AVVISO - Università degli Studi di Perugia
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Allegato A al D.R. n. 2267 del 4.12.2015 Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di P.zza Università, 1 06123 PERUGIA Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione comparativa per la stipula di un contratto di ricercatore a tempo determinato, tempo definito, di cui al D.R. n. ______________ del __________________, per il settore concorsuale SC: SSD: Per le esigenze del Dipartimento di: (nota1) A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, quanto segue: COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO M F LUOGO DI NASCITA PROV.: RESIDENTE IN PROV.: VIA CAP DOMICILIO presso cui indirizzare le comunicazioni relative alla selezione : LOCALITA’ PROV. VIA CAP TELEFONO INDIRIZZO EMAIL INDIRIZZO PEC NUMERO FAX Inserire il settore concorsuale ed il profilo SSD relativo al contratto per l’assegnazione del quale si presenta domanda di partecipazione, nonché il Dipartimento per le cui esigenze il posto è bandito. 1 1) di essere in possesso dei requisiti di ammissione alla procedura, in relazione al contratto per la cui assegnazione si presenta domanda, richiesti all’art. 2 del Bando e di seguito analiticamente dichiarati: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (nota2) di possedere la cittadinanza italiana ovvero di possedere la qualifica di italiano non appartenente alla Repubblica ovvero di possedere la cittadinanza del seguente Stato _________________________ di avere nello Stato sopra citato il godimento dei diritti civili e politici di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (nota3) di essere fisicamente idoneo all’impiego (nota4) Barrare la casella e dichiarare il possesso di ciascuno dei requisiti richiesti per l’ammissione alla procedura di valutazione comparativa per l’assegnazione del contratto per cui si fa domanda, precisando analiticamente gli estremi di ciascun requisito (es.: in relazione al titolo di studio richiesto, precisare la data di conseguimento, l’Amministrazione che lo ha rilasciato, il punteggio finale; in caso di attività, precisare oggetto, durata, rapporto sotteso a ciascuna attività dichiarata). 3 barrare la casella corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori caselle con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la dichiarazione relativa alla propria cittadinanza. 4 Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto. 2 2 di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________________________________________________ ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: mancata iscrizione causata da ____________________________________ _____________________________________________________________ cancellazione causata da ________________________________________ _____________________________________________________________ (nota5) di avere una posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva (nota6) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in corso ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali __________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ di essere stato destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario ai sensi della vigente normativa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali pendenti ______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ (nota7) di non essere stato destituito, dispensato o licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, di non essere cessato con provvedimento di licenziamento o destituzione a seguito di procedimento disciplinare o di condanna penale, di non essere stato dichiarato decaduto da altro pubblico impiego per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile (nota8) 5 6 7 8 Campo obbligatorio solo per i cittadini italiani. Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto (solo per i cittadini italiani di sesso maschile). Barrare la casella corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori caselle con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la dichiarazione richiesta in questo campo. Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto. 3 di non essere stato già assunto a tempo indeterminato come professore universitario di prima o di seconda fascia o come ricercatore, ancorché cessato dal servizio; (nota9) di non avere un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso o rapporto di coniugio, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata, ovvero con il rettore, il direttore generale o un componente del consiglio di amministrazione dell’Università di Perugia; (nota10) che non sono stati riconosciuti disturbi/disabilità ( nota11) ovvero di essere persona con disabilità e, per l’effetto, in applicazione degli artt. 16 e 20 della Legge n. 104/1992, così come modificata dalla Legge n. 17/1999, di richiedere: - i seguenti ausili necessari per lo svolgimento della discussione in relazione alla disabilità:__________________________________________________ _________________________________________________________________ - i seguenti tempi aggiuntivi necessari per lo svolgimento della discussione in relazione al disturbo specifico di apprendimento ai sensi della Legge n.170/2010___________________________________________________ di acconsentire, nel caso in cui all’Amministrazione pervenga motivata richiesta di accesso agli atti relativa alla procedura ed il sottoscritto rivesta la qualifica di controinteressato, all’invio per via telematica all’indirizzo di posta elettronica indicato nella presente domanda, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 184/2006, di copia della comunicazione con la quale si notifica la richiesta di accesso e la possibilità di presentare motivata opposizione a detta richiesta, anche per via telematica, entro dieci giorni dal ricevimento della comunicazione stessa (nota12) di accettare tutte le previsioni contenute nel Bando (nota13) Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto. Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto. 11 Compilare tale campo solo ed esclusivamente se è persona con disabilità/disturbi in possesso di certificazione medica attestante il possesso della disabilità/disturbo che rendono necessari gli ausili/tempi aggiuntivi richiesti; si richiama a quanto dispone l’art. 3 del bando in ordine all’obbligo di produzione e alle forme in cui deve essere prodotto il certificato medico attestante la disabilità/disturbo 12 Barrare la casella 13 Barrare la casella 9 10 4 Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l’Amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali, telegrafici o di trasmissione via fax o, comunque, imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore. Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni del domicilio sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il mancato rispetto anche di uno soltanto dei termini e della modalità di presentazione della domanda di cui all’avviso di selezione, comporterà l’automatica esclusione dalla selezione. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Il sottoscritto, ai sensi del D. L.vo 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali ed al principio di pertinenza. Il sottoscritto candidato allega alla presente domanda: curriculum in duplice copia, datato e firmato; titolo di studio posseduto; documenti attestanti il possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del bando; titoli ritenuti utili ai fini della valutazione comparativa, in unica copia; pubblicazioni scientifiche, in unica copia; tesi di dottorato, in unica copia; elenco in duplice copia, datato e firmato, dei titoli allegati; elenco in duplice copia, datato e firmato, delle pubblicazioni allegate; per i cittadini italiani: fotocopia di documento di identità in corso di validità a pena di esclusione, e facoltativamente, del codice fiscale; per i cittadini stranieri: certificato di cittadinanza (o relativa autocertificazione, nei casi in cui è consentito dalle norme vigenti, vedi art. 3 bando sub N.B.) e fotocopia di documento di identità in corso di validità, a pena di esclusione; eventuale documentazione attestante il riconoscimento dei disturbi/disabilità (nota14) ________________________ Luogo e Data ___________________________________ Firma (nota15) 14 15 Barrare le caselle per attestare che si allega alla domanda la corrispondente documentazione, richiesta dal bando; si ricorda che all’art. 3 del bando sono indicate in modo dettagliato le modalità di produzione della documentazione da allegare alla domanda. La firma, da apporre per esteso ed in forma leggibile, secondo le modalità indicate all’art. 3 del bando di concorso, è obbligatoria pena la nullità della domanda. 5
