Questionario famiglie

In collaborazione con
Con il patrocinio di
Lo scorso anno, con quale frequenza Suo/a figlio/a, durante i soggiorni di vacanza, ha utilizzato il cappellino:
Barrare una sola casella:
Sempre |_|
Qualche volta |_|
Raramente/mai |_|
Lo scorso anno, con quale frequenza Suo/a figlio/a, durante i soggiorni di vacanza, ha utilizzato la maglietta:
Barrare una sola casella:
Sempre |_|
Qualche volta |_|
Raramente/mai |_|
Lo scorso anno, con quale frequenza Suo/a figlio/a, durante i soggiorni di vacanza, ha utilizzato gli occhiali da sole:
Barrare una sola casella:
Sempre |_|
Qualche volta |_|
Raramente/mai |_|
Lo scorso anno, con quale frequenza Suo/a figlio/a, durante i soggiorni di vacanza, ha utilizzato le creme solari:
Barrare una sola casella:
Sempre |_|
Qualche volta |_|
Raramente/mai |_|
Se ha usato creme solari, ha scelto, in generale, prodotti con protezione:
Barrare una sola casella:
Alta |_|
Media |_|
Bassa |_|
Lo scorso anno Suo/a figlio/a ha presentato episodi di arrossamento della pelle accompagnati da bruciore o dolore dopo
esposizione solare?
Barrare una sola casella:
Sì |_|
No |_|
Non saprei |_|
In caso di risposta affermativa, può indicare il numero
|_|_|
Le rivolgiamo ora alcune domande riguardo la costituzione di Suo/a figlio/a e Le chiediamo di contare i
nei sulle braccia di Suo/a figlio/a
Può indicare il colore degli occhi di Suo/a figlio/a? Barrare una sola casella:
Nero |_|
Marrone scuro |_|
Marrone chiaro |_|
Marrone/verde |_|
Grigio |_|
Può indicare il colore dei capelli di Suo/a figlio/a? Barrare una sola casella:
Nero |_|
Marrone scuro |_|
Marrone rossiccio |_|
Marrone chiaro |_|
Può indicare il colore della pelle di Suo/a figlio/a? Barrare una sola casella:
Molto scura |_|
Abbastanza scura |_|
Verde |_|
Rosso |_|
INFORMAZIONI PER LE FAMIGLIE
Azzurro |_|
Biondo |_|
Chiara |_|
Molto chiara |_|
Può contare i nei sulle braccia di Suo/a figlio/a e indicare il numero nelle caselle sottostanti?
Braccio e avambraccio sinistro, numero dei nei |_|_|
Braccio e avambraccio destro, numero dei nei |_|_|
Osservi bene il viso di Suo/a figlio/a ed indichi se vede dei puntini scuri chiamati efelidi
che si accentuano con l’esposizione solare. Segni con una crocetta la faccia con il numero
di efelidi più simile a quello di Suo/a figlio/a:
Infine, alcune domande per i genitori:
Uno o entrambi i genitori hanno mai fatto uso di lampade abbronzanti (lettini UVA)?
Sì, entrambi |_|
Sì, un solo genitore |_|
No, nessuno dei due genitori |_|
Le lampade abbronzanti prima di esporsi al sole aiutano a limitare il rischio di scottatura?
Vero |_|
Falso |_|
Non so |_|
No, sono vietate |_|
I dati, raccolti in forma anonima, verranno utilizzati unicamente per ricerche scientifiche ed epidemiologiche.
PRO FORMAT COMUNICAZIONE
Le lampade abbronzanti sono proponibili per un bambino o un adolescente prima dei 18 anni d’età?
Sì, in tutti i casi |_|
Sì, ma solo negli adolescenti |_|
Non saprei |_|
In collaborazione con
GIPMe
Gruppo Italiano
Polidisciplinare
sul Melanoma
Gentili
mamme e papà
Nel corso di questo anno scolastico
la scuola di vostro figlio partecipa a
“Il Sole per amico” un progetto educazionale
per le scuole primarie, che ha l’obiettivo
di sensibilizzare i ragazzi e i loro genitori
sull’importanza di una corretta esposizione
ai raggi del sole.
La campagna educazionale rientra
in una serie di iniziative promosse
dall’IMI - Intergruppo Melanoma Italiano,
in collaborazione con il Ministero dell’Istruzione
e con il patrocinio del Ministero della Salute
e dell’AIOM, per la prevenzione del melanoma,
il più aggressivo dei tumori della pelle.
Le iniziative per le famiglie
La piattaforma web
A supporto del ruolo educativo delle famiglie all’interno del sito della campagna
www.ilsoleperamico.it è stata prevista
un’apposita sezione dedicata ai genitori:
in quest’area del sito potrete trovare informazioni e approfondimenti sui temi della prevenzione del melanoma, dei corretti
comportamenti nell’esposizione al sole, e il
decalogo della prevenzione.
Vi invitiamo inoltre a incoraggiare i bambini
a visitare l’area a loro dedicata, con risorse
educazionali in animazione.
L’indagine
Nell’ambito del progetto è stata prevista la realizzazione di un’indagine finalizzata a conoscere i
comportamenti di protezione solare all’interno delle famiglie per orientare in maniera più mirata ed
efficace i futuri progetti d’informazione e di sensibilizzazione.
Vi saremmo molto grati qualora voleste contribuire a questa ricerca: vi chiediamo pochi
minuti per compilare il questionario staccabile e riconsegnare la scheda ai bambini.
QUESTIONARIO
Per va
luta
di una re l’efficacia
camp
educat agna
iva
per un
a corre
esposiz
t
ione so ta
lare
Grazie per aver aderito a questo progetto!
Ecco di seguito alcune domande a cui chiediamo
di rispondere con la maggiore completezza possibile.
Può indicare la data di compilazione di questo modulo: giorno |_|_| mese |_|_| anno |_|_|_|_|
Iniziamo con alcune domande di carattere generale (informazioni socio-demografiche)
Può indicare il sesso di Suo/a figlio/a:
Può indicare la data di nascita di Suo/a figlio/a:
Maschio |_|
Mese |_|_|
Giorno |_|_|
Può indicare il peso in chilogrammi di Suo/a figlio/a:
Può indicare l’altezza in centimetri di Suo/a figlio/a:
Femmina |_|
Anno |_|_|_|_|
Kg |_|_|
Cm |_|_|_|
Può indicare il titolo di studio più alto conseguito dal padre del bambino/a?
Barrare una sola casella:
Elementare |_|
Media Inf. |_|
Media Sup. |_|
Università |_|
Può indicare il titolo di studio più alto conseguito dalla madre del bambino/a?
Barrare una sola casella:
Elementare |_|
Media Inf. |_|
Media Sup. |_|
Università |_|
Può indicare l’attuale professione del padre del bambino/a: .............................................................................................................
Può indicare l’attuale professione della madre del bambino/a: ..........................................................................................................
Le chiediamo ora alcune informazioni sulla esposizione al sole di Suo/a figlio/a
È mai capitato che Suo/a figlio/a abbia avuto una scottatura con il sole (intenso arrossamento della pelle con dolore e
spellatura nei giorni successivi?)
Barrare una sola casella:
No, mai |_|
Sì, solo una volta |_|
Più di una volta, meno di tre |_|
Tre o più volte |_|
In caso di risposta affermativa può indicare l’età in cui Suo/a figlio/a ha avuto la prima scottatura con il sole?
|_|_|
Durante lo scorso anno, ritiene che Suo/a figlio/a abbia avuto episodi di esposizione solare intensa?
Barrare una sola casella:
Sì |_|
No |_|
Non saprei |_|
Lo scorso anno Suo/a figlio/a ha trascorso vacanze lontano dal luogo di residenza?
Barrare una sola casella:
Non saprei |_|
Sì |_|
No |_|
In caso di risposta affermativa può specificare se,
ha trascorso vacanze al mare?
Sì |_| No |_|
Numero di settimane |_|_|
ha trascorso vacanze in montagna?
Sì |_| No |_|
Numero di settimane |_|_|
ha trascorso settimane bianche?
Sì |_| No |_|
Numero di settimane |_|_|
Altro |_|
Specificare ..........................................................................................................................................
In generale, ritiene che Suo/a figlio/a si sia protetto/a adeguatamente mentre si esponeva al sole lo scorso anno?
Barrare una sola casella:
Sì |_|
No |_|
Non saprei |_|