Tubercolosi in età pediatrica campanello d`allarme

Tubercolosi in età pediatrica
campanello d’allarme
Dott.ssa Rosa CHIODI
Dirigente Medico Pediatra Infettivologo
AZIENDA OSPEDALIERA S. CAMILLO FORLANINI- ROMA
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
Perché parlare di bambini?
I bambini sono sempre il campanello di
allarme della diffusione della tubercolosi e
sono quelli che rischiano di non essere
presi in considerazione
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
Dobbiamo sempre ricordare che i bambini
sono sempre la vita e il futuro del mondo
9m cases annually
>1/3 in populous India and China
< 1 000
1 000 to 9 999
10 000 to 99 999
100 000 to 999 999
1 000 000 or more
No Estimate
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World
Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or
boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2002
Stop TB Department
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
La tubercolosi è attualmente una malattia
riemergente e di nuovo in crescita nei paesi
industrializzati prevalentemente per vari fattori:
• coinfezione con la malattia da HIV (AIDS)
• aumento di immigrazione in Italia e in
particolare a Roma di multietnie.
In particolare immigrazione dai paesi dell’Est,
dall’Africa, Filippine, America-Latina e
popolazioni nomadi (ROM)
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
• aumento di fasce sociali in condizioni di
povertà con impossibilità di accesso vero
alle risorse sanitarie.
• farmaci immunosoppressori
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
• resistenza alle terapie specifiche
antitubercolari
• bambino viaggiatore
• in ultimo l’effetto Tsunami a distanza nel
tempo.
Queste condizioni hanno permesso una
riesplosione di malattia principalmente
nelle aree metropolitane.
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
Inquinamento atmosferico:
• smog
• macchine
• riscaldamento domestico
• miscele di gas
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
Inquinamento ambientale:
• mancanza di verde
• città sporche e colme di rifiuti
• discariche
ROBERT KOCH
(1843-1910)
1882
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
Come si contagiano i bambini?
- trasmissione verticale madre-figlio
- convivenza con persona infetta
- sovraffolammento in casa
- povertà
- bambino infetto che va a scuola
- nonni tossicolosi in casa
Peculiarità della tubercolosi in età
pediatrica
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Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia
Decorso più rapido della malattia
Minore carica batterica
Alta incidenza di anergia cutanea
Quadro radiologico spesso non specifico
Bassa incidenza di forme cavitarie
Bassa contagiosità per incapacità del bambino
ad espettorare
• Alta incidenza di forme extrapolmonari
Manifestazioni polmonari tbc nel
bambino
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Adenopatia ilare
Ostruzione bronchiale
Atelettasia
Enfisema ostruttivo
Fistola adeno bronchiale
Polmonite lobare o segmentata
Broncopolmonite a focolai
Pleurite
Miliare polmonare
Quadri clinici della tbc nel bambino
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Polmonare 76%
Linfatica 15,5%
Pleurica 1,1%
Meningea 2,1%
Osteo-articolare 1,4%
Miliare 1,1%
Urogenitale-peritoneale, altra 2,0%
TEST DIAGNOSTICI PER TB
• Linee guida CDC (Centers for Disease
Control and Prevention USA) solo test
quantiferon
• Linee guida Regno Unito NIH consigliano
intradermo Mantoux + test Quantiferon in
seconda battuta
• Rx torace
• Ricerca del bacillo k nell’aspirato gastrico
al mattino a digiuno(con sondino ng) in
quanto il bambino non sa espettorare fino
all’età di circa 10 anni
• Sonde geniche su sangue dna ed altri
liquidi biologici
• PCR
TEST DIAGNOSTICI PER TB
• Intradermo Mantoux
5 UI PPD (derivato proteico purificato)
lettura a 48-72 h espresso in millimetri.
• Test al Quantiferon-Tb Gold
test in vitro che si basa sulla produzione di
interferon-gamma da parte di linfociti T in
risposta ad antigeni specifici del M.
tubercolosis. Metodica immuno enzimatica
Test specifico per M.T.
Trattamento dell’infezione
tubercolare latente
• INH-sensibile
6-9 mesi di INH 1 v/die
• INH-resistente 4-6 mesi di RIF 1 v /die
• INH+RIF
3-4 mesi
(nuovo protocollo con ottime prospettive)
Trattamento della malattia tb in
pediatria
• Polmonare ed extrapolmonare
(esclusa miliare, meningite, osteoarticolare)
per 2 mesi: 3 farmaci INH, RIF,
Pirazinamide
per 4 mesi: 2 farmaci INH, RIF
totale regime terapeutico 6 mesi
Trattamento della malattia TB in
pediatria
• Meningite- miliare- osteo articolare
per 2-3 mesi 4 farmaci INH, RIF,
Pirazinamide, Streptomicina e/o
Etambutolo
seguti da 7-10 mesi 2 farmaci
INH,RIF
Regime terapeutico totale 12 mesi
Farmaci anti TB per uso pediatrico
• INH 10-15 mg/kg/die
effetti collaterali: epatotossicità.
Neuropatia periferica, ipersensibilità,
convulsioni, psicosi
• RIF 15-20 mg/kg/die
effetti coll.: epatotossicità,
trombocitopenia, interferenze farm.
Farmaci anti TB per uso pediatrico
• Pirazinamide 20-35 mg/kg/die
effetti coll.: epatotossicità, iperuricemia
• Streptomicina 20-25 mg/kg/die
effetti coll.: ototossicità, nefrotossicità
• ETB 15-25 mg/kg/die
effetti coll.: neurite ottica, diminuita
discriminazione rosso-verde
• Etionamide 10-20 mg/kg/die
effetti coll.: epatotossicità, neurite periferica,
gastralgie
Edvard Munch, The Sick Child, 1885-6
Indagine sanitaria , epidemiologica ed
amministrativa in ordine al caso di
un’operatrice sanitaria in servizio presso il
Policlinico A.Gemelli risultata affetta da
TBC.
• I bambini che sono stati inclusi nello
screening TBC Regione Lazio sono stati
inviati dalla ASL RME o dall’Ospedale
Gemelli o “di sua sponte” presso questo
nostro ospedale S.Camillo – Forlanini, in
particolare presso l’ambulatorio Pediatrico
Screening TBC Regione Lazio Neonati
2011.
• Sono afferiti a questo centro di Screening
TBC 364 bambini di cui :
• 41 sono risultati positivi al Test
Quantiferon TB con valori>0,35
• Ai suddetti bambini positivi è stata
proposta la profilassi con il farmaco
Isoniazide al dosaggio di 5-10mg/Kg/die
per un totale di 6 mesi.
• Hanno aderito alla suddetta profilassi 38
genitori dei bambini esaminati
• Il farmaco Isoniazide è fornito dalla
farmacia dell’Ospedale S.Camillo –
Forlanini, in forma triturata per os e
consegnata ai genitori dei bambini,
cercando il più possibile di avere
cadenze mensili di rifornimento
• I suddetti bambini positivi, prima di
iniziare la profilassi con INH, hanno
effettuato RX Torace e esami ematici di
routine in particolare emocromo e
transaminasi come da protocolli
internazionali
• I bambini, nati a giugno e luglio 2011
hanno ripetuto il secondo Test
Quantiferon per TBC dopo un mese
dal primo Quantiferon
• E’ stato proposto come test
alternativo l’Intradermo Mantoux, dei
41 bambini positivi solo i genitori di 12
hanno aderito all’effettuazione del
suddetto test e sono risultati negativi
• I bambini positivi al Test Quantiferon
TBC, effettuano mensilmente visita
pediatrica- infettivologica più controllo
del peso e controllo degli enzimi
epatici per seguire l’andamento
dell’assunzione dell’Isoniazide ed
eventuali effetti collaterali del
suddetto farmaco.
• Per quanto riguarda i bambini negativi
i genitori possono rivolgersi quando lo
desiderano e se sintomatologia
presso il nostro ambulatorio
infettivologico pediatrico e comunque
verranno contattati ogni 3-6 mesi fino
a 2 anni dall’infettivologo pediatra.
• I bambini borderline hanno effettuato il 2°
test del Quantiferon TBC dopo un mese
dal 1°Quantiferon, e se negativi hanno
seguito il percorso dei bambini negativi.
TUBERCOLOSI IN ETA’
PEDIATRICA
• AMBIENTE INQUINATO = POLMONE
MALATO