La Tiroide
Dott. Ricci Romolo Enzo
2012
Casa di Cura “ Villa Tirrena”
Via Montebello 102, Livorno, 57126
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Anatomia
La Tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla posta alla
base del collo, al di sotto della cartilagine tiroidea, posteriormente ai
muscoli pretiroidei e adesa alla trachea.
Anatomicamente consta di due parti laterali rispetto alla trachea,
definite LOBI, DESTRO e SINISTRO, le quali sono unite tra loro, sulla
linea mediana, da un tratto di congiunzione, detto ISTMO. Spesso è
presente un lobo accessorio piramidale, che può essere la
continuazione dell’istmo o di uno dei lobi laterali e che si estende in
alto al davanti della laringe, detta PIRAMIDE DEL MORGAGNI o DEL
LALOUETTE.
La ghiandola tiroidea ha un peso medio di 18-20 gr., con possibili
oscillazioni, e dimensioni ridotte; ogni lobo ha un’altezza di circa 3540 mm, una larghezza di circa 15-16 mm ed uno spessore di circa 1113 mm; l’istmo ha una lunghezza in senso trasversale di circa 15-18
mm, altezza di circa 10 mm ed uno spessore di circa 8-15 mm. La superficie è liscia, il colorito varia dal giallo roseo al
rosso bruno, la consistenza è molle.
Tra le varie strutture con le quali la ghiandola tiroidea ha rapporti stretti, meritano di essere citati in particolare i
NN LARINGEI INFERIORI (RICORRENTI), DESTRO e SINISTRO,responsabili del movimento delle corde vocali, e le
PARATIROIDI; questi rapporti sono di notevole importanza nel corso di interventi chirurgici sulla ghiandola tiroidea
stessa.
Fisiopatologia
La ghiandola tiroidea produce due ormoni: la L-TIROXINA o TETRAIODOTIRONINA (T4) e la TRIIODOTIRONINA
(T3),quest’ultimo l’ormone biologicamente più attivo. La tiroide sintetizza i suddetti ormoni T3 e T4 grazie a due
peculiari caratteristiche delle cellule follicolari; la capacità di intrappolare lo Iodio circolante e quella di sintetizzare la
Tireoglobulina e di immagazzinarla all’interno dei follicoli.
Il processo di biosintesi termina con la liberazione in circolo di T3 e T4, in base ai bisogni metabolici. Una volta in
circolo i due ormoni si legano quasi completamente a proteine trasportatrici con le quali formano complessi
proteina-ormone.
Il sistema proteico di trasporto è costituito dalla TIREOGLOBULINA (TBG), che lega circa il 75% dell’ormone, dalla
PREALBUMINA (TBPA), che ne lega il 15% e dall’ALBUMINA (TBA), che a sua volta ne lega circa il 10%. L’interazione
tra ormoni tiroidei e tali proteine avviene secondo un sistema dinamico in equilibrio, con una costante di
dissociazione che è diversa per T4 e T3 e per ciascuna proteina vettrice. La T4 LIBERA (FT4) corrisponde a circa lo
0,03% della T4 TOTALE, mentre la quota di T3 LIBERA (FT3) è maggiore ed è circa lo 0,3% della T3 TOTALE.
Solo le frazioni libere FT3 e FT4 si legano ai recettori cellulari e sono quindi biologicamente attive. Una volta
penetrata nelle cellule, la T4 va incontro ad una serie di processi metabolici; il più importante è quello di
DEIODINAZIONE, cioè di perdita di un atomo di Iodio sull’anello esterno, con formazione di T3, biologicamente assai
più attivo del precursore a livello tissutale. La sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei è stimolata dall’ORMONE
TIREOTROPICO (TSH), secreto dall’Adenoipofisi; la produzione di TSH è a sua volta regolata dalla concentrazione
degli ormoni tiroidei circolanti, che esercitano un’azione di contro regolazione negativa o biofeedback negativo, e dal
TRH Ipotalamico, che ha invece un’azione di stimolo.
Alterazioni morfologiche
La ghiandola tiroidea può presentare delle anomalie morfologiche, clinicamente e/o ecograficamente evidenziabili,
prevalenti nel sesso femminile con un rapporto di 3-4:1 rispetto al sesso maschile. Consistono in:
NODULI
ITER DIAGNOSTICO:
a. VISITA ENDOCRINOLOGICA
GOZZI
TIROIDITI
NEOPLASIE TIROIDEE
b. ECOGRAFIA DEL COLLO-ECOCOLORDOPPLER (ECD)
c. AGOASPIRATO
CITOLOGICO
(FNAC)
ECOGUIDATO
PER
ESAME
d. DOSAGGIO ORMONI TIROIDEI: FT3, FT4, TSH, AbTg,
AbTPO, CALCITONINA
e. eventuale SCINTIGRAFIA (TSG)
La più frequente è rappresentata dal N
NO
OD
DU
ULLO
O TTIIRRO
OIID
DEEO
O, che può assumere diverse dimensioni ( piccolo
nodulo < 1 cm, medio 1-2 cm e grande > 3 cm ). Spesso la sua scoperta è del tutto casuale ( soprattutto per piccoli
noduli o micro noduli ), in corso di un esame ecografico del collo eseguito anche per altri motivi; altre volte è il
paziente stesso che si accorge di una tumefazione cervicale anteriore.
TTEERRAAPPIIAA NNO
ODDUULLO
O TTIIRRO
OIIDDEEO
O
MEDICA: Nodulo piccolo, senza segni di compressione
NUCLEARE: casi selezionati con ADENOMA DI PLUMMER
CHIRURGICA: nodulo grande con segni e/o sintomi compressivi o nodulo di qualunque dimensione con citologia Thy3,
Thy4, Thy5
Altra anomalia molto diffusa è rappresentata dal G
GO
OZZZZO
O TTIIRRO
OIID
DEEO
O, termine col quale si intende un aumento
di volume della ghiandola tiroidea stessa; può essere DIFFUSO, SENZA NODULI, UNI o MULTINODULARE. La causa
più comune è la carenza cronica di Iodio (aree di endemia gozzigena) che provoca un ingrandimento ghiandolare nel
tentativo di sopperire a questa carenza iodica. Altre forme sporadiche sono dovute a carenza o anomalie di trasporto
dello Iodio all’interno della Tiroide. I pazienti con Gozzo possono avere normale funzionalità tiroidea (EUTIROIDEI), o
una riduzione della funzionalità (IPOTIROIDEI) o un aumento della funzionalità (IPERTIROIDEI). Esistono situazioni
funzionali di passaggio tra l’eutiroidismo e l’ipertiroidismo (AUTONOMIA FUNZIONALE). Per quanto riguarda
l’Ipertiroidismo esistono casi associati alla produzione di Autoanticorpi (MORBO DI BASEDOW), con o senza
oftalmopatia.
TTEERRAAPPIIAA GGO
OZZZZO
O TTIIRRO
OIIDDEEO
O
MEDICA: piccoli gozzi (L-TIROXINA); antitiroidei negli ipertiroidismi
NUCLEARE: M. di Basedow di piccole dimensioni; Adenoma di Plummer in GMN
CHIRURGICA: gozzi di discrete dimensioni con segni e/o sintomi compressivi; presenza di noduli ecograficamente sospetti
con citologia Thy3 Thy4 Thy5
Ulteriore categoria di anomalie morfologiche da considerare è rappresentata dalle T
TIIRRO
OIID
DIITTII. Con questo
termine si designa un gruppo di condizioni patologiche in cui le lesioni anatomiche prevalenti non sono
rappresentate solo da fenomeni infiammatori ma anche da infiltrazione linfocitica o da processi granulomatosi. In
base a criteri anatomoclinici si distinguono forme ACUTE, SUBACUTE e CRONICHE.
TTIIRRO
OIID
DIITTII AACCU
UTTEE: sono attualmente una condizione patologica assai rara, specie dopo l’avvento degli
antibiotici; l’infezione può avvenire per via ematica o per localizzazione secondaria, per contiguità, da un
processo settico sito in sede cervicale od orofaringea (Streptococchi o Stafilococchi).
TTIIRRO
OIID
DIITTII SSU
UBBAACCU
UTTEE:
includono la T. GRANULOMATOSA o DI DE QUERVAIN e la T.
LINFOCITICA
aa TT.. D
DII D
DEE Q
QU
UEERRVVAAIIN
N è una malattia non rara, ad eziologia virale, caratterizzata da una evoluzione
L
generalmente benigna con guarigione nell’arco di alcune settimane o mesi. Esordisce quasi sempre
nell’immediato decorso postclinico di una malattia acuta delle prime vie aeree. Si presenta con dolore e
tumefazione in sede tiroidea associata a febbre e malessere generale. Dal punto di vista ematochimico, la
concentrazione in circolo degli ormoni tiroidei varia in rapporto alla evoluzione della malattia. Nella fase
iniziale la concentrazione di T4 è elevata mentre quella di TSH è ridotta, ma alla fine T4 tende a ridursi
mentre TSH tende ad aumentare. La captazione tiroidea del Radioiodio è nettamente ridotta mentre gli indici di
flogosi sono alterati, in particolare la VES è nettamente aumentata. Incostante la Leucocitosi, mentre gli Anticorpi
tiroidei in circolo sono assenti o presenti a basso titolo.
TTEERRAAPPIIAA TT.. DDEE Q
QU
UEERRVVAAIIN
N
MEDICA: la terapia sintomatica con corticosteroidi o con acido acetilsalicilico è efficace nel controllare i sintomi ed è utile
per abbreviare il decorso della malattia ed evitare la comparsa di recidive. Opportuno appare l’impiego di L-Tiroxina in caso
di Ipotiroidismo subclinico/clinico e di Antitiroidei in caso di Ipertiroidismo.
aa TT.. LLIIN
NFFO
OCCIITTIICCAA
L
è essenzialmente caratterizzata da ipertiroidismo transitorio ed infiltrazione
linfocitaria della tiroide; alcune caratteristiche cliniche, il decorso e le alterazioni bioumorali sono in parte
sovrapponibili a quelle della T. DI DE QUERVAIN, da cui si distingue tuttavia per l’assenza di dolore in sede
tiroidea, per una costante fase di ipertiroidismo e per una modesta o assente alterazione degli indici di
flogosi. L’eziologia è sconosciuta; non esistono dati a sostegno di una eziologia virale. Le manifestazioni
cliniche da ipertiroidismo rappresentano l’elemento clinico più evidente anche se sono assenti i sintomi
extratiroidei come oftalmopatia e mixedema pretibiale, tipici del M. di Basedow. L’ipertiroidismo è in genere lieve e
persiste solo per alcune settimane; la tiroide è modestamente aumentata di volume e non dolente. Dal punto di
vista bioumorale, la concentrazione di T4 in circolo è elevata nelle fasi di ipertiroidismo, lo uptake del Radioiodio è
ridotto e a differenza di quanto si rileva nella T. DI DE QUERVAIN la VES è solo lievemente aumentata ed il numero
dei leucociti è normale. Gli anticorpi AbTg e AbTPO in circolo sono assenti o presenti a basso titolo. Nella fase di
ipotiroidismo si osserva un aumento di TSH e una riduzione di T4. Spesso si nota nel post partum.
TTEERRAAPPIIAA TT.. LLIIN
NFFO
OCCIITTIICCAA
MEDICA: durante la fase di ipertiroidismo può essere utile l’uso di Antitiroidei e Beta-bloccanti per controllare la
sintomatologia. In assenza di flogosi e di disturbi a livello tiroideo, l’impiego di corticosteroidi è giustificato solo dalla
capacità di questi farmaci di abbreviare il decorso della malattia. Nella fase di ipotiroidismo è necessaria la terapia
sostitutiva con L-Tiroxina.
TTIIRRO
OIID
DIITTII CCRRO
ON
NIICCH
HEE: includono la T. DI RIEDEL e la T. LINFOCITARIA DI HASHIMOTO
L
aa TT.. DDII RRIIEEDDEELL
è un’affezione molto rara, eziologicamente non ben definita, ad evoluzione
fibrosclerotica, che coinvolge oltre la ghiandola tiroidea anche le strutture adiacenti, trachea, esofago,
paratiroidi, muscoli del collo, ecc. la malattia predilige il sesso F ed i sintomi principali sono rappresentati da
disturbi da compressione delle strutture adiacenti con disfagia, dispnea, cambiamento del tono della voce ed
afonia. Le caratteristiche della tumefazione tiroidea indirizzano verso una d.d. con una neoplasia; la diagnosi di
certezza può essere posta solo istologicamente.
TTEERRAAPPIIAA TT.. DDII RRIIEEDDEELL
CHIRURGICA: offre l’unica possibilità di porre una sicura diagnosi ed alleviare i disturbi compressivi sulla trachea e
l’esofago.
L
aa TT.. DDII H
HAASSH
HIIM
MO
OTTO
O
è una affezione piuttosto comune e rappresenta probabilmente la causa più
frequente di ipotiroidismo dell’adulto specie nel sesso F..La presenza di anticorpi circolanti ad alto titolo,
l’infiltrazione linfocitaria della ghiandola e la frequente associazione con altre malattie autoimmuni, indicano
una patogenesi immunitaria della malattia. In effetti è comune in questa malattia la presenza anche a titolo
molto elevato, di Autoanticorpi diretti contro antigeni tiroidei, in particolare contro la Tireoglobulina (AbTg) e la
Perossidasi tiroidea (AbTPO). La T. DI H. è caratterizzata da un gozzo di modeste dimensioni, lievemente dolente e/o
da un modesto senso di costrizione. Dal punto di vista funzionale la malattia è caratterizzata da una lenta evoluzione
verso l’ipotiroidismo. Nelle fasi iniziali la funzione tiroidea è conservata poi vi è una fase di ipotiroidismo subclinico
caratterizzata da un TSH aumentato con T4 normale, che può durare anche anni. La probabilità di sviluppare
l’ipotiroidismo clinico è correlata con l’entità dell’aumento del TSH, di riduzione di T4 e di aumento degli AbTPO; in
presenza di TSH > 10 mU/ml e AbTPO a titolo elevato il rischio di sviluppare ipotiroidismo clinico nell’arco di pochi
anni è molto alto. D’altro canto, nel decorso della malattia possono aversi periodi di ipertiroidismo transitorio o
addirittura può svilupparsi un vero Morbo di Basedow ( Hashitoxicosis) con oftalmopatia e dermopatia.
TTEERRAAPPIIAA TT.. DDII H
HAASSH
HIIM
MO
OTTO
O
MEDICA: la somministrazione di L-Tiroxina inibendo la secrezione di TSH provoca una regressione del gozzo e corregge
l’eventuale ipotiroidismo. L’ipotiroidismo subclinico non è di per sé un’indicazione alla terapia con L-Tiroxina; quest’ultima
è consigliabile quando livelli nettamente aumentati di TSH associati ad AbTPO ad alto titolo facciano prevedere
un’evoluzione verso l’ipotiroidismo clinico in tempi brevi.
Veniamo quindi a prendere in considerazione il capitolo delle N
NEEO
OPPLLAASSIIEE TTIIRRO
OIID
DEEEE M
MAALLIIG
GN
NEE. A
differenza delle neoplasie benigne (Adenomi) che sono estremamente frequenti, le neoplasie maligne (Carcinomi)
sono rare; l’incidenza è di circa 2-3 casi/100000/anno e il sesso F è più colpito di quello M (3:1). In base al grado di
anaplasia, questi tumori vengono suddivisi in FORME DIFFERENZIATE e INDIFFERENZIATE. Le neoplasie maligne
della Tiroide hanno uno spettro biologico molto ampio che va dalle neoplasie differenziate che sono a bassa
malignità al Carcinoma Anaplastico che è la neoplasia più letale dell’uomo.
CCLLAASSSSIIFFIICCAAZZIIO
ON
NEE::
FF..DD.. ((8855--9900%
%))
CA PAPILLARE (puro e forme miste papillari-follicolari) [75%]
CA FOLLICOLARE [25%]
FF..II.. ((55--1100%
%))
CA ANAPLASTICO [5-10%]
CA MIDOLLARE [5-10%]
LINFOMA [< 1%]
I
ll CCAA PPAAPPIILLLLAARREE è
la neoplasia tiroidea maligna più comune, rappresentando oltre la metà di tutti i
Carcinomi tiroidei. Colpisce prevalentemente soggetti giovani (< 40 anni). È dotato del minor grado di malignità,
metastatizza con assoluta prevalenza ai linfonodi regionali; l’accrescimento è assai lento e la neoplasia può
rimanere localizzata alla tiroide e ai linfonodi del collo per molti anni. In alcuni casi la diagnosi è incidentale, in
tiroidi asportate per altre patologie, specie se il nodulo è < 1 cm o se è mascherato da modularità diffuse della
ghiandola. Clinicamente si presenta come un nodulo tiroideo duro ben distinto dal parenchima circostante; in circa il
10% dei casi la manifestazione iniziale è rappresentata da un linfonodo isolato, in regione latero-cervicale.
I
ll CCAA FFO
OLLLLIICCO
OLLAARREE
colpisce età più avanzate (>40 anni) ed ha maggiore malignità del Carcinoma
Papillare. Può dare metastasi per via ematica al polmone ed alle ossa; raramente diffonde ai linfonodi regionali.
La crescita comunque è lenta e generalmente unifocale. Clinicamente si presenta come un nodulo duro o come
una massa che interessa anche un intero lobo, talora dolente. A volte il carcinoma primitivo può passare
inosservato e la prima manifestazione clinica può essere rappresentata da una frattura patologica o dal rilievo di
metastasi polmonari. Il Tumore a cellule di Hurthle è considerato una variante del Carcinoma Follicolare di cui ripete
le caratteristiche cliniche.
I
LL CCAARRCCIIN
NO
OM
MAA M
MIID
DO
OLLLLAARREE
origina dalle cellule C o parafollicolari della tiroide che producono
Calcitonina. Il sesso F e M sono colpiti in misura pressochè identica e non ci sono significative differenze d’età.
Oltre alla Calcitonina le cellule neoplastiche del Carcinoma Midollare producono una serie di sostanze bioattive:
CEA ( Antigene Carcinoembrionario ), AMILOIDE, ACTH, VIP, SEROTONINA, PROSTAGLANDINE, ed altre la cui
ipersecrezione può talora rivestire importanza anche sotto il profilo clinico. Può presentarsi in forma sporadica o
ereditaria. Nell’ambito di quest’ultima il Carcinoma Midollare può manifestarsi come un’entità patologica isolata (
CA MIDOLLARE FAMILIARE) oppure rappresentare la manifestazione a livello tiroideo di una Sindrome da Neoplasie
Multiple Endocrine di tipo MEN IIA o di tipo MEN IIB. Il Carcinoma Midollare Sporadico è comunque la forma più
comune (80%). Clinicamente esistono differenze tra le forme sporadiche e quelle ereditarie. Nelle forme sporadiche
il Carcinoma è di solito unifocale e si presenta come un nodulo isolato talora con precoce interessamento dei
linfonodi cervicali. Nelle forme ereditarie il Carcinoma è invece abitualmente multifocale e bilaterale. Il decorso della
neoplasia è assai variabile. Le forme sporadiche presentano talora una precoce e rapida diffusione ai linfonodi e
tessuti circostanti, in altri casi hanno una progressione molto lenta. Tra le forme ereditarie, la MEN IIB è la più
aggressiva. Indipendentemente dalla natura del Carcinoma, i pazienti lamentano talora: diarrea, vampate, sintomi
cushingoidi, in rapporto alla secrezione di sostanze biologicamente attive da parte delle cellule neoplastiche. La
prognosi è peggiore del Carcinoma Papillare o del Carcinoma Follicolare ed è legata allo stadio del tumore, al
momento della diagnosi.
I
ll CCAARRCCIIN
NO
OM
MAA AAN
NAAPPLLAASSTTIICCO
O
è una neoplasia dell’età avanzata ed ha un andamento molto
aggressivo, con precoci metastasi per via ematica, quasi sempre in tempi brevi. Deriva da una trasformazione
anarchica di forme di tumore originariamente ben differenziato. Clinicamente si presenta di regola come un
nodulo talora già presente, asintomatico da molti anni, che va incontro ad un rapido processo di accrescimento
infiltrando le strutture circostanti ( trachea ed esofago) e provocando dolore e tensioni locali; vengono interessati i
linfonodi regionali.
I
LLIIN
NFFO
OM
MII TTIIRRO
OIIDDEEII possono essere primitivi o secondari a localizzazioni linfonodali. Si tratta in genere di
linfomi maligni non Hodgkin. È descritta l’associazione con la Tiroidite di Hashimoto che può precedere
l’insorgenza della neoplasia.
TTEERRAAPPIIAA CCAARRCCIIN
NO
OM
MII TTIIRRO
OIIDDEEII
Il trattamento dei carcinomi tiroidei si basa su una serie di misure terapeutiche tra loro complementari: TIROIDECTOMIA,
TERAPIA RADIOMETABOLICA e TERAPIA SOPPRESSIVA CON ORMONI TIROIDEI.
CHIRURGICA: rappresenta l’approccio terapeutico iniziale in tutti i tipi di carcinomi. La TIROIDECTOMIA TOTALE è
generalmente considerata l’intervento chirurgico elettivo, anche se alcuni ritengono che la TIROIDECTOMIA PARZIALE sia
sufficiente in presenza di carcinomi papillari.
Per quanto riguarda la terapia post-chirurgica delle singole forme di carcinoma, vediamo alcune indicazioni generali:
CCAA PPAAPPIILLLLAARREE EE FFOOLLLLIICCOOLLAARREE: nei pazienti tiroidectomizzati viene eseguita, dopo l’intervento, una terapia
radiometabolica con 131I e successiva Scintigrafia Totale Corporea ( WBS ) per evidenziare l’eventuale presenza di
metastasi. La terapia radiometabolica deve essere eseguita in ipotiroidismo che può essere ottenuto o con la
sospensione della terapia con L-Tiroxina ( ~ 40 giorni ) o con l’iniezione di TSH ricombinante. Subito dopo tale
terapia, viene ripresa l’assunzione di L-Tiroxina. La somministrazione di ormoni tiroidei ha duplice scopo, quello di
mantenere il paziente in condizioni di eutiroidismo e nel contempo sopprimere la secrezione di TSH. Poichè le
metastasi di Ca Follicolari e Papillari mantengono la responsività allo stimolo tireotropinico, l’elevata
concentrazione in circolo di TSH, causata dalla tiroidectomia, rappresenta un pericoloso stimolo all’accrescimento
di eventuali piccoli focolai metastatici. L’efficacia della terapia soppressiva a lungo termine con ormoni tiroidei è
dimostrata dalla maggiore sopravvivenza dei pazienti trattati rispetto ai non trattati.
CCAA M
MIIDDOOLLLLAARREE: la tiroidectomia rappresenta la sola terapia realmente efficace e deve essere totale con exeresi dei
linfonodi loco regionali. La terapia con 131I non è applicabile in quanto le cellule parafollicolari non captano
radioiodio. La L-Tiroxina viene somministrata a dosi sostitutive per correggere l’ipotiroidismo. Altri mezzi
terapeutici sono di incostante e incerta efficacia.
CCAA AANNAAPPLLAASSTTIICCOO: gravato da una prognosi rapidamente infausta, per lo più, non è suscettibile di approccio
chirurgico. La sensibilità alla radioterapia e alla chemioterapia è modesta: trattamenti combinati sembrano poter
ottenere un buon controllo locale.
Presso la nostra struttura è possibile prenotare visita endocrinochirurgica, ecografia, agopuntura e dosaggio degli
ormoni tiroidei e degli anticorpi per una completa valutazione della patologia tiroidea e una eventuale relativa
soluzione.
Il Dott. Ricci Romolo Enzo, formatosi presso la Cattedra di Endocrinochirurgia dell’Università di Pisa, ha al suo
attivo oltre 5000 interventi di chirurgia tiroidea ed attualmente presta la sua opera presso la casa di cura “Villa
Tirrena” di Livorno.
Per consulenze contattare il Centralino della suddetta struttura ( Tel. 0586 263111 ) o inviare una e-mail a
[email protected]
