovete proprio andarvi a studiare, perché ci
sono delle nozioni abbastanza tecniche e molto attuali, (questa è una ricerca molto emergente,
proprio degli ultimi anni).
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2 Teoria della mente
Faccio un esempio: c’è un bambino che si prende del latte in frigorifero, lo beve e sente che
è acido, è andato a male. Allora prende la bottiglia di latte, va sul lavello e lo butta via. In quel
momento entra la mamma e lui sta buttando via il latte. Prima ancora che la mamma gli dica
qualcosa un bambino con sviluppo tipico, dice: “Mamma, mamma, sto buttando via il latte perché
era andato a male”. Come mai si preoccupa di dirlo subito alla madre? Perché nella sua mente c’è
stato questo ragionamento: “Vedendomi così la mamma pensa che stia buttando via il latte e io mi
giustifico subito, prima che mi dica qualcosa”. Il comportamento del bambino è coerente con quello
che attribuisce alla mente della mamma.
Questo noi lo facciamo continuamente. Vediamo una persona che ci viene incontro e ci
guarda. Cosa vuole? A seconda di come ci guarda presupponiamo che stia chiedendo qualcosa. I
nostri comportamenti sociali sono continuamente regolati dalle ipotesi che noi facciamo su quello
che gli altri hanno nella mente, sulle loro intenzioni.
Immaginiamo che il bambino, che stava buttando via il latte, sia un bambino con sindrome
di Asperger. Non si preoccupa di dire alla mamma: “Guarda che butto via il latte perché è andato a
male”. Fa fatica a capire cosa la mamma pensa in quel momento su ciò che egli sta facendo. Così
se la mamma entra e dice con trono di rimprovero o a voce alta: “Cosa stai facendo, butti via il
latte?” Ci resterà male. Con questo esempio (approfondirete nel testo di riferimento) abbiamo
spiegato quale può essere una carenza nel disturbo pervasivo dello sviluppo: non tener conto delle
idee che le persone hanno nella propria mente.
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3 Funzioni esecutive
Più complesso è spiegare cosa sono le funzioni esecutive, anche perché c’è questa parola
“esecutive” che un po’ ci inganna. In realtà non vuol dire che si esegue “e basta”, come a volte si
può intendere in italiano: di livello inferiore. Le funzioni esecutive sono di alto livello: permettono
l’inibizione di risposte non adeguate, la pianificazione, il monitoraggio, la ricerca sistematica, i
ragionamenti flessibili .... Venti o trenta anni fa (e ancor prima), queste caratteristiche venivano
attribuite agli atti di intelligenza.
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4 Ricerca di coerenza centrale
Uta Frith ha formulato una teoria sulle cause dell’autismo, complementare alle altre due.
Secondo lei il nucleo delle difficoltà linguistiche è costituito dall’incapacità di mettere insieme le
informazioni in modo da generare idee coerenti e significative. C’è una falla nella predisposizione
della mente a dare un senso al mondo. L’aspetto cruciale è costituito da una disfunzione che
impedisce di collegare le cose fra di loro per capirne il significato.
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