TRATTAMENTO RIABILITATIVO
NELLA CMT
STATO DELL’ARTE E DELLA RICERCA
QUALI OBIETTIVI ?
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MANO / AASS
PIEDE / AAII
TRONCO E CINGOLI
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FORZA (prossimale/distale)
FUNZIONE (prensione/deambulazione)
EQUILIBRIO
POSTURA, RETRAZIONI E DEFORMITA’
ATTIVITA’
FATICA
DOLORE
CAPACITA’ CARDIORESPIRATORIA
QOL E PARTECIPAZIONE
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RIABILITAZIONE SPECIFICA PER ALTRE FUNZIONI
Gli strumenti
• Applicazione delle conoscenze (bagaglio anatomofisiologia e tecniche non strumentali) alla cmt (massaggio del piede, stretching, esercizi segmentari, propiocettiva, rieducazione posturale, correzione della dinamica per esempio del passo..)
• Utilizzo di strumenti (pedane stabilometriche, cicloergometri, isocinetica, ES..)
GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE
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Misure di forza
Misure di funzione
Misure di funzionalità nelle attività
Misure di qol
Misure di dolore
Misure di equilibrio
Misure di fatica
Misure di funzione cardiorespiratoria
GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE
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Misure di forza
Misure di funzione
Misure di funzionalità nelle attività
Misure di qol
Misure di dolore
Misure di equilibrio
Misure di fatica
Misure di funzione cardiorespiratoria
La soddisfazione del paziente
STRUMENTI
QUALITATIVI
OSSERVAZIONE
POSTURODINAMICA
GUIDA AL
TRATTAMENTO
LE EVIDENZE
REVIEW COCHRANE
LE EVIDENZE
REVIEW
Cup E
“Exercise therapy and other types of physical
therapy for patients with neuromuscular
diseases”Arch Phys Med Rehabil 2007
Muscle strenghtening
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1 RCT di sufficiente qualità risultati significativi in ¼ funzioni corporee e 1/6 delle attività (Lindeman) 1 studio di coorte variabili significative 3/9 funzioni corporee e 4/4 attività (Chetlin)
• Concl: insufficienti evidenze
Muscle strenghtening e attività aerobica (nelle
neuropatie periferiche croniche)
•1 RCT di scarsa qualità modificazioni signficative in 2/4 e 1/11 (Ruhland 1997)
•Concl : INSUFFICIENTI EVIDENZE
Cup NMD
Muscle disorders
• Aerobic exercise have a positive effect on body functions, activities and participation (III)
• Aerobic exercise + strenghtening have a positive effect on body functions, activities and participation
(II)
Potrebbe attività aerobica essere positiva anche per CMT?
No adverse effect in 33 studies, 6 studies did not
report results, 1 study (Chetlin) reported late‐onset
soreness 3/20 pts decreasing training
Strenght
training
RCT in cieco
• Lindeman ‘95 21 CMT 1 , 6 CMT 2, 2 CMT?
training di 24 settimane a 60%,70% e 80% della forza massimale x 25‐15‐10 x 3
Incremento della forza (valutazione isocinetica) di flesso‐
estensori di ginocchio del 14% Non incremento della endurance
Non modifica significativamente i tempi di prova di esecuzione di abilità funzionali quali alzarsi, fare le scale, camminare, modifica il 6m a velocità normale
Modifica significativamente la funzionalità nei questionari sulla funzione degli AAII (scale e salire in auto) ma non sulla valutazione globale • E’ POSSIBILE IL GUADAGNO SULLA FORZA dei MM PROSSIMALI (ma minore che nel sano e minore che nella sola atrofia da non uso) COMPENSO
• ASSENZA DI GUADAGNO SULLA FUNZIONALITA’ IN TERMINI DI VELOCITA’ (perché non correlato alla forza? Perché
influenzato da altri danni sensoriali e deformità? Perché
training scopo‐specifico?)
• GUADAGNO SULLA FUNZIONALITA’ NELLE ADL
• NON SULLA QUALITA’ DELLA VITA GLOBALE
Conclusioni:
•Nonostante valutazione clinica normale dei mm prossimali, la
valutazione isocinetica ha dimostrato un deficit di forza nella HMSN
•Vi può essere un guadagno di forza con strenght training anche nel
HMSN, ma inferiore al sano e al non uso suggerendo un deficit
subclinico
•Il guadagno di forza non si riflette nella funzionalità
•NECESSITA’ DI DEFINIRE OBIETTIVI nello strenght training
associandolo al training funzionale scopo -specifico
Lindeman
Clin Rehabil 1998
• Dimostra una forte correlazione tra la forza del quadriceps e timed motor performance (scale, cammino, alzarsi da seduto e da supino)
J electomyogr Kinesiol 1999 “Progressive resistance training in NM patients. Effect on force and sEMG”
• Miglioramento della forza inizialmente legato a drive neuronale
poi a ipertrofia fibre
COMPENSO
Forza e progressione
• Lindeman 95 16 CMT in 5 anni
Non deterioramento della forza in flesso estensione di ginocchio con valutazione isocinetica, mentre peggioramento nei pz con distrofia miotonica
• Lindeman 94
La forza in flesso‐estensione, l’endurance in estensione e i tempi di esecuzione di prove (alzarsi, scale, cammino) sono ridotti rispetto ai soggetti sani in tutti i pazienti anche mildly affected
Strenght
training
Chetlin (Muscle nerve 2004) 18 CMT 1 a 2 CMT2
• 12 settimane di esercizi per fl/est di gomito e ginocchio
• Pesi a polso e caviglia • Al 40(fase 1)‐45(2)‐50(3)% della max forza isometrica (dinamometro) per l’ AI
• Al 20‐25‐30% della max forza isometrica all’ AS
• Ripetizioni da 4 a 10 ( x3)dalla prima alla quarta settimana di ogni fase
Risultati
(% della forza cfr con soggetti sani)
Ee
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
F sx
F dx
Msx
Mdx
85 95 83 88 79 76 76 80
Ef
95
96
85
85
71
73
70
72
Ke
66
80
69
75
61
67
60
64
Kf
67
74
62
80
50
56
51
57
ad
17
18
19
20
13
12
15
11
Chetlin
• Miglioramento nella forza dei muscoli prossimali dopo training misurati con dinamometro (ma strani parametri..)
• Aumenta dm fibre tipo 1 • Significativa riduzione nei tempi di esecuzione delle prove (lift and reach, chair rise, supine rise, stair climb)
• Correlata ai miglioramenti nella forza (anche se non illustrati i dati)
Chetlin Muscle nerve 2006
Stessa popolazione studiata con biopsia muscolare
L’incremento delle fibre tipo 2 a (ns) e la riduzione
delle fibre tipo1 (signif) è correlata a un
miglioramento del chair rise time
Strenght training
Aitkens S. “Moderate resistance exercise program”
(Arch Phys Med Rehab 2003)
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27 pz con NMD (8 CMT)
3 sets di 4‐8 rip solo da un lato per 12 settimane
30‐40% della forza max per fl/est ginocchio
10‐20% per il gomito
100% mano (???)
Valori iniziali inferiori rispetto ai controllo
Incremento dei valori di forza con valutazione isocinetica forza (peak torque a 30°) significativa sia nei NMD che nei sani, maggiore negli AAII ove era maggiore la resistenza
Non incremento nella valutazione isometrica (NB l’esercizio era studiato per una velocità di movimento circa 30°/ sec ) in nessun gruppo
Incremento della forza nella mano solo nei sani
Incremento della forza anche CLT al lato allenato
Aitkens S.
Strenght training
• Un esercizio a bassa intensità a breve termine raggiunge un significativo incremento della forza anche nei soggetti con NMD. L’esercizio è più
efficace nel migliorare la forza misurata con le caratteristiche similari all’esercizio.
• L’esercizio migliora la performance anche controlaterale (miglioramento del drive neuronale?) • Riscontro nelle ADL?
Strenght training
Kilmer D “The effect of a high resistance exercise program in slowly progressive NMD”
(Arch Phys Med Rehab 1994)
• 8 DM 2 CMT
Allenati fl/est ginocchio e gomito con peso pari a quello ripetibile per 12 volte
10 ripetizioni da 1 a 5 sets in 12 settimane
Miglioramento nella forza in tutti i parametri all’ AI, risultati discordanti (peggioramento in eccentrica) all’ AS
Miglioramento e peggioramento analoghi anche nei movimenti controlaterali non allenati
Overwork weakness
• Case reports in esiti di PAA e distrofia muscolare
• Lindeman 1995 : non segni di danni dai dosaggi Mb
• Vinci (Arch Phys Med Rehab 2003): 106 pz
abduttore del pollice e primo interosseo dorsale più forti al test manuale nel lato nd nel 65% (1% dei controlli) e nel dom 1% (vs
87% dei controlli) • Van Pomeren (J rehab Med 2009) 28 pz
Mm intrinseci valutati manualmente, con dinamometro e grip, pinch e key grip strenght
Non differenze tra dom e nd , più forte d nella key grip
esiste? A quali carichi? Strain più che stress ELETTROSTIMOLAZIONE
Hassel (Muscle Nerve 1998)
• Case report
• Rettangolare 200microsec • Elettrodo negativo su TA e positivo su triceps?? • Elettodo neg su tenar e pos su ipotenar?
• 30 min x2 /dì
• Incremento di grip stenght e di estensione attiva di caviglia
ELETTROSTIMOLAZIONE
Milner‐Brown (Arch Phys Med Rehabil 1988 abs)
10 pz NMD
ES unilaterale di TA e ES + esercizi per quadriceps
2h/dì 2‐14 mesi
Migliora la forza quadriceps in parte anche clt
Scarsa modificazione TA
Concl: migliorano poco i mm deboli.
Ma non distinto risultato di ES da exercise. EQUILIBRIO
Matjacic (Disabil Rehabil 2006)
• 16 CMT assegnazione random a : • Trattamento con stretching, rinforzo muscolare e training dell’equilibrio nella deambulazione scale (A) vs trattamento con pedana stabilometrica (B)
• 12 gg
• Outcome: Berg, Up& go, 10mt walking test
• Gruppo A: miglioramento significativo solo nel Berg
• Gruppo B: miglioramento significativo in tutti gli indici
• Gruppo A vs gruppo B: la differenza nel miglioramento non statisticamente significativa
• CONCL: il training strumentale dell’equilibrio migliora equilibrio e mobilità senza richiedere la assistenza di un fisioterapista aprendo la possibilità a esercizi più frequenti e continuativi. EQUILIBRIO
Grosso et al 2007 atti riunione Gruppo di studio SNP
6 pz
Dopo trattamento (stretching, respiratorio, propiocettivo , stabilizzazione del tronco e correzione del passo) Riduzione della sway area Equilibrio
Nardone “Balance control in peripheral
neuropathy” (Gait Posture 2006)
• Sway area aumentata in pz con CMT 2 e polineuropatia diabetica rispetto a CMT 1
• Nelle prove dinamiche però solo lieve differenza (aumentato e ritardato spostamento AP del capo)
INTERVAL TRAINING E CAPACITA’ CARDIORESPIRATORIA
8 CMT (4 TIPO 1 4 TIPO 2 ) deambulanti senza deformità
24 SETT 3 GIORNI/SETT
45 minuti 5 min warmup 4 min 40% + 1 min 80% x 5 10 min cool down
INTERVAL TRAINING CYCLING
Outcome:
+ capacità cardioresp (VO2 peak, max potenza aerobica, ridotta Fc a dato carico)
+ forza isocinetica
+ funzionalità (batteria di lindeman)
= forza isometrica
= endurance (tenuta all’80% IMVC)
= CK
CONCL: accoppiare low intensity aerobic training e low intensity isometric
training per ottenere risultati su forza isocinetica e isometrica?
L’alterazione motoria
• Deficit di forza prevalente nei mm distali con progressione prossimale correlato al danno del sistema nervoso
retrazioni e limitazioni del ROM alterato schema motorio alterato feedback sensoriale …
DEFICIT MOTORIO
• E’ POSSIBILE AGIRE SULLA FORZA MUSCOLARE?
• SU QUALI MUSCOLI?
• E’ CORRETTO RAGIONARE IN TERMINI DI STRENGHT TRAINING?
Riabilitazione ed efficacia
• Dati positivi sull’allenamento “soft” ma solo dei mm meno compromessi prossimali
• Mancano i dati a lungo termine la riabilitazione non si identifica con lo strenght training..
PERO’…
• Siamo carenti di dati sulla rieducazione dell’equilibrio, del cammino, delle ADL, della postura..
Riabilitazione
Il rinforzo dei muscoli prossimali: è ottenibile ma
va inserito in un programma con esercizi più globali e finalizzati (rieducazione posturale e propriocettiva, rieducazione al passo, rieducazione alle ADL). Inoltre le modifiche indotte dallo stretching, dall’adeguamento degli ausilii, dal lavoro sulla postura e quindi la correzione della statica e della dinamica modificano gli schemi di movimento richiesti nello svolgimento delle attività e quindi agiscono sui muscoli
Non solo lo strenght training migliora la forza ma soprattutto la performance muscolare
Riabilitazione ed efficacia
• La rieducazione di mm prossimali è però anch’essa parte del trattamento : da sicurezza di nuove possibilità alla persona, collabora nella stabilità, potrebbe migliorare l’affaticabilità . • I mm prossimali possono essere deboli/contratti/dolenti e come tali vanno trattati
• Sui mm compromessi: lavoro sullo stretching e riequilibrio degli antagonisti con propriocettiva nell’ottica di una coordinazione, correzione dell’assetto • L’obiettivo finale è la rieducazione del gesto più che il rinforzo muscolare
Rieducazione
• Creare le condizioni per ottimizzare le performances
(ausilii, correzione della postura e della dinamica, evitare le retrazioni che le influenzano negativamente)
• Esercizi a bassa‐moderata resistenza, ridotte ripetizioni sono più sicuri?
• Gli esercizi di stretching servono per evitare le retrazioni
ma agiscono anche migliorando la performance muscolare e la propiocezione
