Modulo di consenso
ANALISI FARMACOGENETICA
Titolo dello Studio:
Codice identificativo
dello studio clinico:
Versione del modulo di
consenso:
Attesto di ricevere una copia firmata del presente modulo di consenso, unitamente al foglio
informativo.
1.
Confermo che mi sono state spiegate le informazioni scritte riguardanti la donazione di un
campione …………..per l'analisi farmacogenetica, che ho letto il prospetto informativo per il paziente
sull'analisi farmacogenetica, e che ho avuto l'opportunità di porre domande per chiarimenti.
2.
Comprendo i rischi e i benefici che potrebbero derivare dalla donazione di questo campione.
3.
Comprendo che la mia partecipazione è di natura volontaria e che sono libero/a di ritirare il mio
assenso allo studio in qualsiasi momento, senza fornire alcuna spiegazione, e senza che la mia
assistenza medica o i miei diritti legali ne siano compromessi.
4.
Comprendo che ho la possibilità di chiedere che il campione, se anonimizzato, sia distrutto per
evitare che sia ulteriormente analizzato. (DA NON INSERIRE NEL CASO SI TRATTI DI
CAMPIONI ANONIMI)
5.
Sarà cura dello Sponsor garantire la tutela della riservatezza dei dati personali,in conformità a
tutte le disposizioni vigenti in materia di riservatezza dei dati personali, e all’ “European Union Data
Protection Directive” (“Safe Harbor Act”) ( 95/46/EC 24 ottobre 1995).
6.
Sottoscrivendo questo modulo, acconsento al trattamento dei miei dati personali per gli scopi
dello studio clinico, in conformità con i termini e le condizioni specificati nella nota informativa
allegata e di cui ho avuto copia.
7.
Apponendo la mia firma a questo modulo accetto di donare il campione di………...per lo
studio farmaco genetico ……………..
________________________________________
Nome del Paziente in stampatello
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Firma del Paziente:
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Data
(Apporre la data al momento della firma)
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Nome in stampatello del Medico Sperimentatore
_________________________________________
Firma del Medico Sperimentatore
Se indicato:
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Data
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Nome del Rappresentante Legale *
_________________________________________
Firma del Rappresentante Legale
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Data
* In caso sia designato quale rappresentante legale un amministratore di sostegno, il medico
sperimentatore avrà cura di verificare che l’ordinanza di affidamento da parte del giudice tutelare
comprenda anche la tutela della salute del rappresentato.
