Contributi
ed esperienze
Gruppo di lavoro IFAD
Coordinamento:
Ginetto Menarello1, 2
Giovanni Mutillo3
Paolo Tognoni3
Duilio Manara4
Gianluca Macario5
Analisi dei dati:
Gianna Deva5
Paola Di Giulio1, 6
Alessandro Nobili6
Mauro Tettamanti6
1Università
degli Studi di Torino
S. Luigi
3Collegio Ipasvi di Milano
4Ospedale S. Raffaele
5Evidentia Medica
6Istituto Mario Negri di Milano
2Sede
Le conoscenze dei pazienti
sui farmaci alla dimissione
Introduzione. I pazienti vengono dimessi con nuovi trattamenti, di cui non sempre
conoscono le indicazioni, e modalità di assunzione. Spesso le indicazioni vengono
date nel momento sbagliato, in modo sbagliato o non idoneo.
Obiettivo del lavoro è valutare le conoscenze sulle terapie che i pazienti hanno alla
dimissione, e valutare come attivare eventuali miglioramenti.
Metodi. Sono stati intervistati 211 pazienti dimessi da reparti prevalentemente medici,
sulle terapie assunte, per le 7 classi di farmaci più prescritti, distinguendo le nuove
terapie dai farmaci già assunti. È stato chiesto quando il paziente aveva avuto
le informazioni sui farmaci e da chi.
Risultati. Il 33% dei pazienti viene dimesso con nuove terapie, il 15% con più di 4 nuovi
farmaci. Gli aspetti più carenti riguardano le informazioni sui farmaci e comportamenti
da evitare e sugli effetti collaterali (il paziente non aveva queste informazioni
rispettivamente sul 69.2 e 61.8% delle terapia prescitte). Le informazioni sono più
carenti sulle nuove terapie, anche se per questi farmaci vengono date più informazioni
durante il ricovero. Il medico è la figura che dà più informazioni (sul 47.9% delle
terapie; l’infermiere solo al 14.1%).
Conclusioni. Lo studio indica il bisogno di migliorare informazione e counselling
sulle terapie durante l’ospedalizzazione.
Parole chiave. Terapia farmacologica, Informazioni sui farmaci, Educazione sanitaria, Aderenza
alla terapia.
Introduzione
Il ricovero in ospedale è spesso l’occasione per
una modifica delle terapie. I pazienti vengono
dimessi con nuovi trattamenti, di cui però non
sempre conoscono le indicazioni, controindicazioni, le modalità di assunzione. Questo non
sempre succede perché le informazioni non
vengono date: spesso vengono date nel momento sbagliato, in modo affrettato o con tempi e modalità non idonei al bisogno di informazione ed apprendimento.1-2 Inoltre le informazioni possono generare ansia, apprensione
e paure che possono portare ad un uso non
corretto dei farmaci.
Assumere farmaci a dosi non appropriate, per
un periodo di tempo non chiaramente definito, prima piuttosto che dopo o lontano dai pa176
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
sti, da soli o in associazione con altri farmaci,
sono aspetti critici per ottenere i benefici attesi e ridurre il rischio di effetti collaterali e di interazioni.3
L’aderenza del paziente alla terapia medica è
stata chiamata “la nuova frontiera nel miglioramento di qualità”. Una mancata aderenza ai
trattamenti cronici conduce ad un netto peggioramento della malattia, ad un incremento dei
costi e del ricorso all’ospedalizzazione.4
Solo la metà di tutti i pazienti in trattamento
ipolipemizzante assumono correttamente il farmaco per 6 mesi; dopo 12 mesi, l’aderenza scende al 30-40%. Se si considera che gli effetti benefici del trattamento compaiono a distanza di
almeno 6 mesi-1 anno dall’inizio della terapia,
si comprende come in casi come questo o ana-
Gruppo di lavoro IFAD. G. Menarello et al.: Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
loghi, il problema diventi piuttosto serio.5 I pazienti in genere sono insoddisfatti delle informazioni che ricevono dagli operatori sanitari:
l’informazione (sia scritta che verbale) migliora la compliance e deve essere individualizzata.6 Anche se l’aderenza alla terapia è influenzata da fattori di natura psicologica, sociale, culturale e ambientale, questa viene gravemente
inficiata se il paziente non ha a disposizione le
informazioni necessarie o le percepisce in maniera distorta.5
Numerosi studi hanno valutato il livello di
informazione dei pazienti sui farmaci, alla dimissione dall’ospedale, per arrivare a conclusioni non certo incoraggianti: anche se la maggioranza dei pazienti conosceva il motivo per
cui assumeva la terapia, solo il 27% conosceva gli effetti collaterali.7 Questo dato viene
purtroppo confermato anche da altri lavori.8-10
Il problema è diffuso e ci sono risultati contrastanti sulle conoscenze che i pazienti hanno delle vecchie e nuove terapie. Ad esempio
in uno studio i pazienti sono risultati più informati sui farmaci che assumevano già che non
sui nuovi farmaci11 ma questo dato, pur ovvio,
non è confermato da altri studi.12
Gli infermieri dovrebbero avere un ruolo importante nell’informazione perché sono a stretto contatto con il paziente, però non sembra che
i pazienti riconoscano questo ruolo,7 e spesso
neanche gli stessi infermieri. È stata dimostrata
la relazione tra conoscenze del paziente sulla
terapia ad una settimana dalla dimissione, e informazioni ricevute durante il ricovero.13
Spesso i foglietti illustrativi nelle confezioni dei
farmaci, costituiscono l’unica informazione
scritta di cui il paziente dispone.
Nella recente revisione sistematica6 che aveva
lo scopo di identificare il ruolo delle informazioni scritte dalla prospettiva dei pazienti, dei
caregiver e degli operatori e valutare l’efficacia delle informazioni sulle conoscenze del paziente e sugli esiti sulla salute, si sottolinea che
le informazioni all’inizio del trattamento sono
importanti se sufficienti e precoci.
I lavori citati non sono numerosi e, soprattutto, mancano informazioni sul nostro contesto.
Per questo si sono volute valutare le conoscenze
che i pazienti hanno alla dimissione, sulle terapie prescritte, per avere indicazioni su come
attivare eventuali progetti di miglioramento.
Materiali e metodi
In un periodo indice di 2 settimane sono stati
identificati i pazienti dimessi dai reparti medici di alcuni ospedali della regione Piemonte e
Lombardia.
Sono stati inclusi tutti i pazienti intervistabili
(sono stati esclusi i pazienti non in grado di
rispondere alle domande per problemi cognitivi), che hanno accettato di farsi intervistare.
Sono stati raccolti alcuni dati sul paziente (sesso, età e reparto di ricovero), i dati sulle terapie assunte, distinguendo i farmaci nuovi dalle terapie già assunte prima del ricovero. Si intende per nuova terapia la prescrizione di un
principio attivo precedentemente non assunto
dal paziente. Se il nuovo farmaco prescritto era
della stessa classe del farmaco già assunto (vecchia terapia), la terapia non veniva considerata “nuova”.
I pazienti sono stati intervistati alla dimissione
(se possibile dopo il colloquio con il medico
e dopo aver ricevuto la lettera di dimissione)
da infermieri e studenti di infermieristica, sulle 7 classi di farmaci somministrabili per via orale più prescritte: ace-inibitori, antiaggreganti,
anticoagulanti, beta bloccanti, calcio antagonisti,
inibitori della pompa protonica, diuretici.14 La
scelta di limitare il numero di classi di farmaci
è stata determinata dalla necessità di peparare
gli intervistatori, che avrebbero non solo dovuto raccogliere informazioni, ma anche, a fine intervista, dare al paziente le informazioni
che non aveva.
E stato chiesto anche quando il paziente aveva
avuto le informazioni sui farmaci e da chi. Le
interviste sono state eseguite nella stanza del paziente o in un luogo ritenuto idoneo, il giorno
della dimissione, nel rispetto della privacy, senza interferire sulle attività di reparto. Al termine
dell’intervista, dopo aver completato la raccolta dati, sono state date al paziente le informazioni che eventualmente non aveva e consegnati
materiali informativi sui farmaci assunti.
Costruzione dei questionari. Per ciascuna
classe di farmaci è stata utilizzata una griglia di
intervista che prevedeva l’esplorazione della conoscenza delle principali informazioni ed avvertenze che garantiscono una corretta assunzione del farmaco.
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
177
Contributi
ed esperienze
I questionari sono stati costruiti con un gruppo
di studenti infermieri, a partire dalla riflessione
su quali fossero le informazioni rilevanti che deve avere un paziente sulle terapie che assume.
Per i singoli punti riportati (a cosa serve, dosaggio, come assumerlo, quando non assumerlo, cibi, farmaci e comportamenti da evitare, principali effetti collaterali) sono state selezionate
una serie di informazioni che rappresentavano
una guida all’intervista, più che l’indicazione delle conoscenze che deve possedere il paziente.
Le schede di raccolta dati sono state testate su
40 pazienti, per valutare problemi, informazioni mancanti, domande difficili da comprendere. Le modifiche hanno riguardato prevalentemente la parte grafica, e sono state accorpate
alcune controindicazioni ed effetti collaterali.
Analisi dei dati. Le conoscenze dei pazienti
sono state analizzate cumulativamente e distinguendo tra nuove terapie e terapie già assunte (vecchie). La risposta sul dosaggio è stata classificata come corretta o scorretta dall’intervistatore, che conosceva la posologia del
farmaco prescritto. Le risposte sulle modalità
di assunzione sono state valutate corrette o
scorrette volta per volta in quanto, anche nell’ambito della stessa classe di farmaci, alcuni
devono, ad esempio, essere assunti a stomaco pieno ed altri a stomaco vuoto (ad esempio per la classe dei diuretici, il Lasix va assunto a stomaco vuoto mentre per il Lasitone
non ci sono indicazioni).
Per i comportamenti da evitare o gli effetti collaterali, la risposta è stata valutata corretta se il
paziente citava almeno uno degli effetti collaterali più comuni o delle precauzioni citate nell’elenco.
Privacy. Le schede sono anonime, i dati sono
stati analizzati cumulativamente, è stato richiesto il consenso verbale all’intervista prima
della dimissione.
Preparazione dei rilevatori. Prima di attivare la raccolta dei dati, è stato fornito un dossier informativo sui farmaci oggetto di indagine, per mettere in grado gli intervistatori di approfondire le conoscenze ma anche per informare il paziente al termine dell’intervista. È stato inoltre organizzato un incontro di preparazione e di verifica delle conoscenze acquisite
prima dell’avvio delle interviste.
Gli intervistatori durante l’intervista non dovevano dare suggerimenti al paziente e dovevano limitarsi a chiedere di ricordare le informazioni che aveva, o aveva ricevuto.
Risultati
Data la sostanziale sovrapponibilità dei risultati, vengono presentati i dati di 113 pazienti
dell’area torinese e 98 pazienti dell’area milanese che, in un periodo indice di 2 settimane,
sono stati intervistati alla dimissione dai reparti
medici e da 1 reparto chirurgico di 6 ospedali
dell’area piemontese e 2 dell’area milanese. Solo 2 pazienti tra quelli contattati si sono rifiutati di partecipare.
I dati sui pazienti e sui reparti di provenienza
sono riportati nella Tabella 1.
Tabella 1 - I pazienti intervistati
Maschi
Femmine
Età media
Pazienti con nuove terapie
Numero farmaci assunti
Reparti di cardiologia
Reparti di medicina generale
Altri reparti*
N
119
92
67,2 ± 11,8 - mediana 69
111
Range 1 ÷ 11 - mediana 3
68
67
76
%
56.3%
43.6%
52.6%
32.2%
31.7%
36.1%
*Neurologia, Gastroenterologia, Pneumologia, Geriatria, Nefrologia, Cardiochirurgia.
Cento pazienti (47.3%) vengono dimessi con
la terapia immodificata: 80 (37.9%) con 1 o
178
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
2 nuovi farmaci, 31 (14.7%) con 4-9 nuovi
farmaci.
Gruppo di lavoro IFAD. G. Menarello et al.: Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
I pazienti assumono complessivamente 441
farmaci delle categorie segnalate: di questi
147 (33.1%) sono stati prescritti in ospeda-
Tabella 2 - I farmaci prescritti alla dimissione
Farmaco
N (211 paz)
Antiaggreganti
103
Inibitori di pompa
98
Diuretici
78
Ace-inibitori
60
Beta bloccanti
43
Calcio antagonisti
39
Anticoagulanti
20
In genere i pazienti non hanno una serie di
informazioni che potrebbero essere rilevanti.
Le informazioni vengono presentate per i far-
le. Nella Tabella 2 sono descritti i farmaci
delle 7 classi valutate, prescritti alla dimissione.
% paz
48.8
46.4
36.9
28.4
20.3
18.4
9.4
% paz
32.4
32.4
25.2
10.8
13.5
9.0
9.0
maci e non per i pazienti perché in nessun caso ci sono pazienti completamente disinformati
sulle terapie assunte.
Tabella 3 - Gli aspetti sui quali i pazienti non hanno informazioni
Informazione non nota
Nuovi farmaci (147)
N
%
A cosa serve
42
28.6
Posologia
19
12.9
Quando non assumere il farmaco
92
62.6
Come assumerlo
34
23.1
Cosa fare in caso di mancata assunzione di una dose
53
36.1
Farmaci-cibi da evitare
115
78.2
Principali effetti collaterali
102
69.4
15 pazienti (6 con nuove terapie) dichiaravano
di dover assumere una dose diversa da quella
prescritta. Data l’esiguità del campione, nessuna differenza è statisticamente significativa tra
mancanza di conoscenze per nuovi e vecchi farmaci, all’interno di ciascuna classe di farmaci, con
l’eccezione degli inibitori della pompa protonica (p<0.001 tra pazienti con nuove e vecchie terapie, per le conoscenze sugli effetti collaterali).
Come si può però osservare dalla Tabella 3, è
elevato il numero di trattamenti per i quali i pazienti non hanno le informazioni di base sulle
terapia (ad esempio a cosa serve il farmaco e
quando assumerlo). Elevata complessivamente
la percentuale di terapie per le quali i pazienti
non hanno in assoluto le informazioni su effetti collaterali e comportamenti da evitare.
Le informazioni sulle terapie vengono date
da più figure, in particolare però è il medi-
Nuovo farmaco (N 111 paz)
36
36
28
12
15
10
10
Vecchi farmaci (294)
N
%
52
17.7
32
10.9
132
44.9
53
18.1
96
32.7
190
64.6
170
58.0
Totale (441)
N
%
94
21.3
51
11.6
224
50.8
87
19.8
149
33.8
305
69.2
272
61.8
co ad essere la principale fonte di informazione, sia per i pazienti con vecchie che con
nuove terapie. Il medico di medicina generale viene ricordato come fonte di informazione da meno della metà dei pazienti con
vecchie terapie.
La maggioranza dei pazienti hanno riportato
in “altro” parenti, amici o altri medici come
fonte di informazione. Solo 11 riportano di
consultare il foglietto illustrativo. Nessun paziente cita Internet come fonte di informazione.
C’è una maggiore attenzione ad informare
i pazienti durante il ricovero in particolare
quando assumono nuove terapie, come anche alla dimissione. Circa il 30% dei pazienti
con nuove terapie riferisce di procurarsi (o
che si procurerà) maggiori informazioni a
casa.
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
179
Contributi
ed esperienze
Tabella 4 - Da chi ricevono informazioni*
Fonti di informazione
Medico
Infermiere
Medico di Medicina Generale
Aveva già le informazioni
Altro
Nuovi farmaci (147)
N
%
77
52.4
40
27.2
8
5.4
13
8.9
20
13.8
Vecchi farmaci (294)
N
%
134
45.6
22
7.5
95
21.5
44
15.1
54
18.5
Totale (441)
N
%
211
47.9
62
14.1
103
23.4
57
13.0
74
16.9
*La somma può essere superiore al totale perché alcuni pazienti hanno dato più risposte
Tabella 5 - Quando i pazienti ricevono le informazioni*
Momento di informazione
Nuovi farmaci (147)
N
%
Durante il ricovero
68
46.2
Alla dimissione
28
19.0
Altro
27
18.3
Vecchi farmaci (294)
N
%
94
31.9
18
6.1
142
48.2
Totale (441)
N
%
162
36.7
46
10.4
169
38.3
*La somma può essere inferiore al totale perché alcuni pazienti non hanno risposto
Discussione
I pazienti sono complessivamente disinformati sulle terapie che assumono. La mancanza di
informazioni su eventuali controindicazioni e
sugli effetti collaterali è un problema purtroppo confermato anche da altri studi.13 È superfluo sottolineare che maggiori sono le informazioni che il paziente possiede, maggiore
sarà il suo livello di autonomia.
Nonostante siano, come atteso, più informati i
pazienti che assumevano le terapie prima del
ricovero, anche tra questi la percentuale di disinformazione su effetti collaterali e controindicazioni all’assunzione, in particolare, è molto elevata.
La quasi totalità delle interviste è stata eseguita prima della consegna della lettera di dimissione (momento in cui i pazienti dovrebbero
essere informati). La mancanza di informazione (anche sui dosaggi dei farmaci) dei pazienti con “vecchie” terapie indica quanto questa
informazione, alla fine, sia scarsamente influente sul livello di conoscenza dei pazienti.
L’attenzione del personale medico ed infermieristico all’informazione è maggiore per le
nuove terapie: questo però non è sufficiente a
colmare il bisogno di informazione.
Nella maggior parte dei casi è il medico ad informare e non, come forse ci si potrebbe aspettare, l’infermiere. Gli infermieri, infatti, non sono considerati fonte di informazione: i pazienti
preferiscono essere informati dai medici.7, 16-17
180
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
Anche quando viene riconosciuto che gli infermieri sono una fonte di informazione importante, alla fine la preferenza va poi al medico.18
Per quasi la metà delle vecchie terapie e per
più del 60% delle nuove terapie non si conoscono le corrette modalità di assunzione del farmaco (stomaco vuoto o pieno, orari) e questo
può portare a problemi, ad esempio ad una scarsa biodisponibilità per l’assunzione a stomaco
pieno quando invece il farmaco doveva essere assunto a stomaco vuoto.
Va sottolineato che la carenza di conoscenze
osservata non corrisponde necessariamente a
carenza di informazioni e counselling: ne sta
però a sottolineare l’inefficacia. Fornire materiali informativi scritti può migliorare l’informazione e, di conseguenza, l’aderenza. Esistono
semplici interventi utili a migliorare l’aderenza sul breve termine,19 mentre decisamente più
complesso diventa migliorare l’aderenza sul lungo periodo. Quasi tutti gli interventi che si sono dimostrati efficaci per trattamenti di lunga
durata erano complessi e si presentavano come combinazioni di più tipi di intervento, dall’informazione, al monitoraggio, al rinforzo, al
counselling, alla terapia familiare, alla psicoterapia, alla cura di appoggio.
Oggi si è maggiormente consapevoli che l’aderenza alle prescrizioni è il risultato di un
processo multifattoriale, dove giocano miscele complesse di elementi. In una recente
Gruppo di lavoro IFAD. G. Menarello et al.: Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
revisione sistematica,15 viene documentata
l’importanza che assume la valutazione della
comprensione dei pazienti sulla malattia e il
suo trattamento, compresa la comunicazione
dei benefici attesi. L’aderenza è il risultato di
un processo che fonda le radici anche sugli
aspetti cognitivi (informazioni, conoscenza,
chiarezza), ma giocano anche altri fattori quali lo stato coniugale, sociale, il livello cognitivo, l’istruzione e anche il numero di farmaci prescritti.20
Per un terzo delle terapie, i pazienti affermano di aver ricevuto informazioni durante il ricovero (48% dei nuovi farmaci e 28.6% dei “vecchi” farmaci). Molti sono anche coloro che si
informano autonomamente. L’impatto delle
informazioni scritte dipende da un numero di
fattori non completamente studiati.19 Il ricorso
ad internet in questa popolazione non viene
citato. Alcuni paesi come l’Australia e gli Stati
Uniti usano informazioni sui farmaci generate
dal computer, che possono essere individualizzate.21
È necessario che sia i medici, sia gli infermieri, capiscano quanto il paziente ha realmente
il desiderio di essere reso partecipe del suo progetto di cura e scelgano lo stile di comunicazione più adatto: l’adozione di stili di comunicazione adattati alla persona aumenta il grado
di aderenza alle terapie.22-23
Dare informazioni sugli effetti collaterali non
ne aumenta le manifestazioni, anzi la non conoscenza potrebbe aumentare il rischio di
non riconoscerli con conseguenti difficoltà
nel controllo.
In generale i pazienti indicano che vorrebbero avere più tempo per discutere dei loro farmaci con i medici.6
Anche il tempo in cui le informazioni vengono date è importante; molti pazienti le
vorrebbero ricevere presto, e non alla dimissione.6
Uno studio condotto su pazienti affetti da
asma dimostra che un minimo intervento educativo supportato da materiale audiovisivo e
da un opuscolo illustrativo centrati sui bisogni dei pazienti, è in grado di migliorare quasi del 20% l’aderenza alla terapia ad almeno
6 mesi.24
La combinazione di informazioni scritte su cosa può succedere dopo il ritorno a casa (quin-
di non solo aspetti legati alla terapia) e di un
colloquio con l’infermiere mirato a personalizzare le informazioni, sembra avere un impatto
significativo sulla gestione autonoma a casa.25
Conclusioni
Lo studio ha documentato la carenza di informazioni sulle terapie prescritte durante il ricovero e assunte a domicilio. Le aree di informazione maggiormente carenti sono le modalità di assunzione, gli effetti collaterali, le interazioni con farmaci e nutrienti. La non conoscenza non è influenzata dal tipo di reparto,
ad indicare che il problema è ubiquitario. Il ricovero potrebbe rappresentare un momento importante per dare, verificare e rinforzare le
informazioni, in particolare a coloro con malattie croniche. Purtroppo, si è molto lontani
da questo obiettivo.
Informare è un aspetto essenziale della presa
in carico e deve tenere conto anche altre variabili che influenzano le motivazioni delle persone a seguire il progetto di cura. Garantire
un’informazione completa e corretta e però soltanto il primo passo.
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SUMMARY
182
The knowledge of patients on the drug therapies at
discharge. Introduction. Patients knowledge on
drug therapy is one of the bases for compliance.
Patients are discharged with ill defined knowledge
on new treatments. Information is provided but
often it is not paced on patients needs. Aim of the
study is to assess patients’ knowledge on the drug
therapies they are prescribed at discharge from
hospital. Method. Two-hundred eleven medical
patients were interviewed at discharge from
hospital. Information on medications already
taken before admission and new medications
were collected, on the 7 most prescribed drugs.
Patients were asked when they had received the
information on drugs and by whom. Results.
Thirty-three per cent of patients are discharged
with new drugs, 15% with more than 4 new drugs.
Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4
19.
20.
21.
22.
23.
24.
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Knowledge gaps concern drugs and behaviours to
be avoided and side effects (patients lack
information on 69.3 and 61.8% of prescribed
therapies respectively). Information is more scanty
on new treatments although more information is
provided during hospital stay. The doctors are
more involved in informing patients (47.9% of
treatments) while the nurses’ role is less relevant
(14.1% of treatments). Lack of information is
widespread across different wards. Conclusions.
The study indicates the need for patients
counselling during hospitalization, with respect to
medication therapy.
Key words. Drug therapy, Drug information,
Written drug information, Health education, Drug
adherence.
