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LA NEBULIZZAZIONE 18° Convegno Pediatrico Congresso Nazionale di Pediatria Pratica Hotel Sheraton - Firenze, 8 – 9 novembre 2013 Dott. Fulvio Esposito Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR Dipartimento di Pediatria Sistematica e Specialistica Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON La Terapia Inalatoria Terapia cardine nel trattamento delle malattie respiratorie in età evolutiva Può essere utilizzata per patologie che interessano tutto l’apparato respiratorio: 1. Vie Aeree Superiori - VAS 2. Vie Aeree Inferiori - VAI SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon La Terapia Inalatoria Utilità a. Per umidificare le vie respiratorie b. Per rilasciare farmaci a livello topico SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon La Terapia Inalatoria VANTAGGI 1) Facilità di accesso all’apparato respiratorio 2) Efficace distribuzione del farmaco al sito bersaglio 3) Rapida comparsa dell’effetto farmacologico 4) Possibilità di impiegare dosaggi ridotti rispetto ad altre vie di somministrazione a) Maggiore efficacia terapeutica b) Minore incidenza di effetti indesiderati sistemici SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon La Terapia Inalatoria SVANTAGGI 1. 2. Inaffidabilità nella esecuzione della terapia Scarsa compliance al trattamento Scorretta modalità di esecuzione Insufficiente concentrazione dei farmaci a livello delle vie aeree più piccole a. Arbitraria riduzione della durata e del numero delle sedute prescritte b. Riduzione delle potenzialità terapeutiche attese SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: DEFINIZIONE Riduzione di un liquido in parti minutissime per interazione con un getto di aria a velocità elevata facendolo passare in una sezione molto stretta sottoponendo il liquido ad alte pressioni Maggiore è la pressione maggiore sarà la velocità di passaggio minore sarà il diametro della goccia SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE PRINCIPI REGOLATORI 1. PRINCIPI DI AEROSOLTERAPIA 2. PRINCIPI DI FARMACODINAMICA RESPIRATORIA SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Dinamica dei flussi Cinetica delle particelle SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia - Dinamica dei flussi Performance del dispositivo di erogazione Tecnica di inalazione del paziente SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Cinetica delle particelle - Formulazione farmacologica Caratteristiche delle vie aeree - SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate 1. 2. 3. 4. 5. Impatto inerziale Sedimentazione Diffusione Intercettazione Cariche elettriche SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Impatto inerziale MASSA della Particella X VELOCITA’ della Particella = MOMENTO della Particella Probabilità di impatto inerziale Le particelle con diametro e densità maggiori e con velocità più elevata avranno maggiore probabilità di impatto inerziale e, pertanto, maggiore probabilità di deposizione SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Sedimentazione È la tendenza delle particelle sospese nell’aria a precipitare per effetto della gravità. La possibilità che le particelle sedimentino dipende da: dimensioni e densità delle particelle tempo di permanenza nelle vie aeree SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Diffusione È il meccanismo di trasporto principale per le particelle di diametro inferiore a 0.1 micron. La collisione, in prossimità delle pareti di bronchioli e alveoli, di molecole di gas con piccole particelle di aerosol in aria provoca un movimento irregolare delle particelle di aerosol conosciuto come moto browniano. La diffusione di particelle di aerosol è definita come il trasporto netto di particelle secondo un gradiente di concentrazione (da un’area a maggiore verso una a minore concentrazione). SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Intercettazione È il meccanismo di trasporto principale per la deposizione di aggregati e fibre. Quando una particella segue il flusso d’aria senza deviazioni, può entrare in contatto con la superficie delle vie aeree in base alla sua dimensione fisica. Questo meccanismo è chiamato intercettazione e dipende dal rapporto tra la dimensione (e la forma) delle particelle e il diametro delle vie aeree. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Cariche elettriche Durante la trasformazione di fase dell’aerosol le particelle acquisiscono una carica elettrica e gli effetti di tale carica sono più evidenti per le particelle di diametro inferiore al micron a causa della maggiore motilità e si manifestano in due modi: Attrazione tra campi elettrici di segno opposto Repulsione tra campi elettrici di segno uguale SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Cariche elettriche Attrazione tra campi elettrici di segno opposto PARTICELLA SUPERFICIE (la superficie delle vie aeree attrae le particelle e ne determina la deposizione) Repulsione tra campi elettrici di segno uguale PARTICELLA PARTICELLA SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Fenomeni fisici che regolano la deposizione delle particelle inalate Cariche elettriche PARTICELLA PARTICELLA PARTICELLA SUPERFICIE Le particelle di uguale carica elettrica allontanandosi si indirizzano verso la superficie delle vie aeree con successiva deposizione SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia a. b. c. d. e. Il tasso di deposizione delle particelle inalate dipende da: Spessore dello strato di muco Viscosità del muco Idrofilia delle molecole del farmaco Dimensione delle molecole del farmaco Interazione tra farmaco e muco SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Il binomio farmaco-nebulizzatore deve soddisfare i seguenti criteri 1. 2. 3. 4. 5. Generare un aerosol con particelle “respirabili” di farmaco Produrre una dose di farmaco riproducibile Garantire la stabilità chimico-fisica del farmaco Essere adeguata all’età del piccolo paziente Essere di facile impiego per il piccolo e i suoi genitori SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Caratteristiche delle vie aeree del paziente 1. 2. 3. 4. Fisiologia delle vie aeree Anatomia delle vie aeree Patologie a carico delle vie aeree Pattern respiratorio SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Caratteristiche delle vie aeree del paziente Fisiologia delle vie aeree Le vie aeree superiori presentano meccanismi di difesa volti all’eliminazione del corpi estranei. In particolare, una delle funzioni del naso è quella di filtrare le particelle. Considerato che i lattanti hanno una respirazione prevalentemente nasale, essi hanno una maggiore probabilità di deposizione a livello delle alte vie respiratorie. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Caratteristiche delle vie aeree del paziente Anatomia delle vie aeree Il calibro delle vie aeree è un importante fattore che regola la deposizione delle particelle di aerosol. Il diametro medio del lume delle vie aeree, nel tratto compreso tra bronchi principali e bronchioli, aumenta di circa tre volte dalla nascita all’età adulta. Pertanto, il ridotto calibro delle piccole vie aeree in neonati e lattanti favorisce la deposizione a livello delle vie aeree centrali per i fenomeni fisici di impatto inerziale e intercettazione. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Caratteristiche delle vie aeree del paziente Patologie a carico delle vie aeree Le patologie polmonari possono ridurre il calibro delle piccole vie respiratorie a causa della presenza di flogosi con edema, mucosità e broncostenosi intervenendo nel processo di deposizione delle particelle di aerosol riducendone la deposizione nelle vie aeree più periferiche. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di aerosolterapia Caratteristiche delle vie aeree del paziente Pattern respiratorio Frequenza respiratoria Flusso aereo Volume corrente SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria Interazione farmaco – vie aeree del paziente Interazione recettoriale La maggior parte dei farmaci utilizzati nel trattamento delle patologie respiratorie infantili interagisce con i recettori espressi dalle cellule dell’apparato respiratorio. Questo rende l’aerosolterapia la via più efficiente per trattare le malattie delle vie aeree, perché: TRASPORTA IL FARMACO A LIVELLO DELLE CELLULE-BERSAGLIO 1. 2. HA UN RIDOTTO RISCHIO DI EFFETTI COLLATERALI SISTEMICI SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria Interazione farmaco – vie aeree del paziente Interazione recettoriale Sia i farmaci beta2-agonisti che gli anti-colinergici interagiscono coi recettori del sistema autonomico situati a livello della muscolatura liscia bronchiale. Per i corticosteroidi, attivi sui recettori dei glucocorticoidi (ampiamente distribuiti nell’apparato respiratorio), la via inalatoria costituisce il miglior modo per: PERMETTERE L’INTERAZIONE RECETTORIALE INTRACELLULARE NELL’ALBERO BRONCHIALE EVITARE GLI EFFETTI COLLATERALI DERIVANTI DALL’ATTIVAZIONE DEI RECETTORI NEI TESSUTI EXTRAPOLMONARI. 1. 2. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria Farmaci e modalità di nebulizzazione La nebulizzazione produce una miscela composta dal farmaco e da soluzioni saline che viene inalata dal paziente respirando a volume corrente attraverso un boccaglio o una mascherina La nebulizzazione può essere eseguita in aria ambiente o con supplementazione di ossigeno SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria NEBULIZZAZIONE DEI BETA2-AGONISTI A BREVE DURATA DI AZIONE (SABA) INDICAZIONI Accessi acuti di asma bronchiale 2. Premedicazione nell’asma da esercizio fisico 3. Wheezing da broncospasmo 4. Ostruzione acuta reversibile delle vie aeree 1. SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria FARMACI BETA2-AGONISTI A BREVE DURATA DI AZIONE (Short Acting Beta-adrenoceptor Agonist, SABA) LATENZA E DURATA DI AZIONE DEL SALBUTAMOLO Rapida insorgenza di azione (inizio della massima azione dopo 15 minuti) Durata di azione relativamente breve (4-6 ore) SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria NEBULIZZAZIONE DEI FARMACI ANTICOLINERGICI (Ipratropium bromuro, IB) EMIVITA E’ di circa 1.6 ore se somministrato per via inalatoria INDICAZIONI riduce l’ostruzione delle vie aeree dovuta all’edema e all’ipersecrezione. Le Linee Guida consigliano il suo utilizzo in associazione al Salbutamolo nei pazienti con asma acuto severo SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria NEBULIZZAZIONE DEI CORTICOSTEROIDI (ICS) INDICAZIONI DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI 1. 2. 3. 4. Terapia di mantenimento dell’asma Episodi di riacutizzazione dell’asma Episodi di wheezing multifattoriale Trattamento del laringospasmo SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE: PRINCIPI REGOLATORI Principi di farmacodinamica respiratoria NEBULIZZAZIONE DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI (ICS) LIMITI DELLA NEBULIZZAZIONE La caratteristica igroscopica del CS è un fattore importante per la sua solubilità nel diluente utilizzato (Soluzione fisiologica) ICS più solubili in acqua risultano meglio erogabili in quanto la riduzione della solubilità e l’aumento della viscosità determinano formazione di particelle di dimensioni maggiori che vengono bloccate dal deflettore tornando indietro e finendo intrappolate nell’ampolla del nebulizzatore, determinando in definitiva una minore deposizione del farmaco a livello dell’albero respiratorio SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon Principi di farmacodinamica respiratoria Solubilità in acqua dei più comuni farmaci nebulizzati Farmaco Solubilità in acqua (mcg/ml) Beclometasone dipropionato 0.13 Beclometasone 17-propionato 15.5 Budesonide 16 Triamcinolone acetonide 21 Flunisolide 140 Fluticasone 17-propionato 0.14 Mometasone furoato < 0.1 Salbutamolo 14300 Ipratropio bromuro 10000 da RIAP (modificata) Supplemento 4, 10/2012 SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA TERAPIA INALATORIA DELLE VAS Si utilizzano per la gestione delle patologie a carico delle VAS: Lavaggio delle fosse nasali Spray nasali Doccia nasale micronizzata Nebulizzazione con nasocannule SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA TERAPIA INALATORIA DELLE VAS Principali soluzioni: Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) Soluzioni ipertoniche (NaCl al 3% o al 6 %) Farmaci (mucolitici/mucoregolatori, antibiotici) cortisonici, SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE DELLE VAS La rimozione delle mucosità dalle vie aeree superiori consente di mantenere le funzioni di: turbinati filtraggio e umidificazione dell’aria seni paranasali deflusso dell’essudato SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE DELLE VAI Terapia cardine nel trattamento dell’asma bronchiale in età evolutiva Aerosolterapia pMDI - Pressurized Metered Dose Inhalers (con distanziatori a valvole, VHC - Valved Holding Chamber) DPI - Dry Powder Inhalers SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE DELLE VAI Aerosolterapia: La corretta tecnica di esecuzione Paziente in posizione seduta Ampolla in posizione verticale Escludere la respirazione nasale Boccaglio fra i denti, labbra ben adese Maschera facciale adeguata, ben adesa al volto SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE DELLE VAI CONDIZIONI NECESSARIE PERCHÉ L’AEROSOL POSSA PENETRARE PROFONDAMENTE NELL’ALBERO BRONCHIALE a. Diametro delle particelle del nebulizzato < 5 micron b. Ampio volume corrente dell’aerosol (10 L/min) c. Bassa frequenza respiratoria del paziente (0.5 L/sec) d. Inalare attraverso la bocca SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE DELLE VAI MICRONIZZAZIONE DELLE PARTICELLE MMAD (DIAMETRO AERODINAMICO MEDIANO DI MASSA) 2 – 5 MICRON SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI 1. Nebulizzatori pneumatici 2. Nebulizzatori ad ultrasuoni 3. Nebulizzatori di nuova generazione SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori pneumatici (ad aria compressa) Compressore Ampolla Nell’ampolla il flusso d’aria, forzato attraverso un piccolo orifizio, crea una caduta di pressione con risucchio di piccole quantità di farmaco che, investite dal getto d’aria, si frantumano in minutissime goccioline. Il diametro delle particelle, punto cruciale di ogni nebulizzatore, dipende dalle caratteristiche dell’ampolla, dalla pressione dell’aria e dall’entità del flusso SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori Pneumatici. Caratteristiche ideali a. Potenza compresa tra 1 e 2 atmosfere b. Capacità di nebulizzare una soluzione di 3 ml in circa 10 minuti (che corrisponde ad un flusso di 10 litri al minuto) c. Ampolla in materiale sintetico (le ampolle in plastica risultano più affidabili di quelle in vetro che sono più disomogenee e non tarabili) SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori ad Ultrasuoni Funzionano sul principio di una vibrazione che disgrega un liquido in minutissime goccioline La vibrazione viene generata dal passaggio di una corrente elettrica ad alta frequenza (1 – 2 megaHertz) attraverso un disco di ceramica (trasduttore piezoelettrico) SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori ad Ultrasuoni Vantaggi Sono più silenziosi di quelli ad aria compressa Possiedono maggiore rapidità di nebulizzazione Svantaggi Si rompono con maggiore facilità Producono goccioline di aerosol di grandi dimensioni (> 10 micron) Non sono in grado di nebulizzare le sospensioni Possono alterare alcuni principi attivi degradando il farmaco Presentano un maggior rischio di contaminazione batterica SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori ad Ultrasuoni Indicazioni Affezioni delle alte vie respiratorie (sinusite, tracheite) quando serve aumentare la componente acquosa delle secrezioni fluidificandole ragione per cui le particelle del nebulizzato devono avere MMAD > 10 micron SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Nebulizzatori pneumatici breath-actuated a. Meccanismo breath-actuated manuale b. Meccanismo breath-actuated meccanico Nebulizzatori con mesh vibrante (Vibrating Mesh Devices nebulizers) Sistema AAD (Adaptive Aerosol Delivery) SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione VANTAGGI Maggiore maneggevolezza Significativo aumento nell’erogazione dei farmaci Risparmio di farmaci Maggiore efficacia terapeutica I pazienti che assumono farmaci per via inalatoria con tali nebulizzatori, con maggiore efficacia, ricevono dosi notevolmente maggiori di farmaco a parità di dose nominale prescritta rispetto ai nebulizzatori tradizionali SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione SVANTAGGI Maggiore costo Maggiore durata di nebulizzazione Notevole rischio di errori terapeutici Con l’impiego dei nuovi nebulizzatori senza una adeguata conoscenza dei meccanismi di generazione ed erogazione dei farmaci e senza un aggiustamento del dosaggio nelle prescrizioni sarà inevitabile il verificarsi di errori terapeutici SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Smart nebulizers Nebulizzatori “intelligenti” perché nebulizzano solo in fase inspiratoria con notevole riduzione della farmaco dispersione aerea sebbene con aumento del tempo della seduta di aerosolterapia Nebulizzatori pneumatici breath-actuated a. b. c. Generano aerosol solo durante l’inspirazione Aumentano la dose inalata di almeno tre volte Richiedono un maggior tempo di inalazione 1) Nebulizzatori manuale 2) Nebulizzatori meccanico con meccanismo breath-actuated con meccanismo breath-actuated SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Smart nebulizers Nebulizzatori pneumatici breath-actuated 1. - - Meccanismo breath-actuated manuale Impiega il movimento del pollice del paziente per regolare la produzione di aerosol durante le fasi respiratorie Richiede collaborazione e buona coordinazione mano-respiro Non adatto all’età pediatrica SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Smart nebulizers Nebulizzatori pneumatici breath-actuated 2. Meccanismo breath-actuated meccanico (AeroEclipse) - Hanno una valvola innescata dal respiro che attiva la produzione di aerosol solo durante l’inspirazione I pazienti devono avere un volume corrente > 200 ml per attivare la nebulizzazione Non adatto all’età pediatrica Sezione dell’ampolla AeroEclipse II Da Pneumologia Pediatrica 2010, 40: 36-43 SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Nebulizzatori con mesh vibrante (Vibrating Mesh Devices nebulizers) Nuova generazione di sistemi di nebulizzazione che utilizza una membrana traforata (mesh) vibrante per generare le particelle con dimensione che dipendono dalle dimensioni dei fori nella membrana traforata e dalle proprietà fisico-chimiche della formulazione farmacologica: Omron NE-U22V MicroAir nebulizer (USA, Illinois) Un elemento piezoelettrico fa vibrare un corno trasduttore che spinge il fluido attraverso la membrana traforata creando le particelle I dispositivi Aerogen Aeroneb Go (Aerogen’s ONQ) (USA, California) e Pari eFlow Touch spray (Europe, Germany) producono una erogazione controllata di particelle a bassa velocità utilizzando una membrana sottile e perforata azionata da un elemento piezoelettrico anulare SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Nebulizzatori con mesh vibrante (Vibrating Mesh Devices nebulizers) VANTAGGI Portatili, silenziosi, veloci Non necessitano di aria compressa Possono funzionare con alimentazione a batterie o a corrente alternata Non c’è ricircolo del farmaco dai deflettori La mesh nebulizza quasi tutto il fluido Formazione di particelle molto simili che aumenta la frazione respirabile (piattaforma eFlow) SVANTAGGI Rischio di intasamento dei piccoli fori della membrana I farmaci in sospensione possono depositarsi sui fori Alcune soluzioni possono essere troppo vischiose Necessità di sostituzione periodica della membrana Volume residuo basso ma eroga particelle di grandi dimensioni (Omron MicroAir) SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Nebulizzatori con mesh vibrante Schema di funzionamento del nebulizzatore eFlow Da Pneumologia Pediatrica 2010; 40: 36-43 SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AORN Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione Sistema AAD (Adaptive Aerosol Delivery) I.AAD HaloLite System , prima generazione (Europe, Sweden) II.AAD Prodose System, seconda generazione (Europe Sweeden/Germany), sperimentato per la somministrazione di iloprost nell’ipertensione polmonare III.I-neb AAD System, terza generazione L’I-neb AAD System è basato su una membrana mesh vibrante associata alla tecnologia AAD a.Fornisce l’aerosol solo durante l’inspirazione b.Regola con precisione la dose prestabilita da erogare c.Possibilità di feedback al paziente (feedback visivo, sonoro e tattile) d.Possibilità di registrazioni relative all’uso del dispositivo ed alle sue prestazioni e.Possibilità di trasmettere i dati via Internet per monitorare a distanza l’aderenza del paziente alla terapia e le prestazioni del dispositivo Sperimentato nei pazienti con Fibrosi Cistica e per la somministrazione di Alfa-1- antitripsina SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon I NEBULIZZATORI Nebulizzatori di nuova generazione: Il futuro! Nebulizzatore AAD di III generazione, I-neb AAD System Da Pneumologia Pediatrica 2010; 40:36-43 SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon LA NEBULIZZAZIONE Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR - Dipartimento di Pediatria Sistematica e Specialistica Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica, AOP “Santobono – Pausilipon”, Napoli Conclusioni Al fine di assicurare appropriate somministrazioni di farmaci per via inalatoria sarà necessario porre una giusta attenzione all’utilizzo di apparecchi durante la fase di transizione dai nebulizzatori tradizionali, con scarsa efficienza, a quelli di nuova generazione, con elevata efficienza! LA NEBULIZZAZIONE SC Pneumologia Pediatrica, Dipartimento Pediatria Sistematica e Specialistica, AOP Santobono-Pausilipon
