Il tumore della mammella:
Stili di Vita
DIETA ADIUVANTE E’ UNA TERAPIA
SPERIMENTALE?
Marinella Mistrangelo
COES Molinette-Torino
Torino, 5 marzo 2010
Il fattore di rischio è tutto ciò che può andare a
incidere o a modulare lo sviluppo del cancro
Esistono due diversi tipi di fattori di rischio:
quelli modificabili (comportamento e ambiente)
quelli non modificabili (età, sesso, patrimonio genetico).
Gli effetti di tali fattori dipendono da molte variabili tra le
quali: durata e tipo di esposizione o effetto combinato di due o
più fattori di rischio
IL NOSTRO PRIMO COMPITO E’ MODIFICARE I
COMPORTAMENTI POTENZIALMENTE DANNOSI
Fattori
RR di k mammella
Età
Gruppo ad alto rischio
>10
> 50 a
Dislocazione geografica
5
Paesi industrializzati
Età al menarca
3
Menarca < 11 anni
Età alla menopausa
2
Menopausa > 54 anni
Età alla prima gravidanza
3
Primo figlio dopo 40 anni
Storia familiare
≥2
Ca mammella in parenti 1°
Pregressa malattia benigna
4-5
Iperplasia atipica
Tumore mammella controlaterale >4
Dieta
1.5
Dieta ricca di grassi saturi
Peso corporeo
Postmenopausa
2
Esposizione a radiazioni ionizzanti 3
Body mass index >35
abnorme esposizione in età < 10 a
Assunzione di ormoni esogeni:
Contraccettivi orali
1.24
per più di 5 a in donne < 20 a
HRT
1.35
uso per ≥ 10 anni
Fumo e
alcol hanno
effetto sinergico
1. Polmone (>10 volte) 2. Cavità orale, laringe,
faringe (>25 volte) 3. Esofago (>10 volte)
4. Pancreas 5. Vescica 6. Pelvi-uretere-reni
1.Cavità orale 2. Esofago 3.Stomaco
4.Fegato 5. Pancreas
7. Mammella? 8. Stomaco 9. Utero 10.
6. Mammella 7. Colon-retto
Ano-retto 11. Leucemia
Radiazioni ionizzanti e
UV
Dieta e cancro
• La dieta ricca in grassi saturi e
Ipotesi patogenetiche
povera di vegetali, tipica dei
paesi occidentali specie del Nord è
associata al cancro
1. Veicolo per carcinogeni naturali
liposolubili
• Tra il 40 e il 60% dei tumori
2. Aumento estrogeni
potrebbe essere evitato con una
dieta congrua , i lipidi negli USA
rappresentano il 40-60% delle
calorie
3. La loro ossidazione dà luogo ai
Ros
1.
3.
5.
7.
Colon
2. Mammella
Pancreas 4. Fegato
Prostata 6. Utero
Stomaco
OBESITA’
La correlazione tra BMI e rischio di
tumore della mammella in epoca
post-menopausale appare influenzata
dai livelli di estrogeni totali
La leptina è u n ormone che aumenta
nei pazienti obesi ed è in grado di
aumentare l’attività della aromatasi
La conversione di androstenedione
(dalle surrenali) in estrone ad opera
della aromatasi presente negli
adipociti costituisce un importante
fonte di estrogeni in post-menopausa
Cancro della mammella (incidenza/100.000 abitanti)
Carcinoma della mammella in
Italia
nuovi casi/anno
27.000
< 50 anni
7 - 8.000
50-70 anni
13 - 14.000
> 70 anni
8 - 10.000
donne viventi con diagnosi
di carcinoma mammario
300.000
Il carcinoma mammario: mortalità
Berry D.A. NJEM 2005
EVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL
CARCINOMA MAMMARIO
Terapie Mediche
Chirurgia
Nessuna
Terapia
adiuvante
PASSATO
Mastectomia radicale
PRESENTE
Terapia neoadiuvante?
FUTURO
Chirurgia
conservativa
Nessuna?
Malattia candidata a chirurgia
Postmenopausa
ER-, PgRo HER 2+
o pT>2 cm
o G2-3
o età < 35 anni
Premenopausa
RISCHIO BASSO
RISCHIO
MEDIO
N-
N+
ER+, PgR+
NULLA
ER-, PgR-
e HER2e pT<2 cm
e G1
e età ≥ 35 anni
Postmenopausa
Postmenopausa
Premenopausa
Chemioterapia
adiuvante
Premenopausa
OT
ADIUVANTE
Chemioterapia
adiuvante
ER+, PgR+
NULLA
Chemioterapia
adiuvante
OT
ADIUVANTE
OT ADIUVANTE
OT
ADIUVANTE
+/-OT ADIUVANTE
RT Mammella +/linfonodi loco-reg.
Linee guida NCCN , AIOM
HER 2-
FOLLOW-UP
HER 2+
TRASTUZUMAB
x 18
Determinazione del rischio: Fattori prognostici
Stato linfonodale
Diametro tumorale
Stato dei recettori ormonali
Grado patologico
Età
HER-2 (c-erbB2)
Ki 67
Invasione vascolare
Strategie di ormonoterapia adiuvante
Premenopausa
Postmenopausa
GnRH analoghi
oppure
Ovariectomia
in associazione con
Antiestrogeni
Antiestrogeni
oppure
Antiaromatasici
aromatasi
periferica
Side Effects of Adjuvant Endocrine Treatment in
Premenopausal Breast Cancer Patients:
A Prospective Randomized Study
Marianne Nystedt, Gunilla Berglund, Christina Bolund, Tommy Fornander, Lars
Erik Rutqvist
Changes in body image consisted of items related to increased weight and
changes in how patients perceived their body image... In our study, the
patients treated with CMF reported significantly more changes. Weight
gain has been reported in several studies as a common problem in women
after chemotherapy. In the latter (no CMF), the patient groups treated
with goserelin reported significantly more changes in body image
compared with the endocrinologically untreated group. In patients not
treated with CMF, the problems diminished when endocrine treatment
was concluded. However, the tamoxifen group did not report increased
problems with changes in body image or weight gain.
Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 9 (May), 2003: 1836-1844
Allora quale strategia???
Studi prospettici
EPIC
ORDET
DIANA
EPIC
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
Coorte di 400.000 persone, di cui 48.000 italiane reclutate negli
anni 1993-1997
Oltre 1.000 casi di tumori maligni incidenti confermano il rischio:
da carni rosse per i tumori del colon;
da grassi saturi per i tumori della mammella
ORDET
Ormoni e dieta nella eziologia dei tumori della mammella
Coorte di 11.000 donne sane reclutate negli anni 1987-1992
Donne in post-menopausa:
• il rischio di ca aumenta con il livello sierico di ormoni sessuali
• forte relazione con il consumo alimentare di grassi saturi
Donne in pre-menopausa:
• eccesso di rischio associato alla glicemia ai livelli sierici di
IGF-I
DIANA ”Dieta ed androgeni” … dal 1996
Franco Berrino. Istituto Nazionale dei tumori di Milano
Il primo studio Diana ha coinvolto un centinaio di donne sane che per 4
mesi e mezzo hanno accettato una dieta a base di fitoestrogeni: i risultati
sono stati positivi, non solo il livello degli ormoni sessuali è diminuito ma
è diminuito anche il peso corporeo e il colesterolo.
Il secondo studio Diana ha coinvolto donne operate di tumore al seno ed
ha avuto un risultato altrettanto soddisfacente: anche se in misura minore
del tamoxifene, il farmaco usato per prevenire possibili ricadute della
malattia, la dieta a base di fitoestrogeni ha confermato di abbassare il
livello degli ormoni che possono favorire il tumore e quindi di diminuire il
rischio di cancro al seno».
Berrino F.,Pasanisi P.,Bellati C.,Venturelli E.,Krogh V.,Mastrianni A.,Berselli E.,Muti P.,Secreto G.,Serum
testosterone levels and brest cancer prognosis.International Journal of Cancer 2005:499-502
Fitoestrogeni e cancro della mammella
I fitoestrogeni -lignani ed isoflavoni – "schermano" i recettori
della mammella dall'azione carcinogenica degli estrogeni endogeni.
Nelle donne vegetariane è stata riscontrata una maggior perdita
di estrogeni endogeni con le feci ed una consensuale riduzione del
loro livello ematico, pertanto è stato ipotizzato che l'effetto
carcinogenetico degli stessi a livello degli organi bersaglio
(soprattutto mammella) ne fosse contestualmente ridotto
Adolescent and adult soy food intake and breast cancer
risk:results from the Shanghai Women’s Health Study
Sang-Ah Lee, Xiao-Ou Shu, Honglan Li, Gong Yang, Hui Cai, Wanqing Wen, Bu-Tian Ji, Jing Gao, Yu-Tang Gao,
and Wei Zheng
Objective: The objective was to evaluate the association of adolescent and adult soy food intake
with breast cancer risk in a cohort of 73,223 Chinese women who participated in the Shanghai
Women’s Health Study.
Design: …After a mean follow-up of 7.4 y, 592 incident cases of breast cancer were identified
for longitudinal analyses by using Cox regressions.
Results: Adult soy food consumption, measured either by soy protein or isoflavone intake,
was inversely associated with the risk of premenopausal breast cancer, and the association
was highly statistically significant (P for trend , 0.001). High intake of soy foods during
adolescence was also associated with a reduced risk of premenopausal breast cancer (RR: 0.57;
95% CI: 0.34, 0.97)… Women who consumed a high amount of soy foods consistently during
adolescence and adulthood had a ubstantially reduced risk of breast cancer. No significant
association with soy food consumption was found for postmenopausal breast cancer.
Conclusion: This large, population-based, prospective cohort study provides strong evidence of a
protective effect of soy food intake against premenopausal breast cancer.
Am J Clin Nutr 2009
Perspectives on the soy–breast cancer relation
Mark Messina and Anna H Wu
ABSTRACT
There has been considerable investigation of the potential for soy foods to reduce risk of breast cancer.
Initial enthusiasm for this research was partially based on the historically low incidence rates of
breast cancer and high soy food intake in Japan. There are several putative soybean chemopreventive
agents, but most cancer research has focused on isoflavones. Isoflavones possess both hormonal and
nonhormonal properties relevant to carcinogenesis. Recent epidemiologic analyses indicate that
among Asians high soy intake is associated with an approximate one-third reduction in
the risk of both pre- and postmenopausal breast cancer. However, several lines of
evidence suggest that to derive maximum protection against breast cancer, soy must be
consumed early in life……
…….the ability of the isoflavone genistein to stimulate the growth of mammary tumors in
ovariectomized athymic nude mice implanted with estrogen-sensitive breast cancer cells
has raised concern that soy foods, and especially isoflavone supplements, are
contraindicated for patients with breast cancer and women at high risk of breast cancer.
However, findings from clinical studies, in which breast biopsies have been taken or
breast tissue density measured after isoflavone exposure, are reassuring and contrast with
the proliferative effects of conventional combined hormone therapy, although
understanding of the effect of soy and isoflavones on breast tissues remains imprecise.
Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):1673S–9S.
Review
Soy isoflavones, estrogen therapy, and breast cancer risk: analysis
and commentary
Mark J Messina and Charles E Wood
There has been considerable investigation of the potential for soyfoods to reduce risk of cancer,
and in particular cancer of the breast. Most interest in this relationship is because soyfoods are
essentially a unique dietary source of isoflavones, compounds which bind to estrogen receptors
and exhibit weak estrogen-like effects under certain experimental conditions…
…Overall, there is little clinical evidence to suggest that isoflavones will increase breast
cancer risk in healthy women or worsen the prognosis of breast cancer patients. Although
relatively limited research has been conducted, and the clinical trials often involved small
numbers of subjects, there is no evidence that isoflavone intake increases breast tissue density in
pre- or postmenopausal women or increases breast cell proliferation in postmenopausal women
with or without a history of breast cancer. The epidemiologic data are generally consistent
with the clinical data, showing no indication of increased risk. Furthermore, these clinical and
epidemiologic data are consistent with what appears to be a low overall breast cancer risk
associated with pharmacologic unopposed estrogen exposure in postmenopausal women.
Nutrition Journal 2008, 7:17
Physical activity, diet, adiposity and female breast cancer prognosis:
A review of the epidemiologic literature.
Patterson RE, Cadmus LA, Emond JA, Pierce JP.
Cancer Prevention and La JolControl Program
This review focused on physical activity, diet, and adiposity; and the primary
outcomes were additional breast cancer events and mortality.
The most consistent finding from observational studies was that adiposity was
associated with a 30% increased risk of mortality. Although the observational data were
not as consistent (or abundant), physical activity appeared to be associated with a 30%
decreased risk of mortality. These data do not indicate that alcoholic drinks are a risk
factor.
Based only on the observational studies, total dietary fat appeared to be a risk
factor, fiber was protective, and information on micronutrients and specific foods
was sparse.
However, the null results of 2 dietary intervention trials in survivors suggests that
lowering fat intake or increasing consumption of fruits, vegetables, and fiber will not
lead to improved prognosis in breast cancer survivors. Given that a high proportion of breast
cancer patients appear to be both sedentary and obese/overweight, clinical trials are needed to investigate
whether the combination of increased physical activity and reduced adiposity can improve breast cancer
prognosis.
Copyright © 2010. Published by Elsevier Ireland Ltd.
Prevenzione primaria: eliminare, o almeno ridurre,
l'esposizione dell'organismo alle cause note di cancro;
Prevenzione secondaria: che vuol dire individuare i tumori
(o le lesioni che ne precedono l'insorgenza) in una fase tanto
precoce che non abbiano ancora causato danno all'organismo
e siano guaribili con terapie poco aggressive.
Prevenzione Terziaria: la prevenzione delle complicanze e
recidive di malattia, curare adeguatamente i tumori che
recidivano
Per essere efficace la modificazione delle abitudini alimentari
dev’essere qualitativamente complessa e questo fatto rappresenta un
primo ostacolo alla sua attuazione.
Per diminuire il rischio-cancro non basta eliminare il “cattivo”
(per esempio i grassi o il sale) e sostituirlo con il “buono” (per
esempio le farine integrali).
I meccanismi biologici mediante i quali i cibi influenzano la
crescita cellulare e favoriscono il tumore sono molteplici e
complicati: è ragionevole pensare che anche una dieta protettiva
richiede un cocktail equilibrato di molti alimenti diversi.
Una difficoltà viene dal tempo richiesto perché i cambiamenti
dietetici diano dei risultati….
Solo in alcuni casi, come nella mammella e nel colon, i
benefici di una buona dieta possono manifestarsi dopo 10-20
anni dal suo inizio ma di solito occorre che il costume
alimentare “protettivo” parta precocemente, fin
dall’infanzia, e che sia portato avanti per molti anni…
Secondo il parere degli esperti i benefici di un cambiamento della
dieta nella popolazione generale compariranno chiaramente dopo
15-60 anni dal suo inizio: a molti, vittime di un’epoca come la
nostra che è divorata dalla fretta e che sembra senza domani, può
apparire un traguardo troppo lontano per essere ambito.
DIETA ADIUVANTE E’
UNA TERAPIA
SPERIMENTALE?
DIANA-5
Sperimentazione clinica controllata su dieta e attività fisica per la
prevenzione delle recidive del carcinoma mammario
4000 pazienti operate, non ricadute, negli ultimi 5 anni
Selezione di 2000 con indicatori endocrino-metabolici di maggior rischio
di recidiva
Randomizzazione
Intervento
Intervento
moderato (dieta, es. fisico)
intenso (dieta, es fisico, corsi..)
1000
1000
Monitoraggio delle recidive
Grazie per l’attenzione
Se tutti adottassero uno stile
di vita corretto si potrebbe
evitare la comparsa di circa
un caso di cancro su tre.
La prevenzione, quindi, è
nelle mani di ognuno.
Prima si inizia a adottare
abitudini salutari, maggiore
sarà il guadagno.
