ISOTRETINOINA E RISCHIO TERATOGENO (Estratto della Determinazione AIFA pubblicata sul S.O. n. 179 alla G.U. n. 261 del 09/11/2005 e successiva modifica pubblicata sulla G.U. n. 72 del 27/03/2006) L’isotretinoina è indicata per il trattamento di alcune forme di acne refrattarie ad altre terapie convenzionali (antibatterici sistemici e terapia topica). L’isotretinoina è una molecola teratogena ed embriotossica, l’esposizione al farmaco anche per brevi periodi determina un rischio estremamente elevato di malformazioni fetali. Sono state documentate malformazioni fetali gravi associate all’uso del farmaco quali: idrocefalo, microcefalo, malformazioni dell’orecchio esterno, microftalmia malformazioni cardiovascolari, dismorfia facciale, malformazioni del timo, carenza dell’ormone paratiroideo e malformazioni cerebellari. L’AIFA sulla base di quanto già iniziato dalla FDA (nel 2002) e dall’EMEA (nel 2003) ha promosso un programma di prevenzione del rischio teratogeno con due obiettivi: nessun trattamento durante la gravidanza nessuna gravidanza durante il trattamento Nell’ASL di Brescia i consumi di Isotretinoina nelle donne in età fertile (graf n. 1) sono abbastanza elevati, e presentano anche una notevole variabilità territoriale (graf n. 2). Visti i quesiti pervenuti, si ritiene opportuno approfondire i dettagli del citato programma di prevenzione del rischio teratogeno, al fine di agevolare gli operatori coinvolti (medici, farmacisti). graf n. 2 graf n. 1 ISOTRETINOINA Andamento dei consumi nei Distretti nel 2005 ISOTRETINOINA N. confezioni per fascia demografica nel 2005 14.000,00 900 800 12.000,00 700 Euro n. confezioni 10.000,00 600 500 400 8.000,00 6.000,00 300 4.000,00 200 2.000,00 100 0 0,00 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60 Fascia demografica 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Distretti Il programma prevede: 1. Materiali educazionali per il medico: 10 regole per la prescrizione (tab n. 1). 2. Materiali educazionali per i pazienti: Guida alla terapia per il paziente, (da distribuire a tutti i pazienti, che iniziano una terapia con isotretinoina, durante la prima visita c.d. visita di selezione), che contiene tra l’altro il diario del trattamento che va compilato dai pazienti nella prima parte e dal medico curante ad ogni visita di controllo a 4-8-12-16-x settimane di trattamento. Guida alla contraccezione, (da consegnare alle pazienti durante la visita di selezione). Modulo di Informazione e Consenso Informato, diversificati a seconda del sesso del paziente. Il consenso informato dovrà essere firmato in occasione della visita di prescrizione ed archiviato nell’ambulatorio del medico, una copia va consegnata al paziente. E’ molto importante che le informazioni ricevute siano chiare, comprese e accettate. 3. Materiali educazionali per il farmacista: Guida alla dispensazione Il farmacista deve verificare la data di certificazione, la validità della ricetta e il rispetto dei 30 gg. di terapia Allegato al numero di Assistenza Primaria – giugno 2006 Pagina 1 di 4 Tab n. 1 Dieci regole per la prescrizione di ISOTRETINOINA nelle pazienti di sesso femminile in età fertile Correttezza dell’indicazione d’uso (forme gravi di acne, quali acne nodulo cistica o conglobata o acne con rischio di formazione di cicatrici permanenti, resistenti ad adeguati cicli di terapia standard con antibatterici ad uso sistemico ed a trattamento topico) Assenza delle seguenti controindicazioni: gravidanza o allattamento al seno donne in età fertile (salvo che non siano soddisfatte tutte le condizioni previste dal programma di prevenzione della gravidanza insufficienza epatica 2 iperlipidemia ipervitaminosi A ipersensibilità all’isotretinoina o ad uno degli eccipienti trattamento concomitante con tetracicline Va verificata l’eventuale assunzione di vitamina A o di altri farmaci che potrebbero interagire con il trattamento in Note particolare se si tratta di prodotti per la cura dell’acne anche se di tipo cosmetico. 3 La paziente è stata informata e ha compreso il rischio teratogeno correlato all’uso di isotretinoina. La paziente ha compreso la necessità di effettuare visite di controllo ad intervalli di 28 giorni (per la limitazione 4 relativa alla quantità di farmaco prescrivibile, che può coprire una terapia di massimo 30 giorni, e per l’effettuazione di un test di gravidanza). La paziente ha compreso e ha accettato la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione, almeno 1 mese prima dell’inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e per almeno 1 mese dopo la fine del trattamento, anche nel caso in cui non sia sessualmente attiva. Deve essere utilizzato almeno un metodo efficace di contraccezione (di prima scelta), ma preferibilmente due metodi complementari, incluso un metodo di barriera (di 5 seconda scelta) per ridurre il rischio di un possibile fallimento della copertura contraccettiva. Pertanto la paziente va informata in merito alla contraccezione prima di iniziare il trattamento. Durante il trattamento, in occasione della visita di controllo da effettuarsi ogni 28 giorni, si deve continuare a fornire consulenza a riguardo e a verificare il corretto utilizzo dei metodi anticoncezionali. 6 La paziente con amenorrea deve comunque seguire tutte le indicazioni relative ad una contraccezione efficace. 7 La paziente è in grado di osservare le misure contraccettive scelte. La paziente è stata informata ed ha compreso le potenziali conseguenze di una gravidanza ed è al corrente del fatto che, se nonostante le precauzioni prese, si dovesse verificare una gravidanza in corso di trattamento, la terapia deve 8 essere immediatamente interrotta, e la paziente deve discutere con un esperto di teratogenicità l’opportunità di continuare la gravidanza. Lo stesso vale se la gravidanza si dovesse verificare nel mese successivo all’interruzione del trattamento. La paziente ha compreso la necessità e ha accettato di sottoporsi a test di gravidanza prima, durante e cinque settimane dopo la fine del trattamento. Un test negativo di gravidanza, con una sensibilità minima di 25mIU/ml, da 9 effettuarsi sotto controllo medico nel corso dei primi tre giorni del ciclo mestruale, è il pre-requisito per iniziare il trattamento con isotretinoina. Note I risultati dei vari test vanno registrati sul modulo di informazione e consenso informato e anche sul diario della paziente. Il test, con sensibilità certificata, viene effettuato per escludere la possibilità di una gravidanza in atto prima di adottare il metodo di contraccezione. Un altro test fatto, sotto controllo medico, all’atto della prescrizione ( da effettuare durante i primi tre giorni del ciclo mestruale, dopo che la paziente ha adottato per almeno un mese un metodo di contraccezione efficace) serve per accertare che la paziente non sia incinta quando inizia il trattamento con isotretinoina. E’ raccomandata l’effettuazione di un test di gravidanza sotto controllo medico ogni mese, in occasione della visita di prescrizione o nei tre giorni precedenti. Il test finale (dopo 5 settimane dal trattamento) serve per escludere la gravidanza. La paziente dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, a voce e per iscritto (Guida alla terapia per il paziente, Guida alla contraccezione), dichiara di aver compreso i rischi e le precauzioni alle quali attenersi in 10 corso di terapia con isotretinoina firmando il Modulo di informazione e il consenso informato. 1 N.B. Anche i pazienti di sesso maschile devono ricordare di non condividere la terapia con altre persone, in particolare se di sesso femminile, e non devono donare sangue in corso di trattamento con isotretinoina e nel mese successivo all’interruzione del trattamento, al fine di evitare il possibile rischio che anche piccole quantità di isotretinoina possano essere trasfuse ad una gestante, perché anche questo può determinare malformazioni. (cfr Modulo di informazione e il consenso informato che tutti i pazienti devono firmare prima di iniziare il trattamento con isotretinoina) Allegato al numero di Assistenza Primaria – giugno 2006 Pagina 2 di 4 Elemento fondamentale del programma è la capacità formale (vedi materiale informativo da distribuire ai pazienti) e informale (disponibilità del medico nei confronti dei pazienti) di fornire tutte le informazioni necessarie per una efficace consapevolezza delle problematiche connesse all’uso di farmaci contenenti isotretinoina. Il medico assume un ruolo rilevante, anche per consentire al paziente di affrontare al meglio gli effetti collaterali della terapia con isotretinoina, (tab n. 2), anche se tutti i possibili effetti collaterali sono comunque riportati sul foglietto illustrativo del medicinale. Tab n. 2 Effetti collaterali Cosa succede Come minimizzare questi effetti La secchezza della cute può essere controllata applicando una buona crema idratante per la pelle sin dall’inizio del trattamento. Per non accrescere l’irritazione locale, evitare l’applicazione contemporanea di cheratolitici ad uso topico o di agenti esfolianti anti-acne.Una doccia tiepida può contribuire a ridurre l’irritazione locale. Evitare la dermoabrasione aggressiva chimica ed il trattamento cutaneo con laser per un periodo di 5-6 mesi dopo l’interruzione della terapia. Evitare la depilazione con ceretta per almeno 6 mesi dalla fine del trattamento. La secchezza delle labbra può essere controllata applicando un emolliente per le labbra sin dall’inizio del trattamento. Per la secchezza della mucosa nasale, può essere utile applicare un sottile strato di vaselina all’interno del naso. Si possono manifestare secchezza La secchezza degli occhi può essere Disturbi agli occhi degli occhi, irritazione oculare, ridotta mediante l’applicazione di un opacità corneale, diminuzione della unguento lubrificante o l’utilizzo di visione notturna, cheratite, lacrime artificiali. congiuntivite. In caso di intolleranza alle lenti a Può verificarsi intolleranza alle lenti a contatto, può essere necessario contatto. indossare occhiali durante il trattamento. L’isotretinoina orale può causare Evitare l’esposizione a luce solare o a Aumentata sensibilità ipersensibilità alla luce. raggi UV. Se necessario, utilizzare un all’esposizione solare prodotto con alto fattore di protezione, di almeno 15 SPF, e prendere le appropriate precauzioni (abiti lunghi, cappello, ecc….) Sono stati riportati casi di aumenti Monitorare i valori degli enzimi Disturbi epatobiliari transitori e reversibili delle epatici prima del trattamento, 1 mese transaminasi epatiche. In molti casi dopo l’inizio del trattamento, e queste variazioni sono rimaste entro i successivamente ad intervalli di 3 valori normali e sono poi rientrate ai mesi a meno che non sia clinicamente valori iniziali durante il trattamento. indicato un controllo più frequente. Alterazione del metabolismo lipidico Si possono manifestare aumento del Controllare i lipidi sierici (valori a livello di trigliceridi e di colesterolo digiuno) prima del trattamento, e nel sangue, e diminuzione delle HDL. successivamente ad intervalli di 3 Elevati valori di lipidi sierici mesi a meno che non sia clinicamente generalmente tornano normali con la indicato un controllo più frequente. riduzione del dosaggio o con Può essere utile adottare misure l’interruzione del trattamento. dietetiche. Cefalea, nausea, stanchezza, dolori In caso di nausea, può essere utile Altri muscolari e articolari. adottare una dieta leggera. Altri disturbi, la cui correlazione alla terapia con isotretinoina non è stata dimostrata, potrebbero essere: depressione, sintomi psicotici o psicologici ecc…Particolare attenzione, relativamente alla frequenza dei controlli va riservata ai pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo ecc…. Secchezza della cute e delle mucose Si possono evidenziare eruzioni cutanee, prurito di lieve entità, leggera esfoliazione, fragilità della cute e arrossamento. La secchezza a livello della gola può causare raucedine. La secchezza della mucosa nasale può portare alla formazione di “croste” e ad epistassi. Allegato al numero di Assistenza Primaria – giugno 2006 Pagina 3 di 4 LA RICETTA La ricetta medica per la prescrizione di medicinali contenenti ISOTRETINOINA presenta delle limitazioni che hanno lo scopo di rendere più sicura l’adesione al programma di prevenzione del rischio teratogeno. Le limitazioni prevedono una ricetta che: ha una validità di 7 giorni, dalla data di certificazione, La data di certificazione è quella in cui la paziente è stata considerata idonea al trattamento con isotretinoina. Tale idoneità comporta: a) l’effettuazione di vari test di gravidanza, b) l’adesione a uno o meglio due metodi contraccettivi complementari, c) la sottoscrizione del modulo di informazione e di consenso informato. Trascorsi 7 giorni la ricetta scade e il farmacista non potrà dispensare il farmaco se non in seguito a presentazione di una nuova ricetta. deve prescrivere una terapia per una durata massima di 30 giorni deve indicare il dosaggio giornaliero deve indicare la data di certificazione N.B. Nel caso in cui sulla ricetta non siano presenti tutte le informazioni richieste il farmacista è tenuto a chiedere chiarimenti al medico prescrittore. Tali limitazioni vanno, quindi, viste non come un semplice adempimento burocratico ma come un processo consapevole a valenza sanitaria e preventiva. Infatti, la data di certificazione serve ad escludere gravidanze in atto all’inizio della terapia con isotretinoina e la volontà espressa a ricorrere a metodi anticoncezionali (di prima scelta e anche di seconda scelta). Idealmente test di gravidanza, prescrizione del farmaco, e dispensazione di isotretinoina dovrebbero avvenire nell’ambito della stessa giornata. la durata massima della terapia a 30 giorni serve per garantire che la paziente si presenti regolarmente alle visite di controllo e che non abbia gravidanze durante la terapia con isotretinoina. I farmacisti, al momento dell’acquisto del medicinale, devono richiedere ai pazienti di consegnare in farmacia le dosi di farmaco non utilizzate al termine della terapia al fine dello smaltimento delle stesse. ________________________________________________________________________________ LA DITTA titolare del medicinale contenente isotretinoina utilizzato dalla paziente Anche la ditta,titolare del medicinale contenente isotretinoina, è coinvolta nel programma di prevenzione del rischio teratogeno attraverso il modulo di follow-up della gravidanza per monitorare il percorso seguito durante il trattamento con isotretinoina. Per eventuali chiarimenti rivolgersi a: [email protected] Allegati disponibili on line: Guida alla terapia per il paziente Guida alla contraccezione Modulo di Informazione e Consenso Informato Modulo di follow-up della gravidanza I testi degli allegati sono estratti, in forma gratuita, dal sito www.gazzettaufficiale.it. In caso di discordanza prevale il testo pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale a mezzo stampa. Allegato al numero di Assistenza Primaria – giugno 2006 Pagina 4 di 4