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Dott. Massimo Valsecchi
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La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
NEWSLETTER
N. 8 ottobre 2009
ENCEFALITE GIAPPONESE
Il caso
Un italiano di 49 anni decide di trascorrere 3 settimane di vacanza in VietNam nella
primavera del 2006.
Dapprima visita Saigon dal 24 al 28 aprile; il viaggio continua con un soggiorno alla
baia di Halong (foto 1) fino al 4 maggio; successivamente dopo una tappa ad
Hanoi (foto 2) si reca nelle aree rurali del nord del Paese, più precisamente visita,
Mai Son (5 maggio), Dien Bien Phu (6 maggio) e Sapa (7-9 maggio) (foto 3); il 10
maggio ritorna a Saigon dove rimane fino al 16 maggio.
Durante il viaggio soggiorna in hotel di medio livello; non vengono riportate punture
di insetto.
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Foto 1
Baia di Halong
Si ringraziano per la collaborazione alla
redazione delle “Notizie dal mondo” il dr.
Pietro Caramello, il dr Guido Calleri e la
d.ssa Silvia Zucco della divisione A
dell’ospedale Amedeo di Savoia di
Torino.
Supporto tecnico: Andrea Comin
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Foto 2
Hanoi
Foto 3
Aree rurali del nord del
Vietnam
Il 16 maggio si imbarca sull’aereo che lo riporta in Italia: durante il volo inizia ad
accusare astenia, febbre e stato mentale alterato.
Il giorno successivo il paziente viene ricoverato nel reparto di Malattie Infettive
dell’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino: all’ingresso vengono riscontrati stato
mentale alterato, meningismo ed iperpiressia (39,5°).
Nei giorni successivi viene registrata una sindrome parkinsoniana con discinesia
oro-facciale,
accompagnata
da
tremori
intenzionali.
L’EEG
(elettroencefalogramma) evidenzia una diffusa attività theta-delta e onde lente
generalizzate. La RM (risonanza magnetica) dell’encefalo evidenzia lesioni al
nucleo destro lentiforme e bilateralmente al talamo.
L’infezione da virus dell’encefalite giapponese (JE) viene confermata dalla
sierologia sia su sangue, sia su liquor.
A causa di uno stato generale seriamente compromesso viene instaurato un
trattamento di 5 giorni con immunoglobuline endovena.
Le condizioni generali migliorano e il paziente viene dimesso dopo un mese dal
ricovero.
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Distribuzione geografica
L'infezione da virus dell’encefalite giapponese riguarda le aree rurali
(particolarmente quelle coltivate a riso) dell'Asia orientale, dal Sub-continente
Indiano fino alle Filippine ed al Giappone, e di parte dell'Oceania (Isole del
Pacifico). E’ stata segnalata, con varia frequenza, dai seguenti Paesi: Bangladesh,
Buthan, Brunei, Cambogia, Cina ed Hong Kong, Corea, Filippine, Myanmar,
Indonesia, Giappone, Laos, Malesia, Nepal, Pakistan, Russia, Singapore, Sri
Lanka, Taiwan, Thailandia, Vietnam (Fig 1).
Fig. 1: Distribuzione geografica dell’Encefalite Giapponese. (CDC. The Yellow Book 2010)
Aspetti epidemiologici
La JE rappresenta la principale causa di encefalite virale in Asia. Nelle zone
endemiche colpisce prevalentemente la popolazione più giovane; si stima che
negli ultimi 60 anni abbia infettato 10,5 milioni di bambini, con più di 3 milioni di
decessi, rendendone disabili permanenti più di 4 milioni.
E’ particolarmente frequente durante la stagione delle piogge fino all'inizio della
stagione secca (generalmente da marzo a dicembre).
Cosa la provoca
L'encefalite giapponese è provocata dal virus (JEV) appartenente al genere
Flavivirus, genere cui appartengono anche i virus responsabili della dengue, della
febbre gialla e della TBE (encefalite da morso di zecca).
Ciclo di trasmissione
Il virus dell'encefalite giapponese viene trasmesso all'uomo dalla puntura di
zanzare infette appartenenti al genere Culex (C. Tritaeniorhynchus e altre). Si
tratta di zanzare molto diffuse, che pungono nelle ore di oscurità e semioscurità.
La zanzara Culex infetta trasmette il virus (JEV) soprattutto ad uccelli acquatici e
maiali, che sviluppano alti livelli di viremia e possono così a loro volta infettare
molte altre zanzare (amplificazione virale) pur rimanendo asintomatici.
Uomini e cavalli, punti da zanzare infette, possono contrarre l’infezione ed
ammalarsi, ma, poiché sviluppano bassi livelli di viremia, non sono in grado di
trasmette il virus ad altre zanzare o altri animali (ospiti a fondo cieco, finali, deadend host). Gli uomini non sono una componente necessaria nel ciclo di
trasmissione del virus (Fig 2).
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Fig. 2. Ciclo di trasmissione del virus dell’encefalite giapponese.
Le zanzare Culex sfruttano, per la deposizione delle uova, stagni, canali di
irrigazione, aree di coltivazione del riso (Foto 4); per tale motivo l'infezione da virus
dell'encefalite giapponese è più frequente nelle zone rurali, ma non sono rari i casi
anche in ambienti urbani, soprattutto se alla periferia delle città esistono colture
agricole con condizioni favorevoli allo sviluppo di zanzare.
Foto 4
Aree di coltivazione del riso
Rischio di contrarre la JE
Complessivamente, si stima che il rischio grezzo di sviluppare la JE sintomatica
nei viaggiatori diretti in aree endemiche sia inferiore ad 1 su un milione, ma
aumenta nel caso i viaggiatori si spostino in aree rurali (1 caso ogni 5000 per
mese).
Sono a maggior rischio espatriati, campeggiatori e i viaggiatori che visitano per
periodi prolungati aree rurali e agricole nei paesi endemici.
Inoltre le variazioni stagionali nella trasmissione della JE sono correlate alla
temperatura e alle precipitazioni. Le regioni asiatiche a clima temperato (tra cui
Giappone, Cina e India settentrionale) sono soggette ad epidemie annuali (da
maggio a settembre), mentre nelle regioni tropicali (Indonesia, Malesia, Filippine,
India meridionale) la trasmissione può verificarsi in ogni stagione dell’anno, con
picchi dopo le stagioni monsoniche e l’irrigazione associata alla coltivazione del
riso.
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Clinica
La maggior parte delle infezioni da JE sono asintomatiche; meno dell’1% delle
persone infettate dal virus sviluppa la malattia.
L’encefalite acuta è la manifestazione clinica più comune; forme più sfumate della
patologia, quali la meningite asettica o una malattia febbrile indifferenziata,
avvengono più raramente.
Il periodo di incubazione è di 5-15 giorni. La malattia insorge solitamente con una
febbre improvvisa, cefalea e vomito: nei giorni successivi si possono sviluppare
alterazione dello stato di coscienza, deficit neurologici focali, astenia generalizzata
e disturbi motori. Nei bambini sono frequenti crisi epilettiche.
Una caratteristica presentazione clinica della JE è una sindrome parkinsoniana per
interessamento extrapiramidale; talvolta viene riportata una paralisi flaccida acuta,
con un quadro clinico simile alla poliomielite.
Lo stupor può progredire fino al coma che, se non ha esito letale, può risolversi in
1-2 settimane.
Circa il 50% dei bambini di età < 10 anni che sopravvivono presentano sequele
con deficit dello sviluppo neurologico: parestesie, spasticità, convulsioni croniche e
ritardo dello sviluppo.
Fattori dell’ospite che aumentano il rischio di sviluppare l’encefalite sono: malattie
croniche come trapianto di organo, ipertensione, diabete mellito, malattie
cardiovascolari e renali.
I dati di laboratorio includono moderata leucocitosi, lieve anemia, iponatremia e
pleoicitosi linfocitaria nel liquor.
Il tasso di mortalità è all’incirca del 20%-30%; nel 30%-50% dei sopravvissuti
vengono riportate importanti sequele neurologiche o psichiatriche, anche anni
dopo la fase acuta della malattia.
Diagnosi
La JE deve essere sospettata in pazienti con evidenza di infezione neurologica
(encefalite, meningite, paralisi flaccida) che sia residente o che abbia soggiornato
nelle zone endemiche dell’Asia e del Pacifico Occidentale.
La diagnosi di laboratorio viene effettuata con un test ELISA su siero o su liquor;
IgM anti JE sono presenti nella maggior parte dei pazienti a partire da 7 giorni
dopo l’inizio dei sintomi; un aumento di anticorpi specifici neutralizzanti di 4 volte
tra la fase acuta e quella convalescenziale può essere utilizzato per confermare la
diagnosi.
Trattamento
Non esiste terapia specifica per l’encefalite giapponese; la cura consiste in una
terapia sintomatica di supporto e nel trattamento delle complicazioni.
Prevenzione
Il rischio di encefalite giapponese nei viaggiatori internazionali è raro e legato
direttamente ad alcuni fattori (viaggio durante la stagione delle piogge,
permanenza in zone rurali con ricchezza di ambienti umidi, soggiorni di durata
superiore ad un mese).
Misure di protezione personale
A livello individuale, per la prevenzione della JE, sono molto utili le misure di
protezione personale, che dovranno essere seguite tenendo presenti le abitudini
"notturne" delle zanzare Culex.
Si consiglia di:
1.
2.
indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti),
con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del
corpo;
evitare l'uso di profumi (potrebbero attirare gli insetti);
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3.
4.
5.
applicare sulla cute esposta repellenti per insetti a base di N,N-dietil-ntoluamide, ripetendo se necessario, ad esempio in caso di sudorazione
intensa, l'applicazione ogni 2-3 ore; i repellenti per gli insetti ed insetticidi a
base di piretroidi devono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti;
alloggiare preferibilmente in stanze dotate di condizionatore d'aria ovvero, in
mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano
tenute in ordine e ben chiuse;
spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno
e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori di insetticida (operanti a
corrente elettrica o a batterie), che contengano tavolette impregnate con
piretroidi (ricordarsi di sostituire le piastrine esaurite) o le serpentine
antizanzare al piretro.
Vaccino
E’ disponibile in commercio il vaccino Ixiaro (Novartis), già approvato dalla FDA
(Food and Drug Amministration) negli USA e, dal 2 aprile, autorizzato dall’EMEA
(Agenzia Europea dei Farmaci).
Il vaccino Ixiaro, vaccino purificato, inattivato, preparato su colture cellulari,
assorbito su idrossido di alluminio idratato, è indicato nei soggetti con età superiore
ai 18 anni.
Sono necessarie 2 dosi. La prima al tempo 0 e la seconda dopo 28 giorni. Per una
buona protezione lo schema completo del vaccino (2 dosi) dovrà essere terminato
almeno una settimana prima del rischio di esposizione al virus dell’encefalite
giapponese.
Tale immunizzazione con 2 dosi è equivalente in efficacia a quella ottenuta con 3
dosi per il vaccino Je-Vax. Le rare ma gravi reazioni avverse a volte riscontrati
dopo la somministrazione di Je-Vax, a causa del suo mezzo di produzione (cellule
di topo) e della natura dello stabilizzante utilizzato (gelatina), non dovrebbero più
essere osservati in quanto Ixiaro è prodotto su cellule Vero e il suo stabilizzante
non contiene gli stessi derivati proteinici (ma la presenza di solfato di portamina).
La tolleranza a livello di reazioni locali sembrerebbe anch’essa superiore.
Il vaccino Ixiaro non è attualmente indicato per individui con età inferiore a 18 anni
in quanto sono ancora in corso gli studi atti a confermarne la sicurezza; non vi
sono ancora dati nell’uso in donne in gravidanza e durante l’allattamento.
NOTIZIE DALL'ITALIA
24 Novembre 2009
Bellunese Rabbia
E’ stata confermata la presenza di casi di rabbia in volpi nell’ambito territoriale
dell’ULSS n.1 (Belluno); ciò impone l’adozione di azioni di prevenzione sui soggetti
esposti a ferite da animale in tali aree e in particolare si raccomanda quanto segue
in riferimento alla profilassi vaccinale:
la convocazione del soggetto morsicato deve avvenire prioritariamente,
per vie brevi (telefono), in caso di difficoltà va interpellato il medico di medicina
generale;
i medici di Pronta disponibilità devono essere informati della sede di
deposito del vaccino in modo da poterlo somministrare in caso di urgenza anche
durante i giorni di chiusura degli ambulatori.
Si raccomanda di informare i cittadini e coloro che anche per ragioni di lavoro si
recano in aree a rischio affinché evitino il contatto con animali randagi o selvatici.
Per il corretto trattamento antirabbico pre e post esposizione si rimanda
alla Circolare Ministeriale n.36 del 10.09.1993
Per approfondimenti su questo argomento leggere la Newsletter N. 3
dell’aprile 2008 (Fonte: Regione Veneto)
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NOTIZIE DAL MONDO
27 novembre 2009
India Encefalite Giapponese
L’infezione virale da Encefalite Giapponese è costata la vita ad oltre 500 persone
ad Uttar Pradesh e Bihar finora quest’anno (2009); i bambini hanno subito il
maggiore impatto della malattia. Uttar Pradesh è stata maggiormente colpita con
23 dei suoi distretti dichiarati endemici. “23 distretti della zona est di Uttar Pradesh
sono endemiche e fino al 16 novembre 476 persone sono morte per questa
malattia nello stato.
A Bihar i morti sono almeno 30 quest’anno.
I maiali domestici e gli uccelli selvatici sono il serbatoio del virus.
Per ridurre la diffusione dell’infezione il Ministro della salute dichiara che sono stati
vaccinati l’83% dei bambini ad alto rischio in 21 dei 23 distretti endemici di Uttar
Pradesh.
Uno dei maggiori problemi che deve fronteggiare Uttar Pradesh è lo spreco di
vaccino per la sua esposizione al caldo. Solo quest’anno lo stato ha rifiutato di
usare oltre un milione di dosi di tali vaccini per il medesimo problema. (Promed)
25 novembre 2009
Irlanda Morbillo viaggiatori
Un bambino questa sera (24 novembre) ha lottato per la sua vita dopo aver
contratto una polmonite in un’epidemia di morbillo, confermato. Il Servizio Sanitario
ha raccomandato ai genitori di tutta la nazione di assicurarsi che i loro bambini
siano vaccinati contro la malattia dopo l’aumento di casi. L’epidemia, iniziata in
Agosto 2009 si è diffusa tra i giovani non erano immunizzati. In questo mese sono
stati notificati 11 casi, sul totale di 75 riportati finora quest’anno. Sono state
ricoverate 18 persone con morbillo quest’anno, ma non si sono avuti morti. L’80%
dei casi ha riguardato bambini di età < 10 anni, con il 30% di essi ha un’età di 1-2
anni. La maggior parte dei casi si è verificata in bambini di comunità di viaggiatori.
In Irlanda e altrove le comunità di coloro che viaggiano sono sempre a rischio di
malattie dell’infanzia poiché i loro modo di vivere itinerante non permette il
normale pattern di immunizzazione routinario. La persistenza del virus del morbillo
in queste comunità può rivelare insufficiente la copertura vaccinale nella
popolazione generale e necessaria la continua sorveglianza. (Promed)
Colera, diarrea e dissenteria (Promed 25.11.09)
Da metà ottobre 09 al 13 novembre, 93 persone sono risultate affette da infezione
da Vibrio colera_01 El Tor Ogawa, a Pattani (Thailandia). Molte delle persone
infette erano pescatori e loro familiari che vivono negli stabilimenti per la
lavorazione del pesce sugli argini del fiume a Pattani. Di queste 93 persone, 33
sono state ricoverate negli ospedali locali.
A Sabah, stato nell’est della Malaysia, al 23 novembre sono stati segnalati 18 casi
di colera.
A Terengganu (Malaysia) all’11 novembre sono stati riportati 174 casi con 1
decesso. La diffusione è dovuta a cibi e acqua contaminata.
In Papua Nuova Guinea al 19 novembre sono state confermate per colera 90
persone di cui 5 morti.
sono state confermate per colera 90 persone di cui 5 morti.
In Zimbawe al 23 novembre sono riportati 143 casi sospetti di colera con 21
confermati; 5 sono deceduti.
In Uganda nel corrente anno, fino al 17 novembre sono riportati 584 casi con 10
morti. Molti casi si sono verificati ai confini con la Repubblica Democratica del
Congo.
In Tanzania sono riportati 211 casi al 18 novembre, specie nei distretti di Temeke
e Kinondoni.
In Kenya si è avuta un’epidemia di colera nella prigione di Kamiti con 10 morti e
una ventina ricoverati. La causa dell’epidemia è da imputare al sistema idrico della
prigione e al cibo.
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In ottobre 2 persone sono morte di sospetto colera nella zona di Gatuanyaga del
distretto di Thika e altre 250 sono state curate per sintomi di malattia.
In Nigeria al 17 novembre notificati 795 casi con 78 decessi
17 novembre 2009
Costa d’Avorio Febbre Gialla
Nella regione nord ovest della Costa d’Avorio, a Denguele, si sono verificati 3 casi
di febbre gialla e 10 casi sono sospetti. Tra il 14 e 15 novembre sono state
vaccinate le popolazioni dei villaggi coinvolti e quelle delle zone limitrofe. Non
risultano decessi. Tuttavia i taxisti riferiscono di aver trasportato i corpi di 4 giovani
dal villaggio Tron Touba alla città di Odienne nella settimana del 9 Novembre. La
popolazione parla di morti per malattie sconosciute. (Promed)
13 novembre 2009
Repubblica Democratica del Congo Virosi Ebola
Il Ministero della Sanità della Repubblica Democratica del Congo segnala casi di
febbre emorragica Ebola a Kaluamba, nel Kasai occidentale, distretto sanitario di
Mweka. Questa regione era già stata colpita dalla virosi ebola da aprile a ottobre
07 (372 casi, 166 morti) e più recentemente da dicembre 2008 a febbraio 2009
(32 casi, 15 decessi). Il dispaccio Promed del 13 novembre parla di “13 casi, 9
decessi dal 17 dicembre 2008”. (Promed)
27 ottobre 2009
Filippine Leptospirosi
Il numero dei casi continua ad aumentare ed è giunto a 2.158, con 167 decessi. La
gravità del problema è accentuata dal fatto che le strutture sanitarie, già
profondamente carenti, sono state devastate dal recente tifone. (Promed)
27 ottobre 2009
Russia Trichinosi
Riportati, nella regione del Kemerovo, 5 casi sospetti di trichinellosi, contratta in
seguito al consumo di carne di orso. (Promed)
19 ottobre 2009
Filippine (Metro Manila) Leptospirosi
La malattia è molto diffusa nel paese ed il rischio di contrarla è ulteriormente
aumentato in seguito alle gravi inondazioni causate dal ciclone Ondoy, che ha
colpito il paese alla fine di settembre. Fino ad ottobre 2009 sono stati riportati circa
1.027 casi, con 89 decessi. (Promed)
Rabbia (Promed 17 ottobre 2009)
Indonesia (Bali). La situazione della rabbia nell'isola continua ad essere
pericolosa; casi sono stati registrati anche lungo le zone costiere del nord, oltre
che nel sud dell'isola. Riportati 17 casi umani noti, nelle località di Tabanan,
Ungasan, Uluwatu, Ruken, Bukit, Kutuh.
USA (Indiana). Riportato un decesso per rabbia nella contea di Clark. La malattia
era stata contratta da un pipistrello.
Ghana. Riportati 6 decessi per la malattia, contratta in seguito al morso di cani
infetti, nel distretto di Bongo, Upper East Region.
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23 ottobre 2009
Spagna (da Gambia) Melioidosi
Riportato in Spagna un caso in un paziente immigrato, diabetico, proveniente dal
Gambia; aveva soggiornato a Sambaya da maggio ad ottobre 2009. La malattia è
endemica in Sud Est Asia, India ed Australia, tuttavia sono aumentati i casi riportati
in Sud America (soprattutto in Brasile) ed in alcuni paesi dell'Africa. Per
approfondimento: http://cmr.asm.org/cgi/content/full/18/2/383 (Promed)
Poliomielite (Promed 31 ottobre 2009)
Burundi 2 bambini sono stati colpiti dalla malattia nella provincia di Cibitoke. E'
stata predisposta nel paese una campagna di vaccinazione, volta a 1.5 milioni di
bambini di età inferiore ai 5 anni.
PakistanRiportati 13 casi durante gli ultimi 4 mesi, nel distretto di Swat.
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