Allegato A
al D.R. n. 2267
del 4.12.2015
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di
P.zza Università, 1
06123 PERUGIA
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione
comparativa per la stipula di un contratto di ricercatore a tempo determinato, tempo
definito, di cui al D.R. n. ______________ del __________________, per il settore
concorsuale
SC:
SSD:
Per le esigenze del Dipartimento di:
(nota1)
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria
responsabilità, quanto segue:
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
SESSO
M
F
LUOGO DI NASCITA
PROV.:
RESIDENTE IN
PROV.:
VIA
CAP
DOMICILIO presso cui indirizzare le comunicazioni relative alla selezione :
LOCALITA’
PROV.
VIA
CAP
TELEFONO
INDIRIZZO EMAIL
INDIRIZZO PEC
NUMERO FAX
Inserire il settore concorsuale ed il profilo SSD relativo al contratto per l’assegnazione del quale si
presenta domanda di partecipazione, nonché il Dipartimento per le cui esigenze il posto è bandito.
1
1)
di essere in possesso dei requisiti di ammissione alla procedura, in relazione
al contratto per la cui assegnazione si presenta domanda, richiesti all’art. 2
del Bando e di seguito analiticamente dichiarati:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(nota2)
di possedere la cittadinanza italiana
ovvero
di possedere la qualifica di italiano non appartenente alla Repubblica
ovvero
di possedere la cittadinanza del seguente Stato _________________________
di avere nello Stato sopra citato il godimento dei diritti civili e politici
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana
(nota3)
di essere fisicamente idoneo all’impiego
(nota4)
Barrare la casella e dichiarare il possesso di ciascuno dei requisiti richiesti per l’ammissione alla
procedura di valutazione comparativa per l’assegnazione del contratto per cui si fa domanda, precisando
analiticamente gli estremi di ciascun requisito (es.: in relazione al titolo di studio richiesto, precisare la
data di conseguimento, l’Amministrazione che lo ha rilasciato, il punteggio finale; in caso di attività,
precisare oggetto, durata, rapporto sotteso a ciascuna attività dichiarata).
3 barrare la casella corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori
caselle con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la dichiarazione relativa alla propria
cittadinanza.
4 Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto.
2
2
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
_______________________________________________________________
ovvero
di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi:
mancata iscrizione causata da ____________________________________
_____________________________________________________________
cancellazione causata da ________________________________________
_____________________________________________________________
(nota5)
di avere una posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva
(nota6)
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di
provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di
decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai
sensi della vigente normativa e di non essere a conoscenza di essere sottoposto
a procedimenti penali in corso
ovvero
di avere riportato le seguenti condanne penali __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
di essere stato destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziario ai sensi della vigente normativa
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali pendenti ______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(nota7)
di non essere stato destituito, dispensato o licenziato dall’impiego presso una
pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, di non essere
cessato con provvedimento di licenziamento o destituzione a seguito di
procedimento disciplinare o di condanna penale, di non essere stato dichiarato
decaduto da altro pubblico impiego per averlo conseguito mediante la produzione
di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile
(nota8)
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8
Campo obbligatorio solo per i cittadini italiani.
Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto (solo per i cittadini italiani di sesso
maschile).
Barrare la casella corrispondente alla propria situazione, compilare gli spazi e barrare le ulteriori caselle
con i dati richiesti, ove necessari al fine di completare la dichiarazione richiesta in questo campo.
Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto.
3
di non essere stato già assunto a tempo indeterminato come professore
universitario di prima o di seconda fascia o come ricercatore, ancorché cessato
dal servizio;
(nota9)
di non avere un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso o
rapporto di coniugio, con un professore appartenente al dipartimento o alla
struttura che effettua la chiamata, ovvero con il rettore, il direttore generale o un
componente del consiglio di amministrazione dell’Università di Perugia;
(nota10)
che non sono stati riconosciuti disturbi/disabilità
( nota11)
ovvero
di essere persona con disabilità e, per l’effetto, in applicazione degli artt. 16 e 20
della Legge n. 104/1992, così come modificata dalla Legge n. 17/1999, di
richiedere:
- i seguenti ausili necessari per lo svolgimento della discussione in relazione
alla disabilità:__________________________________________________
_________________________________________________________________
- i seguenti tempi aggiuntivi necessari per lo svolgimento della discussione in
relazione al disturbo specifico di apprendimento ai sensi della Legge
n.170/2010___________________________________________________
di acconsentire, nel caso in cui all’Amministrazione pervenga motivata richiesta
di accesso agli atti relativa alla procedura ed il sottoscritto rivesta la qualifica di
controinteressato, all’invio per via telematica all’indirizzo di posta elettronica
indicato nella presente domanda, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 184/2006, di
copia della comunicazione con la quale si notifica la richiesta di accesso e la
possibilità di presentare motivata opposizione a detta richiesta, anche per via
telematica, entro dieci giorni dal ricevimento della comunicazione stessa
(nota12)
di accettare tutte le previsioni contenute nel Bando
(nota13)
Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto.
Barrare la casella per indicare il possesso del requisito richiesto.
11 Compilare tale campo solo ed esclusivamente se è persona con disabilità/disturbi in possesso di
certificazione medica attestante il possesso della disabilità/disturbo che rendono necessari gli ausili/tempi
aggiuntivi richiesti; si richiama a quanto dispone l’art. 3 del bando in ordine all’obbligo di produzione e alle
forme in cui deve essere prodotto il certificato medico attestante la disabilità/disturbo
12 Barrare la casella
13 Barrare la casella
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10
4
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l’Amministrazione non assume
responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione
del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del
cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali,
telegrafici o di trasmissione via fax o, comunque, imputabili a fatto di terzi, a caso
fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni del
domicilio sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di
presentazione della presente domanda.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il mancato rispetto anche di uno
soltanto dei termini e della modalità di presentazione della domanda di cui all’avviso
di selezione, comporterà l’automatica esclusione dalla selezione.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a
dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R.
28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti
al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art.
75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto, ai sensi del D. L.vo 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati
dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali ed al principio di pertinenza.
Il sottoscritto candidato allega alla presente domanda:
curriculum in duplice copia, datato e firmato;
titolo di studio posseduto;
documenti attestanti il possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del bando;
titoli ritenuti utili ai fini della valutazione comparativa, in unica copia;
pubblicazioni scientifiche, in unica copia;
tesi di dottorato, in unica copia;
elenco in duplice copia, datato e firmato, dei titoli allegati;
elenco in duplice copia, datato e firmato, delle pubblicazioni allegate;
per i cittadini italiani: fotocopia di documento di identità in corso di validità a
pena di esclusione, e facoltativamente, del codice fiscale;
per i cittadini stranieri: certificato di cittadinanza (o relativa autocertificazione, nei
casi in cui è consentito dalle norme vigenti, vedi art. 3 bando sub N.B.) e
fotocopia di documento di identità in corso di validità, a pena di esclusione;
eventuale documentazione attestante il riconoscimento dei disturbi/disabilità
(nota14)
________________________
Luogo e Data
___________________________________
Firma (nota15)
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Barrare le caselle per attestare che si allega alla domanda la corrispondente documentazione, richiesta dal
bando; si ricorda che all’art. 3 del bando sono indicate in modo dettagliato le modalità di produzione della
documentazione da allegare alla domanda.
La firma, da apporre per esteso ed in forma leggibile, secondo le modalità indicate all’art. 3 del bando di
concorso, è obbligatoria pena la nullità della domanda.
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