Sindromi da malassorbimento e
conseguenti manifestazioni del
cavo orale
dott. Andrea Taddio
Ricercatore Universitario
UCO Pediatria IRCCS Burlo Garofolo
Università degli Studi di Trieste
Il sottoscritto Andrea Taddio
DICHIARA
che negli ultimi 2 anni non ha
avuto alcun rapporto di
finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali
in campo sanitario
Dal greco “nemo”: sbucciare, erodere, scorticare …
Malattia multisistemica: malassorbimento, infezioni,
difetto immunitario, scarsa igiene, denutrizione….
MALASSORBIMENTO MALNUTRIZIONE
GRAVE
Anemia e Glossite
Sindrome di Plummer-Vinson
Storicamente legata a carenza
marziale e predisposizione genetica
Ora rara
Rischio di sviluppare cancro
esofageo
Cheilite angolare
Cheilite angolare
Associata a infezione locale, eventi
irritativi locali e deficit nutrizionali
(Ferro, Vitamine B soprattutto)
AFTOSI ORALE
Le afte, un mistero ?
Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge
Although
Attacks
may
RAU
bemay
precipitated
be
a marker
byand
local
of genetic,
antrauma,
underlying
stress,
systemic
food illness
intake,
such
Local
and
systemic
conditions,
immunological
microbial
The
condition
is classified
as represent
minor,
major,
and
herpetiform
on
the and
basis
There
Recurrent
is no
curative
aphthous
therapy
ulcers
to prevent
a very
the
recurrence
common
butand
of
poorly
ulcers,
all
drugs,
as
coeliac
hormonal
disease,
changes
or
may
and
present
vitamin
as
one
and
of
trace
the
features
element
of
deficiencies.
Behcet's
factors
may
play
a role
in the
pathogenesis
recurrent
ofunderstood
ulcer all
size
and
number.
available
treatment
mucosal
modalities
disorder.
can
It
only
is estimated
reduce of
the
that
frequency
at leastaphthous
or severity of
disease,
pain,
recurrence,
in
most
cases
self-limitation
no
additional
body
of
the
systems
condition,
are
and
affected,
destruction
and of
ulceration
(RAU). However,
to date, been
no principal
cause
been
the
1 lesions.
in 5 individuals
has at leastonce
afflicted
withhas
aphthous
ulcers
patients
the
epithelium
remain
otherwise
seem
to
be
fit
the
and
ultimate
well
outcomes.
discovered.
Diagnosi differenziale delle ulcere orali ( Nelson 18^ edizione)
Comuni
Aftosi ricorrente ( Canker sore)
Traumatiche
piccole, dolorose
“dentista”
HFM disease
Herpangina
Stomatogenigivite erpetica
dolore,lingua,mani e piedi
dolore,palato molle
vescicole mucocutanee
Chimiche/fisiche
alcali,farmaci (FANS)
cibi caldi
Rare
Neutropenia ciclica
Behcet /Crohn
Sifilide
dolorose,necrotiche
associate /febbre
assenza di dolore
Trieste, clinica pediatrica ambulatori di :
(gastroenterologia,allergologia,reumatologia,generale )
37 casi consecutivi afferiti per afte orali ricorrenti (5 anni)
Avevano gia’ fatto :
-emocromo / indici di flogosi : 37
-AGA/EMA/tTG
: 28
-Ig
: 15
-sottopopolazioni linfocitarie : 14
-Eco addome (ultma ansa)
: 8
-Scintigrafia leucociti
: 4
-Celiachia 1
-Behcet
2
-Crohn
1
-Neutropenia
ciclica
1
-”trauma” 1
-???????? 31
-steroidi topici
-Dieta eliminazione
-DSCG
-sterodi sistemici
: 30
: 11
: 1
: 3
(3 con VES/PCR alte
e risposta OK
alla Budesonide x os)
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono
accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di
febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
3.Le afte si accompagnano alla febbre
(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
Afte e celiachia : troppo rumore ?
Prevalenza della celiachia in soggetti con afte
ricorrenti ( > 4 episodi anno) : 2-5%
Storia di afte ricorrenti in soggetti con
Celiachia : 25-60%
Storia di afte ricorrenti nella popolazione
generale : 25 %
Il 33% dei celiaci hanno storia di Afte orali
ricorrenti, ma……
Bucci et al, Acta Paediatr. 2006
….anche il 24% dei controlli sani… !
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono
accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di
febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
3.Le afte si accompagnano alla febbre
(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
Alberto,2 anni 8 mesi
- dai 13 mesi febbre
ogni 20 gg
-ogni episodio dura 4-5 gg
indici di flogosi elevati
sta molto male ma poca
obiettivita’ (gola rossa)
Periodic
Fever
Aftous stomatitis
Pharingitis
Adenitis
-antibiotici non efficaci
Sindrome PFAPA
-una dose di “cortisone”
decapita la febbre ma gli
episodi si avvicinano
-tonsillectomia risolutiva
Diagnosi :
Risposta al cortisone/
tonsillectomia
Nicolo’, 2 anni 8 mesi
-dai 6 mesi febbre
ogni 20gg
-Indici di flogosi elevati,
linfoadenite l.c., dolore
addominale, per 4-5 gg
a volte diarrea, aftosi
-antibiotici non efficaci
Sindrome iper IgD
-”cortisone efficace” ma
episodi molto piu’
ravvicinati
-tonsillectomia inefficace
VES 108, PCR 16, GB 24000
IgA 42, IgM 512, IgG 722
IgD 42mg% ( VN < 100 )
ma
Acido Mevalonico urine +++
durante le crisi
Gene MVK :
Mutazione 803T>C/1129G>A
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono
accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di
febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
3.Le afte si accompagnano alla febbre
(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA
INTESTINALE (M.I.C.I.)
MORBO
DI CROHN
RETTOCOLITE
Colite Indetermin.
ULCEROSA
Bechet
Incidenza: 20-30/100.000/anno
30% casi
pediatrici
Le MICI e il Pediatra ( Crohn > RCU )
Aumento incidenza
Changing pattern of Inflammatory Bowel Disease in children
in northern Stockholm Hildebrand H, GUT 2003
Incidenza per 100.000/anno/<16 anni
90-92
IBD 5.2
93-95 96-98 99-01
5.6
7.7
10.5
Crohn
1.7
3.5
5.6
8.4
RCU
3.3
1.8
1.9
1.8
CI
0.2
0.4
0.2
0.4
Prevalenza da 42 a 56 /100.000
Incidenza da 9.5 a 11.4/100.000
0-4 anni =+5%/anno, p<0.03
5-9 anni =+7.6%/anno p<0.0001
Le MICI e il Pediatra ( Crohn > RCU )
Aumento incidenza
Specificita’ pediatrica
Le MICI e il Pediatra ( Crohn > RCU )
Aumento incidenza
Specificita’ pediatrica
Molte facce e…
ritardo diagnostico
Afte e dintorni
Il labbro “grasso” (fat lip )
Una malattia, un gene : afte e MICI nel lattante
FILIPPO ,una storia che comincia a 8 anni
Afte orali ricorrenti,
dolorose
A volte con febbre
Ingravescenti per estensione
e durata
Alimentazione sempre piu’
disturbata
FILIPPO 12 anni ,quando lo vediamo
Storia “pesante” di stomatite aftosa
Diarrea muco ematica
Dolori addominali , da 2 settimane
Pallido, magro
VES 80, PCR 19 mg%,albuminemia 2.5g%
E’ un M. di Crohn “patocco”
Età ossea < 2 aa
Presentazione clinica di esordio in 174 casi di MICI
Clinica Pediatrica di Trieste
n°
casi
Crohn
Diarrea/
”colite”
132 69
( 1 con artrite )
RCU
Colite
Indet.
Bechet
119
63
12
(1 con
100%
artralgie)
come segno
principale
d’esordio
Extraintestinali
/ NO diarrea
<2
anni
63 (
5
peso 51, FUO 9,
“anoressia mentale”5,
SPA 5, m.perianale 14,
5%
afte orali 3 )
come segno
6 Colangite 5
Pioderma 1
principale
d’esordio
4 (anemia 3,FUO 1,
artrite /SPA 2, afte 1,
m.perianale 1 )
9
0
9(
afte orali 9,
cute 4,
Uveite 3, artrite 2, genitale 2
)
6
2
La bocca nel m. di Crohn del bambino
(Pittock S et al, J .Pediatrics, 2001 )
-Alterazioni nel 48% dei casi
-Associazione con lesioni esofagee
-Granulomi
-Acciottolato romano “
-Ulcera lineare
-Perdita a stampo
-Genigivo stomatite
Trieste, clinica pediatrica ambulatori di :
(gastroenterologia,allergologia,reumatologia,generale )
37 casi consecutivi afferiti per afte orali ricorrenti (5 anni)
Avevano gia’ fatto :
-emocromo / indici di flogosi : 37
-AGA/EMA/tTG
: 28
-Ig
: 15
-sottopopolazioni linfocitarie : 14
-Eco addome (ultma ansa)
: 8
-Scintigrafia leucociti
: 4
-Celiachia 1
-Behcet
2
-Crohn
1
-Neutropenia
ciclica
1
-”trauma” 1
-???????? 31
-steroidi topici
-Dieta eliminazione
-DSCG
-sterodi sistemici
: 30
: 11
: 1
: 3
(3 con VES/PCR alte
e risposta OK
alla Budesonide x os)
Roberto 10 anni , Behcet corticodipendente :
…mal di pelle, mal di budelle…
Artralgia / zoppia
sinovite anca
Due anni di
“cortisone”
Talidomide 2 mg/kg :
•Remissione (anche artrite e colite )
•Stop cortisone (Follow up 4 anni)
•Ricade se sospende talidomide (0.5mg/kg)
Interessamento d’organo (% dei casi osservati) in diverse
casistiche di Malattia di Bechet
%
%
%
%
Intestinal involvement in children with Bechet Disease
Marchetti F et al , Lancet 2002
9 casi (corticodipendenza/resistenza)
6 Interessamento intestinale (silente come regola)
Immunoscintigrafia utile
Talidomide efficace ( “dentro e fuori l’intestino”)
Le ulcere orali dolorose tipiche della m. di Bechet
Qualita’ di vita compromessa
APREMILAST :
•Inibisce la fosfodiesterasi-4 ( aumenta cAMP)
•Riduce livello citochine pro-infiammatorie
•Sperimentazione favorevole in malattie infiammatorie
Numero di ulcere
Dolore
Afte e dintorni
Il labbro “grasso” (fat lip )
Una malattia, un gene : afte e MICI nel lattante
Marco, 11 anni
8 anni :Diagnosi di m di Crohn ileo colico e perianale
Malattia mal controllata
(dieta elementare, steroidi,azatioprina)
14 anni : tumefazione dura/fissurazioni labbra
Granulomatosi orofaciale in M di Crohn
Remissione della malattia in TALIDOMIDE
Distinguishing orofacial granulomatosis from Crohn’s disease :
two separate entities ? Campbell et al Inflamm Bowel Dis , 2011
207 casi di granulomatosi orofaciale
44 (22%) con morbo di Crohn
Morbo di Crohn piu’ frequente se :
-ulcere/afte orali
-coinvolgimento solco buccale
-indici di flogosi elevati
L’eta’ non conta ma nei bambini :
• la diagnosi di OFG in genere precede quella di m. di Crohn
• frequente associazione con malattia perianale
Martino , 10 anni
Labbroni da un anno
Benessere
Arriva con la diagnosi di OFG
In dieta senza latte da un anno (!?)
Martino , 10 anni
Pensiamo al Crohn ma :
-stato nutrizionale perfetto
-test della calproctectina fecale negativo
-videoendoscopia negativa
“cortisone” al bisogno
Martino …….11 anni
Calproctetina fecale fortemente positiva
Videocapsula :sembra un m.di Crohn
Conferma endoscopica e bioptica
Molto bene in Talidomide
5 casi / 322 diagnosi di MICI 1980-2009 (1,5 %)
Eta’ 6-14 anni
Sempre malattia di Crohn
Annuncia la malattia, annuncia la ricaduta intestinale
Calproctectina/videocapsula
3 casi interessamento intestinale dopo 1-3 anni
2/5 interessamento esofageo e perianale
Talidomide
PCDAI Scores by Group Over TimePCDAI indicates Pediatric Crohn Disease Activity Index (range of
scores, 0-105). Blue lines represent patients with remission; black lines, patients without remission.
Dosa
calproctectina
fecale
neldi sospetto
di MICI
Dosa lala
calproctectina
fecale nel
sospetto
MICI
Sensibilita’ / specificita’ > 90%
Risparmio del 30% di colonscopie inutili
Porta a ritardo della diagnosi nel 6% dei casi
Falsi positivi < 1 anno , stipsi, enteriti, celiachia
Afte e dintorni
Il labbro “grasso” (fat lip )
Una malattia, un gene : afte e MICI nel lattante
Benedetta, 12 anni una vecchia conoscenza
Esordio ai 4 mesi ( dalla bocca all’ano)
(perforazione palato/fistole)
Corticodipendente/resistente
Resistenza a CyA, Azatioprina, …
Osteoporosi/fratture spontanee
COLECTOMIA a 3 anni
Infliximab dall’eta’ di 3a ½ (20
dosi) : stop SC, cresce
A 5 a : perforazione setto –Crohn nasale
Bene, molto bene in Talidomide
Mutazione gene IL-10 RA
-Esordio primissimi mesi
-Crohn like /fistole e cute
-Orale/perianale
-Colectomia
-“intrattabili”
Andrea
5 mesi: osteomileite tibia da Serratia Marcescens
9 mesi: linfoadenite laterocervicale Staph A
10 mesi : diarrea muco-ematica , febbre,
aumento VES e PCR, ulcere buccali e ascessi
con fistola perianale
Diagnosi: M. di Crohn ma poi….
test NBT positivo ….
e’ una CGD (Malattia Granulomatosa
Cronica)
Bene con TMO
J Allergy Clin Immunol 2010
-8 casi con Crohn in CGD (tutti AR p47Phox)
-Esordio sintomi tra i 6 mesi e i 5 anni
-Malattia orale (ulcere) e perianale
-Rare le infezioni gravi ( diagnosi di CGD tardiva)
-Cortico dipendenza
-Di regola cattiva risposta a IS ma bene Infliximab ( !?!)
-TMO bene in 3 male in uno
-7%
dei casi
-Difficili : Resistenza /mortalita’ / colectomia
-Diagnosi ALV 50% ( “RCU like”)
-Difetto immunologico 30% (IL-10RA, W.A., CGD, SCID )
-Associazioni ( m.autoimmuni)
-Malattia “totale” ( “ Crohn-like “)
Pensare a Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale:
Stomatite aftosa ricorrente e granulomatosi
orofaciale come manifestazioni
Precoci del M. di Crohn
Calproctectina fecale per la diagnosi non invasiva
Ulcere orali nel lattante
pensa a Crohn “monogenico”
Talidomide (particolarmente?) utile nelle MICI con
manifestazioni orofaciali
Lancet. 1991; 30;337(8744):763-4.
Dental enamel defects in first-degree relatives of
coeliac disease patients.
Mäki M1, Aine L, Lipsanen V, Koskimies S.
La presenza di alterazione dello smalto dentario,
sia di tipo discromico sia come picchiettature o
solchi trasversali distribuiti simmetricamente e
cronologicamente (e cioè che interessano per prima
la cuspide), che interessino i denti definitivi, sono
molto sospette di celiachia. La loro patogenesi è
probabilmente dovuta ad un meccanismo
autoimmune (anticorpi contro la giunzione tra
smalto e dentina) più che a un danno nutrizionale.
Alteration of face proportions : a novel sign of
undiagnosed Celiac Disease. Ciacci et al ,Dig Liv Dis 2005
Alteration of face proportions : a novel sign of
undiagnosed Celiac Disease. Ciacci et al ,Dig Liv Dis 2005
GRAZIE
