CONCORSO CANORO SPECIALE “UNA CANZONE DAL CUORE”: “PREMIO D’AUTORE CITTA’ DI ASTI” FESTIVAL DELLA CANZONE ITALIANA DI NEW YORK DIRETTORE ARTISTICO DA RADIO ITALIA SOLO MUSICA ITALIANA ANTONIO VANDONI E-MAIL: [email protected] DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLE SELEZIONI DEL “PREMIO D’AUTORE CITTA’ DI ASTI” DA INVIARE ALLA MAIL [email protected] ENTRO IL 30 GIUGNO 2016 CON IL RELATIVO VERSAMENTO DI €. 20,00 (quota associativa) COME DA REGOLAMENTO Cognome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nome …………………………………………………………… C. Fiscale ……………………………………………………………………….. Nato/a il ………………………………………………a …………………………………………………………………………………….…....... Residente in Via ………………………………………………………………………………………………………...N° ……………………… Città: …………………………………………………………………………………..C.a.p ………………………………Prov. ……………….. Tel. ………...........................................Cell. …………………………………………………………………………..………………….. E-mail……………………………………………………………………….……….@.................................................................... Titolo del brano inedito (non potrà MAI essere cambiato) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Autore/i …………………………………………………………………………………………………………………………………………......... Ho preso visione e accetto il regolamento. Firma ……………………………………………….. Data …………/……………/…..…………. Consenso al trattamento dei dati personali Il sottoscritto dà il consenso al trattamento dei dati personali, indicati nel presente modulo di iscrizione, ai sensi del D. lgs. 196/2003; dà il consenso relativamente alla comunicazione e alla diffusione per le finalità previste dal Concorso “Una canzone dal cuore “ quali la pubblicazione di classifiche, la descrizione del concorso su siti internet, l’eventuale pubblicazione e diffusione di opuscoli, documenti, libretti o qualsiasi altra comunicazione riguardante l’evento musicale, foto e video. Firmando si accetta in ogni sua parte il regolamento. Firma ……………………………………………….. Data …………/……………/…..…………. Firma leggibile del genitore ( se minorenne ) Firma ……………………………………………….. Data …………/……………/…..…………. TEL. PAOLA 348 – 9181513 ANDREA 333 – 1716284 WWW.ASSOCIAZIONEELINOR.COM