il gomito - dolore - riabilitazione

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IL GOMITO - DOLORE - RIABILITAZIONE
Scritto da andrea
Venerdì 11 Marzo 2011 14:22 - Ultimo aggiornamento Martedì 01 Maggio 2012 17:35
IL GOMITO- DOLORE - RIABILITAZIONE
Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. Con poche
eccezioni, il dolore in una zona particolare del gomito è provocato dalle strutture anatomiche
che sono intorno o sotto il gomito.
Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o
una lussazione posteriore del gomito) o
da
sovraccarico progressivo
con microtraumi ripetuti.
L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
Sede Disturbo : Anteriore
Causa possibile:
Strappo della capsula anteriore
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Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite
Lussazione del gomito
Sindrome del pronatore (lanciatori o anche pugili)
Sede Disturbo : Mediale (mettendo il braccio lungo il corpo e il palmo della mano “in avanti”,
la zona mediale corrisponde alla zone più vicina al corpo)
Causa possibile:
Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM)
Nevrite o sublussazione del nervo ulnare
Stiramento dei flessori pronatori
Frattura
Sintomi da sovraccarico di estensione
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Sede Disturbo : Posteromediale
Causa possibile:
Frattura da stress dell’apice dell’olecrano
Conflitto posteriore nei lanciatori
Sede Disturbo : Posteriore
Causa possibile:
Borsite olecranica
Frattura da stress dell’olecrano
Tendinite del tricipite
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Sede Disturbo : Laterale (mano nella posizione precedentemente descritta, la zona laterale è
la zona più lontana dal corpo)
Causa possibile:
Frattura del capitello omerale
Radicolopatia cervicale (dolore irradiato)
Epicondilite laterale
Lesioni del collaterale laterale
Alterazioni degenerative osteocondrali
Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel)
Sindrome del nervo interosseo posteriore
Frattura del capitello radiale
Sindrome del canale radiale
Sinovite
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LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DI GOMITO
Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare
(lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo
dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del
loro lancio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo
ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità del
legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare.
Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da
estensione in valgo
.
Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto da compressione e conseguenti lesioni
del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione.
Esame obiettivo
Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono:
• Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione).
• Gomito valgo.
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• Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori.
• Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.
Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito.
Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e
compressione in valgo da sovraccarico.
L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico
principale del gomito del lanciatore.
La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e
diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione.
Spesso, dopo l’intervento la funzioneviene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza
dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Per
ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di
trattamento sequenziale, progressivo, che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni
fase prima di passare alla fase seguente. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle
competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile.
Dopo il trattamento chirurgico, se necessario la riabilitazione si svolgerà tenendo in
considerazione il ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perd
uta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Vengono trattati anche il dolore,
l’infiammazione e l’atrofia muscolare. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore
comprendono modalità come la crioterapia(ghiaccio).
In pratica: Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della
tolleranza.
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-
Cauta iperpressione in estensione
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso.
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito.
Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM.
Stiramenti in flessione-estensione del polso.
La seconda fase si concentra sul recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a
migliorare la
forza
, la
resistenza
e la
mobilità
complessive del gomito del paziente. Per passare a questa fase, il paziente deve dimostrare di
aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°), un dolore o una dolorabilità assente o
minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore.
In pratica: Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).
- Iperpressione in estensione al gomito.
- Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del
polso.
- Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori).
- Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
- Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi.
Nell’ultima fase si ritorna all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato.
Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al
ritorno alla partecipazionefunzionale
e dare inizio alle attività di lancio. Per migliorare la potenza, la resistenza e il controllo
neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Il passaggio
alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità, che è stato raggiunto un
ROM indolore, completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale.
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LUSSAZIONI DI GOMITO
Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. Il 90% delle
lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio
in rapporto all’estremo distale dell’omero.
Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il
processo coronoide del gomito. L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana
interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere
una possibile lesione di Essex-Lopresti.
Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale,
dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa.
Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo
ulnare (neuro aprassia da stiramento).
È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del
gomito meno soddisfacente, per cui va evitata.
All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. La palpazione della spalla e del polso
mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.
È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per
evitare la rigidità post-traumatica (
non la
mobilizzazione passiva
)
.
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Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma, devono essere utilizzati sp
lint
dinamici del gomito o
splint
statici progressivi adattati sul paziente Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo, perché possono causare
instabilità o far recidivare la lussazione.
Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema
e l’infiammazione. A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata
articolata per il ROM da 30° a 90°. Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto
dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione.
Occorre evitare l’estrema estensione forzata.
Fase 1 (giorni 1-4)
• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4
giorni.
• Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis).
• Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM
quando la doccia
posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio).
• Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito.
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• Usare crioterapia
Fase 2 (giorni 4-14)
• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito, all’inizio regolata tra 15° e
90°.
• Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani.
• Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo).
• Flessione-estensione-pronazione-supinazione.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo).
• Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.
• Cauti esercizi reciproci del bicipite.
• Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in
valgo al gomito).
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Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
Fase 3 (settimane 2-6)
• Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di
lunga durata intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione.
• Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso, estensioni del gomito, e
così via.
• Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali.
• Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8
settimane.
• Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di
lanci a intervalli.
• Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’85-90% della forza dell’arto sano.
Fisioterapista: Flavia Schiapparoli Brizio
Le informazioni conteneute in questo articolo sono prese dal “Riabilitazione in ortopedia”,
Brotzman, Excerpta Medica , seconda edizione
N.B.: LE INFORMAZIONI CONTENUTE IN QUESTO ARTICOLO SONO DEI CONSIGLI SU
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