Aspetti infermieristici di terapia:
sorveglianza attiva,
ormonoterapia, chemioterapia nel
trattamento del tumore della prostata.
Gianna Regis
Coordinatrice infermieristica
Oncologia – C.A.S. Ospedale di Ivrea – ASL TO4
Il tumore della prostata
• In Italia il tumore della prostata è attualmente il
tumore più frequente nel sesso maschile, a
partire dai 50 anni di età ( rappresenta il 20% di
tutti i tumori).
• La sopravvivenza dei Pazienti con carcinoma
prostatico, non considerando la mortalità per
altre cause, è attualmente attestata all’88% a 5
anni dalla diagnosi, in costante e sensibile
crescita.
Eziologia, fattori di rischio
e fattori protettivi
• L’eziologia del carcinoma prostatico è il risultato
dell’interazione di fattori genetici ( responsabili
della familiarità e della diversa incidenza nelle
razze umane) ed ambientali ( fattori dietetici ,
cancerogeni presenti nell’ambiente).
• L’età avanzata e la presenza di ormoni
biologicamente attivi nel sangue circolante e nel
tessuto prostatico rappresentano le cause più
rilevanti.
Fattori di rischio
Età
Razza ( la razza nera è più a rischio per i più
elevati livelli circolanti di androgeni)
Fattori ormonali ( elevati livelli circolanti di
testosterone)
Storia familiare di tumore alla prostata ( circa
il 25% dei Pazienti)
Stile di vita : dieta ( eccessivo apporto
calorico e di grassi)
Screening
• I benefici potenziali derivanti dall’attuazione di un
programma di screening, ad oggi sono incerti e non
ancora supportati da solide evidenze scientifiche.
• La notevole anticipazione diagnostica, la sovra
diagnosi e il sovra trattamento continuano infatti a
rappresentare importanti effetti negativi
dello
screening stesso, con le conseguenze anche di tipo
psicologico , che ne derivano.
• Allo stato attuale delle conoscenze NON sembra
pertanto opportuno adottare politiche di screening di
popolazione.
Screening
Il PSA resta un valido esame utilizzabile per la
diagnosi differenziale del carcinoma prostatico,
quando esista un fondato sospetto clinico, ma il
dosaggio del PSA non dovrebbe essere inserito
nei controlli ematologici di routine, senza prima
aver discusso col Paziente rischi e benefici di
tale esame , in assenza di un sospetto
diagnostico.
Inquadramento diagnostico :
anatomia patologica e classificazione
• Sede primitiva
L’adenocarcinoma della prostata origina di solito nella
porzione periferica della ghiandola ( 70% ), ed è quindi
spesso apprezzabile anche all’esplorazione rettale.
Meno comune è la porzione antero-mediale dell’organo,
la zona di transizione ( 20%), distante dalla parete
rettale e sede tipica dell’ipertrofia prostatica benigna.
La zona centrale della prostata è raramente sede di
origine del tumore ( 5%).
La neoplasia è per lo più multifocale.
Inquadramento diagnostico :
anatomia patologica e classificazione
• Linfonodi regionali
Pelvici
Ipogastrici
Otturatori
Iliaci
Sacrali
• Linfonodi extraregionali
Aortici
Inguinali profondi e inguinali superficiali
Sovra clavicolari
Cervicali
Retroperitoneali
Classificazione TNM clinica
del carcinoma prostatico (2009)
Tumore primitivo
•T0 non segni del tumore primitivo
•T1 tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la
diagnostica per immagini
•T2 tumore limitato alla prostata
•T3 tumore che si estende al di fuori della prostata ( che invade ad es. le
vescichette seminali)
•T4 il tumore è fisso o invade strutture adiacenti oltre alle vescichette
seminali : collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o
parete pelvica.
Classificazione TNM clinica
del carcinoma prostatico (2009)
Metastasi ai linfonodi regionali
•NX : i linfonodi regionali non sono stati prelevati
•N0 : non metastasi ai linfonodi regionali
•N1 : metastasi in linfonodo/i regionale/i
Classificazione TNM clinica
del carcinoma prostatico (2009)
• Metastasi a distanza
MX : la presenza di metastasi a distanza non può
essere accertata
M0 : non metastasi a distanza
M1 : presenza di metastasi a distanza
Classificazione istologica
del carcinoma prostatico
Classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2004 :
Adenocarcinoma della prostata
Adenocarcinoma tipo acinare
Carcinoma duttale ( cribriforme, papillare, solido)
Carcinoma mucinoso
Carcinoma a cellule con castone
Tumore neuroendocrino
Carcinoma a cellule transizionali
Carcinoma squamoso
Carcinoma sarcomatoide
Tumore dello stroma prostatico e tumori mesenchimali
Diagnosi
La diagnosi del carcinoma prostatico si basa
essenzialmente sulle seguenti indagini:
Esplorazione rettale
Dosaggio del PSA
Tecniche di immagine
– Ecografia trans-rettale,
– TC ( Tomografia Computerizzata)
– MRI ( Magnetic Resonance Imaging)
Agobiopsia prostatica
Stadiazione
Una corretta stadiazione, cioè una definizione dell’estensione della malattia,
rappresenta il punto di partenza per stabilire quale sia la miglior strategia
terapeutica, ottenere informazioni riguardo alla prognosi e confrontare i
risultati delle varie opzioni terapeutiche.
•Esplorazione rettale
•Biopsia prostatica
•Linfadenectomia di staging
•Ecografia transrettale
•TC e MRI
•Scintigrafia ossea
•Tomografia ad emissione di positroni ( PET)
•PSA
RUOLO DELL’INFERMIERE
Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fase
diagnostica e di stadiazione iniziale del tumore
della prostata
INFERMIERE
DEL CENTRO
ACCOGLIENZA E
SERVIZI
INFERMIERE
DELL’AMBULATORI
O DI UROLOGIA
Terapie
Le modalità tradizionali di trattamento recepite dalle Linee
Guida Internazionali prevedono :
Vigile attesa ( watchful waiting)
Sorveglianza attiva ( active surveillance)
Prostatectomia radicale
Terapia radiante
Ormonoterapia
Chemioterapia
Nuovi trattamenti:
HIFU ( ablatermia)
Crioterapia transperineale
Vigile attesa
E’ una sorveglianza senza controlli preordinati in soggetti
in cui la terapia non cambierebbe la speranza di vita.
Tale strategia mira a iniziare trattamenti non aggressivi
solo quando i Pazienti diventano sintomatici.
Scelta opportuna in soggetti che abbiano maggiore
probabilità di morire «con»
il tumore alla prostata
piuttosto che «per» …
Vigile attesa
E’ indicata in caso di :
Tumore localizzato
Non aggressivo
Basso PSA
Aspettativa di vita < a 10 anni per età e/o
comorbilità
Sorveglianza attiva
E’ una strategia che mira a selezionare e trattare
solo i Pazienti con neoplasie ad evoluzione
aggressiva,
che
potrebbero
beneficiare
maggiormente dal trattamento.
E’ proponibile a Pazienti candidabili a trattamenti
radicali, con una malattia a basso rischio di
progressione, aspettativa di vita superiore a 10 anni
e che adeguatamente informati, concordino con
una astensione dal trattamento immediato.
Sorveglianza attiva
E’ necessario avere:
•Elevata compliance da parte del Paziente
•Chiara definizione del protocollo dei controlli da seguire
•Solida organizzazione da parte della Struttura che propone
tale strategia
•Monitoraggio periodico:
PSA ( 3 – 6 mesi)
Visita con ER ( 3 – 6 mesi)
Biopsia ( 12 mesi)
Prostatectomia radicale
• L’intervento di prostatectomia radicale è
l’unica procedura con intento radicale che
possa fornire tutte le
informazioni
istopatologiche sulla neoplasia prostatica, in
quanto con l’asportazione di prostata,
vescichette seminali e linfonodi è possibile
conoscere con esattezza la reale estensione
della neoplasia.
Prostatectomia radicale
Le complicanze severe e il rischio di mortalità
intra o post-operatoria sono rare.
I principali effetti collaterali legati alla
prostatectomia radicale sono :
- l’incontinenza urinaria
- l’impotenza
RUOLO DELL’INFERMIERE
• Importanza del ruolo dell’Infermiere nella
gestione del Pre-ricovero, durante l’intervento
e nella gestione del post-intervento
chirurgico.
INFERMIERI
DEL SERVIZIO DI
PRE-RICOVERO
INFERMIERI
DI SALA
OPERATORIA
INFERMIERI
DEL REPARTO
DI UROLOGIA
Terapia radiante
La radioterapia è una opzione terapeutica per il
trattamento con fini di radicalità del cancro della
prostata localizzato.
Vi sono fondamentalmente due metodiche di
trattamento disponibile :
•Radioterapia a fasci esterni
•Brachiterapia ( prevede l’inserimento di materiale
radioattivo all’interno della ghiandola prostatica).
Terapia ormonale
In virtù dell’elevata ormono-dipendenza del carcinoma della prostata,
la riduzione dei livelli circolanti di testosterone ( deprivazione
androgenica) rappresenta il trattamento di scelta nei Pazienti con
malattia metastatica.
L’orchiectomia bilaterale rappresenta il metodo più rapido ed
economico per perseguire tale obiettivo.
Il testosterone circolante può essere tuttavia mantenuto a livelli
minimi , anche attraverso una castrazione farmacologica, utilizzando
farmaci come gli antagonisti dell’ LH-RH. La castrazione ottenuta con
questi farmaci è, almeno in parte, reversibile.
Terapia ormonale
( castrazione chimica)
Arrestare produzione testosterone ( Enantone)
o
Bloccare effetti testosterone ( Androcur)
Malattia non organo-confinata (mts)
Malattia confinata con aspettativa di vita < 10 aa
In combinazione radioterapia ( localmente
avanzato)
Dopo TURP
Terapia ormonale
Principali effetti collaterali
-Riduzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile
-Vampate di calore, sudorazione
-Fatigue
-Aumento di peso, riduzione massa muscolare
-Ginecomastia
-Osteoporosi
-Anemia
Terapia ormonale
• Altri possibile effetti indesiderati :
SINDROME METABOLICA
Trattamento intermittente
o continuativo ?
Dopo un periodo di tempo variabile dall’instaurarsi
dello stato di castrazione ( in media 24 mesi), le
cellule tumorali acquisiscono di nuovo la capacità di
proliferare, anche in assenza di stimolo
androgenico.
Dati sperimentali e studi in corso, stanno valutando
l’ipotesi che la somministrazione intermittente del
trattamento androgeno-deprivativo , anziché
continuativo, potrebbe produrre un potenziale
beneficio in termini di sopravvivenza.
Problemi assistenziali
perdita libido e funzione
erettile
vampate di calore e
sudorazione eccessiva
stanchezza
riduzione masse muscolari
aumento di peso
disturbi tono dell’umore
ginecomastia
POSSONO
COMPROMETTERE
LA QUALITA’ DI VITA
IN MODO
SIGNIFICATIVO,
SOPRATTUTTO IN
CASO DI LUNGHI
TRATTAMENTI
( POSSIBILE
RIDUZIONE EFFETTI
COLLATERALI SE
SOMMINISTRAZIONE
INTERMITTENTE)
Chemioterapia
è una procedura che consiste nella
somministrazione di farmaci
antineoplastici o antiblastici,
medicinali che inibiscono e
combattono lo sviluppo dei tumori.
RUOLO DELL’INFERMIERE
Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fase
iniziale, durante la visita in cui viene prescritta la
chemioterapia.
RUOLO
INFORMATIVO
ED
EDUCATIVO
Chemioterapia
• Il trattamento può prevedere la
somministrazione di un solo farmaco, o di più
farmaci .
• La decisione su quale sia il trattamento più
indicato dipende da molti fattori, tra cui
ricordiamo :
Tipo e stadio del tumore
Caratteristiche istologiche del tessuto neoplastico
Condizioni cliniche del Paziente
Chemioterapia
• La chemio sensibilità del carcinoma prostatico
è stata a lungo ritenuta sostanzialmente
modesta.
• All’inizio degli anni 2000, alcuni studi hanno
dimostrato l’efficacia del DOCETAXEL nei
Pazienti affetti da malattia resistente alla
castrazione.
La preparazione della chemioterapia
Chemioterapia
RACCOMANDAZIONE
I Pazienti metastatici resistenti alla
castrazione, in progressione di
malattia, devono essere valutati per
un possibile trattamento con
Docetaxel e Prednisone, quando
possibile
secondo
schedula
trisettimanale
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE
CLINICA
Positiva forte
La somministrazione E.V.
della chemioterapia
Per la somministrazione E.V. della
chemioterapia
Si possono utilizzare:
•CATETERI VENOSI PERIFERICI
•CATETERI VENOSI CENTRALI
PICC e MIDLINE
GROSHONG
PORT-A-CATH
RUOLO DELL’INFERMIERE
Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fase
di valutazione del patrimonio venoso e
«contrattazione» con il Paziente e con
l’Oncologo sul tipo di CVC da applicare.
Importanza del ruolo dell’Infermiere nella
gestione del CVC.
RUOLO
EDUCATIVO E
TECNICO
Chemioterapia
Effetti collaterali più frequenti del Docetaxel:
Neutropenia
Fatigue
Diarrea
Neuropatia periferica
Stomatite
Alterazioni del gusto
Edema periferico
Chemioterapia
Raccomandazione
I Pazienti con malattia metastatica,
resistente alla castrazione, in
progressione dopo una linea di
trattamento con Docetaxel, devono
essere sottoposti a trattamento con
uno dei nuovi farmaci la cui efficacia
è stata dimostrata nell’ambito degli
studi clinici controllati e che,
attualmente, sono registrati per
questa indicazione ( Abiraterone
acetato o Zytiga, Cabazitaxel,
Enzalutamide)
Forza della raccomandazione clinica
Positiva forte
Chemioterapia
• Altri schemi di chemioterapia indicati nel
trattamento del tumore della prostata :
Carboplatino + Etoposide
Estramustina
Mitoxantrone+ Prednisone
Vinorelbina
RUOLO DELL’INFERMIERE
• Somministrazione della chemioterapia
• Gestione dei sintomi
• Rilevazione degli effetti collaterali della chemioterapia e
gestione degli stessi ( in collaborazione con l’Oncologo)
• Programmazione esami e appuntamento successivo
• Gestione relazione con Paziente e familiari
RUOLO TECNICO,
EDUCATIVO E
RELAZIONALE
Metastasi ossee
Lo scheletro è la più comune sede di metastatizzazione (le cellule tumorali
possono raggiungere l’osso attraverso la circolazione sanguigna) e le
metastasi ossee sono una delle principali cause di dolore riportate nei
pazienti affetti da tumore.
La presenza di metastasi ossee può essere responsabile di alcune
complicanze importanti quali:
• immobilizzazione protratta
• fratture ossee patologiche: si possono avere delle fratture in alcuni punti
dello scheletro NON come conseguenza di un trauma, ma proprio perché
l’osso è indebolito dalla presenza della metastasi
• ipercalcemia (incremento della quantità di calcio presente nel sangue): tutti
noi abbiamo una quota di calcio che circola nel sangue e che può aumentare
in caso di metastasi ossee. L’ipercalcemia può causare l’insorgenza di alcuni
sintomi quali: stanchezza, irritabilità, nausea e vomito, confusione mentale.
I difosfonati possono ridurre il calcio circolante in caso di ipercalcemia da
metastasi ossee.
Metastasi ossee
Il trattamento delle metastasi ossee
Il tessuto osseo è sede predominate, e a volte
esclusiva, delle localizzazioni secondarie da
neoplasia della prostata.
Il trattamento delle metastasi ossee ha come
scopo :
Controllo del
dolore
Prevenzione
o ritardata comparsa
delle complicanze
scheletriche
Il trattamento delle metastasi ossee
• Utilizzo di farmaci «osteoprotettori»
( Difosfonati , inibitori di RANKL)
• Radioterapia ( trattamento breve, ben
tollerato. Migliora la gestione del dolore)
• Terapia radiometabolica ( effetto analgesico)
Difosfonati
• I bifosfonati (detti anche difosfonati) sono una classe di farmaci in grado
di inibire il riassorbimento osseo.
• I farmaci più usati in queste patologie sono lo Zoledronato e il
Pamidronato.
• Modalità di somministrazione : EV
• Per evitare la osteonecrosi mandibolare è necessario sottoporre il
Paziente a un controllo radiografico dentario (panoramica), provvedere
alle cure locali eventualmente necessarie, evitare procedure chirurgiche
durante il trattamento ed educare a una corretta igiene orale.
•
Il giorno dopo una somministrazione per via endovenosa di bifosfonati, si
può verificare un'infiammazione sistemica con quadro simil-influenzale
(febbre, mialgie, artralgie, dolore scheletrico).
Inibitori di RANKL
• Il denosumab, nome commerciale Prolia e Xgeva, è un
anticorpo monoclonale completamente umano
indicato per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale (PMO) e la distruzione delle ossa a causa
di artrite reumatoide (AR) o tumori metastatici.
• Modalità di somministrazione : sottocutanea.
• Gli effetti collaterali più frequenti sono: dolore alla
schiena, ipercolesterolemia, infezioni vescicali,
ipocalcemia, infezioni gravi comprese le infezioni
cutanee, dermatiti eczema e rush.
…nella fase terminale di malattia…
…compaiono spesso anche :
•Anoressia
•Astenia
•Cachessia neoplastica
RUOLO DELL’INFERMIERE
Importanza
del
ruolo
dell’Infermiere
nell’assistenza al Paziente in fase avanzata di
malattia, nella gestione dei sintomi e nella
risposta a tutti i suoi bisogni, di tipo clinico,
sociale, psicologico, spirituale, in collaborazione
con tutti gli Specialisti coinvolti nel PDTA.
INFERMIERE
DEL REPARTO
DI DEGENZA DI
ONCOLOGIA
INFERMIERE
DI
ASSISTENZA
DOMICILIARE
INFERMIERE
DELL’HOSPICE
RUOLO DELL’INFERMIERE
INFERMIERE
DELL’AMBULATORI
O DI UROLOGIA
INFERMIERE
DEL CENTRO
ACCOGLIENZA
E SERVIZI
INFERMIERE
DEL DAYHOSPITAL DI
ONCOLOGIA
INFERMIERE
DEL PRERICOVERO
INFERMIERE
DEL GIC
UROLOGICO
INFERMIERE DEL
REPARTO DI
ONCOLOGIA
INFERMIERE DI
SALA
OPERATORIA
INFERMIERE DEL
REPARTO DI
UROLOGIA
INFERMIERE DEL
DISTRETTO
( ASSISTENZA
DOMICILIARE)
INFERMIERE
DELL’HOSPICE
INFERMIERE
DI
RADIOTERAPI
A
Bibliografia
Le informazioni sintetizzate in queste slide sono
state tratte da :
Linee guida AIOM
Edizione 2014
Carcinoma della prostata
Grazie per la pazienza e l’attenzione!
