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T E C N O L O G I A C H E A I U TA
LA RICERCA CONTINUA
Le macchine che aiutano
a scovare i TUMORI
di Valentina Murelli
egli ultimi decenni, lo svi- a partire dai cinquant’anni e
luppo e il miglioramento per la mammografia, indicata
continuo delle tecniche una volta ogni 2 anni dopo i 50
strumentali utilizzate per la dia- anni (ma secondo alcuni stugnosi di tumore (endoscopia, diosi anche prima).
radiografia, ecografia, TAC,
risonanza magnetica, scinti- FORMA E FUNZIONE
grafia, PET) hanno consentito
Le tecniche di diagnostica
di ottenere diagnosi sempre per immagini si distinguono in
più precise e sempre più pre- due gruppi, a seconda che percoci: un fattore molto spesso mettano di identificare alteradeterminante
zioni
nella
per il succes- Quando compare struttura anaso della lotta
tomica dei tesun tumore
alla malattia,
suti
(come
al punto che si altera la funzione e n d o s c o p i a ,
prima
in alcuni casi
radiografia,
questi metodi
ecografia, TAC
che la forma
di diagnosi
e RMN) oppusono impiegati per effettuare re le loro caratteristiche funzioprogrammi di screening a tap- nali (come la PET, o tomografia
peto nella popolazione genera- a emissione di positroni, e la
le. È quanto accade, per esem- scintigrafia). “Proprio perché in
pio, per la colonscopia, consi- caso di sviluppo di un tumore la
gliata una volta ogni dieci anni funzione di un organo si altera
N
16 Fondamentale ottobre 2006
Corbis
Gli apparecchi diagnostici hanno
cambiato il destino dei malati:
sono sempre più efficaci e sempre
più semplici e facili da usare
molto prima della sua forma, la
PET effettua diagnosi molto
precoci e rileva lesioni molto
piccole, delle dimensioni di 3-5
millimetri”, spiega Arturo
Chiti, responsabile dell’Unità di
medicina nucleare dell’Istituto
Clinico Humanitas di Rozzano
(Milano).
Negli ultimi anni, inoltre, si
è assistito allo sviluppo di apparecchiature in grado di effettuare contemporaneamente PET e
TAC, integrando aspetti morfologici (cioè che riguardano la
forma) con aspetti funzionali
(cioè che riguardano il funzionamento dell’organo) e ottenendo così il maggior numero
di informazioni sull’estensione e
la localizzazione di un tumore.
“Informazioni molto dettagliate possono anche derivare
dall’integrazione di due tecniche entrambe morfologiche,
come la TAC combinata alla
risonanza magnetica. Ognuna
ha infatti le sue peculiarità”,
dichiara Renato Musumeci,
responsabile di una delle Unità
di radiologia e diagnostica per
immagini dell’Istituto nazionale dei tumori di Milano e direttore del Dipartimento di bioingegneria presso il Politecnico di
Milano.
Le tecniche più
Cervello
Colon
Fegato
Linfomi
Mammella
Ossa
Ovaio
Polmoni
Prostata
Rene
Stomaco
Utero e cervice uterina
METODI IN EVOLUZIONE
Ma come sono cambiati nel
tempo i metodi di diagnostica
per immagini?
“Il primo aspetto da considerare è la possibilità di ottenere immagini digitali, che possono essere elaborate attraverso
un computer”, spiega Musumeci. “Questo ha consentito di
ottenere immagini sempre più
precise, che possono essere
ingrandite a video per valutare
eventuali dettagli in modo
molto più accurato e sensibile
di quanto sia possibile fare con
una lente di ingrandimento su
una lastra fotografica”.
La digitalizzazione dell’immagine, inoltre, ha permesso
una maggiore efficienza nell’archiviazione dei dati diagnostici
di un paziente, per cui alle visite successive il medico potrà
facilmente ritrovare tutte le
immagini che lo riguardano.
Poter ottenere immagini ad
alta definizione, infine, ha consentito di diminuire la dose di
radiazioni o di sostanze traccianti a cui deve essere esposto
il paziente durante l’esecuzione
dell’indagine. Considerando
che il computer ha ridotto
anche la quantità di radiazioni
emesse per ogni esame, si può
dire che i rischi associati agli
esami diagnostici sono molto
diminuiti.
“Solo nel caso di TAC ripetute, la dose di radiazioni emesse può essere discretamente
alta: per questo la TAC non
viene utilizzata come esame di
screening o di check up e deve
essere effettuata dopo attenta
valutazione nei bambini e nelle
donne in età fertile. In generale,
però, oggi è molto improbabile
che la diagnostica per immagini
si riveli tossica per il paziente”,
tranquillizza Musumeci.
SPIE DELLE TERAPIE
Ma non è tutto: nel tempo,
infatti, alcune tecniche si sono
evolute in modo da poter svolgere altre funzioni oltre a quella
diagnostica. “La PET, per esempio, permette di tenere sotto
controllo con molta precisione
l’esito della terapia in corso”,
spiega Chiti. “A differenza di
altre metodologie, infatti, consente di discriminare tra un tessuto tumorale attivo e un tessuto tumorale che sta morendo o
è già morto, ma è rimasto lì
sotto forma di cicatrice”.
Gli endoscopi, cioè i tubi di
gomma che all’interno hanno
fasci di fibre ottiche, possono
invece essere dotati di piccoli
strumenti chirurgici come
pinze o elettrobisturi che permettono di prelevare un frammento del tessuto sospetto per
sottoporlo a indagine istologica
(biopsia) o di rimuovere direttamente in tutto o in parte il
tessuto alterato.
Altre tecniche, invece, tra
cui la PET e l’integrazione tra
TAC e risonanza magnetica, si
stanno rivelando molto utili
come supporto per la radioterapia, perché permettono di focalizzare meglio il bersaglio su cui
devono essere diretti i raggi
terapeutici. Questo da un lato
aumenta l’efficacia antitumorale dell’intervento e dall’altro
diminuisce l’irraggiamento dei
tessuti sani.
E per il futuro? “A questo
punto” sostiene Musumeci
“oltre a continuare a investire
nello sviluppo di metodologie
sempre più efficienti dal punto
di vista diagnostico e interventistico, è opportuno anche puntare a quella che potremmo definire ‘umanizzazione’ dell’apparecchiatura, in modo da renderla il più compatibile possibile
con le esigenze del paziente”.
In realtà, alcuni passi avanti
in questo senso già si vedono:
esistono, per esempio, recentissimi modelli di apparecchiature
che attraverso particolari finestre consentono al paziente di
vedere l’ambiente circostante,
senza provocare quel senso di
soffocamento e claustrofobia
che può essere indotto dai
modelli tradizionali.
ESAMI SOTTO ESAME
Attenzione, però: se è vero
che la disponibilità di tecniche
di diagnosi precoce ha reso possibile la rilevazione di tumori
sempre più piccoli e cioè in uno
stadio sempre più iniziale,
migliorando così notevolmente
l’aspettativa di vita dei pazienti,
è anche vero che non sempre
individuare presto un tumore
significa diminuire la mortalità
complessiva per quella malattia.
In altre parole, se da un lato
è vero che le strumentazioni più
recenti permettono di individuare più tumori che le tecniche tradizionali, dall’altro è
vero che spesso quelli individuati ‘in più’ sono tumori silenti, che non si sarebbero mai
manifestati. Il punto è che non
esiste attualmente un modo per
distinguere una neoplasia silente da una neoplasia attiva: una
volta che si individua un tumore, l’unica cosa da fare è affrontarlo, con chemioterapia, radioterapia o chirurgia, con tutto il
carico di stress fisico e psicologico che questo comporta.
È per questo motivo che in
alcuni casi la realizzazione di
screening di massa con metodiche avanzate è ancora controversa.
usate per la diagnosi dei principali tipi di tumore
RMN, PET, TAC
colonscopia, clisma opaco, ecografia transrettale
ecografia, TAC, RMN, PET
TAC, RMN, ecografia
ecografia, mammografia, RMN
scintigrafia, radiografia, PET
ecografia transvaginale
TAC, broncoscopia, PET
TAC, RMN, scintigrafia
ecografia, TAC, RMN, urografia
gastroscopia
ecografia
A sinistra Renato Musumeci - INT
Istituto nazionale tumori di Milano
(al centro della foto).
A destra, Arturo Chiti - Istituto
Humanitas, Rozzano (Milano).
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È quanto accade per esem- lo screening del tumore al seno
pio per la diagnosi di tumore al con mammografia.
polmone con TAC spirale. Ora,
Un ampio studio svedese
è dimostrato che questa tecnica pubblicato ad aprile scorso sul
permette di individuare la British Medical Journal, infatti,
malattia in fasi più precoci di suggerisce che i casi di sovradiaquanto sia possignosi (identificabile con la radio- Il più delle volte zione di tumori
grafia toracica.
che sarebbero
il tumore
Uno studio pubrimasti silenti)
blicato alcuni non è aggressivo potrebbe essere
mesi fa sulla rivi- è si può curare pari al 10 per
sta Radiology da definitivamente cento. “Ogni
un gruppo di
mille donne sotricercatori della Mayo Clinic, toposte a screening, 4 saranno
però, ha evidenziato che in real- salvate dalla morte per tumore
tà non sembra esserci una diffe- e 8 invece saranno sottoposte a
renza significativa per quanto cure inutili”, spiega l’oncologo
riguarda il tasso di mortalità tra Henrik Moller nell’editoriale
screening con TAC spirale e che accompagna lo studio.
radiografia del torace, neppure Una proporzione che comunnella percentuale di pazienti con que, secondo la maggior parte
diagnosi di tumore allo stadio I. degli esperti, è ancora largaUn risultato che suggerisce che mente a favore dell’esecuzione
i tumori ‘in più’ visti dalla TAC dell’esame.
siano in realtà silenti. Per questo
sono in corso altri studi, alcuni BILANCIO COMUNQUE
finanziati anche da AIRC, che POSITIVO
devono dirimere ogni dubbio
“Il tipo di esame da effettuasull’utilità di questo prezioso re per la diagnosi precoce del
strumento di prevenzione.
tumore al seno dipende da vari
Di recente, un dibattito fattori tra cui in particolare l’età
simile ha interessato anche della paziente”, dichiara Anna
un altro screening, sul quale Carla Bozzini, radiologa dell’Uc’è una grande accettazione da nità di senologia dell’Istituto
parte della comunità medica europeo di oncologia di
internazionale, Milano.
vale a dire
Tra i 25 e i 35
anni, l’esa-
LA RICERCA CONTINUA
me indicato, ma solo in caso di
sintomi o di sospetti, è l’ecografia (una volta ogni 1-2 anni),
eventualmente seguita da mammografia o risonanza magnetica. L’ecografia può inoltre essere
accompagnata da sistemi di
visualizzazione dei vasi sanguigni come il Color e il PowerDoppler: poiché i tumori sono
vascolarizzati di più e in modo
diverso rispetto ai noduli benigni, questi sistemi permettono
di riconoscere più facilmente un
tumore da una cisti.
Dai 40 anni in poi è invece
indicata la mammografia,
radiografia particolare da eseguire ogni due anni. Le indicazioni attuali internazionalmente
riconosciute ne raccomandano
l’utilizzo come screening a partire dai 50 anni, ma molti esperti sono convinti che si debba
eseguire già a partire dai 40.
“In caso di mammelle dalla
struttura ghiandolare molto
densa, la mammografia deve però essere
accompagnata da un’ecografia
complementare”, precisa Bozzini. “In queste condizioni, infatti, la mammografia consente di
valutare la presenza di microcalcificazioni (depositi di calcio
che possono essere espressione
di un tumore ai dotti galattofori e che non necessariamente
formano noduli), ma non quella di noduli, che vengono invece rilevati dall’esame ecografico”.
In casi dubbi, in pazienti già
operate oppure in donne che
presentano un elevato rischio di
sviluppare il tumore, è invece
suggerita la risonanza magnetica, che permette di evidenziare
lesioni anche molto piccole.
Tutte le tecniche di diagnostica per immagini
ENDOSCOPIA: permette di vedere l’interno di cavità collegate
con l’esterno, come l’esofago, lo stomaco (gastroscopia),
l’intestino (colonscopia), la vescica urinaria, i bronchi
(broncoscopia), le vie biliari, la cervice uterina. Si basa
sull’utilizzo di sonde flessibili che vengono inserite nelle cavità e
alla cui estremità si trova un sistema di luci e di lenti (in genere a
fibre ottiche) oppure una videocamera miniaturizzata che
trasmettono le immagini a un video.
PILLOLA ENDOSCOPICA: dispositivo delle dimensioni di una
compressa dotato di una telecamera, di alcune piccole luci e di
un’antenna per la trasmissione delle immagini. Il dispositivo
viene inghiottito e percorre tutto il tubo digerente, trasmettendo
immagini del suo interno a un piccolo registratore digitale, da cui
le immagini sono trasferite su un computer. La pillola
endoscopica viene utilizzata in alternativa all’endoscopia
classica: a differenza di questa, però, non permette di effettuare
biopsie o interventi terapeutici.
RADIOGRAFIA TRADIZIONALE: si basa sull’applicazione di raggi
X che attraversano l’organismo per poi andare a ‘colpire’, nelle
varianti attuali, un rivelatore elettronico che trasferisce
l’immagine a un computer. La tecnica si basa sul fatto che i
tessuti caratterizzati da malattie assorbono i raggi X in modo
diverso rispetto ai tessuti sani, per cui appaiono nell’immagine
come zone più o meno scure.
Viene utilizzata per una prima indagine soprattutto nello studio
del torace e dei polmoni, perché è più semplice, rapida e con
minor dosaggio di radiazioni della TAC. Nel caso di accertamenti
all’apparato digerente (per esempio il clisma opaco che interessa
il colon in alternativa alla colonscopia) è necessario utilizzare
opportuni mezzi di contrasto, come il solfato di bario, che
rendono più evidenti le differenze di densità.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC o TAC): si basa sulla
somministrazione di raggi X e permette di ottenere l’immagine
radiologica tridimensionale di una sezione trasversale del corpo.
Il paziente si trova su un lettino che viene fatto scorrere in
un’apparecchiatura, al cui interno un tubo in rotazione emette
raggi X e raccoglie centinaia di immagini che sono elaborate da
un computer. Nelle apparecchiature di ultima generazione, sia la
rotazione del tubo sia il movimento orizzontale del lettino
avvengono in modo continuo (TAC spirale), il che permette una
migliore definizione delle immagini. Nelle nuove macchine,
inoltre, si possono ottenere contemporaneamente diverse sezioni
(multistrato), con riduzione dei tempi dell’esame e miglioramento
della qualità.
emesse dai nuclei di alcuni atomi presenti nei vari tessuti. I
segnali vengono quindi elaborati al computer, che ricostruisce le
immagini delle strutture interne. Qualche volta può essere
somministrato anche un mezzo di contrasto per via endovenosa.
ECOGRAFIA: permette di visualizzare gli organi interni a partire
dall’applicazione di ultrasuoni, che vengono riflessi in maniera
diversa dai diversi tessuti o da porzioni di tessuto malate. Gli
ultrasuoni sono emessi da una sonda che può essere appoggiata
sul corpo del paziente o, nel caso dell’ecografia transrettale o
transvaginale, inserita nell’ano o in vagina.
Non esistono controindicazioni per questo esame, che può anche
essere utilizzato per guidare biopsie.
SCINTIGRAFIA: si basa sull’uso di composti radioattivi
(radiofarmaci) che emettono radiazioni gamma e permette
un’indagine funzionale dell’attività di organi e tessuti. Dopo
l’iniezione dei radiofarmaci, le radiazioni gamma emesse sono
rilevate da un apparecchio che si muove attorno al paziente,
acquisendo immagini che vengono elaborate al computer. È
utilizzata soprattutto per l’individuazione di metastasi di tumori
scheletrici e di tumori neuroendocrini.
TOMOGRAFIA A EMISSIONE DI POSITRONI (PET): si basa sulla
somministrazione per via endovenosa di sostanze analoghe ad
alcune molecole utilizzate dalle cellule per le loro attività
metaboliche, come il glucosio o gli amminoacidi colina e
metionina, marcate con molecole radioattive che emettono
positroni (particelle con carica elettrica positiva). I positroni sono
rilevati da un’apparecchiatura che, attraverso un computer, crea
un’immagine dell’attività metabolica di organi e tessuti. La
diagnosi è resa possibile dal fatto che i tessuti tumorali hanno un
metabolismo diverso da quelli normali, per esempio consumano
molto più glucosio.
Sia per la scintigrafia sia per la PET, la dose di radiazioni
somministrata è molto bassa e, di conseguenza, sicura. L’unico
accorgimento per chi si sottopone all’esame è quello di non
avvicinarsi a bambini e donne in gravidanza nelle ore successive.
RISONANZA MAGNETICA (RM): si basa sull’applicazione di un
campo magnetico esterno, a cui organi e tessuti rispondono
emettendo diversi tipi di onde a seconda della condizione in cui
si trovano. Il paziente viene introdotto in un apparecchio
cilindrico che genera il campo magnetico e rileva le onde
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