Il cuore senile

Il cuore senile
L’invecchiamento può essere espresso
come una minore capacità di un organismo
a reagire agli stimoli esterni
Il cuore
senile
Il cuore senile
Cuore senile ed Esercizio fisico
Giovane
GC
=
GC
=
FC
Anziano
FC
Aumentata Rigidità aorta
Dilatazione
PAS
=
POSTCARICO
IPERTROFIA VENTRICOLARE SX
Postcarico = determinato dallo spessore della parete e dalla pressione e volume
della cavità all’apertura della valvola aortica. Postcarico = PA sistemica
DEFINIZIONE SCOMPENSO
Lo scompenso cardiaco è dato
dall’incapacità del cuore a pompare
sangue a sufficienza con conseguente
minore apporto di ossigeno ai tessuti
periferici; il cuore non riesce a soddisfare
le esigenze metaboliche dell'organismo e
può farlo solo con un aumento della
pressione di riempimento. Tutto ciò si
traduce in facilità a stancarsi (anche per
sforzi minimi), dispnea durante il
compimento di sforzi (e nei casi più seri
anche a riposo),edemi periferici.
.
La prevalenza dello scompenso cardiaco
In Europa circa 14
milioni di persone
soffrono di scompenso
cardiaco.
La diffusione aumenta
del 10-15% negli ultra
ottantenni
PREVALENZA, INCIDENZA
n
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17 inis
(M
o
In Italia circa un milione di
persone è affetta
da scompenso cardiaco
La prevalenza e l’incidenza dello
scompenso cardiaco
sono elevate; nel 30% dei casi
questi pazienti hanno più di 65
anni ; la frequenza è leggermente
maggiore nel sesso femminilie
proprio negli anziani
Ruolo del MMG
La prevenzione dello scompenso
80
Framingham, USA
60
Uomini
Firenze, Italia
10
Donne
Prevalenza (%)
Prevalenza (n/1.000)
Prevalenza di SCC nella popolazione generale,
per età e sesso
40
20
8
6
6.1
4
2
0
0
65-74 75+
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
Ho KK, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1993
Totale
Età
(anni)
Sesso
Marchionni N, et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 1996
Motivo principale di ricovero ospedaliero
in 116 anziani con diagnosi di SCC
(età > 65 anni, mediana 86 anni)
Altro (14%)
Malattia polmonare
(10%)
Perdita della autonomia o
aggravamento di disabilità
preesistente (48%)
Segni e sintomi di
scompenso cardiaco (28%)
Lien CT, et al. Eur. J. Heart Fail. 2002
LO SCOMPENSO CARDIACO
NELL’ANZIANO
• Gli anziani rappresentano la fascia di età
maggiormente colpita da questa patologia.
Spesso si tratta di pazienti al di sopra degli 80 anni
prevalentemente di sesso femminile.
• La prima diagnosi viene effettuata in ospedale
spesso tardivamente rispetto all’insorgenza dei
sintomi.
LO SCOMPENSO CARDIACO DELL’ANZIANO:
COME NELL’ADULTO?
1. Quali sono le sue caratteristiche?
2. Si presenta come nell’adulto?
3. Come si gestisce?
LO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO
1. Quali sono le sue caratteristiche?
• Vi è un’elevata comorbilità
(Insufficienza renale cronica, BPCO, ipertensione
arteriosa, diabete, alterazioni cognitive, depressione)
• Cause più frequenti sono: cardiopatia
ischemica ed ipertensione arteriosa
• E’ prevalentemente di tipo diastolico con
funzione sistolica spesso conservata.
Cuore senile e scompenso cardiaco diastolico
1. Quali sono le sue caratteristiche?
Compliance
ventricolare
Pressione di riempimento atrioventricolare
Velocità di
riempimento
diastolico
GC
Funzione diastolica:
1.
2.
3.
4.
Rilasciamento isovolumetrico
Riempimento rapido (50-80% diastole)
Riempimento lento (5% diastole)
Contrazione atriale (15-40% diastole)
ATP Dipendente
“Age-associated Changes in Left Ventricular
Filling Pattern in Normal Subjects”
100
Flusso transmitralico Doppler
A
A
Giovane
E
Anziano
Riempimento VS (%)
E
riempimento rapido
80
60
40
20
contributo atriale
0
20
E= Riempimento rapido ventricolare sn
A= Contrazione atriale
40
60
80
Età (anni)
Swinne, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1989
1. Quali sono le sue caratteristiche?
Disfunzione diastolica con funzione sistolica
normale:
• Coronaropatia aterosclerotica
Fibrosi + Ischemia = alterato rilasciamento ventricolo e asincronia diastolica
Angioplastica
• Cardiomiopatia ipertrofica
Ridotta tolleranza allo sforzo
Calcioantagonisti
• Ipertensione arteriosa essenziale
Aumento del postcarico riduce la velocità del rilasciamento ventricolare
LO SCOMPENSO CARDIACO
NELL’ANZIANO
2. Si presenta come nell’adulto?
• Sono presenti prevalentemente sintomi atipici
• Alterazione della compliance alla terapia
• Incapacità a riconoscere e segnalare i sintomi
di un eventuale progressione della malattia
CRITERI DIAGNOSTICI
ANAMNESTICI (SINTOMI)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Astenia (e / o confusione non altrimenti spiegabili nell’anziano)
Dispnea a camminare in salita o a salire le scale
Dispnea a camminare in piano a passo veloce
Dispnea a camminare in piano a passo normale
Dispnea a riposo
Ortopnea
Tosse notturna
Dispnea parossistica notturna
Oliguria
Nicturia
Nausea, dolore addominale (dovuti a congestione epatica)
RMP-;Anno 24-N°604-Novembre 2004” Criteri anamnestici; anamnesi
Dispnea
Meccanismo: ↑ pressione venosa e capillare
polmonare con stasi polmonare interstiziale →
attivazione recettori polmonari → respiro
rapido e superficiale → ↑richieste di O2 per
↑ attività muscoli respiratori → “fame d’aria”
ANZIANO
SCOMPENSO LATENTE:
Astenia, nicturia, insonnia, tosse secca, dispnea da sforzo, tachicardia, rantoli di lieve entità.
Negli anziani sedentari la dispnea da sforzo può mancare!
Ortopnea
Dispnea presente in posizione supina,
alleviata dalla posizione seduta.
Meccanismo: in posizione supina si verifica
una redistribuzione dei liquidi dalle estremità
inferiori verso il torace con conseguente
congestione venosa polmonare.
Dispnea parossistica notturna
Gravi episodi di dispnea improvvisa e tosse
che insorgono durante la notte e risvegliano il
paziente
Meccanismo:
-Aumento del ritorno venoso in posizione supina
-Depressione centri respiratori durante il sonno
Anoressia
Gonfiore addominale
Dolenzia addominale
Stipsi
Nausea
Congestione
portale
Astenia
Affaticabilità
Ridotta tolleranza
all’esercizio
Ipoperfusione
muscolare
Confusione
Difficoltà di
concentrazione
Cefalea
Insonnia
Ansia
Ipoperfusione
cerebrale
SCOMPENSO CARDIACO
Manifestazioni tipiche
Manifestazioni atipiche (Anziano)
Dispnea( a riposo, da sforzo
parossistica nott.)
Astenia
Intolleranza allo sforzo
Malessere generale
Stanchezza, astenia, affaticabilità
Ridotta attività fisica
Perdita dell’autonomia, disabiltà
Tosse notturna
Edema polmonare acuto
Rantoli polmonari
Versamento pleurico
Turgore delle giugulari
Epatomegalia
Edemi declivi
Stato confusionale (Delirium)
Instabilità
Ansia, depressione
Disturbi del sonno
Anoressia
Disturbi addominali, nausea
Nicturia, oliguria diurna
Forme cliniche
Meccanismo
Sinistro
Accumulo di
liquidi a
monte del
ventricolo
coinvolto
Destro
Congestione
polmonare
Congestione
periferica
Forme cliniche
Acuto
Cronico
Meccanismo
IMA esteso
Rottura valvolare acuta
Evoluzione di patologia cronica
(valvulopatia, cardiopatia
ischemica, cardiopatia ipertensiva,
cardiomioipatia dilatativa ecc.)
Forme cliniche
Bassa portata
Alta portata
Meccanismo
Portata cardiaca
insufficiente o non in
grado di aumentare a
sufficienza durante
attività fisica
Richieste metaboliche
aumentate in corso di
ipertiroidismo, anemia,
gravidanza, fistole AV,
beri-beri, malattia di
Paget.
Forme cliniche
Sistolico
Diastolico
Meccanismo
Alterazione
fase di
contrazione
Alterazione fase
di rilasciamento
e/o riempimento
ventricolare
Reperti obiettivi
Terzo tono
Crepitii/rantoli polmonari bilaterali
Versamento pleurico (più frequentemente destro)
Epatomegalia dolente (fegato da stasi)
Edemi declivi simmetrici
Estremità fredde, sudate, possibile cianosi labiale e
ungueale
Anoressia
Cachessia Alterazione assorbimento intestinale
↑richieste O2 per muscoli respiratori
Citochine
Specie fra 50-70 anni
Spesso associata
Di solito associato
Occasionalmente associata
Di solito associata
Occasionalmente associato
Di solito associata
Spesso associata
.
.
fonte:N Engl J Med 2003;48:2012-classificazione
VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’
La classificazione più usata è quella codificata dal New York Heart
Association
( NYHA )
•Classe I : assenza di limitazioni. L’attività fisica abituale non provoca
astenia,palpitazioni,dispnea ( pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla
terapia)
•Classe II : limitazione lieve: i pazienti stanno bene a riposo, ma l'attività fisica abituale
provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
•Classe III : Marcata limitazione all’attività fisica. I pz. sono asintomatici a riposo,
un’attività fisica minima provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.
•Classe IV: limitazione totale dell'attività fisica: i sintomi di scompenso sono presenti a
riposo e aumentano per sforzi di minima entità, rendendo il paziente incapace di
svolgere qualsiasi attività senza avvertire disturbi.
PATOLOGIA
INVECCHIAMENTO
• Riduzione
della capacità contrattile
• Sovraccarico di volume e/o di pressione
Perdita di 25 milioni di miociti per anno
Cardiopatia ischemica
Aumento del volume telediastolico
sotto sforzo
Aumento del volume telediastolico
sotto sforzo
Riduzione della modulazione β adrenergica
sul miocardio
RIMODELLAMENTO DEL MIOCARDIO
RIMODELLAMENTO DEL MIOCARDIO
Fisiopatologia
Fattori ischemici, meccanici, neuroormonali e genetici inducono il processo
di RIMODELLAMENTO
VENTRICOLARE che determina una
progressiva alterazione delle dimensioni,
della forma e della funzionalità
ventricolare
QUALI SONO LE BASI FISIOLOGICHE DELLA MALATTIA ?
La fisiopatologia
dello scompenso
è un processo
alquanto
complesso,
che coinvolge
sia il cuore
sia numerosi
altri organi.
In risposta al
danno cardiaco
iniziale si
verificano:
Rimodellamento Ventricolare
Attivazione neurormonale
(sistema simpatico
sistema renina-angiotensina
arginina/vasopressina)
Intervento di mediatori :
peptidi natriuretici – Bnp-( Brain
natriuretic peptide )
citochine
endoteline
ossido nitrico
Ne conseguono:
riduzione della
funzione contrattile
del miocardio,
ritenzione idrosalina
e incremento delle
resistenze vascolari
periferiche.
Fattori precipitanti
Infezioni
Maggiore suscettibilità ad infezioni polmonari
Aumento richieste metaboliche per febbre, tachicardia, ipossiemia
Anemia
Le richieste metaboliche possono essere soddisfatte solo da un aumento della portata
cardiaca che non sempre il cuore è in grado di garantire
Aritmie
Tachiaritmie: riducono la durata della fase di riempimento
ventricolare
Bradicardie: riducono la portata cardiaca (FC X GS)
Perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare
Alterazioni conduzione intraventricolare: riduzione efficacia
contrazione ventricolare
OBIETTIVI DEL MANAGEMENT
DELLO SCOMPENSO NEI PAZIENTI
ANZIANI
• Riduzione della gravità dei sintomi
• Prevenzione della progressione della malattia
• Miglioramento della qualità della vita
3. Come si gestisce?
INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO
• Non differisce sostanzialmente
dall’approccio al giovane adulto
• Tuttavia deve essere integrato da un
approccio geriatrico volto non solo a misurare
un alterazione patologica ma soprattutto a
valutarne l’impatto sulla eventuale disabilità
che può generare (VMD)
DIAGNOSI
La diagnosi di scompenso cardiaco
è basata
sulla valutazione clinica
sull’esame fisico
e
su appropriate indagini strumentali.
ESAME OBIETTIVO
Principali
elementi da
cercare nel corso
dell'esame
obiettivo
( Terzo tono )
Diagnosi differenziale
Condizioni che possono simulare lo scompenso cardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesità
Patologie respiratorie (BPCO)
Insufficienza venosa degli arti inferiori
Ritenzione idrica da farmaci
Ipoalbuminemia
Nefropatie o epatopatie primitive
Embolia polmonare
Grave anemia
Tireopatie
Stenosi bilaterale dell’arteria renale
LO SCOMPENSO CARDIACO
NELL’ANZIANO
Impatto su di una popolazione che necessita di
un elevato fabbisogno assistenziale ed è legata
ad un elevato rischio di disabilità.
FRAGILITA’
I pazienti anziani con scompenso cardiaco sono
quindi a maggior rischio di fragilità, sono affetti
da alterazioni cognitive, richiedono con più
frequenza l’ospedalizzazione, presentano una
maggiore mortalità.
Le alterazioni cognitive presentano una eziologia
multifattoriale talora anche iatrogena.
Prognosi
• La sopravvivenza dei pazienti anziani a cinque
anni è del 35%
• Scende addirittura al 13% dopo un anno nei
pazienti di età superiore a 85 anni che sono
ospedalizzati in regime di long term care.
• La prognosi peggiora con l’aumento della classe
NYHA
Ma:
• È anche influenzata da:
• Stato funzionale ( ADL-IADL)
• Stato sociale ( presenza del coniuge,
situazione economica)
• Equilibrio psicologico
CAUSE
MEDICHE
FATTORI
SOCIALI
STATO
FUNZIONALE
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
I farmaci fondamentali per la terapia dello scompenso sono :
• Diuretici *
• Ace-inibitori
•Antagonisti dei recettori per l’angiotensina II / Sartani
• Digitale
• Betabloccanti
• Spironolattone
Il ricorso ai diversi farmaci disponibili deve essere guidato:
•Dalle condizioni cliniche
•Dalla sorveglianza dei risultati terapeutici
•Dagli eventuali effetti collaterali
Scompenso cardiaco: trattamento
farmacologico. Diuretici
Chi dovrebbe ricevere trattamento diuretico?
@Tutti i pazienti con segni di ritenzione
sodica e idrica (edemi periferici, edema
polmonare o pressione venosa centrale
aumentata)
Come usare un diuretico?
@ Usare la dose minina necessaria per risolvere edemi
declivi e dispnea;
@ Se non si ottiene miglioramento entro 3 giorni
raddoppiare la dose;
@ Controllare il peso corporeo
@ Preferire diuretici dell’ansa
@ Funzionalità renale entro 1 settimana
Scompenso cardiaco: trattamento
farmacologico - Ace-inibitori
Effetti clinici
@Riducono segni e sintomi
@Migliorano la tolleranza allo sforzo
@Rallentano la progressione della malattia
@Riducono l’ospedalizzazione
@Migliorano la sopravvivenza
@1^ scelta nello scompenso sistolico
Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico.
Sartani
Chi dovrebbe ricevere il trattamento?
@ Pazienti intolleranti agli ACE-inibitori (tosse)
dovrebbero essere considerati candidati al
trattamento con sartanici
@ Il trattamento dovrebbe seguire le stesse
regole impiegate per gli ACE-inibitori
Scompenso cardiaco: trattamento
farmacologico. Digitale
Chi dovrebbe ricevere il trattamento?
1) Tutti i pazienti in FA non controllata
2) Pazienti con disfunzione sistolica
3) Tutti i pazienti in classe III \ IV :
a) sintomatici nonostante diuretici ed ACE-inibitori;
b) > 1 ricovero per scompenso;
c) con severa disfunzione ventricolare sx o cardiomegalia
4) Pazienti che non tollerano gli ace-inibitori o un Sartano
Scompenso cardiaco: trattamento
farmacologico. Digitale
@La digitale riduce i sintomi ed i segni di
scompenso
@Migliora la capacita’ funzionale
@Non riduce la mortalita’
@Non raccomandata nello scompenso diastolico
Scompenso cardiaco: trattamento
farmacologico. Beta-Bloccanti
Chi dovrebbe ricevere il trattamento?
@I beta-bloccanti sono raccomandati
soprattutto nel trattamento dello
scompenso con disfunzione sistolica.
Meno evidenze per l’utilizzo nello
scompenso diastolico
@Metoprololo, Bisoprololo, Carvedilolo
Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico.
Spironolattone
@ E’ in grado di inibire il sistema RAA
@ Lo studio RALES (1663 pz in classe III o IV) ha
dimostrato che 25 mg di Spironolattone riducono la
mortalita’ del 27%
@ Il trattamento richiede accuratissimo controllo della
funzione renale
classe NYHA
classe NYHA
I e II : ogni 3-4 mesi
III : ogni 2 mesi
Classe NYHA IV e pazienti instabili : frequenza personalizzata
Verifica:
•sintomi
•PA, peso, ricerca
edemi, etc
esami ematochimici
valutare terapie in corso
(diuretici, digossina, etc.) o altra
patologia (dislipidemia, etc.)
-
Non bisogna tenere
in massimo conto
il vivere come tale,
bensì il vivere bene.
( Platone )