1 Servizio Sanitario Nazionale Regione Emilia Romagna ASSESSORATO REGIONALE SANITA’ Gruppo Regionale Infermieri Controllo Infezioni Ospedaliere Codice a barre SCHEDA DI RILEVAZIONE DATI NELLE U.O. CHIRURGICHE Cod.Azienda |__|__|__| Cod. Ospedale |__|__|__| Cod.U.O. |__|__|__|__| Paziente Cognome Nome_______________________________________ Recapito telefonico tel.___________________ cell.__________________ Caratteristiche del ricovero e del paziente ¶ Sesso: Maschio T Femmina T ¶Data di nascita __/__/__ ¶Data di ricovero in ospedale __/__/__ ¶Data di ricovero in reparto __/__/__ Caratteristiche della dimissione ¶Data di dimissione ____/____/___ ¶Esito del ricovero: ¶¶ dimesso T ¶¶ ad altra U.O. T ¶¶ ad altro Ospedale T ¶¶ deceduto T Sezione “Follow-up del paziente dopo la dimissione” (N.B. la compilazione è a carico dell’ICI) Il paziente ha sviluppato infezione durante il ricovero SI T FOLLOW UP A 30 GIORNI Data della telefonata ___/___/___ Segnalare la fonte di informazione NO T Telefonata SI T Esito: infezione ferita SI T T T T Segnalare la fonte di informazione : T T T NO T Se SI medico di famiglia ambulatorio dell’ospedale telefonata di sorveglianza FOLLOW UP A UN ANNO Data della telefonata ___/___/___ NO T Telefonata SI T Esito: infezione ferita SI T NO T NO T Se SI medico di famiglia ambulatorio dell’ospedale telefonata di sorveglianza Aggiornata al 28/02/00 2 Sezione “CARATTERISTICHE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO” I N ¶Intervento _______________________________________________________________ T E _________________________________________________________________________ ICD9 |__|__||__|__| ICD9 |__|__||__|__| ICD9 |__|__||__|__| ICD9 |__|__||__|__| R V ¶Data intervento ____/____/____ E ¶Urgenza SI T NO T ¶Classe intervento |__| N ¶Altre procedure chirurgiche T ¶Approccio endoscopico SI T O ¶Impianto di protesi ¶Durata intervento Ore, min. |__|__|.|__|__| SI T ¶ Cod. ASA |__| NO T NO T SI T NO T ¶ Anestesia generale SI T NO T ¶ Reintervento per complicanze (≤ 30 gg) SI T NO T ¶Tipo di Reintervento _________________________________________________________ _____________________________________________________ ICD9 |__|__||__|__| Guida alla rilevazione delle caratteristiche dell’intervento chirurgico Intervento, nel caso siano state eseguite più procedure chirurgiche nel corso della stessa seduta operatoria, registrarle tutte con i relativi codici. ICD9, segnalare il n. di codice previsto nella SDO Durata intervento, considerare dal momento dell’incisione al momento della chiusura della cute, nel caso di procedure multiple considerare come momento di inizio la prima incisione e come termine il momento dell’ultima sutura. Classe intervento : Nel caso di procedure multiple durante la stessa seduta segnalare la classe di intervento più elevato (es. tra intervento pulito/contaminato e contaminato segnalare quello contaminato) 1= pulito, intervento che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario e che non incontra processi infiammatori. Interventi secondari a traumi non penetranti rientrano in questa categoria. 2=pulito/contaminato, intervento sull’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario in assenza di infezione. Includono interventi sul tratto biliare, appendice, vagina e orofaringe in assenza di infezioni in atto. 3= contaminato, intervento secondario a ferita aperta o trauma recente, intervento che interessa il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del contenuto intestinale, intervento sul tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta, interventi in presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento. 4=sporco, intervento secondario a trauma in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale, ferita sporca o di vecchia data. Presenza di un processo infiammatorio acuto purulento. Codice ASA : 1= paziente in buona salute 2=malattia sistemica leggera o moderata 3=malattia sistemica grave senza limitazione funzionale (angina pectoris, infarto, diabete severo, scompenso cardiaco,) 4=malattia sistemica grave disabilitante con prognosi riservata (insufficienza cardiaca severa, angor persistente, miocardite attiva, grave insufficienza polmonare, renale, endocrina, epatica) 5=moribondo con un’attesa di vita non maggiore di 24 ore con o senza intervento Protesi, si intende l’impianto di dispositivo artificiale posto in sede chirurgica o in cavità naturale la cui permanenza sia uguale o superiore ai 30 giorni. Sono esclusi i fili di sutura. Reintervento entro 30 giorni, segnalare eventuali interventi chirurgici nei 30 giorni successivi all’intervento principale, effettuati sulla stessa sede del primo intervento e motivati dall’insorgenza di complicanze. Nel caso di nuovi interventi entro 30 giorni, ma in sedi anatomiche diverse dalla prima, compilare una nuova scheda di sorveglianza. Aggiornata al 28/02/00 3 Sezione “SOMMINISTRAZIONE DI PROFILASSI ANTIBIOTICA” A ¶È stata somministrata profilassi antibiotica SI T NO T se SÌ segnalare T ¶ Momento di inizio rispetto all’intervento ¶ prima |__|__| gg. all’induzione R B ¶ Durata somministrazione ¶ 1 sola dose R ¶ Tipo di antibiotico (segnalare il codice) ¶ più dosi in 24 ore R |__|__|__| dopo R >24 ore -> indicare |__|__| gg |__|__|__| |__|__|__| GUIDA ALLA RILEVAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI Registrare se è stato somministrato antibiotico profilassi, intendendo per profilassi qualsiasi antibiotico somministrato per prevenire una infezione ospedaliera. Segnalare il momento di inizio della somministrazione: se l’antibiotico è stato somministrato prima dell’intervento segnalare quanti giorni prima. Se la prima somministrazione avviene lo stesso giorno dell’intervento ma prima dell’induzione segnalare 00, se avviene 24 ore prima dell’intervento segnare 01, ecc. se la prima somministrazione viene eseguita all’induzione barrare la casella corrispondente se la prima somministrazione viene eseguita dopo l’inizio dell’intervento barrare la casella corrispondente Durata della somministrazione Nel caso vengano somministrati 2 antibiotici con durate diverse segnalare la durata maggiore se la somministrazione è di una sola dose barrare la casella corrispondente se la somministrazione avviene nell’arco di 24 ore, anche se in più dosi, barrare la casella più dosi in 24 ore se la somministrazione di antibiotico ha una durata superiore alle 24 ore segnalare, nella casella > 24 ore, i giorni partendo da 01 Tipo di antibiotico ANTIBIOTICO COD. ANTIBIOTICO COD. ANTIBIOTICO COD. Penicilline sensibili (PENICILL. G/V) Penicilline resist.alle betalattamasi 001 002 CEFOPERAZONE CEFOTAXIMA 035 036 DIRITROMICINA ERITROMICINA 068 069 AMOXICILLINA AMPICILLINA 003 004 CEFOTETAN CEFOXITINA CEFPODOXIMA 037 038 039 JOSAMICINA MIDECAMICINA MIOCAMICINA 070 071 072 AZLOCILLINA BACAMPICILLINA CARBENICILLINA CICLACILLINA CARINDACILLINA MEZLOCILLINA PIPERACILLINA PIVMECILLINAM TEMOCILLINA 005 006 007 008 009 010 011 012 013 CEFPROZIL CEFRADINA CEFTAZIDIMA CEFTEZOLO CEFTIBUTEN CEFTIZOXIMA CEFTRIAXONE CEFUROXIMA CEFUROXIME AXETIL LATAMOXEF SOD.(MOXALACTAM) LORACARBEF 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 ROKITAMICINA ROXITROMICINA SPIRAMICINA TROLEANDOMICINA 073 074 075 076 077 (Cloxa,dicloxa,flucloxa,meti,oxacillina) Penicilline ad ampio spettro Associazioni di penicilline AMOXILLINA+AC. CLAVULANICO AMPICILLINA+SULBACTAM PIPERACILLINA+TAZOBACTAM 014 015 016 SULTAMICILLINA TICARCILLINA+AC. CLAVULAN. ALTRE ASSOCIAZ. PENICILLINE 017 018 019 Cefalosporine CEFACLOR CEFADROXIL CEFALEXINA CEFALORIDINA CEFALOTINA CEFAMANDOLO CEFAPIRINA CAFATRIZINA 020 021 022 023 024 025 026 027 CEFAZOLINA CEFEPIMA CEFETAMET PIVOXIL CEFIXIMA CEFMETAZOLO CEFODIZIMA CEFONICID 028 029 030 031 032 033 034 Monobattami e carbapenemi AZTREONAM 051 IMIPENEM + CILASTATINA MEROPENEM 052 053 Aminoglicosidi AMIKACINA BEKANAMICINA DIBEKACINA GENTAMICINA ISEPAMICINA KANAMICINA NETILMICINA SISOMICINA STREPTOMICINA 054 055 056 057 058 059 060 061 062 TOBRAMICINA 063 Lincosamidi CLINDAMICINA LINCOMICINA 064 065 Macrolidi AZITROMICINA CLARITROMICINA 066 067 Tetracicline Chinolonici CIPROFLOXACINA ENOXACINA LEVOFLOXACINA LOMEFLOXACINA NORFLOXACINA OFLOXACINA PEFLOXACINA 078 079 080 081 082 083 084 ROSOXACINA RUFLOXACINA Amfenicoli (CAF, TIAMFENICOLO) 085 086 087 Glicopeptidi TEICOPLANINA VANCOMICINA 088 089 Altri antibiotici METRONIDAZOLO COLIST., FOSFOM., ORNIDAZ.,SPECTINOMIC. Sulfamidici Antifungini Antitubercolari (anche Rifampicina) Antivirali) Antisettici urinari Antimicrobici intestinali NEOMICINA ALTRO ANTIMICROBICO INTEST. DATO MANCANTE Aggiornata al 28/02/00 090 091 092 093 094 095 096 097 098 999 4 Sezione “PROCEDURE INVASIVE” NO SI Già presente SI Data Durata gg Inserito in reparto ¶Drenaggio T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| Aperto T P ¶CVC T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| R ¶CVP T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| ¶ C.Ombelicale T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| ¶Cat. Arterioso T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| Centrale T Periferico T ¶NPT T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| ¶Cat. Vescicale T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| Aperto T Chiuso T ¶Intubazione T T T ¶¶ ___/___/___ |__|__|__| Tracheo T V.M. T O C E D U R E Chiuso T ¶ Altro ______________________ Data ___/___/___ Durata gg |__|__|__| già presente T ¶ Altro_______________________ Data ___/___/___ Durata gg |__|__|__| già presente T GUIDA ALLA RILEVAZIONE DELLE PROCEDURE INVASIVE Registrare le eventuali procedure invasive effettuate, la data di inizio e la durata complessiva. Contare come ultimo giorno quello in cui viene tolto il dispositivo. Se il paziente è portatore del dispositivo dal domicilio crociare la casella SI già presente e segnalare la durata complessiva (contando la data di inserimento dal domicilio), se non si riesce a risalire alla data di introduzione lasciare vuote le caselle data e durata gg. Nel caso vi siano state sospensioni registrare la data del primo inserimento ed i giorni totali dell’esposizione. Drenaggio chirurgico, si intende il drenaggio posizionato in sala operatoria al termine dell’intervento chirurgico e collegato a sacca con valvola antireflusso. In presenza di situazioni diverse il sistema di drenaggio deve essere classificato aperto. Nel caso di più drenaggi se anche 1 solo è aperto segnalare “APERTO” , nel caso di più drenaggi segnalare la data di introduzione del primo e contare per la rimozione il giorno in cui viene tolto l’ultimo drenaggio. CVC: catetere venoso centrale. CVP: catetere venoso periferico. Catetere ombelicale sia arterioso che venoso. Catetere arterioso, segnalare se periferico o centrale Catetere vescicale, segnalare se aperto o chiuso (collegato a sacca con rubinetto) Ventilazione assistita, segnalare il momento di inizio dell’intubazione e per la durata contare i giorni complessivi di intubazione anche nel caso di interruzioni. Se l’intubazione è per la sola durata dell’intervento, o per durate inferiori ad 1 giorno segnalare 00. Se il paziente è stato tracheotomizzato e/o ventilato con respiratore crociare le caselle corrispondenti (anche entrambi). Firma referente medico Firma referente infermieristico Aggiornata al 28/02/00 5 Sezione “INFEZIONI INSORTE DURANTE IL RICOVERO” Cognome e nome paziente ¶INFEZIONE DI FERITA SI T ¶Tipo infezione ¶Tipo di esame colturale ¶SEPSI NO T ¶ data di insorgenza ___/___/___ Superficiale R Profonda R Organo R -> codice dell’infezione d’organo |__|__| nessuno coltura ferita coltura drenaggio R R R coltura tratto fistoloso R SI T NO T ¶Estensione di infezione: 0 R 40-59%R 20%R 20-39%R 60-79%R > 80% R ¶ Codifiche Microrganismi |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| ¶ Terapia antibiotica per Infezione di Ferita Chirurgica no ¶ data di insorgenza ___/___/___ ¶ Tipo infezione Sepsi clinica Batteriemia confermata dal laboratorio R R ¶ Sepsi secondaria ad infezione in altro sito? si no quale? ¶ Segni SIRS:iper (>38°) o ipotermia (<36°) FC > 90 b/m’ FR > 20/min o PaCO2 >32 mmHg leucociti >12000 o >10% di forme immature ¶ Gravità della sepsi: sepsi severa shock settico R R R R R R ¶Tipo di esame colturale: ¶POLMONITE SI T NO T ¶Tipo di esame colturale nessuno coltura espettorato tracheoaspirato campione distale protetto biopsia emocoltura R R R R R R ¶INFEZIONE VIE URINARIE ¶ Tipo infezione si ¶Tipo di esame colturale nessuno urinocoltura ¶ Codifica Microrganismi |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| ¶ data di insorgenza ___/___/___ SI T NO T Sintomatica Batteriuria asintomatica nessuno R emocoltura R N° isolamenti da emocolture |_| |_| |_| ¶ Codifica Microrganismi non segnalare se isolati da colture dell’espettorato |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| data di insorgenza ___/___/___ R R ¶ Codifica Microrganismi |__|__|__| R R |__|__|__| |__|__|__| GUIDA ALLA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA RIGUARDANTE LE INFEZIONI Le definizioni ed i criteri di infezione di ferita, di sepsi, di polmonite e di infezioni delle vie urinarie sono riportate nell’allegato 5. Codici di infezione di organo post-operatorie Cod* Siti specifici Cod* Siti specifici Cod* 01 02 03 04 Alte vie respiratorie Articolazioni o borse Ascesso mammario o mastite Ascesso spinale senza meningite o infezione durale Cavità orale (bocca, lingua o guance) Endometrite Infezione arteriosa o venosa Tratto respiratorio inferiore 09 10 11 12 Infezione dello spazio discale Tratto genitale (maschile/femminile) Infezioni del tratto urinario Infezione intra-addominale 16 17 18 19 Miocardite o pericardite Occhio (esclusa la congiuntiva) Orecchio, mastoide Osteomielite 13 14 15 * Cod Intracranica, ascesso cerebrale Mediastinite Meningite o ventricolite = codice della infezione di organo 20 21 22 Sinusite Tratto gastrointestinale Vagina 05 06 07 08 Siti specifici Estensione di infezione: barrare la casella corrispondente alla proporzione di ferita interessata al momento in cui si fa diagnosi di infezione Segni di Risposta Infiammatoria Sistemica-SIRS: barrare la casella corrispondente al segno di SIRS presente. Aggiornata al 28/02/00 6 Gravità della sepsi. Sepsi severa: Sepsi associata a disfunzione di organo, ipoperfusione o ipotensione (acidosi lattica, oliguria o alterazione dello stato mentale, ecc.). Shock settico: ipotensione indotta dalla sepsi, non corretta dall’apporto di liquidi, in presenza di segni di ipoperfusione. Codifica Microrganismi e N° di colture: registrare le codifiche ed il N° di colture positive per quel determinato microrganismo. Codifica microrganismi: inserire i codici dei microrganismi segnalati nell'esame colturale utilizzato per la diagnosi di infezione. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. Nessuno Acinetobacter baumani Acinetobacter calcoaceticus Acinetobacter spp. Acromonas spp. Actinomyces spp. Adenovirus Aeromonas hydrophila Alcaligenes spp. Ancylostoma spp. Ascaris spp. Aspergillus spp. Bacillus spp. Bacteroides capillosus Bacteroides fragilis Bacteroides thetaiotaomicron Bacteroides spp. Bordetella spp. Borrellia spp. Branhamella spp. Brucella melitensis Brucella suis Brucella spp. Campylobacter jejuni/coli Campylobacter laridis Candida albicans Candida Kruseii Candida glabrata Candida parapsilosis Candida spp. Candida pseudotropicalis Candida tropicalis Citrobacter amalonaticus Citrobacter freundii Citrobacter spp Clamidia spp. Clostridium difficile Clostridium perfrigens Clostridium spp. Clostridium tetani Corynebacterium diphteriae Corynebacterium minutissimum Corinebacterium pseudodiphteriticum Corinebacterium striatum Corynebacterium xerosis Corynebacterium jeikeium Corynebacterium spp. Coxiella spp. Coxsachie virus Creutzfeldt Jacob virus Cryptococcus neoformans Cryptococcus spp. Cytomegalovirus Echinococcus spp. Echovirus Enterobacter agglomerans Enterobacter cloacae Enterobacter sakazakii 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus spp. Enterovirus Epatite A virus Epatite B virus Epatite C virus Epatiti, altri virus Epidermophyton floccosum Epstein Barr virus Escherichia coli Ewingella spp. Flavobacterium spp. Fusobacterium spp. Gardnerella spp. Giardia lamblia Haemophilus influenzae Haemophilus spp. Helicobacter spp Herpes simplex virus HIV Influenza virus Klebsiella oxitoca Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp. Lactobacillus spp. Legionella pneumophila Leptospira spp. Listeria monocytogenes Miceti Micrococcus spp. Microsporum spp. Moraxella spp. Morganella morganii Mucor spp. Mycobacterium avium Mycobacterium chelonei Mycobacterium gordonae Mycobacteriumintracellulare Mycobacterium kansai Mycobacterium spp. Mycobacterium tubercolosis Mycobacterium xenopi Mycoplasma hominis Mycoplasma pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Neisseria spp. Nocardia asteroides Nocardia spp. Norwalk virus Parainfluenza virus Paramyxovirus Pasteurella multocida Pasteurella spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Pneumocystis carinii Poliovirus 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. Propionibacterium spp. Proteus mirabilis Proteus spp. Proteus vulgaris Providencia alcalifaciens Providencia rettgeri Providencia spp. Providencia stuartii Pseudomonas acidovorans Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas cepacia Pseudomonas fluorescens Pseudomonas mallei Pseudopmonas maltophila Pseudomonas putida Pseudomonas spp. Pseudomonas stutzeri Respiratorio sinciziale virus Rickettsia spp. Rinovirus Rhodococcus spp Rotavirus Saccharomyces cerevisiae Salmonella spp. Salmonella typhi Schistosoma spp. Serratia liquefacens Serratia marcescens Serratia spp. Shigella boydii Shigella dysenteriae Shigellaflexner Shigella sonnei Shigella spp. Staphylococcus aureus S.aureus meticillino resistente Staphylococcus coagulasi negativo Staphylococcus epidermidis Staphilococcus spp. Streptococco beta emolitico gruppo C Streptococco beta emolitico gruppo D Streptococco non emolitico Streptococcus agalactiae (gruppo B) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (gruppo A) Streptococcus spp. Taenia spp. Toxoplasma gondii Toxoplasma spp. Treponema spp. Trichomonas spp. Trichosporon spp. Tricophyton spp. Varicella Zoster virus Vibrio cholerae Vibrio spp Yersinia enterocolitica Yersinia spp. ALTRO Aggiornata al 28/02/00 7 59. Enterobacter spp. 900 COLTURA NEGATIVA 999 DATO NON RILEVATO Aggiornata al 28/02/00