GNATOLOGIA Dr.Cattaneo Z-09-3

Gnatologia Dr. Ruggero Cattaneo, Dr. Annalisa Monaco
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Nel lavoro quotidiano di un Odontoiatra è molto frequente incontrare situazioni cliniche (figura 1), nelle quali è
prioritario ricostruire la struttura “occlusale”, senza potersi affidare alla presenza di una stabile relazione spaziale tra arcata superiore e arcata inferiore. L’osservazione clinica porta a considerare l’importanza delle strutture
che circondano le superfici di contatto occlusale, anzi.
Proprio l’osservazione spinge a considerare l’occlusione
“immersa” in un ambiente altamente dinamico dove muscoli, fasce e connettivo sono in continuo movimento. Il
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La dimensione come set up neuromuscolare
Un modo alternativo di pensare alla “Dimensione Verticale” è quello di considerarla come parte di un set up
neuro muscolare, come tale altamente dinamico, e come
tale valutabile attraverso parametri differenti da quelli in
uso per lo studio statico delle strutture rigide. Per esempio, si ritiene che l’energia del sistema stomatognatico
si possa esprimere al momento della contrazione isometrica, quando cioè arcata superiore e inferiore entrano
in contatto diretto durante l’occlusione abituale o indiretto per l’interposizione di materiale (cibo, lingua o altri oggetti). E’ questo il momento in cui viene scaricata
l’energia cinetica dovuta al movimento che si interrompe
bruscamente sulle strutture rigide. È anche l’energia che
si trasmette per la contrazione isometrica della muscolatura elevatrice della mandibola che proprio nel momento
della cessazione del movimento inizia a distribuirsi sulle
strutture del sistema stomatognatico, le quali dovranno
sopportare e rispondere al duplice carico dinamico che su
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seguire l’attività di lingua e guance, per esempio, porta
spontaneamente a pensare che la “Dimensione verticale”
debba, quanto meno, armonizzarsi con le spinte evocate durante l’azione dai muscoli delle suddette strutture.
Deve esistere un’area nello spazio in cui le forze dei muscoli (tra cui quelli responsabili dello spostamento e della “postura” dell’insieme stomatognatico) e le resistenze
delle strutture scheletriche si bilanciano, si armonizzano
e collaborano per espletare le funzioni per le quali e con
le quali esiste questa parte del corpo.
La Dimensione alla quale l’armonia tra le parti è possibile
non può essere ricercata soltanto analizzando la componente rigida, il telaio di questo insieme.
Questo non significa che i principi della gnatologia classica non possano essere utilizzati, ma la loro applicazione
dovrebbe essere fatta in accordo alla conoscenza della
dinamica neuromuscolare individuale e non dovrebbero
essere eletti a cardini assoluti sui quali far ruotare la dinamica stessa.
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Cosa rappresenta e come si registra il rapporto cranio mandibolare?
Molta parte della gnatologia si è concentrata in passato
per dare una risposta a questo quesito.
Vari metodi sono stati proposti per registrarla. Il numero
stesso di teorie e tecniche rende evidente l’importanza
del problema e l’incertezza legata alla sua risoluzione.
Le difficoltà tecniche nella realizzazione e le incertezze
concettuali sulla fisiologia del sistema hanno costretto i
vari professionisti a prove empiriche sempre più complesse.
La posizione nello spazio relativa all’incontro stabile tra
arcata superiore e arcata inferiore, definita “occlusione”,
è stata sempre considerata l’area di riferimento per stabilire la “Dimensione Verticale d’Occlusione” (DVO).
Per molti Ricercatori e Clinici tale area si delinea durante la filogenesi e l’ontogenesi. La Dimensione Verticale e
l’occlusione sono la sintesi armonica tra le proprietà biomeccaniche, genetiche e ambientali, della struttura scheletrica e quelle della muscolatura. I metodi prevalenti di
indagine si sono a lungo concentrati sulle relazioni tra le
componenti rigide utilizzando misurazioni statiche (quali
i radiogrammi cefalometrici), “estetiche” (quali il tipo di
profilo e le relative proporzioni tra le parti), o “funzionali
cliniche” (quali la quantità di spazio libero interocclusale durante la fonesi). Quest’ultima possibilità introduce
l’idea che lo “spazio libero interocclusale” sia funzione di
una determinata “Dimensione Verticale” e ad essa reciprocamente correlato.
L’ipotesi che esista una “Dimensione Verticale”, o un
“range di Dimensioni Verticali”, ricollegabile ad un ideale
rapporto matematico tra parti scheletriche staticamente
valutate, lascia dubbiosi in quanto la forma espressa nella relazione matematica sembra troppo soggetta ai criteri estetici correnti e diventa arduo poterle assegnare un
valore assoluto.
La necessità di riprodurre in modo meccanicistico il movimento del sistema stomatognatico con un articolatore ha,
per decenni, proposto dei “dogmi scientifici” (vedi asse
cerniera) che poco hanno a che fare con la fisiologia e fintantoché la legge dell’articolatore prevarrà su quella della
fisiologia un nuovo dogma ne sostituirà un altro.
Cosa hanno, in realtà, in comune un articolatore ed una
bocca edentula? (Fig. 1)
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La dimensione
Fig. 1
e Vi indicheremo dove trovarli.
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Gnatologia
di esse si eserciterà.
Ci si deve domandare in quale area dello spazio e perché
proprio lì mandibola e mascellare devono incontrarsi per
permettere un’attività muscolare fasica o tonica equilibrata. Quali sono i muscoli principalmente interessati a
tale attività? Quale funzione permette di svelare il comportamento del sistema, o quale attività è più rappresentativa dello stesso?
Il contatto in occlusione, quando cioè tutti i denti presenti
in un’arcata si bloccano contro i denti dell’arcata antagonista (in questo senso si utilizzerà sempre il termine
occlusione) avviene solo durante il serramento volontario
e durante la deglutizione, qualora quest’ultima avvenga
senza interposizione della lingua.
In tutti gli altri casi il contatto dentario è casuale, occasionale e non schematizzabile. Quante volte battiamo gli
incisivi mordicchiando le labbra o le unghie, o digrignamo i denti perché semplicemente ci va di farlo? Quante volte giochiamo scivolando sui canini? Questi ed altri
movimenti riprodotti dagli articolatori sono accessori alla
dinamica del sistema, sono certamente valutabili ed utili,
ma non è corretto elevare a legge generale dei fenomeni
occasionali o artificiali (Fig.2).
Le strutture artificiali che vengono utilizzate a scopo
terapeutico nella pratica odontoiatrica (la figura 2 propone alcuni di questi ausili terapeutici) entrano di fatto
all’interno della logica che la dinamica discussa nelle
pagine precedenti potrebbe avere. Come attori di un
dramma rappresentato sul palcoscenico neuro muscolare essi avranno un loro ruolo, il quale non può prescindere dalle proprietà complessive della struttura globale della recita.
Ogni manufatto protesico modifica la quantità di struttura rigida all’interno del sistema stomatognatico. Ogni
alterazione della relazione spaziale tra le parti porta ad
un nuovo assetto neuro muscolare dell’insieme. È questo
assetto ad essere “atomico” o “nucleare”, nel senso che
non può essere scisso in componenti separate, ma, implicando una relazione costante reciproca e circolare tra
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Fig. 2
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i suoi costituenti, può modificare i termini della propria
espressione neuro muscolare.
I manufatti protesici devono essere integrati nel
sistema neuromuscolare
La quantità di materiale inserito in un sistema quale
quello appena discusso non dovrebbe, perciò, essere valutata in funzione di una semplice “dimensione” spaziale,
ma dovrebbe potersi avvalere dello studio delle relazioni
dinamiche neuro muscolari in atto.
Questo dovrebbe essere valido per qualsiasi struttura artificiale venga posta in essere in relazione a “strutture” o
“funzioni” del corpo umano. L’immagine successiva mostra che l’applicazione di questo punto di vista può essere
generalizzata. Forse questo modo di porre il problema
può apparire leggermente provocatorio, ma, tenuto conto del successo che oggi rivestono le idee e le pratiche di
“posturologia”, della loro pressante invasività nel campo
odontoiatrico e dello scarso interesse suscitato dall’analisi oggettiva clinica della funzione neuro muscolare del
sistema stomatognatico, si ritiene che una differente e
più ampia visione del significato del rapporto mandibolo
cranico si debba imporre nella pratica clinica quotidiana.
Spesso, la nostra abilità tecnica porta alla produzione
di manufatti artigianali i quali si collocano in modo più
o meno preciso su strutture esistenti, e su queste ultime saranno più o meno mobili. Avranno inoltre un peso
diverso da quello delle strutture che hanno sostituito e
possederanno un ingombro tridimensionale che tenderà a “impicciare” le proprietà mobili delle mucose, della
muscolatura e delle fasce connettivali. Saranno dei manufatti più o meno mobili, in rapporto alla scelta terapeutica indicata, e come tali possono costringere i muscoli a
lavorare per stabilizzarli, non bisogna dimenticare che,
talora, i dentisti si occupano anche di protesi totali, di
protesi parziali, di protesi scheletrate, di apparecchi ortodontici mobili eccetera.
Ogni manufatto protesico (sarà usato il termine di protesi per ogni oggetto costruito in laboratorio indipendentemente dal suo uso, salvo specifica notazione) pone al
corpo l’esigenza della sua integrazione all’interno di parametri neuro muscolari, tra i quali, come precedentemente sostenuto, la quantità di materia rigida introdotta
è solo una componente. (Figg. 3, 4).
Cosa si intende per Dimensione corretta?
La definizione di “Dimensione” porta a sottolineare che
essa è: “Estensione di un corpo misurabile in volume o
superficie. Spesso il termine è usato nel significato generale di misura, grandezza. Talora si confonde nell’uso con
“proporzione”. Questa definizione mostra come solo una
deviazione del significato porti a considerare la proporzione quale criterio di definizione. Non può esistere una
accezione che porti a sostenere la correttezza o meno
di una “dimensione”, a meno che non si introduca il cri-
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Fig. 5
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Fig. 4
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Fig. 3
Con quanto sopra affermato s’intende rimarcare come
la definizione di ciò che consideriamo “normale” o “corretto” in Odontoiatria porta alla conclusione che ciò che
è diverso dalla “normalità” sia “scorretto”, “atipico”,”non
normale” (vedi schema della figura 5). Abitualmente si
considera che ad una “normalità” strutturale o “funzionale” corrisponda una corretta fisiologia e ad una “non normalità” strutturale (malocclusione) o “funzionale” (deglutizione scorretta) corrisponda una patologia in quanto
tale forma o funzione diversa dalla “norma” è espressione di uno squilibrio dannoso per la salute dell’individuo.
La logica conseguenza di questo ragionamento “medico”
è che ciò che è patologico deve essere trattato con un’opportuna terapia, meglio se basata sull’aggressione della
noxa originante la patologia (terapia eziologica). L’azione
terapeutica trova il suo scopo nel ristabilimento di una
“normalità”, cioè di una corretta “fisiologia”. In termini
odontoiatrici può significare che una forma alterata (malocclusione) comporta una alterata fisiologia (masticazione, deglutizione, postura), la quale si esprime con una
serie di segni e sintomi relativi alle disfunzioni provocate
(mancata corretta masticazione dei cibi, cattiva digestione, parodontopatie, dolori cranio cervicali, alterazioni posturali ecc.). Questa patologia è curata in senso eziologico
ripristinando la corretta forma occlusale, il ristabilimento
della normalità porta alla fisiologia. Quindi, l’eliminazione
della malocclusione porta alla guarigione. Naturalmente,
questo è un esempio facilmente accessibile al “dentista”.
Su questo esempio possono essere costruiti tutti i campi
di diagnosi e trattamento di tipo odontoiatrico.
Abbiamo usato questo esempio, inserito all’interno di
questa introduzione, in quanto emblematico del “problema occlusale”, ovvero della domanda posta all’inizio del
capitolo: “Cosa rappresenta e come si registra il rapporto
cranio mandibolare?”
Il tutto parte dal fatto che si siano date delle premesse
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suggerire quale relazione neuro muscolare è in atto tra la
struttura scheletrica e quella neuro muscolare. (Fig. 5).
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terio per cui “quella dimensione” risulta corretta. In effetti, è assai facile scivolare verso l’accettazione del “Dimensionare” come prova della “corretta dimensione”. La
definizione dello Zingarelli di “ Dimensionare” dovrebbe
mettere in allerta: “Definire le dimensioni di qualcosa.
Valutare qualcosa o qualcuno in termini esatti. Considerare qualcosa o qualcuno nei suoi giusti limiti”. Di fronte
a questa facile confusione tra “dimensionare” o “valutare
nei termini esatti” o nei “giusti limiti”, si impone in modo
urgente, per l’operatore odontoiatrico, la ricerca dei predicati che possano qualificare la “dimensione” ed il suo
“dimensionare”.
Nessun metodo che studi in modo statico il sistema stomatognatico, utilizzando l’occlusione abituale come fonte di corretta dimensione verticale, può esser in grado
di esprimere le qualità delle relazioni neuro muscolari in
atto in quel sistema. In altre parole, non è possibile affermare che la “Dimensione Verticale d’Occlusione” del
soggetto raffigurato nella teleradiografia della figura 4 sia
“scorretta” o “ridotta” se non da un punto di vista “estetico”, così come non vi sono possibilità di definire “corretta” la “dimensione Verticale” dei due soggetti nell’immagine mostrati a sinistra. Nessuna di queste immagini può
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del tipo: “l’analisi statica permette di definire la corretta
forma di dimensione verticale e di forma di occlusione“.
Ma le premesse dalle quali stiamo traendo le nostre conclusioni sono fondate o solo valide.
Cioè il fatto che le misure statiche delle forme, la forma
dell’occlusione (prima classe piuttosto che terza), la dimensione verticale misurata con la cefalometria (normo
divergente piuttosto che iper o ipodivergente), sia di un
tipo piuttosto che un altro ci assicura in modo fondato
sulla patologia sottostante. In altre parole avere una forma è una patologia che porta indubbiamente alla perdita
della salute locale o generale dell’individuo? E il ripristinare tale forma conduce al ritorno alla salute sempre?
Oppure ci troviamo di fronte a premesse valide in sé (è
possibile che un’alterazione della forma possa indurre
un’alterazione della fisiologia) ma non così fondate da
permettere la successiva speculazione logica: applicazione della terapia?
Necessità di un’analisi dinamica del sistema stomatognatico.
È possibile che l’occlusione staticamente studiata, la dimensione verticale staticamente valutata abbiano fallito
nel mostrare all’odontoiatra la via da seguire per la riabilitazione del sistema stomatognatico? La risposta è sì,
dal momento che si ritiene che la dimensione sia solo
una delle componenti dinamiche dell’azione del sistema
neuro muscolare. Le premesse di analisi statiche del sistema stomatognatico sono state valide idee proposte in
un’epoca in cui lo studio della componente neuro muscolare era impossibile direttamente, ma non più attualmente accettabili come fondate. La posizione che si porterà
avanti durante lo sviluppo di questo scritto è che molte
“forme” considerate “non corrette” siano delle varianti
della norma, e quindi non necessariamente patologiche
e che molte forme considerate “corrette” meriterebbero
di essere studiate in altro modo. Infatti, talune di queste
ultime pur con “belle forme” presentano un disequilibrio
dinamico tra la componente strutturale rigida e quella
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Fig. 6
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neuro muscolare che suggerisce un approccio diverso al
problema (Fig. 6).
In questo lavoro si porterà avanti l’idea che dall’analisi
dell’attività muscolare e delle caratteristiche cinetiche del
movimento della mandibola in alcune selezionate funzioni si possano ottenere utili informazioni anche sulla Dimensione Verticale alla quale deve “funzionare” il sistema stomatognatico.
L’immagine proposta nella figura 6 mostra un esempio di analisi dinamica del sistema stomatognatico: l’uso
dell’elettromiografia di superficie per indagare una funzione quale il serramento massimo volontario e della poligrafia per lo studio della deglutizione. Il serramento volontario
e soprattutto la deglutizione spontanea possono svelare il
modo di lavorare della muscolatura in fase di occlusione.
Esse indicano quali forze si scaricano sull’area occlusale
naturale o protesica, con quale omogeneità e armonia.
Osservando il tracciato elettromiografico dell’immagine
(in alto a sinistra) si nota come il serramento comporti
uno squilibrio importante dell’attività elettrica registrata
a carico della muscolatura stomatognatica. I muscoli TA
(Temporali Anteriori) e MM (Masseteri) presentano uno
schema di attivazione durante la fase isometrica non
consono con l’asse di lavoro dei muscoli indagati. Il quadro elettromiografico suggerisce che l’attività del sistema
stomatognatico si esprime in modo disarmonico. Il trattamento occlusale effettuato (tracciato il alto a destra)
porta ad ottenere valori più elevati durante il serramento
e con uno schema di attivazione più consono con l’asse di
lavoro della muscolatura.
Nei tracciati poligrafici della parte inferiore della figura 6
è osservabile la registrazione della deglutizione. In questi tracciati il movimento della mandibola (chinesiografia
computerizzata) è abbinato alla registrazione dell’attività elettrica muscolare (elettromiografia di superficie).
La funzione avviene con una discreta disarmonia a carico dei muscoli Temporali Anteriori nel primo caso e con
tempi prolungati di attivazione dei temporali anteriori nel
secondo caso. In entrambi i casi la chinesiografia rivela
una dinamica del movimento e degli spazi scorretta nella
fase post deglutitoria. E’ pensabile che tale attivazione
possa provocare un aumento disomogeneo della tensione a carico delle strutture scheletriche o delle strutture
protesiche.
Da queste immagini è facile dedurre come le forze che si
scaricano continuamente durante la funzione sulle strutture rigide possano preludere a disordini funzionali o a
danni anatomopatologici. L’occlusione deve esercitarsi in
modo che questa disomogeneità non avvenga. Indipendentemente dalla “forma” che essa ha assunto durante la
fase del suo sviluppo.
L’occlusione deve adattarsi al sistema, deve essere in armonia con esso e non deve essere il sistema ad adattarsi
all’occlusione.
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“Per Occlusione Neuro Mio Posturale intendiamo la massima
intercuspidazione nella deglutizione. Si realizza in un pun-
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Questo passaggio è un utile spunto per comprendere come l’occlusione per Jankelson sia il risultato di un
equilibrio neuro muscolare dal quale partire per cercare
di costruire una certa “Dimensione Verticale”. Da questo Autore si deve partire per conoscere il modo diverso
di approcciare il sistema stomatognatico. A Lui si deve
lo studio e la realizzazione degli strumenti adeguati per
l’analisi dinamica neuromuscolare (la sua ricerca e le sue
prime pubblicazioni partono nel 1953). Ci riferiamo in
particolare all’elettromiografia di superficie, alla chinesiografia computerizzata e alla Stimolazione Elettrica Neurale Transcutanea ad ultra bassa frequenza (ULF TENS)
del V e VII paio dei nervi cranici. Tripode inscindibile per
lo studio dinamico del sistema stomatognatico secondo
tale idea. Fu un vero pioniere, una persona che aprì una
strada. Pochi al mondo possono vantare tale originalità.
In particolare, bisogna osservare che il percorso seguito
da Jankelson ha permesso di sviluppare uno strumento in
grado di manipolare il sistema neuro muscolare stomatognatico (TENS per ottenere la posizione di riposo della
mandibola) e ha fornito all’odontoiatria la strumentazione per misurare alcuni parametri neuro muscolari della
posizione di riposo, dello spazio libero e della dimensione
verticale (elettromiografia di superficie e chinesiografia
computerizzata). Il suo lavoro ha aperto il campo allo
studio delle correlazioni tra struttura rigida (dimensione
verticale) e struttura contrattile (muscolatura).
A questo Autore si aggiunga il pensiero di Luigi Balercia
il quale sosteneva, accogliendo appieno le idee di B. Jankelson:
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teeth or biterims”.
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La struttura scheletrica è in relazione biunivoca con la
struttura contrattile e con quella visco elastica. Questo
rapporto, che in gnatologia neuro-mio-fasciale definiamo Dimensione, costituisce la componente materiale
della relazione nella quale il secondo termine è rappresentato dallo spazio neutro, ovvero l’area nello spazio in cui le strutture si autoorganizzano attraverso un
equilibrio dinamico tra le parti. Tutti i termini sono in
relazione diretta e la modificazione di un termine porta
alla necessaria variazione degli altri per mantenere costante il comportamento dinamico del sistema.
Il superamento della capacità di adattamento provocata dall’eccessivo aumento o riduzione della dimensione
della struttura rigida, frequentemente di natura iatrogena, può essere pagata dal sistema in modo globale.
I suoi costituenti non sono più in grado di mantenere lo
Spazio Neutro adeguato ed il rapporto costante individuale tra la Dimensione e lo Spazio Libero.
E’ importante cercare di conoscere la capacità di compenso (range di tolleranza) della parte elastica-contrattile del sistema prima di operare sulla struttura
rigida-scheletrica (osso-denti-protesi). In questo modo
diventa possibile adattare quest’ultima alla prima e non
viceversa aspettare, alla cieca, che le caratteristiche dinamiche del sistema si adattino alle strutture rigide
imposte dal clinico.
La registrazione del rapporto cranio mandibolare rappresenta la fase molto delicata della ricerca dell’area in
cui è presente l’equilibrio neuro muscolare. Poiché è un
equilibrio tra strutture dinamiche dovrebbe essere ricercato attraverso la conoscenza di parametri dinamici
del sistema stomatognatico.
would carry the mandible if no deflective factors existed on
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x SPAZIO NEUTRO = COSTANTE
“The myocentic position is the position to which the muscles
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(STR. SCHEL. fg STR. VISCO ELAST. CONTR.)
Le ipotesi e le risposte di Bernard Jankelson, di Luigi Balercia e il passaggio verso l’odontoiatria neuro-miofasciale
Prima di chiedersi dove deve essere posta l’area di contatto tra arcata superiore e inferiore è utile chiedersi
perché in un posto piuttosto che in un altro. A questo
risponde la Gnatologia NeuroMuscolare.
L’occlusione miocentrica della Gnatologia NeuroMuscolare viene definita dal suo ideatore B. Jankelson nel modo
seguente:
to secondo un piano ove le curve di von Spee e di Wilson
rappresentano, assieme al fisiologico spazio libero, la sinte-
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Parametri diversi per inquadrare lo studio del sistema stomatognatico
La ricerca della cosiddetta Dimensione Verticale d’Occlusione non è sufficiente per delineare la qualità dell’armonia neuro muscolare dell’occlusione.
La Dimensione Verticale (la quale, per altro, non è solo
verticale ma anche antero-posteriore e laterale) è sempre associata allo spazio libero. L’insieme Dimensione
Verticale-Spazio Libero (Neutro) è una coordinata neuro muscolare individuale.
La Dimensione riconosce una componente rigida, dura
(struttura scheletrica, denti e manufatti protesici) ed
una costituente visco-elastica-contrattile la quale adattandosi alla parte rigida agirà sullo Spazio Neutro per
mantenere il rapporto costante.
Possiamo schematizzare tale rapporto nella maniera
seguente:
si dell’armonia della funzione sugli elementi passivi che ne
sono il supporto determinandone forma e disposizione spaziale. Avviene dopo un tragitto individuale appropriato che
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Gnatologia parte dalla posizione di riposo della mandibola, ultimo anello
della catena posturale che nasce dai piedi in sintonia con una
fisiologica respirazione cranica primaria”.
In questa definizione troviamo i temi cari a B. Jankelson.
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La relazione tra dimensione verticale e spazio libero dopo
TENS (DV.SL=Cost) è implicitamente riconoscibile nel ritorno dei concetti di base della Gnatologia Neuro Muscolare. Posizione di Riposo, Spazio Libero, Traiettoria adeguata assieme alla importanza assegnata alla funzione
deglutitoria nella genesi della “forma” del sistema sono i
cardini della sua presa di posizione. Secondo L. Balercia
la forma del sistema stomatognatico è modellata dalla
funzione attraverso le componenti dinamiche. Si tratta di
un’evoluzione del pensiero Neuro Muscolare il quale, teso
alla dimostrazione del primato dell’azione neuro muscolare sulla componente osteo articolare dentaria, focalizza
la propria attenzione prettamente sui muscoli che agiscono localmente sull’apparato stomatognatico. Il pensiero
di L. Balercia parte da questa posizione, ma con un atto
di intenso coraggio intellettuale inserisce i principi della
Gnatologia Neuro Muscolare in un contesto più ampio e
profondo.
L’evoluzione del pensiero NeuroMuscolare da lui apportata è sostanziale.
Ogni distretto locale, tra cui quello stomatognatico, risponde a regole “dinamiche” specifiche inserite in un
ambito di regole generali. Questo legame tra regole specifiche locali e generali permette “l’integrazione dinamica” della parte nel tutto, del lavoro odontoiatrico nel “sistema dinamico corpo umano”.
Se da una parte le regole specifiche possono essere ricercate, trovate ed applicate attraverso la metodica Jankelsoniana, le regole generali devono essere ricercate,
trovate ed applicate attraverso uno studio che si occupi
del “sistema dinamico corpo umano” come un tutto.
La componente del “tono muscolare” è una delle tante componenti che vanno considerate. La Posizione di
Riposo della mandibola non è, secondo L. Balercia, dovuta solo alla componente neuro muscolare del sistema
stomatognatico, ma è parte di un insieme di regole che
vanno oltre quelle deterministe di funzionamento neuro
muscolare puro. La sua posizione è frutto della clinica
e dell’intuizione personale; anche se la difficoltà nel superare l’idea “muscolare” della posizione di riposo della
mandibola si può leggere nell’incapacità di abbandonare
la definizione di posizione di “riposo”, pur essendo certo
che non di “riposo” muscolare si tratti.
La Medicina Osteopatica si propone a Balercia come riferimento. Essa offre un interessante corpo dottrinale teorico applicabile clinicamente tramite una precisa e strutturata semeiotica. Egli considera le teorie e le definizioni
proprie dell’Osteopatia meritevoli di essere considerate
alla luce del loro effetto e risultato clinico.
In sintesi secondo Balercia, nello studio delle proprietà del
sistema stomatognatico, l’uso di un duplice approccio potrebbe permettere di superare il problema sorto dall’applicazione dei principi della Gnatologia Neuro Muscolare.
L’oggettività della misurazione jankelsoniana di parametri legati alla posizione di riposo, allo spazio libero ed
al “tragitto individuale appropriato” dopo TENS, ottenuti con l’elettromiografia di superficie e la chinesiografia
computerizzata, forma il principio di riferimento al quale attenersi per la valutazione delle proprietà dinamiche
del sistema stomatognatico. Sono valutazioni di tipo dinamico, nelle quali l’analisi della struttura è secondaria
al “tipo” di funzionamento che il sistema sviluppa. Sono
regole proprie dell’Odontoiatria in quanto appartengono
alla semeiotica speciale del distretto stomatognatico. Si
potrebbero definire “Leggi Locali”, intendendo con tale
termine il fatto che queste leggi dinamiche esprimono
localmente (all’interno del sistema stomatognatico) la
qualità del funzionamento delle strutture anatomiche
preposte alla loro espressione.
D’altra parte la dinamica del sistema stomatognatico
è parte di una complessità maggiore e tale per cui la
posizione di riposo della mandibola, così come gli altri
parametri propri della semeiotica Neuro Muscolare, non
possono essere attribuiti unicamente alla componente
neuro muscolare locale. Il loro studio richiede l’intervento di leggi o principi che siano in grado di valutare l’impatto della loro attività sulla dinamica generale del corpo
umano. A tale scopo sono necessari principi e tecniche
che esulano dalla stretta competenza odontoiatrica e che
fondano la propria semeiotica nella conoscenza della dinamica del corpo intesa come un tutto.
Naturalmente quest’ultimo assunto è tanto difficile da realizzare quanto pericoloso da applicare, ma l’idea di L.
Balercia non sconfina nel misticismo o nell’olismo aprioristico e fine a se stesso. La ferma piattaforma Neuro
Muscolare, clinica e strumentale, dalla quale trae la sua
forza gli permette di confrontarsi con discipline che basano la loro conoscenza su semeiotiche non “numeriche”
e “strumentali”, ma che propongono la possibilità di valutare dinamicamente la qualità delle relazioni che intercorrono tra una parte ed il tutto.
La Medicina Osteopatica ha assunto questo ruolo all’interno della Gnatologia Neuro Mio Posturale di L. Balercia.
Il riconoscimento dell’esistenza di fattori diversi rispetto all’apparato neuro muscolare invocato da Jankelson
nel determinare la posizione di riposo della mandibola è
molto più importante dello specifico uso di una tecnica
semeiotica generale piuttosto che di un’altra.
L’evoluzione del pensiero di Balercia ha portato alla Gnatologia Neuro Mio Fasciale, e abbandonando la staticità
dell’idea ”posturale” si è propensi ad attribuire un significato generale all’idea osteopatica della “respirazione
cranica primaria”. Si ritiene che il principio della “Respirazione Primaria”, tradotto in senso meccanico nel “meccanismo della respirazione cranica primaria”, debba essere
compreso nella sua essenza, cioè, una proprietà regolatrice dinamica delle strutture “complesse”, tra cui quelle
viventi. Essa è l’espressione dell’assemblaggio dinamico
di parti non necessariamente omogenee che si completa
in un’univocità strutturale e comportamentale.
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Master di II Livello 2009-2011
Riabilitazione Odontoiatrica Neuro Mio Fasciale
Corso teorico pratico
PROTESI MOBILE TOTALE NEURO MIO FASCIALE
PER ODONTOIATRI E ODONTOTECNICI
Relatori: Dott. R. Cattaneo - Sig. R. Fiora
Lo scopo del Master è quello di fornire un bagaglio
di nozioni necessarie per utilizzare le strumentazioni
e la metodica neuromuscolare meglio definita come
neuro-mio-fasciale nelle varie condizioni affrontate
nella comune pratica clinica odontoiatrica.
Il Master ha durata di 2 anni e si articola in 14 moduli formativi e seminari integrativi per un impegno
didattico complessivo di n° 60 crediti, comprensivi
di attività didattica formale, attività di studio guidato, stage, supervisione, tutorato e preparazione alla
prova finale.
Il corso rivede le basi di anatomia, fisiologia e semeiotica nell’ottica di una gnatologia neuromuscolare.
Spiega i principi di funzionamento degli strumenti
di registrazione e misura (Kinesiografo - Elettromiografo) e le ragioni dell’applicazione di uno strumento quale la T.E.N.S. per il rilevamento del fisiologico
rapporto mandibolo-cranico individuale.
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12 - 13 – 14 Novembre 2009
Hotel Calabresi - San Benedetto del Tronto (AP)
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI - L’AQUILA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE
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Alcune conclusioni
Perché allora non cercare di conoscere il sistema ed adattare di conseguenza l’occlusione?
Anche volendo agire in modo deterministico, la descrizione del comportamento di un sistema dinamico deve
poter contare sulle caratteristiche dello stato del sistema in condizione di partenza, sulle caratteristiche della
traiettoria percorsa, sulle caratteristiche dello spazio da
percorrere prima di arrivare all’impatto finale.
Quale è il punto di partenza del movimento funzionale
del sistema stomatognatico e quali sono le sue caratteristiche?
Come si può delineare la traiettoria del movimento mandibolare durante un atto funzionale?
Quale è o quale deve essere lo spazio da percorrere?
Come ottenere e controllare l’integrazione del lavoro
odontoiatrico nell’insieme neuro-mio-fasciale?
Come intendere la relazione tra struttura (forma occlusale) e dinamica generale?
Come intendere la relazione tra funzione (per esempio
deglutizione) e dinamica generale?
Come valutare l’integrazione dinamica tra funzioni apparentemente non correlate (per esempio deglutizione,
oculo-mozione, vista, stato neuro-mio-fasciale generale?
E altre domande ancor più complesse alle quali coloro i
quali sono interessati all’odontoiatria neuro-mio-fasciale
a vario livello (professionistico, associativo o universita-
rio) hanno cominciato a dare risposte dialettiche, cliniche
e scientifiche.
Il determinismo operativo necessario in campo odontoiatrico si scontra con la realtà, spesso, non determinista del
corpo umano. Frequentemente, il movimento è difficilmente schematizzabile, ma il suo essere è fondamentale
per la comprensione di come e perché struttura e funzione sono strettamente associate. L’obiettivo che si vuole
perseguire è quello di comprendere come raggiungere
l’equilibrio occlusale neuro muscolare attraverso leggi
dinamiche che guidano il sistema neuro mio fasciale di
ciascun individuo.
Un gigante col quale confrontarsi.
Il punto da cui partire non è la posizione occlusale, ma
la posizione di non occlusione, o posizione neutra (in letteratura nota come rest position). È questa la posizione in cui la mandibola è tenuta in condizione di attività
muscolare isotonica, con la minore tensione possibile dei
costituenti visco elastici contrattili del sistema. In questa
posizione il sistema presenta il maggior grado di libertà
ed il minor grado di resistenza possibile al movimento.
Il sistema è come vincolato all’occlusione e deve adattare
i propri costituenti per rispondere all’esigenza funzionale
che richiede il contatto dentario.
In caso di dentatura naturale l’occlusione è rigida e può
essere in conflitto con gli altri costituenti portando a conseguenze varie: la mobilità e la perdita dei denti, le alterazioni dell’ATM, i problemi mio fasciali locali e generali.
Così una protesi in conflitto con il sistema dinamico difficilmente potrà essere accettata dal sistema stesso.
Vale la pena di ricordare che spesso la perdita dei denti
potrebbe già essere l’espressione del conflitto tra strutture rigide e visco elastiche e forse un’attenzione all’aspetto dell’equilibrio neuro mio fasciale potrebbe fornire un
nuovo strumento interpretativo e operativo.
Questo obiettivo stiamo studiando e faticosamente perseguendo, chiunque voglia confrontarsi liberamente è
ben accetto.
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E’ quest’ultimo un concetto generale. Esso supera il confine dell’Osteopatia o della Medicina in senso lato per approdare allo studio della formazione delle strutture con
comportamenti collettivi emergenti, al giorno d’oggi analizzato ed in parte compreso in molte aree del sapere
“scientifico”. I termini “Teorie della Complessità”, di “Caos
Deterministico”, di “Tissotropia e Risonanza”, di “strutture di Tensegrità” definiscono le proprietà delle strutture
complesse che consentono l’espressione dinamica ed armonica di svariati costituenti in un tutto omogeneo.
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Gnatologia IL CORSO ASSEGNA CREDITI FORMATIVI ECM
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