Dermatosi infiammatorie viso

OMCT
Manno, 22 marzo 2012
Dermatosi
infiammatorie
del viso
Carlo Mainetti
Sommario
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• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Generalità
______________________________________________________________________
• Viso: interfaccia principale dei rapporti umani
• Ogni dermatosi del viso ha una ripercussione emotiva
maggiore, che spinge il paziente ad una domanda incalzante
di presa a carico medica
• Alterano nettamente la qualità di vita e possono
accompagnarsi a disturbi psichici importanti
Viso: esposizione costante ad agenti fisici
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• Raggi solari (UV)
• Termici: caldo e freddo
• Vento
• Agenti chimici: inquinamento (polveri)
→ invecchiamento cutaneo precoce
→ lesioni cutanee appaiono più rapidamente
→ fotodermatosi, epiteliomi
Viso: abbondanza di follicoli piliferi → sebo
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• Flora microbica coinvolta nei processi infiammatori:
→ Propionibacterium
acnes
→ Demodex
folliculorum
→ Malassezia spp.
(Pityrosporum ovale)
Circolazione sanguinea
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• Microcircolazione differente rispetto ad altre zone
• Sotto controllo vegetativo neurologico doppio:
→ adrenergico (rossore) → erythema ex pudore
→ colinergico (pallore)
• Naso ed orecchie: vascolarizzazione di tipo terminale
• La temperatura bassa alla cute del naso favorisce la
crescita di certi germi
Circolazione anomala del sangue nella Vena facialis
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• Mammiferi: sistema di raffreddamento del sangue
arterioso che arriva al cervello:
• Il sangue al viso è il più “freddo” che abbiamo nel corpo
• Se temperatura nel cervello > 41.5° → encefalite mortale
• Per es. sotto sforzo → temperatura corporea aumenta →
deflusso V. facialis si inverte e attraverso V. angularis oculi si
riversa attorno al Sifone carotideo
Viso: prossimità agli orifici naturali superiori
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• Dermatosi peri - orifiziali: legame tra patologia cutanea e
quella delle cavità:
→ Bocca
→ Naso
→ Occhi
→ Orecchie
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Cause: “Red Face”
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Infiammatorie / Immunologiche:
• Acne
• Rosacea (dermatite periorale)
• Dermatite seborroica
• Psoriasi
• Eczema (DA, DDC,…)
• Lucite
• Collagenosi (Lupus, dermatomiosite,…)
• Malattie bollose (Pemfigo volgare,…)
• Angioedema neurotico o orticaria
• Tossidermie
• Sindrome Stevens-Johnson e Lyell
Infettive:
• Herpes simplex
• Hepes zoster e Varicella
• Erisipela
• Lupus vulgaris (Tbc)
• Micosi
• Trichinosi
Neoplasie:
• Linfoma
• Carcinoide
• Altre neoplasie (epiteliali,…)
• Acrocheratosi paraneoplastica di Bazex
• Malformazione vascolare
• Emangioma
Metaboliche / Endocrinologiche:
• Porfiria
• Mixedema
• Amiloidosi
• Scleroedema di Buschke
Diverse:
• Granulomi (Lever, anulari,…)
• Sarcoidosi
• Sindrome di Bloom
• Ittiosi
• Pityriasis rubra pilaris
• Cardiopatie …
Diagnosi differenziale di “Red Face”
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• Dermatite atopica
• Erisipela
• Dermatite allergica da contatto
Diagnosi differenziale di “Red Face”
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• Eritema polimorfo
• Sindrome di Stevens-Johnson
• Angioedema neurotico di Quincke
Diagnosi differenziale di “Red Face”
______________________________________________________________________
• Herpes zoster
• Varicella
• Pemfigo volgare
• Herpes simplex
Diagnosi differenziale di “Red Face”
______________________________________________________________________
• Micosi
Diagnosi differenziale di “Red Face”
______________________________________________________________________
• Micosi
• Psoriasi
Diagnosi differenziale di “Red Face”
______________________________________________________________________
• Lupus eritematoso
• Dermatomiosite
Diagnosi differenziale di “Red Face”
______________________________________________________________________
• Porfirie
• Lucite polimorfa
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Dreno B. Acné. In: Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles. 5nd ed. Elsevier Masson (Issy-les-Moulineaux); 2009. p. 807-17.
Acne: definizione - epidemiologia
______________________________________________________________________
• Acne (giovanile):
lesioni follicolari legate
alla seborrea e
alla formazione di comedoni
che avvengono in adolescenza
• Fino a 95% degli adolescenti, ma solo 20% consulta un
medico, di questi solo il 15% ha un’acne severa
• Inizio: pubertà “sebacea”:
♀ 8-9 anni ↔ ♂ 12-13 anni
Fine: regressione spontanea: ♀ 22-25 anni ↔ ♂ ≤ 20 anni
• Fattori genetici: concordanza nei gemelli monoovulari; casi
famigliari di acne severa (geni per il citocroma P450-1A1 e
steroid-21-idrossilasi)
Acne: definizione - epidemiologia
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• Fattori aggravanti e perennizzanti dell’acne:
• Contraccettivi estrogeno - progestativi
• Applicazione di cosmetici grassi
• Diete altamente ricche di zuccheri (“diete occidentali”)
• Asse cervello-intestino-pelle?
(Bowe & Logan. Gut Pathogens 2011;3:1.)
• Tabagismo?
effetto anti-estrogeno → ↑ cisti e seborrea
effetto anti-infiammatorio (nicotina) → ↓ papule e pustole
Acne: meccanismi di patofisiologia
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Adattata da Dreno B. Acné. In: Saurat JH et al. 5nd ed. Elsevier Masson (Issy-les-Moulineaux); 2009. p. 807-17.
Tipi di acne
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• Acne di retensione (comedoni e microcisti)
• Acne papulopustolosa
• Acne nodulare (conglobata o nodulo-cistica)
• Acne fulminans (acne nodulare acuta, febbrile, ulcerante)
• Acne neonatale o infantile
• Acne indotta da farmaci
• Acne esogena
• Acne tardiva femminile
• Acne escoriata della giovane
• Acne naevus, acne associata a XYY o HIV,…
Terapia: Acne comedonica
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Nast A et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the treatment of acne. JEADV 2012;26:S1-S19.
Terapia: Acne papulo-pustolosa (da leggera a moderata)
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Terapia: Acne papulo-pustolosa
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• Quando terapia locale o sistemica?
→ Studi clinici non confermano l’efficacia superiore delle cure
antibiotiche sistemiche: 5 a favore dei topici; 10 uguale
efficacia; 3 a favore degli antibiotici sistemici
• Antibiotici in monoterapia → rischio resistenze
• Se acne papulo-pustolosa severa o cicatriziale → antibiotici
sistemici in combinazione con cura locale:
• Dossiciclina (50 o 100 mg/d): evidence level A
• Minocina (100 mg/d):
evidence level A
• Tetracicline:
evidence level A
• Limeciclina (150 o 300 mg/d): evidence level A
• Eritromicina (0.5-1 g/d):
evidence level A
Nast A et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the treatment of acne. JEADV 2012;26:S1-S19.
Terapia: Acne papulo-pustolosa (severa e già nodulare)
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Terapia: Acne nodulare e conglobata
______________________________________________________________________
Isotretinoina sistemica
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• Posologia:
• Acne papulo-pustolosa severa e nodulare moderata
→ 0.3-0.5 mg/Kg/P/d
• Acne nodulare severa o conglobata → ≥ 0.5 mg/Kg/P/d
• Durata:
→ almeno 6 mesi
→ se risposta insufficiente, si può prolungare
→ ideale: dose cumulativa: 120 – 150 mg/Kg/P
• Se recidiva: → cura locale
→ ripetere cura con isotretinoina (≥ 400 mg/Kg)
• Disturbi psichici → Suicidio !?!
Isotretinoina sistemica = acido retinoico 13-cis
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Acido retinoico
→ effetto intracrine
RBP:
TTR:
CRBP:
RAR:
retinol binding protein
transthyretin
cellular retinol binding protein
retinoic acid receptors
Isotretinoina sistemica e “disturbi affettivi”
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PET FDG
Cefalea
Umore cambiato
4 mesi
Isotretinoina sistemica e “disturbi affettivi”
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• Esiste una relazione tra isotretinoina e depressione
• In certe pubblicazioni è evidenziato che l’isotretinoina può
causare depressione e suicidio
• FDA e altre agenzie: segnalano questi potenziali ES
• Si tratta comunque di una minoranza di casi: monitoraggio!
• Effetto ᵠ: paragonabile ad altri
Nofarmaci (es. steroidi)
• Diminuzione delle funzioni
orbito-frontali (PET-PDG)
Evidence
• Attenti se ES cefalea rischio d’associazione con depressione
• Se può indurre cefalea, allora è possibile anche la depressione
• Attenti a pazienti precedentemente in cura ᵠ (psicosi bipolare)
• Difficoltà per provarlo con studi doppio cieco (ES: xerosi)
• Valutazione studi: difficile per diversità dei parametri di analisi
Algoritmo Terapia Acne
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Acne
Grado di
raccoman- comedonica
dazione
Alto
-
Acne papulopustolosa
Acne papulopustolosa
(fino a moderata)
(severa-nodulare)
Acne
nodulare e
conglobata
Adapalene + BPO
Isotretinoina
Isotretinoina
Acido azelaico
Antibiotico +
adapalene
Antibiotico +
acido azelaico
BPO
Antibiotico +
acido azelaico
Retinoide
Antibiotico +
Clindamicina + BPO
Medio
Retinoide
adapalene + BPO
Terapia topica
Terapia sistemica
Antibiotico +
adapalene
Adattata da Nast A et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the treatment of acne. JEADV 2012;26:S1-S19.
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Epidemiologia
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• Specialmente individui di pelle chiara – origine celtica
• Incidenza esatta sconosciuta. In uno studio con popolazione
non selezionata, prevalenza del 10% (♀ > ♂)
• La maggior parte la subisce tra 30 e 60 anni di età
• 81% dei casi è affetto dalla forma eritematotelangiectatica.
♀ più colpite ♂ ad ogni stadio della malattia
• Rinofima è quasi sempre all’appannaggio ♂ > 40 anni di età
• La partecipazione oftalmica può essere riscontrata > 50%
dei casi; sovente non diagnosticata
Diagnosi di Rosacea
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• Uno o più reperti primari con distribuzione facciale centrale
• Manifestazioni secondarie possono coesistere con uno o più reperti
primari o apparire in modo indipendente
Reperti primari
Eritrosi transitoria (“Flush”)
Eritrosi persistente
Papule e Pustole
Telangiectasie
Manifestazioni
Bruciore o pizzicore
Secondarie
Chiazze
Aspetto xerotico
Edema
Manifestazioni oftalmiche
Localizzazioni extra-facciali
Iperplasia sebacea (“Phymas”)
Adapted from: Jansen T. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:S138-47.
Rosacea erythematosa teleangiectatica
Rosacea papulopustulosa
Rhinophyma
Ocular Rosacea
Picture from:
Jansen T. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:S138-47.
Granulomatous Rosacea
Persistent Oedema
Rosacea fulminans
Most Differential Diagnosis of Rosacea
Adapted from:
Aroni K et al. Dermatology 2004;209:177-82.
Culp B & Scheinfeld N. P&T 2009;34:38-45.
______________________________________________________________________
Disease
Similarities
Differences
Acne
Papules,
pustules,
erythema
Comedones. Earlier onset
Not limited to central third of face
No telangiectasias or flushing
Seborrheic
Dermatitis
Blepharitis
Erythema
Scaling, eczematous changes
Paranasal, nasolabial, extra-facial
distribution
Perioral
Dermatitis
Erythema,
papules
Perioral distribution
Smaller lesions
No telangiectasia, flushing, blushing
Contact
Dermatitis
Erythema,
papules, pustules
Burning, stinging
Follows size and shape of causal
agent. Scaling
Spongiosis and parakeratosis on histology
Photodermatitis
Lupus
Erythema,
papules, plaques
Seasonal
Usually extra-facial
Erythema
Malar distribution
Photosensitivity
Rosacea: possibili mechanismi di patogenesi
______________________________________________________________________
antimicrobial
molecule
Innate
Immunity
Protease
Reactive
oxygen species
nitric
oxides
Figure adapted from: Yamasaki K & Gallo RL. J Dermatol Sci. 2009;55:77-81.
Rosacea: “bersagli terapeutici”
______________________________________________________________________
Methronidazol
Adattato da Schauber J. Hautarzt 2011;62:815-19.
Terapia: Obiettivi della cura (ROSIE)
______________________________________________________________________
• Diminuire i reperti ed i sintomi come rossore o irritazione,
ridurre le papule e le pustole
• Frenare la progressione della dermatosi dagli stadi lievi alle
forme più severe
• Facilitare la remissione ed evitare le recidive
• Mantenere la cute nel migliore stato possibile
• Migliorare la qualità di vita
Triade della cura della rosacea
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Educare il paziente
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• Informare verbalmente sulla rosacea
• Materiale scritto (fogli informativi) o homepages
• Informare sulla cura della cute (skin care), trucco (make-up)
e aspetti psicologici
• Evitare fattori scatenanti (alcool, stress, cibi speziati, sole,
temperature estreme, cosmetici irritanti, sforzi fisici,...)
• Educare riguardo l’autostima (evitare l’associazione falsa tra
rosacea e abuso etilico)
→ Miglioramento della qualità di vita
Skin Care
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• Scelta dei cosmetici è cruciale: Ottimizzare la loro
applicazione e tolleranza (prodotti acquosi e non oleosi
contenenti silicone prottettivo (dimethicone o cyclomethicone))
• Fotoprotezione contro UVA e UVB (fattori scatenanti)
• Make-up contro “red face”: pigmento verde
Picture from:
Guerrero D. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:S163-6.
Terapia
______________________________________________________________________
Adapted from:
Elewski BE et al.
JEADV 2011;25:188-200.
Metro:Metronidazolo
AzA: Acido azelaico
Sulfa: Sulfacetamide
di sodio in
combinazione a zolfo
Clinda: Clindamicina
CS i.l.: Corticosteroidi
intralesionali
Ciclo A: Ciclosporina
FusA: Acido fusidico
IPL: Intense Pulsed
Light
Elettr: Elettrochirurgia
Crioter: Crioterapia
Radiot: Radioterapia
Tetracic: Tetracicline
Isotret: Isotretinoina
Eritrosi persistente con o senza telangiectasie
______________________________________________________________________
• Camouflage:
evidence level C
• IPL:
evidence level B
• Laser vascolare:
evidence level C
• Carvedilolo (Hsu CC et al. Arch Dermatol 2011;147:1258.) :
• Cochrane Systematic Review (van Zuuren EJ et al. BJD 2011;165:760-81.):
• Topici: Acido azelaico, Metronidazolo, Na+ Sulfacetamide
• Perorale: Dossiciclina:
→ riduce Eritema (statisticamente significativo)
→ ma non Telangiectasie
Evidence Levels: A (1) Double-blind study B (2) Clinical trial ≥ 20 subjects C (2) Clinical trial < 20 subjects
D (3) Series ≥ 5 subjects E (3) Anecdotal case reports
Rosacea papulosa e pustolosa
______________________________________________________________________
• Lieve fino a moderato grado d’inflammazione:
• topico Metronidazolo (1989):
evidence level A
• topico Acido azelaico (2002):
evidence level A
• topico Na+ Sulfacetamide/Zolfo (1956): evidence level A
• topico Eritromicina o Clindamicina: evidence level C
evidence level C / B
• topico Tretinoina / Adapalene:
→ se necessario, combinazione con:
• Dossiciclina p.o. (40 mg) basso dosata:
evidence level A
• Cura breve termine con: • Tetracicline p.o.: evidence level A
• Macrolidi p.o.: evidence level B
Rosacea papulosa e pustolosa
______________________________________________________________________
• Grado severo d’infiammazione:
• Tetracicline p.o. (Dossiciclina or Minociclina): evidence level A
• Macrolidi p.o. (Clathromycin or Azithromycin): evidence level B
• Piccole dosi p.o. Isotretinoina (0.1-0.3 mg/Kg/day):
evidence level A
• → Cave: oral Tetracicline orale non si possono combinare
con Isotretinoina orale
Noduli e Chiazze
______________________________________________________________________
• Tetracicline p.o. alto-dosate: evidence level A
• Macrolidi p.o. alto-dosati:
evidence level B
• Isotretinoina p.o.
(0.5-1.0 mg or
0.1-0.3 mg/Kg/day):
evidence level A
Rinofima
______________________________________________________________________
• Isotretinoina p.o. diminuisce il volume dell’iperplasia e il
numero delle ghiandole sebacee: evidence level C
• Ablazione chirurgica del “Phymas”:
• Surgical Paring:
evidence level C
• Elettrochirurgia:
evidence level C
• Argon Laser:
evidence level C
• CO2 Laser:
evidence level C
• Erbium:YAG Laser: evidence level D
• Nd:YAG Laser:
evidence level E
• Criochirurgia:
evidence level D
• Radioterapia:
evidence level E ...
Pictures from:
Barco D & Alomar A. Acta Dermatosifiliogr.2008;99:244-56.
Management Corticosteroid-induced
Rosacea-like Dermatitis and Perioral Dermatitis
______________________________________________________________________
• Idiopathic Perioral Dermatitis
(POD not associated with topical corticosteroid use)
→ Doxycycline 40 mg once daily + Skincare
Management Corticosteroid-induced
Rosacea-like Dermatitis and Perioral Dermatitis
______________________________________________________________________
• Idiopathic Perioral Dermatitis
Management Corticosteroid-induced
Rosacea-like Dermatitis and Perioral Dermatitis
______________________________________________________________________
• Corticosteroid-induced Rosacea-like Dermatitis
Management Corticosteroid-induced
Rosacea-like Dermatitis and Perioral Dermatitis
______________________________________________________________________
• Corticosteroid-induced Rosacea-like Dermatitis
→ Doxycycline 40 mg once daily + Skincare
Management Corticosteroid-induced
Rosacea-like Dermatitis and Perioral Dermatitis
______________________________________________________________________
→ Doxycycline 100 mg once daily for a month + Skincare
Algoritmo terapeutico
______________________________________________________________________
Adapted from:
Elewski BE et al.
JEADV 2011;25:188-200.
Metro:Metronidazolo
AzA: Acido azelaico
Sulfa: Sulfacetamide
di sodio in
combinazione a zolfo
Clinda: Clindamicina
CS i.l.: Corticosteroidi
intralesionali
Ciclo A: Ciclosporina
FusA: Acido fusidico
IPL: Intense Pulsed
Light
Elettr: Elettrochirurgia
Crioter: Crioterapia
Radiot: Radioterapia
Tetracic: Tetracicline
Isotret: Isotretinoina
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
DS: definizione - epidemiologia
______________________________________________________________________
• Dermatite seborroica (DS):
= eczema seborroico, ma ha poco
dell’eczema, si avvicina alla psoriasi
→ sebopsoriasi; Termine giusto:
dermatite delle regioni seborroiche
• 1-5% della popolazione (♂ > ♀);
alla nascita, alla pubertà,
• Topografia al viso:
Rosacea
DS
DS: Definizione e epidemiologia
______________________________________________________________________
• 20-83% nei HIV+
• Meccanismi di patofisiologia: ? → principali fattori:
• Secrezione delle ghiandole sebacee
• Colonizzazione ed alterazione della microflora (Malassezia spp.)
• Suscettibilità individuale e risposta immunitaria dell’ospite
• Fattore neurologico (sindrome extrapiramidali)
Tipi di DS
______________________________________________________________________
• DS del viso
• DS del cuoio capelluto
• DS del tronco
• DS del neonato e lattante
• DS e HIV
• DS e sindromi extrapiramidali
• DS e neoplasie
• DS e nutrizione
DS: diagnosi differenziale
______________________________________________________________________
• Psoriasi
• Micosi
• Dermatite atopica
• Dermatite da contatto
• Rosacea
• Lupus eritematoso
• Dermatomiosite
• Deficit in zinco, vitamina B
• Tossidermia
Algoritmo Terapia DS del viso
______________________________________________________________________
1° scelta
2° scelta
3° scelta
Grado di evidenza
Chetoconazolo
A
Idrocortisone
A
Terapia topica
Terapia sistemica
Terapia irradiante
Succinato o
Gluconato di litio
A
Ciclopirossolamina
A
Pimecrolimus
B
Tacrolimus
C
Metronidazolo
B
BPO
C
Terbinafina
D
UV
E
Terbinafina
A
Itraconazolo
B
Williams J & Coulson I. Seborrheic eczema. In: Lebwohl MG et al. Treatment of skin disease – comprehensive therapeutic
strategies. 3nd ed. Saunders Elsevier (printed in China); 2010. p. 694-8.
Management Seborrheic Dermatitis and Rosacea
______________________________________________________________________
• AzA gel 15% BID + Isotretinoin 40 mg twice a week daily +
Skincare education and Photoprotection
Sommario
______________________________________________________________________
• Generalità - Anatomia e Fisiologia della pelle del viso
• Diagnosi differenziale dermatosi infiammatorie del viso
• Acne
• Rosacea
• Dermatite seborroica
• Conclusioni dermatosi infiammatorie del viso
Dermatosi infiammatorie viso: Take Home Message
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• Cercare la lesione cutanea elementare per porre la diagnosi
• Esaminare tutti i tegumenti per trovare indizi diagnostici
• Cave corticosteroidi topici senza prima aver posto la diagnosi!
• Non aver paura di utilizzare farmaci sistemici in casi specifici
• Educare il paziente: igiene di vita e cosmesi
• Per il paziente hanno un forte impatto psico-sociale e causano
una diminuzione della qualità di vita
OMCT
Manno, 22 marzo 2012
Grazie
per l’attenzione