Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Dipartimento di Medicina,
Endocrinologia e Metabolismo, Geriatria
Servizio e Cattedra di Endocrinologia e
Malattie del Metabolismo
CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA
IN MEDICINA GENERALE
Reggio Emilia 13 - 05 – 2009
La patologia funzionale della tiroide
Le iperfunzioni tiroidee
Bruno Madeo
DEFINIZIONE
TIREOSSICOSI:
Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione degli
organi bersaglio all’azione ormoni tiroidei (effetto tossico). Essa
può essere indipendente da un’aumentata secrezione ormonale
della tiroide.
IPERTIROIDISMO:
Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività secretoria
della tiroide di iodotironine associato o no a tireotossicosi
(espressione dell’azione tossica delle iodotironine a livello
tissutale) Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono
essere aumentate o normali
TSH < 0.1
Quale diagnosi possiamo
formulare?
1. ipotiroidismo
2. eutiroidismo
3. ipertiroidismo
4. nessuna delle precedenti
TSH < 0.1
FT3 e/o FT4 N/µ
Ecografia tiroidea
Ab anti recettore TSH
Ab anti Tg
Ab anti TPO
Tireoglobulina
VES, PCR
Scintigrafia tiroidea ??
CAUSE DI IPERTIROIDISMO
• Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti
TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)
• Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare
tossico)
• Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi)
• Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia)
• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare
metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)
David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003
CASO 1
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
Morbo di Basedow-Graves:
scintigrafia tiroidea con Tc99
CASO 1
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume lievemente aumentato
•Assenza di noduli
•Ecogenicità ridotta
•Vascolarizzazione aumentata
•PSV elevato
Basedow
CASO 2
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
CASO 2
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato
?
Scintigrafia non
indispensabile
Basedow con noduli
CASO 3
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab ECOCOLOR DOPPLER
Scintigrafia
CASO 3
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab ECOCOLOR DOPPLER
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato
?
Scintigrafia
(indispensabile)
Gozzo (nodulare) tossico
CASO 4
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Assunzione di Tiroxina
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume normale o ridotto
•Ecogenicità normale
•Vascolarizzazione normale
Tireotossicosi
factitia
CASO 5
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Dolore al collo +/- febbricola
VES >, PCR >, Tg >
CASO 5
Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Dolore al collo +/- febbricola
VES >, PCR >, Tg >
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume +/- aumentato
•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi
•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta
o assente nelle aree ipoecogene
Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante
Ipertiroidismo e tireotossicosi: laboratorio
Patologia
FT4
FT3
TSH
M. Basedow
↑
↑
↓
T3-tossicosi
↑ N
↑
↓
Gozzo nodulare tossico
↑ N
N ↑
↓
Adenoma tossico
N ↑
↑
↓
Tiroidite post-partum
↑
N ↑
↓
Jod-Basedow
↑
N ↑
↓
N ↑
N ↑
↓
Tiroidite subacuta
↑
↑
↓
Carcinoma tiroideo funz.
↑
↑
↓
Ipertiroidismo ipofisario
↑
↑
↑
Struma ovarii
↑
↑
↓
Tireotossicosi factitia
Cosa Fare?
TSH < 0.1
FT3 e FT4 µ
+
SINTOMI
Sospendere assunzione
sostanze iodate
Visita
endocrinologica
Ecografia tiroidea
Ab anti recettore TSH
Ab anti Tg
Ab anti TPO
Terapia
Medica
Tapazole
(metimazolo)
TERAPIA MEDICA
Posologia
5-30 mg/die
Effetti Collaterali
Agranulocitosi (rara)
ittero colestatico
trombocitopenia
anemia aplastica
sindrome LES simile
prurito
rash orticarioide
artralgie
febbre
Propycil
(propiltiouracile)
TERAPIA MEDICA
β-bloccanti
-Consigliabili:
-nelle forme medie e gravi di ipertiroidismo
-quando sono particolarmente evidenti i segni di
iperattivazione adrenergica
- Impiegati nelle prime settimane di terapia
tireostatica
- Dose: 20-40 mg di propranololo (Inderal)/die
Trattamento medico dell’Ipertiroidismo
Con trattamento medico protratto (1236 mesi) la remissione definitiva del
Morbo di Basedow si ottiene nel 50%
circa dei pazienti
Nel Gozzo Multinodulare Tossico la
sospensione della terapia medica si
accompagna a ripresa della
tireotossicosi
Schema terapia con MMz nel Basedow
Inutile ricontrollare OT prima di 2-3 sett.
Fase di controllo
dell’ipertiroidismo
dose
30
Controlli cadenzati per possibili recidive
tp protratta (12-36 mesi) Æ
remissione definitiva nel 50% dei casi
30 mg
20
Fase di mantenimento
10
2.5-10 mg
0
2
4
6
8
18
mesi
DOPO LA SOSPENSIONE DEL
TRATTAMENTO MEDICO?
•Il periodo a maggior rischio di recidiva è l’anno
successivo alla sospensione della terapia
• I pazienti a maggior rischio di recidiva sono quelli con
gozzo di maggiori dimensioni e con ipertiroidismo più
grave al momento dell’esordio
TSH, FT3, FT4
dopo 3, 6 e 12 mesi
Oppure
in caso di comparsa di sintomi
Schema terapia con MMz
Fase di controllo
dell’ipertiroidismo
dose
30
Terapia
definitiva
30 mg
20
Fase di mantenimento
10
Persistenza o
Recidiva
2.5-10 mg
0
2
4
6
8
18
mesi
Terapia radiometabolica (131Iodio)
Indicazioni
Tutte le forme di ipertiroidismo
Controindicazioni
Gravidanza, Allattamento, Infanzia
Recidiva
a un anno dell’1-3%
a due anni del 15-20%
TSH, FT3, FT4
ogni 6-12 mesi
Oppure
in caso di comparsa di sintomi
Terapia chirurgica
(tiroidectomia totale)
Indicazioni all’intervento
•Gozzo nodulare tossico
• Gozzo di grandi dimensioni
• M.di Basedow
•Recidiva e rifiuto terapia radiometabolica
•Desiderio di gravidanza
•Coesistenza di formazioni nodulari dubbie o sospette
• Scarsa compliance del trattamento medico
• Comparsa di effetti collaterali gravi alle tionamidi
Follow-up dell’ipotiroidismo
Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo
Possibili complicanze della tiroidectomia
• Emorragie
• Infezioni della ferita
• Lesioni del nervo ricorrente
• Ipocalcemia transitoria o permanente
Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo
Follow up del tiroidectomizzato
nell’immediato :
determinazione calcemia
sospendere terapia tireostatica
iniziare terapia sostitutiva con tiroxina
a medio/lungo termine :
a 1 mese e a 6 mesi dall’intervento
controllo ambulatoriale specialistico
della funzione tiroidea (TSH, FT4, FT3)
ogni 12 mesi controllo clinico e bioumorale
presso il curante
SITUAZIONI PARTICOLARI
GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
CASO 1: Paziente con M. di Basedow attivo Æ Gravidanza
TSH, FT3 e FT4
Visita
endocrinologica
Se necessaria
Terapia
Medica
SITUAZIONI PARTICOLARI
GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
CASO 2: Paziente con M. di Basedow attivo esprime
desiderio di Gravidanza
Visita
endocrinologica
SITUAZIONI PARTICOLARI
GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW
CASO 3: Paziente in Gravidanza con sintomi di tireotossicosi
TSH < 0.1
FT3 e FT4 N/µ
Ecografia tiroidea
Ab anti recettore TSH
Ab anti Tg
Ab anti TPO
Visita
endocrinologica
Se necessaria
Terapia
Medica
Trattamento del Morbo di Basedow in Gravidanza
RICORDARSI CHE IN GRAVIDANZA…..
1. Il Morbo di Basedow può migliorare spontaneamente
2. E’ buona regolare impiegare le tionamidi in dosi che
mantengano FT3 ed FT4 ai limiti alti del range di normalità
3. E’ opportuno controllare TSH, FT3 ed FT4 ogni 4-6 settimane
4. Può essere opportuno controllare gli Ab anti-R-TSH, Ab anti-TG
e Ab anti-TPO ogni tre mesi. L’allattamento viene sconsigliato
quando nei controlli precedenti al parto il titolo anticorpale è
francamente elevato
SITUAZIONI PARTICOLARI
CARDIOPATIE E M. DI BASEDOW
FIBRILLAZIONE ATRIALE
I pazienti in cui la fibrillazione atriale è indotta
dall’ipertiroidismo possono ritornare in ritmo sinusale con
il raggiungimento dell’eutiroidismo.
Il raggiungimento dell’eutiroidismo è tanto meno
frequente quanto maggiore è l’età del paziente e non si
verifica se la fibrillazione è precedente allo stato
tireotossico
GRAZIE
