Andamento in gravidanza: Gestione in gravidanza

Ipertiroidismo
Farmaci e Gravidanza (http://www.farmaciegravidanza.gov.it)
L’ipertiroidismo è una condizione clinica caratterizzata da una eccessiva sintesi e secrezione di ormoni tiroidei. La causa più
frequente (>85%) è la malattia di Graves-Basedow, caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi stimolanti il recettore
dell’ormone TSH. Cause meno frequenti includono l’adenoma tossico, il gozzo multi nodulare tossico e le
tiroiditi.L’ipertiroidismo clinico colpisce circa lo 0.1-1% delle donne in gravidanza.
Andamento in gravidanza:
Malattia di Graves-Basedow: tendenzialmente si osserva un peggioramento durante il 1° trimestre di gravidanza (in parte
dovuto all’elevata concentrazione di hCG in circolo), seguito da uno spontaneo miglioramento o remissione nei successivi
trimestri. Tuttavia vi è il rischio di recidiva nel post-partum.
Gestione in gravidanza:
Mantenere una condizione di eutiroidismo in gravidanza è fondamentale per un normale sviluppo embrio-fetale.
L’ipertiroidismo materno-fetale si associa infatti ad un aumentato rischio di complicazioni materne (ipertensione, scompenso
cardiaco, preeclampsia, parto pretermine, distacco di placenta) e fetali/neonatali (morte endouterina, IUGR, basso peso alla
nascita, scompenso cardiaco e gozzo). Elevati livelli di ormoni tiroidei possono anche inibire l’ipofisi fetale e determinare un
ipotiroidismo centrale. In caso di malattia di Graves-Basedow, se l’ipertiroidismo non è adeguatamente controllato, vi un
rischio dell’1-5% di ipertiroidismo fetale/neonatale. Considerando l’andamento della malattia di Graves-Basedow in
gravidanza, i valori di TSH, FT3 e FT4 vanno monitorati e la terapia modificata nel corso della gravidanza fino alla eventuale
sospensione. L’ipertiroidismo subclinico non è stato associato con un incremento di morbidità materno/fetale e pertanto non vi
è indicazione al trattamento in corso di gravidanza.La terapia di scelta è la terapia farmacologica con tionamidi
(metimazolo/carbimazolo o propiltiouracile). Si ricorre alla terapia chirurgica (tiroidectomia) qualora siano necessarie elevate
dosi di farmaco per controllare la malattia, si manifestino gravi effetti collaterali, vi sia scarsa compliance delle pazienti oppure
il gozzo comprima le vie respiratorie.La radioterapia con 131I è sempre controindicata in gravidanza.
Terapia Farmacologica in gravidanza
1° Trimestre
La terapia farmacologica durante il 1° trimestre di gravidanza include, in ordine di rapporto rischio-benefico (minor rischio e
massima efficacia):
Propiltiouracile [1] (PTU): I dati disponibili non hanno dimostrato un rischio significativamente incrementato di
malformazioni congenite nella prole;
Metimazolo [2] (MMI)/Carbimazolo [2](CMZ): l’assunzione durante il 1° trimestre (soprattutto durante le prime 5
settimane dopo il concepimento) è stata associata con alcune specifiche malformazioni congenite (anomalie
ectodermiche, atresia delle coane, atresia esofagea, onfalocele). Il MMI/CMZ è la terapia di scelta in caso di
intolleranza o reazione allergica a PTU oppure inefficacia di PTU.
2°-3° Trimestre
A causa del maggior rischio di epatotossicità del PTU (0.1% di adulti trattati), il farmaco di scelta durante il 2°-3° trimestre è il
Metimazolo (MMI)/Carbimazolo (CMZ). [2]
Se necessario, per il controllo dei sintomi tireotossici può essere somministrato il beta-bloccante Propranololo [3]
Management terapeutico in caso di ipertiroidismo insorto prima della gravidanza (situazione più frequente):
iniziare terapia con PTU [1] prima del concepimento e stabilizzare l’ipertiroidismo
continuare con PTU [1] per tutta la gravidanza (attenzione: eseguire un monitoraggio della funzionalità epatica ogni 4
settimane) oppure, all’inizio del 2° trimestre, sostituirlo con MMI/CMZ [2](attenzione: in caso di sostituzione vi può
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essere un inadeguato controllo della funzionalità tiroidea, dannoso per lo sviluppo fetale).
È inoltre indicato per monitorare la terapia:
controllo della funzionalità tiroidea ogni 4 settimane;
mantenere i livelli di FT4 ai limiti superiori di norma, utilizzando il più basso dosaggio farmacologico possibile;
monitoraggio clinico/laboratoristico di eventuali effetti collaterali da terapia con tionamidi (in particolare
granulocitopenia ed epatotossicità);
dosaggio degli anticorpi materni anti recettore TSH tra la 24ª e la 28ª settimana di gravidanza;
monitoraggio della frequenza cardiaca fetale ed ecodoppler della tiroide fetale;
monitoraggio ecografico di crescita e morfologia fetale / quantità di liquido amniotico (attenzione: atresia delle coane
ed esofagea non sono, ad oggi, evidenziabili direttamente con l’ecografia ostetrica);
parto in struttura ospedaliera con reparto di patologia neonatale (in caso di atresia delle coane è fondamentale
l’immediata intubazione);
controllo della funzionalità tiroidea del neonato: alla nascita e dopo 3-7 giorni (attenzione: in caso di malattia di GravesBasedow adeguatamente trattata, l’ipertiroidismo può manifestarsi alcuni giorni dopo il parto).
Terapia Farmacologica in allattamento
La terapia farmacologica antitiroidea include:
Metimazolo [2](MMI): dosaggi fino a 20-30 mg/die non sono stati associati con anomalie della funzionalità tiroidea
nei bambini allattati.
Propiltiouracile [1] (PTU): dosaggi fino a 300 mg/die non sono stati associati con anomalie della funzionalità tiroidea
nei bambini allattati.
Si consiglia tuttavia:
assunzione del farmaco subito dopo un allattamento ed in dosi frazionate;
controllo della funzionalità tiroidea del lattante ogni 3-4 settimane.
L’American Thyroid Association e l’American Association of Clinical Endocrinologists hanno recentemente suggerito di
considerate come prima scelta il MMI (a causa del rischio dose indipendente di epatotossicità per la madre ed il neonato
correlato con terapia con PTU); il PTU è stato considerato per anni il farmaco di scelta durante l’allattamento (secreto nel latte
materno in minime quantità).
Se necessario, per il controllo dei sintomi tireotossici può essere somministrato il beta-bloccante Propranololo [3], al dosaggio
efficace più basso possibile.
Bibliografia Essenziale
Andersen SL, Olsen J, Wu CS, Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a danish
nationwide study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98:4373-81.
Cassina M, Donà M, Di Gianantonio E, Clementi M. Pharmacologic treatment of hyperthyroidism during pregnancy.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012 Aug;94:612-9.
Clementi M, Di Gianantonio E, Cassina M, et al. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J Clin
Endocrinol Metab 2010;95:E337-41.
Clementi M, Di Gianantonio E, Pelo E, et al. Methimazole embryopathy: delineation of the phenotype. Am J Med
Genet 1999;83:43-46.
Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1881-1882.
Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-917.
Di Gianantonio E, Schaefer C, Mastroiacovo PP, et al. Adverse effects of prenatal methimazole exposure. Teratology
2001;64:262-266.
Lazarus JH. Thyroid function in pregnancy. Br Med Bull 2011;97:137-148
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Farmaci e Gravidanza (http://www.farmaciegravidanza.gov.it)
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis
and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081-1125.
Farmaci associati:
Metimazolo-Carbimazolo [2]
Propiltiouracile [1]
Propranololo [3]
Revisione scientifica:
30/12/2013
Links:
[1] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/content/propiltiouracile
[2] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/content/metimazolo-carbimazolo
[3] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/content/propranololo
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