Somministrazione di farmaci per via inalatoria nel cane e nel

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Somministrazione di farmaci per via inalatoria
nel cane e nel gatto
Leah A. Cohn
DVM, BS, PhD, Dipl ACVIM, Columbia, USA
Le terapie inalatorie trovano largo impiego in medicina
umana, ma sono utilizzate meno frequentemente in quella
veterinaria. È interessante notare che la maggior parte degli
studi sulla terapia per inalazione pubblicati in medicina veterinaria è focalizzata sull’ippiatria. I vantaggi della somministrazione dei farmaci per inalazione sono dati dalla riduzione degli effetti collaterali sistemici quando i principi attivi
vengono applicati direttamente sui tessuti respiratori bersaglio, dalle più elevate concentrazioni farmacologiche che si
riescono a raggiungere a livello dei tessuti bersaglio rispetto
a quelle che si possono ottenere attraverso la somministrazione sistemica, dalla rapidità dell’insorgenza dell’azione e
dalla possibilità di evitare il metabolismo epatico di primo
passaggio. Le terapie inalatorie sono diventate quelle d’elezione per il trattamento dell’asma nell’uomo, in gran parte
perché il loro uso, in contrapposizione ai trattamenti sistemici, determina un numero di gran lunga minore di effetti
collaterali a carico dell’intero organismo.
Naturalmente, la via di somministrazione inalatoria non è
perfetta. Una delle principali funzioni dei sistemi di difesa
respiratori è quello di impedire l’arrivo di particelle nelle vie
aeree più profonde. L’efficienza dell’eliminazione di tali
particelle significa che solo una piccola percentuale del farmaco somministrato arriva alle vie aeree profonde, mentre
gran parte va perduta nel sistema di erogazione o nell’orofaringe. I mezzi di somministrazione del farmaco sono stati
studiati per l’impiego nell’uomo su base volontaria e parecchi richiedono che il paziente respiri deliberatamente e trattenga il fiato. Inoltre, la profondità e la frequenza del respiro, il volume tidalico e la velocità di flusso aereo sono tutti
fattori che influiscono sull’apporto del farmaco mediante
aerosol e che possono essere ostacolati dalle malattie respiratorie. I farmaci stessi o i conservanti contenuti nelle preparazioni impiegate possono causare un’irritazione delle vie
aeree ed un’eventuale broncocostrizione.
Esistono due categorie principali di mezzi studiati per
apportare farmaci mediante aerosolizzazione e successiva
inalazione. Si tratta dei nebulizzatori e degli erogatori predosati (MDI, metered dose inhaler). Sono due metodi molto
differenti, con impieghi diversi. In generale, i nebulizzatori
apportano particelle molto più piccole consentendo una
penetrazione più profonda nelle vie respiratorie ed erogando
fluidi insieme al farmaco. L’uso per la terapia inalatoria è
previsto in caso di malattia sistemica e di affezione respiratoria. Recentemente, per il trattamento del diabete mellito
nell’uomo, è stata approvata un’insulina da inalazione. L’apporto mediante aerosol è stato utilizzato anche per la chemioterapia mirata dei tumori polmonari metastatici e prima-
ri per la somministrazione di vaccini, per la terapia genica e
persino per il trattamento dell’ipertensione polmonare.
Nebulizzatori
I nebulizzatori impiegano dei compressori per generare
delle pressioni aeree e delle velocità di flusso relativamente
elevate; si ha una modificazione del sistema di base per
migliorare l’apporto o modulare le dimensioni delle particelle. I nebulizzatori standard si trovano come strumenti di
dimensioni portatili e di costo moderato, certamente adatto
all’impiego negli ospedali veterinari e persino per l’uso a
casa da parte dei proprietari (ad es., Nebulair Veterinary Portable Ultrasonic Nebulizer®, DVD Pharmaceuticals, e molti
prodotti portatili reperibili sul mercato per uso umano).
In medicina veterinaria, l’uso predominante dei nebulizzatori è quello per il trattamento delle infezioni respiratorie.
I nebulizzatori sono stati a lungo utilizzati per garantire l’umidificazione delle vie aeree o somministrare agenti antimicrobici direttamente nel tratto respiratorio. Per la terapia di
animali con infezioni respiratorie è stata anche utilizzata la
nebulizzazione di agenti mucolitici (ad es., N-acetilcisteina).
La nebulizzazione di soluzione fisiologica sterile senza farmaci antimicrobici per 15-30 minuti alla volta, effettuata 34 volte al giorno, è priva di rischi e, secondo l’impressione
dell’autore, costituisce una terapia utile per la polmonite. Ci
sono farmaci antimicrobici che non contengono additivi
potenzialmente reattivi o conservanti realizzati specificamente per la nebulizzazione nei pazienti umani con polmonite, ma sono costosi. I veterinari talvolta effettuano la nebulizzazione di antibiotici aminoglicosidici per uso paraenterale. Non esistono linee guida ben stabilite per il dosaggio, ma
la posologia da impiegare tipicamente per via sistemica viene diluita in soluzione fisiologica e nebulizzata nell’arco di
una singola sessione di 15-30 minuti. Il 5-10% dei pazienti
può manifestare una broncocostrizione. Quindi, è possibile
somministrare dei broncodilatatori per via paraenterale 15
minuti prima della nebulizzazione, oppure ricorrendo ad un
periodo iniziale di nebulizzazione aggiungendo direttamente il broncodilatatore al fluido nebulizzato prima del farmaco antimicrobico. La somministrazione di antimicrobici non
sostituisce il loro impiego in forma sistemica negli animali
con polmonite.
La nebulizzazione si può effettuare mediante maschera
facciale, tenda, contenitore chiuso (tipo acquario, nel quale
si colloca l’animale) o sonda da tracheotomia. L’apparecchio
deve essere tenuto meticolosamente pulito per evitare di cau-
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sare un’infezione respiratoria iatrogena. La nebulizzazione
di uno Pseudomonas nosocomiale, ad esempio, potrebbe
avere conseguenze devastanti in un animale con funzione
respiratoria compromessa.
Erogatori predosati
Gli erogatori predosati (MDI, metered dose inhaler) sono
studiati per l’impiego a casa e rappresentano la via d’elezione per somministrare glucocorticoidi e broncodilatatori nei
pazienti umani con asma. Vengono anche utilizzati per il
trattamento di gatti con malattie broncopolmonari (ad es.,
asma) e cani con bronchite cronica. Le particelle apportate
attraverso gli MDI sono più grandi di quelle ottenute per
nebulizzazione e quindi non penetrano altrettanto profondamente. Un MDI è formato da un raccordo boccale ed un
azionatore (struttura di sostegno) nel quale è inserito un contenitore di farmaco. Premendo manualmente su quest’ultimo
si provoca il rilascio di una singola dose di prodotto. I
pazienti umani agitano il contenitore, effettuano un’esalazione profonda, inseriscono il raccordo boccale e simultaneamente schiacciano il contenitore ed inalano profondamente. Quindi, trattengono il fiato, esalano, si sciacquano la
bocca e sputano per eliminare la maggior parte del farmaco
che si è depositato nell’orofaringe (solo il 10% circa di ogni
dose raggiunge le vie aeree).
L’adattamento degli MDI per l’impiego negli animali è
stato consentito dalla messa a punto di dispositivi detti
distanziatori. Questi dispositivi non sono stati studiati per
l’uso veterinario, ma piuttosto per i bambini molto giovani,
gli anziani o gli altri soggetti con un livello di coordinazione inferiore a quello ideale. I distanziatori hanno anche il
vantaggio di permettere alle particelle più grandi di cadere
fuori e non penetrare nella bocca del paziente. Ne sono disponibili parecchi tipi, da semplici tubi a strutture dotate di
camere di tenuta (holding chambers) con valvole ad una via
attivate dall’inalazione.
Sino a non molto tempo fa, tutti gli MDI utilizzavano clorofluorocarboni come propellenti. Le preoccupazioni relative allo strato di ozono hanno portato allo sviluppo di nuove
tecnologie, che comprendono propellenti alternativi e l’impiego di inalatori a polvere secca (DPI, dry powder inhaler).
Gli apparecchi DPI non contengono propellenti, ma si basano sull’inalazione del paziente attraverso un serbatoio che
contiene la dose sotto forma di polvere secca. Questi strumenti probabilmente risulteranno meno utili in medicina
veterinaria, perché non prevedono l’impiego di un distanzia-
tore e richiedono l’inalazione volontaria ad una certa frequenza per assicurare l’apporto del farmaco.
Per i pazienti veterinari, l’impiego più comune degli MDI
è l’apporto di corticosteroidi (ad es., fluticasone propionato;
Flovent 110 o 220 µg/attivazione) o broncodilatatori come
l’albuterolo (ad es., Ventolin o Proventil 90 µg/attivazione).
Non tutti gli MDI si adattano a tutti i distanziatori, per cui è
importante assicurarsi che lo strumento funzioni con l’MDI
prescritto. Ci sono dei distanziatori realizzati specificamente per uso veterinario (Aerokat®; aerokat.com) o altri per uso
umano che possono essere adattati alla medicina veterinaria.
Per esperienza dell’autore, pochi proprietari trovano difficoltà a somministrare i farmaci da inalazione in questo
modo. In realtà, molti proprietari hanno commentato che la
terapia con aerosol è di gran lunga più semplice che “dare
delle pillole” al loro gatto.
Non esistono studi scientifici che descrivano l’efficacia
degli steroidi o dell’albuterolo somministrati mediante
MDI negli animali. È stato pubblicato soltanto un singolo
studio che dimostra la capacità di apportare particelle alle
vie aeree profonde nei gatti coscienti e non sedati attraverso aerosol; in questo studio è stato utilizzato un nebulizzatore studiato per ottenere particelle più piccole (e di conseguenza capaci di penetrare più profondamente) rispetto
agli MDI. A causa delle molte domande che ancora circondano l’efficacia della somministrazione mediante MDI,
questi farmaci devono essere utilizzati come trattamenti
collaterali negli animali che presentano segni di malattia
molto lievi. L’impiego concomitante di steroidi da inalazione e sistemici può consentire di ridurre al minimo i
dosaggi sistemici. Una volta posti sotto controllo i segni
clinici, si può tentare di provare a ricorrere all’impiego
concomitante di farmaci aerosolizzati e agenti sistemici.
Letture consigliate
Schulman RL, et al. Investigation of pulmonary deposition of a nebulized
radiopharmaceutical agent in awake cats. Am J Vet Res. 65(6):806809. 2004.
Pongracic JA. Asthma medications and how to use them. Curr Opin Pul
Med. 6(1):55-8, 2000.
Padrid P. Feline asthma: diagnosis and treatment. Vet Clin N Am. 30(6);
1279-1294, 2000.
Indirizzo per la corrispondenza:
Leah Cohn
University of Missouri
College of Veterinary Medicine, Columbia, MO, USA, 65211
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee