Relazione scientifica finale del progetto: Unità Medica Itinerante per la diagnosi dell’infezione da HBV nella popolazione immigrata in Puglia Prof. G. Angarano1, Prof.ssa T. Santantonio2 1
Università degli Studi di Bari, 2Università degli Studi di Foggia Premessa L’Italia è attualmente un paese a bassa endemia per quanto riguarda l’infezione da virus dell’epatite B (HBV), infatti la prevalenza di HBsAg nella popolazione generale italiana è inferiore al 2%. Tuttavia, la continua migrazione di lavoratori e popolazioni da paesi ad endemia intermedia/alta ha determinato l’arrivo nel nostro paese di un numero crescente di portatori cronici di HBV, la cui reale entità non è al momento esattamente quantificabile a causa degli ancora scarsi studi di prevalenza della infezione in queste particolari popolazioni. La Puglia, pur non essendo un’area geografica a densità di migranti particolarmente elevata, è un’importante sede di: 1) accoglienza transitoria di migranti giunti via mare in altre parti del paese (Centri di Bari‐Palese e Foggia‐Borgo Mezzanone); 2) transitoria permanenza di migranti impegnati nei lavori agricoli stagionali; 3) permanenza di migranti (comunitari e non) provenienti dall’EST Europa. Nonostante i Servizi Sanitari Nazionali e Regionali garantiscano la copertura sanitaria alle persone migranti sia per quanto riguarda la patologia acuta (urgenza/emergenza) sia per quello che riguarda la diagnosi, la cura e la prevenzione della patologia cronica e/o degenerativa, molto spesso proprio i servizi per questo secondo gruppo di patologie, che non si manifestano con sintomatologia immediatamente evidente ed invalidante, risultano assolutamente carenti o meglio non accessibili per i migranti. Da queste premesse è nata l’idea di creare una “Unità Medica Itinerante” che ha erogato direttamente assistenza medica operando un’azione di aggancio con il Servizio Sanitario Regionale e facilitando i percorsi assistenziali per le persone immigrate. Outcome scientifico atteso dal progetto: Raccogliere dati sulla reale prevalenza di HBV nella popolazione migrante nella nostra area geografica, identificare i portatori cronici di HBsAg con malattia epatica HBV correlata promuovendone la consapevolezza del rischio di evoluzione della malattia epatica e della trasmissione dell’infezione ad altri individui, avviando queste persone ai Centri Specialistici per l’inquadramento della patologie e le eventuali esigenze terapeutiche. Unità coinvolte nel progetto: Clinica di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Bari: Prof. Gioacchino Angarano (medico, Direttore), la Prof.ssa Laura Monno (medico, Professore Associato), la Dr.ssa Anna Volpe (biologa, funzionario tecnico), la Sig.ra Antonietta Lagioia (tecnico di laboratorio) Clinica di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Foggia: Prof.ssa Teresa Santantonio (medico, Direttore), la Prof.ssa Annalisa Saracino (medico, Ricercatore confermato), la Dr.ssa Giuseppina Faleo (biologa, funzionario tecnico) Unità di Ricerca del Coordinamento Scientifico – Sede Regione Puglia dell’INMP (Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povertà). Hanno partecipato al progetto: il coordinatore scientifico Prof. Gioacchino Angarano, la Dr.ssa Alessandra Tartaglia (medico, assistente a tempo determinato) ed il Dr. Massimo Fasano (medico, assistente a tempo determinato) Obiettivi primari: 1. Produrre dati epidemiologici aggiornati sulla prevalenza dei portatori cronici del virus dell’epatite B tra la popolazione migrante nella nostra regione articolandoli per area geografica di provenienza. 2. Educare i migranti alla prevenzione e alla cura di sé, promuoverne la consapevolezza e facilitarne l’accesso ai servizi socio‐sanitari. 3. Valutare le difficoltà e le esigenze specifiche finalizzate e necessarie per un intervento diagnostico dell’epatite B nella popolazione immigrata, allo scopo di definire esigenze organizzative, cliniche e tecniche necessarie per la gestione dell’infezione da HBV in questa particolare popolazione. In particolare, in tutti i soggetti affetti da epatite cronica B sono stati valuti per la presenza di cofattori di danno epatico come le coinfezioni con il virus dell’epatite Delta (HDV), dell’epatite C (HCV), del virus dell’immunodeficienza umana (HIV), l’abuso alcolico, il soprappeso e la steatosi epatica. Obiettivi secondari: 1. Costruire e rafforzare i percorsi individuali di aggancio, presa in carico e accompagnamento ad altri servizi dei soggetti immigrati nella prospettiva del loro inserimento sociale. 2. Promuovere la solidarietà da parte della comunità locale. 3. Facilitare lo sviluppo di canali di comunicazione nel tentativo di razionalizzare le risorse territoriali dedicate alla popolazione immigrata (istituzioni pubbliche, mondo del volontariato laico e cattolico). Metodi E’ stato condotto uno studio di coorte prospettico che ha previsto l’arruolamento di immigrati di recente arrivo in Italia ovvero stabilmente o transitoriamente residenti sul territorio regionale avvicinati da una Unità Mobile e/o inclusi nei progetti di assistenza ed integrazione sociale rivolti alla popolazione immigrata o indigente. Il progetto è stato realizzato con l’ausilio del noleggio di un camper attrezzato con strumentazione idonea all’esecuzione di prelievi ematici e visite mediche. Ogni contatto con i soggetti inclusi nello studio è stato condotto con l’aiuto di mediatori linguistici e culturali e di questionari standardizzati tradotti nelle lingue straniere maggiormente diffuse nella popolazione in oggetto allo scopo di annullare o, comunque ridurre al minimo, eventuali incomprensioni relative alle modalità e tempi di esecuzione degli esami, ma soprattutto allo scopo di far comprendere a pieno ai soggetti il significato della malattia da HBV, le modalità di trasmissione, la sua importanza clinica e la sua evolutività. Ai migranti raggiunti dalla “Unità Assistenziale Itinerante” è stata offerta la possibilità di eseguire un prelievo ematico per lo screening dell’infezione da HBV (HBsAg, anti‐HBs e anti‐HBc) e della coinfezione con il virus dell’epatite C (anti‐HCV) e del virus dell’immunodeficienza umana (anti‐HIV), e l’esecuzione di test bioumorali di primo livello (transaminasi, emocromo, azotemia, glicemia, colesterolo, trigliceridi), test finalizzati ad una prima valutazione della malattia epatica e delle co‐morbilità eventualmente presenti. Una aliquota di siero è stata conservata a ‐20°C per l’eventuale completamento delle indagini virologiche. Ai soggetti risultati negativi per l’infezione da HBV, soprattutto se conviventi di portatori HBsAg positivi, è stata proposta la vaccinazione anti‐epatite B. I soggetti con riscontro di positività per HBsAg sono stati inviati agli ambulatori delle migrazioni presso le UO di Malattie Infettive coinvolte nel progetto. Tutti i portatori cronici di HBV sono stati sottoposti a: 1 Visita medica con raccolta dei dati anamnestici (inclusa la storia familiare di malattia epatica, HCC, HBV) ed esame obiettivo 2 Prelievo ematico per il completamento del pannello dei marcatori virali (HBeAg, anti‐HBe, IgM anti‐
HBc, HBV DNA) e ricerca degli anticorpi anti‐HDV. 3 Attività di counselling riguardante lo stato di portatore di infezione/malattia da HBV, la storia naturale dell’infezione da HBV, l’importanza del monitoraggio a lungo termine, le modificazioni dello stile di vita (assunzione di alcol, comportamenti a rischio) e le norme per la prevenzione della trasmissione dell’infezione virale. Sulla base dei dati clinici e di laboratorio i portatori HBsAg positivi sono stati classificati nelle tre tipologie di portatore cronico: -
Portatore “tollerante”: HBeAg positivo, alti livelli di HBV DNA, IgM anti‐HBc non dosabili, transaminasi normali Probabile portatore “inattivo”: anti‐HBe positivo, livelli non dosabili di IgM anti‐HBc e di HBV DNA, transaminasi normali, da confermare con il follow‐up successivo Portatore con malattia epatica HBV correlata: HBeAg o anti‐HBe positivo, IgM anti‐HBc dosabili, HBV DNA positivo, transaminasi alterate Ai portatori cronici di HBV che continuano risiedere nella nostra area geografica è stata offerta la possibilità di continuare ad essere seguiti presso i nostri ambulatori per il completamento dell’iter diagnostico (esame ecografico, elastografia epatica ed eventualmente biopsia epatica) e la valutazione di eventuale indicazione al trattamento antivirale. Risultati Nel periodo dello studio sono stati arruolati 804 soggetti, di cui 24 di nazionalità italiana (indigenti) e 780 immigrati; di questi ultimi, 759 immigrati hanno accettato di sottoporsi a screening per infezione da HBV, HCV e HIV. Trentasette soggetti (4,98%) sono risultati HBsAg positivi e quindi portatori cronici di HBV e 24 immigrati (3,4%) sono risultati anti‐HCV positivi. In 1 immigrato con infezione da virus dell’epatite C veniva inoltre dimostrata la presenza di una confezione con HIV. I 37 soggetti HBsAg‐positivi, sono risultati essere prevalentemente di sesso maschile (81%), con età mediana di 27 anni (range 20‐54). I paesi di provenienza degli immigrati sono rappresentati nella figura 1. Fig.1 Paesi di provenienza dei 37 immigrati HBsAg‐positivi In 2 immigrati HBsAg‐positivi era presente una confezione con HCV. Dei 37 immigrati HBsAg‐positivi, 11 (29,7%) sono afferiti agli ambulatori delle migrazioni delle Unità Operative di Malattie Infettive coinvolte nel progetto per un inquadramento diagnostico‐terapeutico. Nella figura 2 sono illustrate le caratteristiche demografiche e virologiche dei pazienti visitati. Fig. 2 Caratteristiche demografiche e virologiche di 11 immigrati HBsAg‐positivi afferiti agli ambulatori delle Migrazioni delle Unità Operative coinvolte I pazienti afferiti agli ambulatori erano prevalentemente di sesso mascile (8 maschi, 3 femmine), di età media 26,6 anni (range 20‐38). I paesi di provenienza erano rappresentati da: Nigeria (4 immigrati ), Mali (2 immigrati), Ghana (1 immigrato), Sierra Leone (1 immigrato), Guinea (1 immigrato), Albania (2 immigrati). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita medica durante la quale per ciascun paziente è stata raccolta un’accurata anamnesi riguardante eventuale conoscenza del proprio stato di portatore di HBV, storia familiare per malattia epatica, abitudini di vita. La visita veniva poi completata con esecuzione di esame obiettivo e prelievo ematico per completamente pannello marcatori virali per HBV. In 3 immigrati è stata posta diagnosi di Epatite Cronica da HBV, HBeAg‐positiva. Due pazienti risultavano essere in fase di immuno‐attivazione (HBV DNA elevato e ALT alterate); in questi pazienti l’ecografia addome dimostrava la presenza di una lieve epatomegalia, assenza di splenomegalia. L’esecuzione della fibroelastometria epatica (FIBROSCAN) mostrava la presenza di una Fibrosi F2 in entrambi i casi. Un paziente risultava essere “portatore in fase di immuno‐tolleranza” (HBV DNA elevato e ALT normali); in questo caso l’ecografia addome era nella norma ed il Fibroscan mostrava la presenza di una Fibrosi F1. In 8 immigrati è stata posta diagnosi di Epatite Cronica da HBV, HBeAg‐negativa; in particolare, 3 di essi sono stati classificati come “probabili portatori inattivi” sulla base della presenza di transaminasi normali e di HBV DNA <2000 cp/ml; in questi pazienti l’ecografia addome era nella norma e l’esecuzione del Fibroscan mostrava assenza di fibrosi significativa. In altri 3 immigrati con ALT nella norma, l’HBV DNA mostrava valori compresi tra 2000‐15000 cp/ml e solo in un caso l’ecografia addome mostrava segni di modesta epatomegalia ed il fibroscan evidenziava la presenza di fibrosi F1. Infine, 2 immigrati HBeAg‐negativi con viremia >100.000 cp/ml, di cui uno con ALT alterate, veniva posta diagnosi di “portatore con malattia epatica HBV correlata”. In entrambi i casi, l’ecografia addome mostrava i segni di una lieve epatomegalia con ecostruttura lievemente disomogenea ed il fibrosa evidenziava valori di Stiffness compatibili con fibrosi F2. Nella figura 3 sono riassunte le diagnosi effettuate alla fine dell’iter diagnostico eseguito presso le nostre Unità Operative. Fig. 3 Diagnosi poste negli 11 immigrati visitati presso gli ambulatori delle U.O. di Malattie Infettive In nessun paziente è stata documentata la presenza di una coinfezione con il virus dell’epatite Delta. Grazie alla collaborazione di validi mediatori linguistici e culturali, durante le visite in ambulatorio è stata condotta una specifica attività di counselling nei confronti degli immigrati in riferimento al significato dello stato di portatore cronico di infezione/malattia da HBV, riguardo la storia naturale dell’infezione da HBV, l’importanza del monitoraggio a lungo termine, la necessità di eventuali modifiche dello stile di vita (assunzione di alcol, comportamenti a rischio) e le norme per la prevenzione della trasmissione dell’infezione virale. Ad oggi, prosegue il follow‐up di questi pazienti presso i nostri ambulatori, ma in nessuno dei casi in cui è stata posta indicazione al trattamento, la terapia antivirale è stata ancora iniziata. Conclusioni Dai dati del nostro studio è emerso che la prevalenza dell’infezione da HBV nella popolazione immigrata che arriva sul nostro territorio è più alta rispetto a quella della popolazione generale (4,98% vs <2%). Il portatore cronico immigrato di HBV è risultato essere generalmente di sesso maschile, più giovane, più frequentemente HBeAg‐positivo rispetto al portatore cronico italiano. Nessun immigrato HBsAg‐
positivo riferiva di essere già a conoscenza del proprio stato di portatore del virus dell’epatite B e questo sottolinea l’importanza di implementare i programmi di screening tra gli immigrati allo scopo di individuare precocemente i portatori cronici con malattia epatica e offrire la vaccinazione anti‐HBV ai loro conviventi in modo da ridurre la trasmissione di HBV. Infine, è necessario un ulteriore impegno per l’integrazione degli immigrati in ambito sanitario così da garantirne l’accesso ai servizi sanitari e ai trattamenti terapeutici.
